Fitoestrogeny w okresie okołomenopauzalnym

Problemy zdrowotne kobiet w okresie klimakterium

Okres klimakterium stanowi już problem cywilizacyjny XXI w., gdyż ok. 1/3 kobiet zamieszkujących kraje wysokorozwinięte jest w wieku pomenopauzalnym, a każda kobieta ponad 1/3 swojego życia przeżywa po okresie menopauzy. Próby określenia średniego wieku lub mediany wystąpienia menopauzy przyniosły różne rezultaty, ale zasadniczo przyjmuje się, że jest to przedział wiekowy pomiędzy 49.–53. rokiem życia. Polki doświadczają jej średnio w 52. roku życia. Mimo że menopauza jest fizjologicznym okresem w życiu kobiety, często towarzyszy jej wiele objawów wpływających na samopoczucie psychiczne i ogólny stan zdrowia. Okres klimakteryczny jest związany z szeregiem zaburzeń metabolicznych wynikających z procesu wygasania czynności endokrynnej jajnika. Przekwitanie u kobiet ogniskuje wiele niekorzystnych zjawisk psychologicznych, socjospołecznych i biologicznych. Te trzy grupy czynników są w różnym stopniu odpowiedzialne za gorsze funkcjonowanie psychospołeczne kobiet w okresie okołomenopauzalnym oraz za znaczny wzrost zaburzeń psychologicznych w tym okresie życia. Stan hormonalny kobiety w okresie klimakterium jest odpowiedzialny za szereg objawów klinicznych. Do wczesnych biologicznych manifestacji zalicza się objawy wypadowe, takie jak uderzenia gorąca, bóle głowy, zlewne poty, zaburzenia snu, spadek libido, depresja, które w znaczący sposób pogarszają jakość życia kobiet. Klimakterium niesie ze sobą wiele niekorzystnych następstw dotyczących ogólnego stanu zdrowia. Na pierwszy plan wysuwają się schorzenia sercowo-naczyniowe (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu), jak również osteoporoza i zmiany zanikowe układu moczowo-płciowego. 

Badania kliniczne 

Badania kliniczne ostatnich kilku lat wskazały niebezpieczeństwo i działania niepożądane, jakie niesie menopauzalna terapia hormonalna (MTH) zastosowana u nieodpowiednich pacjentek. W 2002 r. opublikowano na łamach prasy medycznej pierwsze wyniki wieloośrodkowego badania z randomizacją WHI (Women’s Health Initiative), a w 2003 r. badania Million Women Study. Opierając się na wynikach wyżej wymienionych badań, zostały jednoznacznie sprecyzowane wskazania i przeciwwskazania do stosowania MTH. Niepodważalnym wskazaniem do jej wdrożenia są nasilone objawy wypadowe, osteoporoza i osteopenia. Należy stosować niskie dawki hormonów (estrogenów i progestagenów) przez krótki okres (maksymalnie 5 lat). Nie powinno się włączać MTH po 60. roku życia, z wyjątkiem szczególnych sytuacji po uważnym rozważeniu relacji korzyści do ryzyka. Ponadto zaleca się daleko idącą indywidualizację drogi podania, dawki i rodzaju stosowanej MTH. Obecnie profilaktyka chorób krążenia, zarówno pierwotna, jak i wtórna, nie stanowi zalecanego wskazania do terapii hormonalnej. Przeciwwskazaniami bezwzględnymi do menopauzalnej terapii hormonalnej są rak piersi i endometrium, niestabilna choroba wieńcowa, krwawienia z macicy o nieznanej etiologii, choroba zakrzepowo-zatorowa, ostre choroby wątroby, rodzinna mieszana hipercholesterolemia i hipertrójglicerydemia, przebyta endometrioza [1].

Naturalne metody leczenia – związki roślinne

Nasuwa się pytanie, jak opiekować się tymi kobietami, które nie mogą stosować terapii hormonalnej, a ich objawy wypadowe są tak nasilone, że negatywnie odbijają się na życiu codziennym i w konsekwencji obniżają jakość życia. We współczesnej literaturze medycznej pojawia się coraz więcej doniesień dotyczących naturalnych związków zawartych w roślinach nazywanych fitoestrogenami, fitohormonami, estrogenami roślinnymi.

Fitoestrogeny są naturalnymi związkami o słabych właściwościach estrogennych i antyestrogennych [2]. Do tej pory zidentyfikowano wiele klas fitoestrogenów, m.in. izoflawonoidy (izoflawony, koumestany), lignany, diterpenoidy, triterpenoidy, kumaryny, acykliki. Spośród wyżej wymienionych klas dwie najlepiej poznane i poddane największej liczbie badań to izoflawony i lignany. 

Poszczególne klasy fitoestrogenów występują w mniejszych lub większych ilościach w większości roślin. Szczególnym surowcem bogatym w hormony roślinne, zwłaszcza glikozydy triterpenowe i ich aglikony, jest Pluskwica europejska (Cimicifuga racemosa), której właściwości zostały już dawno odkryte przez plemiona zamieszkujące Amerykę Północną (tj. Cherokee, Delaware, Iroquois i Micmac). Wykorzystywano jej właściwości uspokajające, przeciwbólowe i przeciwreumatyczne. Roślina była stosowana w formie wywarów jako środek przeciwbólowy przy porodach czy bolesnych miesiączkach, jak również w stanach zapalnych jamy ustnej. Do 1732 r. hodowano ją w angielskich ogrodach jako ozdobną bylinę. W XIX w. Cimicifuga racemosa została zarejestrowana w Farmakopei Stanów Zjednoczonych. W latach 80. ubiegłego stulecia w Niemczech zostały przeprowadzone pierwsze badania na szeroką skalę, które odkryły pozytywny wpływ preparatu roślinnego na redukcję objawów wypadowych [3, 4].

Bogatym naturalnym źródłem fitohormonów jest także soja, czerwone wino, jabłka, rabarbar ogrodowy, produkty zbożowe, czosnek, czereśnie, owoce granatu. Azjatki, których dieta bogata jest w produkty sojowe (spożywają ich ok. 150–200 mg na dobę), znacznie rzadziej uskarżają się na objawy wypadowe, a częstość występowania u nich schorzeń układu sercowo-naczyniowego jest kilkakrotnie mniejsza w porównaniu z Amerykankami czy Europejkami (które spożywają ok. 3 mg fitohormonów na dobę).

Mechanizm działania fitoestrogenów

Mechanizm działania fitoestrogenów jest niejednorodny. Z jednej strony wykazują one selektywne działanie pobudzające receptory estrogenowe, z drugiej działają antyandrogenowo i antyestrogenowo. Stąd też ich różnorodny wpływ na poszczególne tkanki i narządy. Związki roślinne działają głównie poprzez receptory estrogenowe β, wywierając korzystny wpływy na układ sercowo-naczyniowy, kostny, ośrodkowy układ nerwowy.

Ich działanie na receptory estrogenowe α (obecne w macicy, gruczołach piersiowych) jest jednak 100–100 000 razy słabsze od estrogenów jajnikowych, przez co unika się niepożądanych działań, które są obecne podczas terapii estrogenowej [2]. Wspomniane wyżej związki roślinne obniżają ciśnienie tętnicze krwi, stężenie frakcji cholesterolu LDL (low-density lipoprotein), wywierają działanie ochronne na mięsień sercowy, działają antyoksydacyjnie, hamują rozwój zmian miażdżycowych poprzez redukcję syntezy kwasu DNA i proliferacji komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych, jak i poprzez zwiększenie syntezy tlenku azotu oraz hamowanie agregacji płytek krwi. Zwiększają proliferację i różnicowanie komórek kościotwórczych (osteoblastów), zwiększają syntezę kolagenu w tkance kostnej, tym samym zmniejszając ryzyko rozwoju osteoporozy i złamań osteoporotycznych [5–7]. Udowodniono ich znamiennie hamujący wpływ na rozwój nowotworów piersi, jelita grubego, skóry i płuc. Działając pobudzająco na receptory w ośrodkowym układzie nerwowym, utrzymują i poprawiają funkcje poznawcze kobiet w okresie okołomenopauzalnym [3, 4].

Zmiany w profilu hormonalnym zachodzące pod wpływem fitohormonów to przede wszystkim wzrost osoczowego poziomu białka wiążącego estrogeny, spadek wolnej osoczowej frakcji estrogenów, opóźnienie piku wydzielania hormonu folikulotropowego (follicle-stimulating hormone – FSH), hormonu luteinizującego (luteinizing hormone − LH) i hormonu tyreotropowego (thyroid-stimulating hormone – TSH) w przysadce mózgowej, wydłużenie czasu trwania fazy luteinowej czy wydłużenie czasu trwania cyklu miesiączkowego o ok. 3 dni. Przyjmowanie estrogenowych związków roślinnych stymuluje dojrzewanie komórek nabłonka pochwy – zmniejsza się proliferacja komórek przypodstawnych i podstawnych, a zwiększa komórek warstwy pośredniej i powierzchownej, co zapobiega zmianom zanikowym błony śluzowej pochwy w okresie menopauzy [3, 4, 8].

Preparaty roślinne jako alternatywa menopauzalnej terapii hormonalnej

Zastosowanie preparatów roślinnych w MTH stwarza wiele nowych możliwości. Preparaty te można zalecać kobietom w okresie okołomenopauzalnym z miernie nasilonymi objawami wypadowymi jako formę terapii pierwszego rzutu, jak również jako postępowanie alternatywne w przypadku kobiet z przeciwwskazaniami względnymi i bezwzględnymi do stosowania innych postaci klasycznej MTH. Fitohormony można także stosować jako leczenie uzupełniające aktualnie stosowaną MTH oraz w grupie kobiet preferujących środki roślinne jako jedyną formę zmniejszenia istniejących dolegliwości w okresie menopauzy. Wiele opublikowanych prac potwierdza przydatność fitohormonów u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Dowiedziono, że długotrwałe stosowanie preparatów roślinnych wywiera korzystny efekt kardioprotekcyjny i dlatego zaleca się ich stosowanie [7]. Północnoamerykańskie Stowarzyszenie Menopauzy (North American Menopausal Society) zaleciło dzienne spożycie ok. 40–80 mg izoflawonów w celu zapewnienia ochronnego wpływu na naczynia krwionośne, 50 mg w celu zmniejszenia stężenia cholesterolu we krwi oraz korzystnego wpływu na metabolizm kostny, a 40–80 mg dla łagodzenia objawów wypadowych [5, 9].

Biorąc pod uwagę, że co roku na świecie ok. 25 mln kobiet przechodzi menopauzę i wykazuje w większym lub mniejszym stopniu nasilone objawy wypadowe, problem złagodzenia zaistniałych w tym okresie dolegliwości stanowi ważne zagadnienie zdrowotne i społeczne. Upowszechnienie bardziej bezpiecznej formy postępowania, jaką stanowi terapia preparatami roślinnymi, może się przyczynić do zmniejszenia skali problemu i pomóc wielu kobietom.

Czego pacjentka powinna oczekiwać od swojego lekarza ginekologa

Priorytetowym zadaniem lekarza ginekologa powinna być opieka nad każdą pacjentką. Coroczna ocena stanu zdrowia kobiet w okresie okołomenopauzalnym jest pożądana i winna obejmować zarówno somatyczne i psychologiczne problemy okresu przekwitania, jak i poradnictwo dotyczące właściwego stylu życia. Istotną rolę w relacji pacjentka – lekarz odgrywa udzielanie porad dotyczących sfery seksualnej, higieny, problemów psychospołecznych, czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego i osteoporozy, zachowań prozdrowotnych oraz stosowania leków [10]. 

Fitohormony można stosować jako leczenie uzupełniające aktualnie stosowaną MTH oraz w grupie kobiet preferujących środki roślinne jako jedyną formę zmniejszenia dolegliwości w okresie menopauzy. 

Zaleca się kobietom w okresie okołomenopauzalnym częste wizyty kontrolne u swojego lekarza ginekologa. Badania przesiewowe kobiet w okresie klimakterium w ramach opieki ginekologicznej obejmują:

• badanie ginekologiczne (przynajmniej 1 raz w roku),
• badania hormonalne (indywidualnie dla każdej pacjentki),
• badanie cytologiczne szyjki macicy (1 raz w roku, ewentualnie co 2 lata), 
• badanie USG głowicą dopochwową (indywidualnie dla każdej pacjentki),
• badanie palpacyjne gruczołów piersiowych (co 3 miesiące oraz indywidualnie dla każdej pacjentki), 
• USG piersi (indywidualnie dla każdej pacjentki),
• badanie mammograficzne (co 2 lata oraz 1 raz w roku po 40. r.ż.),
• samokontrola piersi (co miesiąc).

Piśmiennictwo

1. Rekomendacja Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie stosowania hormonalnej terapii zastępczej po badaniach WHI i Million Women Study. Ginekologia po Dyplomie 2003; 6 (28): 36–37.
2. Amato P., Christophe S., Mellon P.L. Estrogenic activity of herbs commonly used as remedies for menopausal symptoms. Menopause 2002; 9 (2): 145–50.
3. Borrelli F., Ernst E. Cimicifuga racemosa: a systematic review of its clinical efficacy. Eur J Clin Pharmacol 2002; 58: 235–41.
4. Jacobson J.S., Troxel A.B., Evans J. i wsp. Randomized trial of black cohosh for the treatment of hot flashes among women with a history of breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19 (10): 2739–45.
5. Corrado F. i wsp. Effects of the phytoestrogen, genistein and HRT on bone mineral density and metabolism in early postmenopausal women, June 2002, 10th World Congress on the Menopause.
6. Somekawa Y. i wsp. Relationships among urinary phytoestrogens, menopausal syndroms, lipid parameters and bone mineral density in postmenopausal Japanese women, June 2002, The 10th World Congress on the Menopause.
7. Walker H.A., Dean T.S., Sanders T., Jackson G. The Phytoestrogen Genistein Produces Acute Nitric Oxide–Dependent Dilation of Human Forearm Vasculature With Similar Potency to 17b-Estradiol. Clinical Investigation and Reports. Circulation 2001; 103 (2): 258–262.
8. Burton J.L., Wells M. The effect of phytoestrogens on the female genital tract. Journal of Clinical Pathology 2002; 55 (6): 401–407.
9. Consensus opinion. The role of isoflavones in menopausal health: Consensus opinion of the North American Menopausal Society, Menopause, 2000; 7: 215–219.
10. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2 nd ed. Office of disease Prevention and Health Promotion. Washington 2002.