Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp , Wiedza praktyczna

16 grudnia 2021

NR 61 (Grudzień 2021)

Diklofenak sodowy – ratunek w bólu po zabiegach ginekologicznych
Diclofenac sodium – rescue in pain after gynecological surgery

0 41

Powikłaniem operacji ginekologicznych jest ból o różnym nasileniu i pochodzeniu. W codziennej praktyce należy starannie dobrać lek, który będzie dopasowany do potrzeb pacjentek. W rdzeniu kręgowym i mózgu dochodzi do syntezy i aktywacji różnych układów receptorowych, a także do syntezy różnych związków modyfikujących odczuwanie bólu. W leczeniu bólu zastosowanie mają przede wszystkim niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak diklofenak, które działają poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn (PG) dzięki blokowaniu enzymów cyklooksygenazy-1 (COX-1) i COX-2 ze względną równoważną siłą.

Ból pooperacyjny jest bardzo istotnym problemem w ginekologii. Celem postępowania przeciwbólowego po operacjach ginekologicznych jest subiektywna poprawa poczucia psychoemocjonalnego i somatycznego u osoby chorej, które zostało pogorszone przez ból w związku z postępowaniem zabiegowym. Skuteczne leczenie ma fundamentalne znaczenie dla lepszego powrotu do zdrowia i szybszej rekonwalescencji, a wybór strategii farmakoterapii powinien być dostosowany indywidualnie do pacjenta. Operacja ginekologiczna powoduje ból pooperacyjny o nasileniu od umiarkowanego do silnego, w zależności od stosowanych środków, a działanie przeciwbólowe uzyskuje się poprzez różne mechanizmy. Nieopioidowe leki przeciwbólowe są preferowane na całym świecie, ponieważ są pozbawione skutków ubocznych wywoływanych przez opioidy, co dodatkowo zmniejsza konieczność monitorowania pooperacyjnego pacjenta. Kombinacja leków przeciwbólowych z różnych klas może zapewnić dodatkowe działanie przeciwbólowe skuteczniej niż pojedynczy lek [1, 2]. 
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak diklofenak, działają poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn (PG) i enzymów cyklooksygenazy-1 (COX-1) i COX-2 ze względną równoważną siłą. Domięśniowe (im) wstrzyknięcie diklofenaku ugruntowało zastosowanie go jako skutecznego pooperacyjnego środka przeciwbólowego nawet w przypadku poważnych zabiegów chirurgicznych [1, 2]. 

POLECAMY

Diagnostyka bólu 

Zalecaną metodą oceny stopnia nasilenia bólu przez pacjentkę jest skala numeryczna (NRS). Pozwala to na wybór optymalnego schematu leczenia przeciwbólowego. Dokumentacja medyczna powinna zawierać podstawowe informacje opisujące natężenie bólu u operowanej pacjentki w określonych przedziałach czasowych w warunkach zarówno spoczynku, jak i aktywności ruchowej. Integralną częścią dokumentacji są wpisy dotyczące zastosowanych metod terapeutycznych, dawek leków oraz ocena ich efektywności w łagodzeniu cierpienia bólowego. Należy również wykonać dokładny wywiad lekarski uzupełniony badaniem przedmiotowym, który jest podstawowym elementem diagnostyki bólu. 
Ważnym aspektem, z którego można wyciągnąć istotne wnioski, jest zachowanie się pacjenta, jego ogólny wygląd, sposób reagowania, odpowiedzi na pytania. Najistotniejsze jest jednak badanie jamy brzusznej, na które składa się oglądanie, osłuchiwanie, badanie palpacyjne i opukiwanie. W trakcie badania można sprawdzić reakcję bólową, wymacać opór w obrębie jamy brzusznej. Dane z wywiadu oraz badania przedmiotowego pozwalają na zaplanowanie potrzebnych badań dodatkowych: laboratoryjnych i obrazowych. W przypadku pacjentek ginekologicznych ważne jest również wykonanie USG transwaginalnego [1–3]. 

Powstawanie bólu

W rdzeniu kręgowym i mózgu dochodzi do syntezy i aktywacji różnych układów receptorowych, a także do syntezy różnych związków modyfikujących odczuwanie bólu [4].
Bodziec bólowy, który może być mechaniczny, termiczny lub chemiczny, uaktywnia receptory bólowe na zakończeniach nerwowych. Mówi się wtedy o bólu receptorowym lub nocyceptywnym. Istnieją dwa typy włókien nerwowych, które są wyspecjalizowane w przewodnictwie bólowym – włókna typu C i typu A-δ [4, 5].
Włókna typu C są bardzo cienkie i wrażliwe na uszkodzenie. Nie posiadają osłonki mielinowej, przez co przewodzenie bodźców bólowych odbywa się bardzo powoli – 0,5–2 m/s. Bodźce bólowe charakteryzuje tendencja do sumowania się, przez co powstaje cała fala bólu, w przeciwieństwie do szybko przemijającego bólu ostrego. Włókna C, których jest bardzo dużo, są połączone w siatkę. Dlatego też pole obsługiwane przez rozgałęzienia włókien C jest zwykle rozległe i chory tylko w przybliżeniu potrafi zlokalizować ból. Jest on opisywany przez pacjentów jako rwący, szarpiący, pulsujący [4, 5].
Cienkie włókna mielinowe A-δ różnią się znacząco od włókien C. Mają one o wiele mniejsze pola receptorowe, przez co choremu o wiele łatwiej określić miejsce, które boli (np. po ukłuciu igłą). Impulsy bólowe są przewodzone do rdzenia kręgowego o wiele szybciej niż w przypadku włókien C. Pozwala to na szybką reakcję ucieczki lub przygotowania do walki. Na tych włóknach praktycznie nie ma receptorów opioidowych, natomiast receptory bólowe znajdujące się na ich zakończeniach są zawsze w stanie gotowości. Istnieją tylko ograniczone możliwości farmakologicznej modyfikacji działania tych receptorów [4, 6].
Po podrażnieniu receptorów na zakończeniach nerwów czuciowych bodziec wędruje w kierunku rogów tylnych rdzenia kręgowego i dociera do zakończenia synaptycznego. Impuls elektryczny jest w stanie doprowadzić do uwolnienia zmagazynowanych w pęcherzykach transmiterów bólowych, do których należą m.in. glutamina i substancja P. Substancje te wydzielane do przestrzeni międzysynaptycznej wiążą się z receptorami postsynaptycznymi i powodują ich pobudzanie. Na sam fakt wydzielenia tych substancji mają wpływ różne receptory presynaptyczne. Znowu jednymi z najważniejszych są tu receptory opioidowe µ i δ, a także receptory α2-adrenergiczne, receptory GABAB, receptory serotoninowe 5-HT3 i 5-HT2. Wszystkie te receptory są potencjalnym miejscem działania leków mogących modyfikować przewodnictwo bólu [4–6].

Mechanizm działania diklofenaku

Diklofenak należy do grupy NLPZ, których zadaniem jest hamowanie enzymów COX-1 oraz COX-2. Związanie cząsteczki leku z wybranym izoenzymem COX hamuje syntezę prostanoidów (np. prostaglandyny [PG]-E2, PGD 2, PGF 2, prostacykliny [PGI 2] i tromboksanu [TX] A2) [7, 8]. Prostaglandyna PGE2 jest dominującym prostanoidem, który zostaje wytworzony w stanach zapalnych (na zahamowaniu jej syntezy opiera się w głównej mierze działanie diklofenaku) [9].
Paola Patrignani i wsp. wykorzystali krew w warunkach in vitro do pomiaru stopnia selektywności wybranego leku z grupy NLPZ w stosunku do COX-2 oraz COX-1 poprzez ilościowe określenie hamowania wytwarzania PGE-2 (zależnego od COX-2) przez monocyty, po stymulacji lipopolisacharydem (LPS) [4]. W literaturze powszechnej diklofenak jest określany jako tradycyjny NLPZ, jednak m.in. wspomniany test wykazał, że ma on wyższą selektywność dla COX-2 niż dla COX-1. Stopień selektywności COX-2 wykazany dla diklofenaku jest porównywalny z celekoksybem [10]. 
Zgodnie z hipotezą, że NLPZ związane z wyższą selektywnością wobec COX-1 są bardziej powiązane ze zwiększonym ryzykiem toksyczności ze strony przewodu pokarmowego, diklofenak zajmuje niskie miejsce pod względem względnego ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego, zwłaszcza przy niskiej dawce (≤ 75 mg na dobę). Toksyczność tego środka w przewodzie pokarmowym zależy od wysokiego stężenia diklofenaku w krążeniu ogólnoustrojowym [9, 11].

Diklofenak sodowy

Diklofenak jest pochodną kwasu fenylooctowego należącą do klasy NLPZ. Wykazuje właściwości przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Mechanizm działania diklofenaku polega na hamowaniu cyklooksygenazy (COX-1 i COX-2) oraz potencjalnym zmniejszeniu poziomu prostaglandyn w tkankach obwodowych. Prostaglandyny należą do mediatorów stanu zapalnego, wpływają na nerwy doprowadzające, przez co nasilają działanie bradykininy w wywoływaniu bólu [12].
Wskazaniem do stosowania diklofenaku jest przede wszystkim leczenie objawowe bólu i stanu zapalnego. Może on być stosowany w przypadku bólu po zabiegach ginekologicznych w obrębie miednicy mniejszej, dzięki swojemu działaniu łagodzącemu na obrzęki i zapalenie pourazowe. Zaletą leku jest także działanie na inne schorzenia, które mogą towarzyszyć pacjentkom ginekologicznym, takie jak ostre zapalenie stawów, przewlekłe zapalenie stawów, choroba Bechterewa i inne zapalne choroby reumatyczne kręgosłupa, zaostrzenia w chorobie zwyrodnieniowej stawów i chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa, a także zapalne choroby reumatyczne tkanek miękkich [13]. 
Przeciwwskazaniami do stosowania leku są: nadwrażliwość na substancję czynną, wystąpienie w przeszłości napadu astmy, skurczu oskrzeli, pokrzywki lub ostrego zapalenia błony śluzowej nosa w wywiadzie po zażyciu substancji hamujących syntezę prostaglandyn, niespecyficzne zaburzenia krwiotworzenia lub zaburzeń krzepnięcia krwi, czynne lub nawracające owrzodzenia/krwawienia z przewodu pokarmowego (dwa lub więcej oddzielne epizody potwierdzonego owrzodzenia lub krwawienia), perforacja lub krwawienie z prz...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy