Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

30 sierpnia 2021

NR 59 (Sierpień 2021)

Bolesne miesiączkowanie – jak sobie z nim radzić?

17

Bolesne miesiączkowanie często znacznie obniża jakość życia kobiet i stanowi poważny problem zdrowia publicznego. Może negatywnie wpływać na relacje, wyniki w nauce i pracy zawodowej oraz zajęcia towarzyskie, doprowadzając do pogorszenia samooceny w połączeniu z objawami depresyjnymi i lękowymi. Zazwyczaj bolesne miesiączkowanie dotyka młode kobiety w wieku 20–25 lat, często ustępując po pierwszej ciąży. Mimo licznych badań patomechanizm bolesnego miesiączkowania nie jest do końca poznany. Leczenie bolesnego miesiączkowania ma na celu zahamowania nadprodukcji PG, zmniejszenie napięcia macicy lub zahamowanie odczuwania bólu poprzez bezpośrednie działanie przeciwbólowe.

Bolesne miesiączkowanie (dysmenorrhea) to najczęstsze schorzenie ginekologiczne na świecie, z którym zmagają się kobiety w wieku rozrodczym [1]. Szacuje się, że częstość występowania wynosi od 66,6 do 75,2% [1]. Jest ono definiowane jako przewlekły ból o charakterze skurczowym pojawiający się bezpośrednio przed miesiączką lub w jej trakcie. Sam ból może trwać od kilku godzin do kilku dni. Lokalizuje się w obrębie podbrzusza bądź okolicy miednicy i może promieniować do ud lub dolnego odcinka kręgosłupa. Mogą mu towarzyszyć inne objawy, m.in. bóle oraz zawroty głowy, nudności, wymioty [2, 3]. Objawy te zwykle zaczynają się w momencie menstruacji i utrzymują się przez trzy dni. Terminy takie jak skurcze menstruacyjne lub bolesne miesiączki są powszechnie używane do opisu tych objawów. 
Ze względu na stopień nasilenia objawów dysmenorrhea dzieli się na lekką, umiarkowaną oraz silną. Lekkie bolesne miesiączkowanie rozpoznaje się, gdy dolegliwości bólowe występują w pierwszym dniu krwawienia, a oprócz nich nie stwierdza się dodatkowych symptomów. Umiarkowana postać występuje, gdy dolegliwości bólowe trwają dwa–trzy dni i towarzyszą im takie objawy jak nudności, wymioty, ból głowy, zawroty głowy. Bolesne miesiączkowanie o silnym natężeniu cechuje się występowaniem dolegliwości bólowych, które pojawiają się przed krwawieniem i trwają często siedem dni. Wyodrębniono dwa rodzaje bolesnego miesiączkowania: pierwotne (primary dysmenorrhea) oraz wtórne (secondary dysmenorrhea). Pierwsze charakteryzuje się bólem wynikającym z patologicznego skurczu macicy, bez wyczuwalnych zmian w obrębie miednicy [4]. Zwykle występuje w okresie dojrzewania, krótko po pierwszej miesiączce. Wtórne bolesne miesiączkowanie charakteryzuje się zmianami nabytymi w obrębie miednicy mniejszej, do których zalicza się endometriozę, przewlekłe zapalenie szyjki macicy, mięśniaki macicy, zwężenie szyjki macicy oraz nieprawidłowości anatomiczne narządów rodnych [5, 6]. 
Dysmenorrhea może mieć także postać skurczową, o napadowym, cyklicznym charakterze (pierwszy dzień miesiączki, skurcze w podbrzuszu), bądź przekrwienną, z początkiem przed miesiączką (bóle stałe).

POLECAMY

Patogeneza bolesnego miesiączkowania 

Patomechanizm nie jest do końca poznany. Jest to złożony proces, który może zależeć od wielu czynników. Cykl menstruacyjny jest zależny od cyklicznych zmian poziomu prostaglandyn i czynności skurczowej macicy [7, 8]. Podczas bolesnego miesiączkowania dochodzi do nadprodukcji prostaglandyn, których rolą jest zwężanie naczyń krwionośnych macicy, w efekcie dochodzi do niedokrwienia i niedotlenienia mięśnia macicy, co bezpośrednio wpływa na jej czynność skurczową. Dodatkowo wpływ mają takie czynniki jak dieta, wczesny wiek pierwszej miesiączki, stres, długość i nasilenie miesiączki oraz występowanie zespołu napięcia przedmiesiączkowego (ang. premenstrual syndrome – PMS). 
Niektórzy uznają miesiączkę za proces zapalny, gdyż obserwuje się inwazję leukocytów, a w następstwie produkcję mediatorów stanu zapalnego [9]. Progesteron działa przeciwzapalnie i w fazie wydzielniczej hamuje uwalnianie i aktywację metaloproteinaz. Dodatkowo reguluje syntezę prostaglandyn i leukocytów [10].

Zespół napięcia przedmiesiączkowego 

Jest to stan kliniczny charakteryzujący się cyklicznymi objawami psychologicznymi i somatycznymi występującymi podczas fazy lutealnej cyklu miesiączkowego [11]. Objawy psychologiczne to zmiany nastroju i afektu, natomiast objawy fizjologiczne to wzdęcia brzucha, obrzęk i zmiany apetytu (mogą nasilać się zaburzenia odżywiania w postaci objadania się). Kobiety z cięższymi objawami afektywnymi klasyfikuje się jako mające przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne (ang. premenstrual dysphoric disorder – PMDD), które określa się jako zaburzenie depresyjne. PMS i PMDD dotyka odpowiednio ok. 3–8% i 20–32% kobiet [12]. Aby można było scharakteryzować PMS lub PMDD, objawy muszą ustąpić w ciągu kilku dni po wystąpieniu miesiączki i pozostać prawidłowe podczas fazy folikularnej (w przybliżeniu dwa tygodnie po 
menstruacji). 

Diagnostyka 

Ocena bólu miesiączkowego powinna obejmować pełny wywiad, w którym należy uwzględnić: rodzinne występowanie bolesnych miesiączek, wiek menarche, rodność, długość cykli miesiączkowych, obfitość krwawień, współistnienie chorób ginekologicznych. W przypadku kobiety aktywnej seksualnie konieczne jest uwzględnienie wywiadu seksualnego. Wywiad rodzinny powinien obejmować dysmenorrhea, endometriozy oraz nowotwory [13]. 
W procesie diagnostyki ważne jest także badanie przedmiotowe. Podstawowe badania laboratoryjne powinny obejmować morfologię krwi wraz z rozmazem, białko C-reaktywne, badanie moczu z posiewem, stężenie wolnej podjednostki β ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG), badanie mikrobiologiczne, badanie USG miednicy mniejszej oraz nerek. Diagnostykę należy rozszerzyć o laparoskopię diagnostyczną w sytuacji, gdy bolesne miesiączkowanie nie ustępuje mimo zaproponowanego leczenia [14].

Leczenie

Leczenie bolesnego miesiączkowania ma na celu zahamowanie nadprodukcji PG, zmniejszenie napięcia macicy lub zahamowanie odczuwania bólu poprzez bezpośrednie działanie przeciwbólowe. Dobierając farmakoterapię, musimy ją dostosować do wieku oraz potrzeb pacjentki. 
Leczenie hormonalne jest skuteczne w leczeniu bolesnego miesiączkowania u mniej więcej 70–80% kobiet. Hamowanie owulacji i zapobieganie proliferacji endometrium zmniejsza wytwarzanie prostaglandyn, progesteronu i wazopresyny. Istnieją dowody na poprawę w zakresie bolesnego miesiączkowania po zastosowaniu złożonej doustnej pigułki antykoncepcyjnej (OCP), antykoncepcyjnego pierścienia dopochwowego i plastra. Należy jednak pamiętać o ryzyku zakrzepicy żył głębokich (ZŻG). Ryzyko to może być mniejsze w przypadku progestagenów ​​drugiej generacji (np. norgestrelu lub lewonorgestrelu) [15].
Metody antykoncepcji zawierające wyłącznie progesteron również są skutecznymi metodami leczenia pierwotnego bolesnego miesiączkowania. Croxatto i wsp. wykazali, że implant antykoncepcyjny zawierający etonogestrel (68 mg) złagodził objawy towarzyszące bolesnemu miesiączkowaniu u 85% użytkowników [16]. Środki antykoncepcyjne zawierające wyłącznie progesteron również mają mniejszą częstość występowania ZŻG. 
Leczenie niehormonalne obejmuje przede wszystkim niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Jest to leczenie pierwszego rzutu pierwotnego bolesnego miesiączkowania i zapewnia skuteczne łagodzenie bólu u zdecydowanej większości kobiet. Ich działanie opiera się na przerwaniu aktywności cyklooksygenazy i hamowaniu produkcji PG. Zmniejszone poziomy PG w endometrium są związane z powrotem do normalnych wzorców kurczliwości macicy i złagodzeniem bólu menstruacyjnego. NLPZ niosą dodatkową korzyść w postaci bezpośredniego działania przeciwbólowego na poziomie ośrodkowego układu nerwowego. Skutki uboczne, które mogą obejmować objawy żołądkowo-jelitowe, nefrotoksyczność, nieprawidłowości hematologiczne i obrzęk, są rzadkie u zdrowych młodych kobiet stosujących krótkie cykle NLPZ (72 godziny lub mniej) w leczeniu bolesnego miesiączkowania [17]. 
Niesteroidowe leki przeciwzapalne nie powinny być przyjmowane w razie potrzeby, ale powinny być podawane według harmonogramu, a nawet można zacząć zażywać je dzień, dwa dni przed wystąpieniem miesiączki. Kobiet...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy