Dołącz do czytelników
Brak wyników

Dzieci wykorzystywane seksualnie jako problem w praktyce ginekologicznej (z uwzględnieniem problemów psychosocjalnych, prawnych, seksuologicznych i etycznych) – część 2

Artykuł | 26 lipca 2018 | NR 33
474

Na podstawie zdobytych doświadczeń w pracy z dziećmi, wobec których stosowano przemoc seksualną, ułożono czteropoziomową klasyfikację objawów przemocy seksualnej, przedstawioną w niniejszej pracy.

Na podstawie zdobytych doświadczeń w pracy z dziećmi, wobec których stosowano przemoc seksualną, ułożono czteropoziomową klasyfikację objawów przemocy seksualnej:

POLECAMY

  • I poziom – bezpośrednia komunikacja – dziecko mówi o swoich przeżyciach, potrafi to pokazać na sobie; może to potwierdzać zauważalna cecha na ciele, np. krwiak, zasinienie, plama nasienia,
  • II poziom – komunikaty pośrednie – dziecko przeżywa lęk, napięcie, podejmuje zabawy o treści erotycznej, nietypowo reaguje na bodźce erotyczne,
  • III poziom – ostre urazowe objawy – dziecko cierpi na zaburzenia snu, moczenie nocne, zaburzenia łaknienia, płaczliwość, ma problemy szkolne,
  • IV poziom – objawy chronicznego stresu (kumulującego się) – dziecko ma zburzenia psychosomatyczne, depresję, izoluje się, podejmuje próby samobójcze.

Użyteczny wydaje się podział uwzględniający wyróżnienie objawów ostrych i przewlekłych, pewnych i wątpliwych:

I. Objawy ostre (wymagana szybka interwencja medyczna)

  • Urazy zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych:
  1. okolic sromu, krocza: pęknięcie krocza w linii środkowej, mogące rozciągać się od śluzówki pochwy do odbytnicy (przedsionek pochwy i odbytnica jako jedna jama pourazowa),
  2. krwiaki w obrębie błony dziewiczej (wykonane palcem są mniejsze),
  3. obrażenia okolicy odbytu: zasinienia, pęknięcia odbytu sięgające otaczającej skóry.
  • Obrażenia innych okolic ciała: ust i jamy ustnej (zasinienia i krwawe wybroczyny na podniebieniu), kończyn dolnych i górnych.
  • Rany powstałe w wyniku ugryzienia.
  • Owrzodzenia i rany w przebiegu chorób przenoszonych drogą płciową.

Objawy somatyczne ostre są to zwykle rany zakażone o nierównych brzegach, tłuczone, miażdżone, zasinienia. UWAGA: Jeżeli dziecko boi się powiedzieć, w jakich okolicznościach rzeczywiście doszło do powstania urazów, a osoba zgłaszająca się z dzieckiem chce zataić prawdę (np. matka zna sprawcę i chce go chronić), to okoliczności powstania urazów podane przez matkę lub dziecko są niespójne lub mało prawdopodobne, np. „Upadła na ramę od roweru, trzepaka, kant stołu, konar drzewa itp”.

II. Objawy przewlekłe

  • Pierwszoplanowe są zaburzenia psychoemocjonalne.
  • Spokojne, pewne zachowanie się dziecka w trakcie badania ginekologicznego (postawa taka powinna budzić podejrzenia ginekologa, gdyż dziecko niewykorzystywane zazwyczaj boi się badania).
  • Ubytek błony dziewiczej (lokalizację zmian odnosi się do rozmieszczenia godzin na tarczy zegara): brak błony dziewiczej poniżej hipotetycznej poziomej linii pomiędzy godziną 3 i 6, ubytek lub wygojone pęknięcie, najczęściej na godz. 6.00.
  • Trwałe rozszerzenie odbytu do średnicy > 1,5 cm.

UWAGA: W badaniu fizykalnym ogólnym i ginekologicznym u 50–90% pacjentów nie stwierdza się żadnych zmian, co wynika z odmiennego sposobu wykorzystywania seksualnego dziecka, np. dotykanie o podłożu seksualnym, stosunki oralne. Po upływie 3 miesięcy także po stosunkach waginalnych mogą nie zostać widoczne ślady.

III. Objawy pewne, bezpośrednie

  • Ciąża.
  • Choroba przenoszona drogą płciową.
  • Nasienie w pochwie.
  • Włosy, krew, ślina, komórki naskórka (w pochwie, w jamie ustnej lub pod paznokciami ofiary), które według wyników analizy molekularnej DNA nie należą do ofiary.

IV. Objawy nieuzasadnione, wątpliwe, mylące niedoświadczonego lekarza

Reasumując, objawy wykorzystywania seksualnego dziecka można podzielić na a) somatyczne i b) psychologiczne i behawioralne:

  • Objawy somatyczne 

Najczęściej mają charakter pośredni. Należą do nich:

  1. ciąża,
  2. choroby weneryczne,
  3. wirus HIV,
  4. infekcje dróg moczowo-płciowych,
  5. urazy zewnętrznych narządów płciowych,
  6. urazy odbytu, pochwy,
  7. przerwanie błony dziewiczej,
  8. krwawienie z narządów płciowych,
  9. ból przy oddawaniu moczu czy kału, krwawe stolce,
  10. infekcje jamy ustnej.

W większości wymienione tu objawy wymagają badania specjalistycznego i wyłącznie sugerują, że doszło do nadużycia seksualnego (oprócz ciąży i choroby wenerycznej). Mogą one powstać z innych powodów.

Dlatego same w sobie mają niewielką wartość diagnostyczną, ale stanowią ważny element rozpoznania wykorzystania seksualnego w powiązaniu ze stwierdzonymi objawami psychologicznymi i behawioralnymi.

  • Objawy psychologiczne i behawioralne
  1. nadmierna erotyzacja dziecka: prowokacyjne i uwodzicielskie zachowania seksualne, erotyczna twórczość dziecka – rysunki lub zabawy, wciąganie młodszych dzieci w nietypową dla wieku aktywność seksualną (np. odtwarzanie przez dziecko w wieku przedszkolnym stosunku seksualnego, kontaktów oralnych lub analnych), agresja seksualna wobec rówieśników, wczesna lub nasilona masturbacja dziecięca nieadekwatna do fazy rozwoju psychoseksualnego, nieadekwatny do poziomu rozwoju dziecka język dotyczący sfery seksualnej,
  2. obniżony nastrój,
  3. lęk, niepokój (dziecko może bać się iść do szkoły, boi się kontaktów z ludźmi, boi się spać samo itp.),
  4. silne poczucie winy, niska samoocena,
  5. dawanie innym do zrozumienia, że ma jakąś straszną tajemnicę,
  6. myśli samobójcze,
  7. samookaleczanie (tego typu ataki na ciało nie mają na celu zabicia się, lecz przerwanie nieznośnego cierpienia emocjonalnego),
  8. koszmary, lęki nocne (często o treści wykorzystywania seksualnego), bezsenność,
  9. trudności w koncentracji uwagi,
  10. nadpobudliwość psychoruchowa,
  11. ucieczki z domu,
  12. wtórne moczenie nocne,
  13. zachowania regresywne (np. powrót do ssania palca czy smoczka),
  14. picie alkoholu, narkotyzowanie się,
  15. prostytucja,
  16. zaburzenia łaknienia – anoreksja, bulimia,
  17. problemy szkolne, złe relacje z rówieśnikami,
  18. dolegliwości psychosomatyczne: bóle brzucha, głowy, nudności, wymioty bez przyczyny somatycznej.

Większość tych zachowań może mieć związek z innymi problemami dziecka, choć na pewno zawsze trzeba je poważnie rozważyć pod kątem nadużycia seksualnego.

Choć żaden z podanych wyżej objawów nie jest sam w sobie oczywistym dowodem na to, że dziecko zostało wykorzystane seksualnie, należy jednak obserwować dziecko, jego kontakty z rówieśnikami i osobami dorosłymi, wsłuchiwać się w to, co opowiada, przyglądać się jego zabawom, rysunkom itd.

W sytuacji przemocy brutalnej z zastosowaniem bicia, duszenia, penetracji itp. form mogą pojawić się zmiany skórne (np. siniaki, zadrapania, krwawienia), urazy (np. pęknięcia błon śluzowych, narządów, złamania kości, choroby przenoszone drogą płciową (np. weneryczne, grzybice, AIDS), infekcje dróg moczowych, ust.

Bardzo trudno jest zdiagnozować, kiedy dochodzi faktycznie do wykorzystania seksualnego. Dziecko to ukrywa, a sprawca robi wszystko, aby nikt się o tym nie dowiedział, bo ma najczęściej świadomość, że są to czyny zagrożone karą.

Postępowanie w przypadku podejrzenia przemocy seksualnej wobec dziewcząt

Rodzice (opiekunowie) ogarnięci wątpliwościami, czy wykorzystanie miało miejsce, przywiązują dużą wagę do wyniku badania lekarskiego i chcieliby zacząć diagnostykę od badania ginekologicznego. Związane jest to z przecenianiem tego badania i uznawaniem go za ostatecznie wiarygodne, zwłaszcza w obliczu słabo zrozumiałych dla rodziny wyników obserwacji psychologicznej. Dlatego temu badaniu lekarz powinien poświęcić więcej czasu, by spełnić oczekiwania dziecka, matki i prokuratury lub policji.

Proponowana kolejność postępowania jest następująca:

  1. Wywiad lekarski.
  2. Badanie ginekologiczne.
  3. Wykonanie kolorowych fotografii znalezionych zmian: zdjęcia należy wykonywać aparatem fotograficznym z soczewką o średnicy 35 mm, wyposażonym w obiektyw z dużą ogniskową i lampę błyskową, w taki sposób, by dokumentacja fotograficzna była pełnowartościowa i nie zmieniała rzeczywistego obrazu. Niezależnie od dokumentacji fotograficznej stwierdzone objawy fizykalne zawsze należy przedstawić na rysunkach.
  4. Powiadomienie prokuratury lub policji o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu (zgodnie z art. 304 k.p.k.).

Informacje uzyskane na podstawie wywiadu z matką i dzieckiem oraz badania przedmiotowego dziecka, jak również dane o badaniach dodatkowych, powinny zostać zebrane w sporządzonym przez lekarza protokole. Posługiwanie się opracowanym specjalnie dla tych celów kwestionariuszem poprawia efektywność dokumentacji.

Zasady diagnostyki fizykalnej

  1. Badanie stanu ogólnego dziecka pod kątem innych aktualnie występujących chorób: oglądanie skóry całego ciała, badanie palpacyjne, osłuchiwanie płuc, serca itd.
  2. W trakcie badania należy rozmawiać z dzieckiem, nawiązać kontakt, by zminimalizować lęk związany z badaniem.
  3. Objawów związanych z przemocą seksualną szukać należy najpierw w innych niż genitalna okolicach ciała.
  4. Badanie narządów płciowych wykonuje się na końcu.

Zasady i technika badania ginekologicznego

  1. Wyjaśnienie dziecku celu badania (oględnie, w zależności od wieku), ułożenie na fotelu ginekologicznym lub na kozetce z nogami odwiedzionymi jak u żaby i złączonymi podeszwami stóp. Asystujący w badaniu lekarz lub położna pomaga dziecku.
  2. Matka małego dziecka uczestniczy w badaniu. Należy ją poprosić, by stanęła blisko głowy i trzymała dziecko za rękę. Nastolatka może prosić o badanie bez obecności matki.
  3. Oglądanie skóry: podbrzusza, przyśrodkowych powierzchni ud, pośladków, odbytu, krocza, warg sromowych większych oraz błony śluzowej: ujścia odbytnicy, łechtaczki, warg sromowych mniejszych, błony dziewiczej i ścian pochwy.
  4. Badanie delikatne przy użyciu ogrzanych (!) ginekologicznych wzierników pochwowych, dwułyżkowych, dziecięcych (nr 1 i 2).
  5. Pochwę można oglądać w kolposkopie, z użyciem szkła powiększającego, lampy immunofluorescencyjnej (badanie na obecność nasienia).
  6. Przetarcie błon śluzowych i skóry 1-procentowym roztworem błękitu toluidyny w celu wykrycia mikrourazów (objaw niewidoczny po 48 godzinach).
  7. Pobranie wymazów z pochwy (ostrożnie, bez dotykania pierścienia błony dziewiczej) i innych przypuszczalnych miejsc kontaktu z nasieniem. Przy tej procedurze można dać dziecku do potrzymania służące do pobierania wymazów patyczki z wacikami – zmniejsza to jego niepokój, poprawia samopoczucie.

W toku badania wykonuje się zdjęcia, które należy dołączyć do dokumentacji [10–13, 16].

W świeżych rozległych uszkodzeniach i ranach badanie według zasad 1–6 może być niemożliwe, wówczas weryfikację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej, z zastosowaniem specjalistycznego sprzętu (waginoskop, cystoskop lub oftalmoskop).

W poradniach ginekologii dziecięcej i dziewczęcej oraz ginekologicznych izbach przyjęć szpitali powinien być dostępny zestaw do badania ofiar gwałtu.

Najczęściej źródłem informacji o aktach przemocy seksualnej są same ofiary. Dzieci jednakże rzadko mówią wprost o tym, że ktoś wykorzystuje je seksualnie. Objawy zależą od czasu trwania nadużycia, relacji ze sprawcą, rodzaju czynności seksualnych, a także od czynników związanych z rozwojem dziecka. Można je podzielić na trzy grupy: dotyczące zachowań dziecka, jego emocji i sfery seksualnej. Istnieje wiele przyczyn ukrywania przez dzieci faktu molestowania.

Często dzieci są zastraszane, zmuszane do milczenia przez przekupstwo czy szantaż, boją się odrzucenia ze strony rodziców, mają poczucie swej odrębności, czują się gorsze, często nie są świadome, że działania seksualne podejmowane przez oprawcę są niedopuszczalne i zabronione. Oczywistymi konsekwencjami przemocy seksualnej wobec dzieci są obrażenia cielesne. Bardziej poważne jednak od urazów fizycznych są skutki psychologiczne. Przemoc bowiem, jak każde znaczące doświadczenie, odciska swój ślad w psychospołecznym funkcjonowaniu dziecka, wpływając niekorzystnie na proces jego rozwoju.

Głębokie, niekorzystne zmiany w psychice dziecka mogą być związane z faktem, że krzywdę wyrządza mu osoba bliska, od której dziecko jest zależne i którą kocha.

W sferze seksualnej u dziecka będącego ofiarą pedofila obserwuje się nieadekwatne do wieku nadawanie zabawom charakteru erotycznego, używanie słownictwa i wiedzy z tego zakresu, dotykanie genitaliów innych osób, niechęć do rozbierania się i nadwrażliwość na dotyk [1, 9, 12, 13, 16].

Molestowanie seksualne ma szczególnie destrukcyjny wpływ na dzieci i często jest decydującym krokiem w kierunku uzależnienia się od narkotyków, alkoholu i prostytucji u młodocianych dziewcząt. Ofiary przemocy w wyniku własnych doświadczeń, mając zakodowane negatywne wzory postępowania, w przyszłości mogą przejawiać podobne zachowania i używać przemocy seksualnej. Należy bowiem pamiętać, że przemoc powoduje długotrwałe następstwa, do których zalicza się: lęki, zespoły depresyjne, psychozy, zaburzenia osobowościowe. W tego typu nadużyciach występują specyficzne zaburzenia seksualne, takie jak dyspareunia, zaburzenia pożądania u kobiet i negatywne postawy wobec mężczyzn i seksu oraz impotencja u mężczyzn. Tendencje orgiastyczne, sadyzm oraz homoseksualny i biseksualny rozwój orientacji płciowej, pedofilia, transwestytyzm, wspomniana prostytucja i gwałty, to kolejne skutki nadużyć seksualnych. Ta sama przemoc może również spowodować występowanie odmiennych sytuacji, takich jak trudności w nawiązywaniu kontaktów z płcią przeciwną i niepowodzenia seksualne. Ofiary przemocy seksualnej mogą przejawiać tendencje do zachowań o charakterze przestępczym oraz do stosowania przemocy w życiu dorosłym, także wobec dzieci.

Objawy wykorzystania seksualnego należy zatem odróżnić od odległych skutków, które mogą wystąpić po upływie pewnego czasu. To, jakie konsekwencje poniesie dziecko w późniejszym życiu, zależy od różnych czynników, takich jak np. wiek, jego osobowość, formy i przebieg przemocy seksualnej, więź z rodzicami [9–12, 15, 16].

Następstwa są zdecydowanie poważniejsze, gdy sprawca był agresywny, brutalny, dziecko było wielokrotnie wykorzystywane, sprawcą była osoba z najbliższej rodziny, gdy dziecko było pozbawione pomocy i wsparcia ze strony swoich bliskich, gdy było wielokrotnie przesłuchiwane w obecności wielu obcych dla siebie osób i jeżeli po zdarzeniu nie uzyskało profesjonalnej pomocy terapeutycznej. 

Przemoc seksualna bez kontaktu fizycznego dotyczy m.in. obnażania się w obecności dziecka, chodzenia nago po domu, podglądania dziecka w pokoju, gdy się przebiera, w łazience podczas kąpieli, przymuszania go do oglądania stosunków płciowych, pokazywania gazet i filmów pornograficznych lub przyzwalania na oglądanie ich [9, 13, 15, 16].

Natomiast przemoc seksualna emocjonalna obejmuje m.in. w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy