Płytkie uszkodzenia skóry w obrębie naskórka, otarcia i miejsca po iniekcjach goją się bez powstania blizny, jednak uszkodzenie skóry właściwej zawsze wiąże się z powstaniem blizny. Rany mogą mieć różny charakter (cięte, tłuczone, oparzeniowe, owrzodzenia i inne), jednak w sferze bezpośredniego zainteresowania ginekologa-położnika znajdują się przede wszystkim cięte rany chirurgiczne oraz pęknięcia śródporodowe w obrębie pochwy i skóry krocza. Częstym problemem, z którym zgłaszają się pacjentki po operacjach, jest nieestetyczny wygląd blizny. Blizny mogą być przebarwione lub odbarwione, przerośnięte, mogą zmieniać się w wypukłe bliznowce (keloidy) lub wręcz przeciwnie, towarzyszyć zanikowi tkanki pod blizną (ubytki). Jako skutek powikłań w czasie gojenia mogą ulec zrostom z tkanką podskórną lub powięzią, z czego powstają szpecące zaciągnięcia i unieruchomienia blizn.
POLECAMY
Problemem blizn pooperacyjnych zajęły się głównie centra i gabinety medycyny estetycznej, jednakże lekarz ginekolog, mający w swojej opiece pacjentkę po operacji, może mieć również znaczący, jeśli nie największy, wpływ na ostateczny wygląd blizny pooperacyjnej u swojej pacjentki.
Gojenie się ran głębokich
Rany głębokie mogą goić się na dwa sposoby, zawsze z pozostawieniem blizny.
Pierwszym, najbardziej korzystnym rodzajem gojenia się ran jest gojenie przez rychłozrost. Polega na równym sklejeniu się ciętych brzegów rany, głównie za sprawą migracji komórek naskórka. Proces ten jest najszybszy, trwa do kilku tygodni, a blizna taka jest najmniej widoczna. Gojeniu przez rychłozrost służą szwy chirurgiczne zbliżające trwale równo przycięte brzegi ran.
Drugi sposób gojenia się ran to ziarninowanie, które trwa znacznie dłużej. Dzieje się tak w przypadku dużych ubytków skóry, niedających się zbliżyć brzegów lub jako konsekwencja rozejścia się brzegów ran w czasie nieprawidłowo przebiegającego procesu gojenia (np. w czasie ropienia rany).
Proces powstawania dojrzałej, ostatecznej blizny jest skomplikowany i długotrwały. Początkowo po uzyskaniu hemostazy rozpoczyna się faza zapalna. Do rany migrują komórki zapalne, zwiększa się ucieplenie miejsca zranienia, wzrasta przepuszczalność naczyń krwionośnych, pojawia się obrzęk, ból, zaczerwienienie lub zasinienie rany. Proces ten jest kontrolowany przez wiele mediatorów tkankowych, chemokiny, cytokiny, prostaglandyny, histaminę, układ dopełniacza, czynnik martwicy nowotworu alfa (ang. tumor necrosis factor alpha – TNF-alfa) i inne substancje wywierające wpływ na komórki i regulujące ich funkcje. Faza ta trwa klika dni. Po niej płynnie następuje faza oczyszczania, komórki żerne usuwają martwicze tkanki, a naczynia krwionośne wnikają do rany. Procesy te są także kontrolowane przez wiele mediatorów chemicznych, cytokiny i czynniki wzrostu. W bliźnie pojawiają się miofibroblasty powodujące obkurczanie się rany. Następnie pojawia się faza gojenia, do rany wnikają fibroblasty, pierwotna macierz rany zbudowana z fibryn i fibronektyny powoli zastępowana jest przez kolagen i proteoglikany, rozpoczyna się intensywna produkcja kolagenu przez fibroblasty i powierzchnia rany pokrywa się naskórkiem. Po ok. 21 dniach od zranienienia rozpoczyna się faza przebudowy blizny, która trwa najdłużej. Intensywność syntezy kolagenu maleje pod wpływem interferonu, TNF i samej macierzy komórkowej. Chaotycznie umiejscowione krótkie łańcuchy kolagenu są zastępowane przez włóka grubsze i odpowiednio zorganizowane. W procesie tym ważną rolę odgrywają metaloproteinazy. Zmienia się proporcja między zawartością kolagenu typu III i I na korzyść tego drugiego. Zwiększa się wytrzymałość blizny, która po 3 miesiącach od zranienia osiągnie ok. 80% wytrzymałości zdrowej skóry, nigdy jednak jej nie dorównując. Faza przebudowy może trwać od roku nawet do kilku lat, w jej trakcie blizna uzyskuje swój ostateczną budowę, wielkość, wytrzymałość i barwę.
Blizny pooperacyjne w czasie gojenia mogą ulec zrostom z tkanką podskórną lub powięzią, z czego powstają szpecące zaciągnięcia i unieruchomienia blizn.
Sposób postępowania z blizną
Znając zatem fizjologię tworzenia się blizny, należy objąć pacjentkę leczeniem i poradnictwem również w tej tematyce. To lekarz ginekolog-położnik ma od początku wpływ na gojenie się rany pooperacyjnej, a przy okazji kolejnych kontroli może wychwycić objawy nieprawidłowego gojenia się rany lub powstawania patologicznej blizny.
Po pierwsze, w czasie operacji należy bardzo starannie zadbać o właściwą hemostazę. Krwiaki w ranie pooperacyjnej, powstałe z powodu niechlujnego zamknięcia powłok, skutkujące powstaniem ropni i wymagające drenowania rany lub wręcz jej otwarcia i ponownego zeszycia, stanowią bardzo poważny czynnik ryzyka powstania patologicznej, szpecącej blizny pooperacyjnej, często zaciągniętej i unieruchomionej w bloku z tkankami położonymi głębiej. W pierwszych dniach po operacji należy przede wszystkim dbać o właściwą pielęgnację i higienę rany. Rany gojące się przez rychłozrost mogą pozostać suche, natomiast rany ziarninujące nie powinny wysychać. Do tego celu można użyć specjalnych opatrunków, które dodatkowo zapobiegają odrywaniu się nowo powstałej tkanki w trakcie zmian okładów. Kilka dni po operacji ranę można poddać terapii manualnej i moblizacji, jednakże wyłącznie przez wykwalifikowanaego fizjoterapeutę, pamiętając, że wytrzymałość świeżej blizny jest bardzo obniżona.
W fazie gojenia się nie wolno narażać rany na nadmierną wilgoć (niewskazane kąpiele w wannie, korzystanie z basenu) ani przegrzanie (nie należy korzystać np. z solarium). Należy zadbać o to, aby okolice rany nie były narażone na ocieranie przez sztywny, twardy materiał odzieży, nie należy zrywać strupów.
Działania wpływające na wygląd blizny
Po zagojeniu się rany, kiedy zaczyna się faza przebudowy, można rozpocząć działania profilaktyczne mające na celu uzyskanie najlepszego efektu kosmetycznego w przyszłości.
Po pierwsze, należy zadbać, aby okolica blizny nie ulegała nadmiernemu rozciąganiu czy naprężaniu, zapobiegnie to powstawaniu blizny przerośniętej.
Można stosować maści wpływające na zmniejszenie się powierzchni blizny, zapobiegnięcie jej przerostowi. Maści te zawierają wyciągi roślinne, witaminy A i E, wyciąg z cebuli i heparynę.
Od fazy gojenia na ranę można stosować żele i plastry silikonowe, ograniczające wnikanie bakterii w okolicę rany i zapobiegające nadmiernemu wysychaniu i przerostowi blizny.
Prawidłowej fazie przebudowy sprzyja również masowanie i uciskanie blizny powodujące jej lepsze ukrwienie i niedopuszczenie do jej przerastania.
Dodatkowo w fazie przebudowy można stosować pewne dobrane wyłącznie przez specjalistę zabiegi, np. laser lub światło LED.
Problemem pooperacyjnym są keloidy (bliznowce), które mogą się pojawić nawet kilka miesięcy po operacji w miejscu blizny. Blizna zmieniająca się w keloid jest wyjątkowo nieestetyczna. Zwykle ma ciemną barwę, jest wypukła i błyszcząca. Znacznie częściej pojawia się u osób młodych i o ciemnej karnacji, szczególnie w okolicach klatki piersiowej, ale często widzi się keloidy w bliznach po cięciu cesarskim. Co ciekawe, nigdy nie występują na skórze w okolicy genitaliów. Uważa się, że powstawanie keloidów jest uwarunkowane osobniczą skłonnością (genetycznie) i wycięcie keloidu nie musi wiązać się z sukcesem chirurgicznym, a wręcz z powstaniem kolejnego, jeszcze większego bliznowca. W przypadku stwierdzenia tworzenia się bliznowca można zastosować miejscowo sterydy, a w wybranych przypadkach krioterapię czy laseroterapię.
Mimo to w wybranych przypadkach, nie tylko w przypadku keloidu, wycięcie blizny i ponowne zeszycie rany może okazać się korzystne.
Także w przypadku blizn związanych ze zrostami z tkankami głębiej położonymi zabieg chirurgiczny w celu uwolnienia zrostu może okazać się konieczny.
Krwiaki w ranie pooperacyjnej, powstałe z powodu niechlujnego zamknięcia powłok, skutkujące powstaniem ropni i wymagające drenowania rany lub wręcz jej otwarcia i ponownego zeszycia, stanowią bardzo poważny czynnik ryzyka powstania patologicznej, szpecącej blizny pooperacyjnej, często zaciągniętej i unieruchomionej w bloku z tkankami położonymi głębiej.
Pacjentki z bliznami przebarwionymi, odbarwionymi, przerośniętymi czy zanikowymi można skierować do lekarza medycyny estetycznej, który dysponuje szeregiem metod mogących poprawić wygląd blizny (laseroterapia, ostrzykiwanie osoczem bogatopłytkowym, frakcyjna radiofrekwencja mikroigłowa, mikrodermabrazja, pilingi głębokie, krioterapia, sterydoterapia i inne). Pojawiają się też doniesienia o nowych metodach uwzględniających zastosowanie m.in. interferonu, bleomycyny, 5-fluorouracylu, radioterapii czy modulatorów czynników wzrostu.
Podsumowanie
Lekarz opiekujący się od początku pacjentką poddaną operacji, oprócz uzyskania sukcesu operacji, powinien również zadbać o dobry efekt estetyczny blizny pooperacyjnej. W jego gestii leży dbałość o właściwą pielęgnację rany pooperacyjnej, kontrola gojenia się rany i kontrola blizny, a także poradnictwo w tym zakresie. Należy jednakże podkreślić, że nie ma możliwości całkowitego pozbycia się blizny, a jedynie zadbania o jej jak najlepszy wygląd i funkcję.
PIiśmiennictwo
- www.biotechnologia.pl.
- www.lineacorpiris.pl.
- www.marekwasiluk.pl.
