Dołącz do czytelników
Brak wyników

Blizny pooperacyjne. Opieka nad pacjentką po operacji

Artykuł | 26 lipca 2018 | NR 32
234

Blizna jest końcowym produktem procesu naprawy tkankowej po uszkodzeniu skóry. Nie należy go mylić z procesem regeneracji, ponieważ nie dochodzi do odtworzenia pierwotnego narządu (skóry wraz z jej przydatkami), a jedynie do zamknięcia ubytku tkankowego przez nowo powstałą tkankę. Proces ten u człowieka jest ukierunkowany na szybkie, uniemożliwiające rozwinięcie się zakażenia zamknięcie uszkodzenia z warunkach niesterylnych (brudnych), nie zaś na doskonały efekt estetyczny.

Płytkie uszkodzenia skóry w obrębie naskórka, otarcia i miejsca po iniekcjach goją się bez powstania blizny, jednak uszkodzenie skóry właściwej zawsze wiąże się z powstaniem blizny. Rany mogą mieć różny charakter (cięte, tłuczone, oparzeniowe, owrzodzenia i inne), jednak w sferze bezpośredniego zainteresowania ginekologa-położnika znajdują się przede wszystkim cięte rany chirurgiczne oraz pęknięcia śródporodowe w obrębie pochwy i skóry krocza. Częstym problemem, z którym zgłaszają się pacjentki po operacjach, jest nieestetyczny wygląd blizny. Blizny mogą być przebarwione lub odbarwione, przerośnięte, mogą zmieniać się w wypukłe bliznowce (keloidy) lub wręcz przeciwnie, towarzyszyć zanikowi tkanki pod blizną (ubytki). Jako skutek powikłań w czasie gojenia mogą ulec zrostom z tkanką podskórną lub powięzią, z czego powstają szpecące zaciągnięcia i unieruchomienia blizn.

Problemem blizn pooperacyjnych zajęły się głównie centra i gabinety medycyny estetycznej, jednakże lekarz ginekolog, mający w swojej opiece pacjentkę po operacji, może mieć również znaczący, jeśli nie największy, wpływ na ostateczny wygląd blizny pooperacyjnej u swojej pacjentki.

Gojenie się ran głębokich

Rany głębokie mogą goić się na dwa sposoby, zawsze z pozostawieniem blizny. 

Pierwszym, najbardziej korzystnym rodzajem gojenia się ran jest gojenie przez rychłozrost. Polega na równym sklejeniu się ciętych brzegów rany, głównie za sprawą migracji komórek naskórka. Proces ten jest najszybszy, trwa do kilku tygodni, a blizna taka jest najmniej widoczna. Gojeniu przez rychłozrost służą szwy chirurgiczne zbliżające trwale równo przycięte brzegi ran.

Drugi sposób gojenia się ran to ziarninowanie, które trwa znacznie dłużej. Dzieje się tak w przypadku dużych ubytków skóry, niedających się zbliżyć brzegów lub jako konsekwencja rozejścia się brzegów ran w czasie nieprawidłowo przebiegającego procesu gojenia (np. w czasie ropienia rany).

Proces powstawania dojrzałej, ostatecznej blizny jest skomplikowany i długotrwały. Początkowo po uzyskaniu hemostazy rozpoczyna się faza zapalna. Do rany migrują komórki zapalne, zwiększa się ucieplenie miejsca zranienia, wzrasta przepuszczalność naczyń krwionośnych, pojawia się obrzęk, ból, zaczerwienienie lub zasinienie rany. Proces ten jest kontrolowany przez wiele mediatorów tkankowych, chemokiny, cytokiny, prostaglandyny, histaminę, układ dopełniacza, czynnik martwicy nowotworu alfa (ang. tumor necrosis factor alpha – TNF-alfa) i inne substancje wywierające wpływ na komórki i regulujące ich funkcje. Faza ta trwa klika dni. Po niej płynnie następuje faza oczyszczania, komórki żerne usuwają martwicze tkanki, a naczynia krwionośne wnikają do rany. Procesy te są także kontrolowane przez wiele mediatorów chemicznych, cytokiny i czynniki wzrostu. W bliźnie pojawiają się miofibroblasty powodujące obkurczanie się rany. Następnie pojawia się faza gojenia, do rany wnikają fibroblasty, pierwotna macierz rany zbudowana z fibryn i fibronektyny powoli zastępowana jest przez kolagen i proteoglikany, rozpoczyna się intensywna produkcja kolagenu przez fibroblasty i powierzchnia rany pokrywa się naskórkiem. Po ok. 21 dniach od zranienienia rozpoczyna się faza przebudowy blizny, która trwa najdłużej. Intensywność syntezy kolagenu maleje pod wpływem interferonu, TNF i samej macierzy komórkowej. Chaotycznie umiejscowione krótkie łańcuchy kolagenu są zastępowane przez włóka grubsze i odpowiednio zorganizowane. W procesie tym ważną rolę odgrywają metaloproteinazy. Zmienia się proporcja między zawartością kolagenu typu III i I na korzyść tego drugiego. Zwiększa się wytrzymałość blizny, która po 3 miesiącach od zranienia osiągnie ok. 80% wytrzymałości zdrowej skóry, nigdy jednak jej nie dorównując. Faza przebudowy może trwać od roku nawet do kilku lat, w jej trakcie blizna uzyskuje swój ostateczną budowę, wielkość, wytrzymałość i barwę.

Blizny pooperacyjne w czasie gojenia mogą ulec zrostom z tkanką podskórną lub powięzią, z czego powstają szpecące zaciągnięcia i unieruchomienia blizn.

Sposób postępowania z blizną

Znając zatem fizjologię tworzenia się blizny, należy objąć pacjentkę leczeniem i poradnictwem również w tej tematyce. To lekarz ginekolog-położnik ma od początku wpływ na gojenie się rany pooperacyjnej, a przy okazji kolejnych kontroli może wychwycić objawy nieprawidłowego gojenia się rany lub powstawania patologicznej blizny.

Po pierwsze, w czasie operacji należy bardzo starannie zadbać o właściwą hemostazę. Krwiaki w ranie pooperacyjnej, powstałe z powodu niechlujnego zamknięcia powłok, skutkujące powstaniem ropni i wymagające drenowania rany lub wręcz jej otwarcia i ponownego zeszycia, stanowią bardzo poważny czynnik ryzyka powstania patologicznej, szpecącej blizny pooperacyjnej, często zaciągniętej i unieruchomionej w bloku z tkankami położonymi głębiej. W pierwszych dniach po operacji należy przede wszystkim dbać o właściwą pielęgnację i higienę rany. Rany gojące się przez rychłozrost mogą pozostać suche, natomiast rany ziarninujące nie powinny wysychać. Do tego celu można użyć specjalnych opatrunków, które dodatkowo zapobiegają odrywaniu się nowo powstałej tkanki w trakcie zmian okładów. Kilka dni po operacji ranę można poddać terapii manualnej i moblizacji, jednakże wyłącznie przez wykwalifikowanaego fizjoterapeutę, pamiętając, że wytrzymałość świeżej blizny jest bardzo o...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy