Liczba kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym wynosi w Polsce ponad 8 mln. W grupie kobiet będących w okresie szeroko pojętej menopauzy bardzo często pojawiają się uciążliwe objawy wynikające bezpośrednio z niedoboru estrogenów. Jednymi z najczęstszych, a jednocześnie najbardziej dokuczliwych objawów, są symptomy będące konsekwencją atrofii urogenitalnej [1]. Szacuje się, że wśród kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym: 27–55% cierpi na suchość pochwy, ponad 18% zgłasza podrażnienie, świąd, pieczenie sromu i pochwy, 40–80% cierpi na dyspareunię i doświadcza związanego z tym spadku jakości życia seksualnego, a 11% stwierdza obecność nieprawidłowej wydzieliny pochwowej [1, 2].
Systemowa estrogenowo-progestagenna terapia hormonalna okresu menopauzy, jakkolwiek wysoce skuteczna w łagodzeniu objawów o charakterze wazomotorycznym, nie zawsze skutecznie eliminuje objawy atrofii urogenitalnej. W takich przypadkach zaleca się zastosowanie dodatkowej strategii miejscowego łagodzenia tych objawów [2].
W przypadkach pomenopauzalnej atrofii urogenitalnej postępowaniem pierwszego rzutu jest zastosowanie dopochwowe lubrykantów, środków nawilżających, a w przypadku braku efektów miejscowe zastosowanie estrogenów (stanowisko North American Menopause Society z 2013 r.) [1–5].
Wyniki wielu badań potwierdzają wysoką skuteczność dopochwowych preparatów zawierających kwas hialuronowy w leczeniu atrofii pomenopauzalnej pochwy i sromu [2, 4]. Kwas hialuronowy wykazuje olbrzymi potencjał hydrodynamiczny z wyraźnie zaznaczonym i szybko występującym klinicznym efektem nawilżającym, tworząc na powierzchni nabłonka wielowarstwowego pochwy trwałą barierę ochronną zabezpieczającą przed utratą wody, poprawiającą nawodnienie tkanek i transport do nich jonów oraz substancji odżywczych. Ma on też działanie izolujące uszkodzoną tkankę od niekorzystnych czynników środowiska, uwadnia ją i chroni przed ponownym urazem oraz nadkażeniem, przyspiesza proces gojenia i bliznowacenia. W przypadku obecności stanu zapalnego wielkocząsteczkowy kwas hialuronowy ulega pod wpływem dehydrogenaz rozpadowi na molekuły małocząsteczkowe, które stymulują proliferację, migrację oraz różnicowanie komórek, wykazując działanie proangiogenne [2, 4]. Wykazano skuteczność kliniczną dopochwowego podawania kwasu hialuronowego w łagodzeniu zmian zanikowych pochwy (efekt nawilżający, regeneracja nabłonka, gojenie mikrourazów błony śluzowej pochwy) oraz w odniesieniu do jakości życia seksualnego [3, 6].
Podawanie dopochwowe glikogenu ma na celu zapewnienie substratu dla naturalnej mikroflory pochwy, w której skład wchodzą pałeczki kwasu mlekowego. Glikogen jest wydzielany fizjologicznie w dużych ilościach przez dojrzałe komórki nabłonkowe pochwy kobiet w wieku rozrodczym z prawidłowym poziomem estrogenów. W przypadku atrofii pochwy zawartość glikogenu w śluzie pochwowym ulega zmniejszeniu, przez co jego suplementacja w tej jednostce chorobowej wydaje się uzasadniona. Degradując glikogen do kwasu mlekowego, bakterie Lactobacillus w sposób pośredni zapewniają odpowiednio niskie pH pochwy (3,8–4,5), co warunkuje skuteczność miejscowej bariery ochronnej [2, 6].
Dodatkowe zastosowanie miejscowe kwasu mlekowego odpowiada ponadto za bezpośrednią optymalizację pH pochwy, a także za jej prawidłowe nawilżenie i łagodzenie podrażnień, co w konsekwencji tworzy niekorzystne środowisko dla rozwoju drobnoustrojów chorobotwórczych, również przyczyniając się do redukcji ryzyka nawracających infekcji układu moczowo-płciowego [2, 6].
POLECAMY
Cel pracy
Celem projektu badawczego była ocena profilu tolerancji miejscowej niehormonalnej terapii atrofii pochwy za pomocą preparatu zawierającego kwas hialuronowy, glikogen i kwas mlekowy oraz jej wpływu na nasilenie zmian atroficznych sromu i pochwy u kobiet po menopauzie.
Materiał i metody
Badaniem o charakterze prospektywnym objęto populację 60 kobiet w wieku powyżej 50. roku życia, u których zastosowano preparat dopochwowy zawierający 10 mg hialuronianu sodu, glikogen i kwas mlekowy (HYDROVAG®, IBSS BIOMED S.A.). Kryteria włączenia do badania stanowiły: wiek powyżej 50. roku życia, brak krwawień miesiączkowych od co najmniej 6 miesięcy, występowanie co najmniej dwóch z poniższych objawów menopauzalnej atrofii pochwy: suchość pochwy, dyspareunia, pH pochwy wyższe niż 6.
Dalsze kryteria wyłączenia z badania były następujące: jakakolwiek miejscowa lub systemowa terapia estrogenowa lub estrogenowo-progestagenowa prowadzona aktualnie lub w okresie ostatniego miesiąca, przeciwwskazania do zastosowania wyrobu medycznego HYDROVAG®, przyjmowanie aktualnie lub w ostatnich 4 tygodniach jakiejkolwiek niehormonalnej terapii dopochwowej, aktualne stosowanie innych leków dopochwowych, przebycie w ostatnim półroczu jakiejkolwiek operacji obejmującej tkanki pochwy i/lub sromu, aktualne występowanie nieprawidłowego krwawienia z dróg rodnych, występowanie stanu zapalnego pochwy/sromu lub jakichkolwiek zmian chorobowych w obrębie pochwy/sromu.
Do ostatecznej analizy zakwalifikowano 60 kobiet, spełniających wszystkie kryteria włączenia do badania, u których zastosowano preparat HYDROVAG® zgodnie z zalecanym schematem: 1 globulka dopochwowa na noc przez 7 kolejnych dni, a następnie w drugim, trzecim i czwartym tygodniu 1 globulka dopochwowa na noc co drugi dzień.
Badanie obejmowało dwie wizyty. Na pierwszej wizycie (inicjującej) pacjentki zostały zakwalifikowane do terapii wyrobem medycznym HYDROVAG®: przeprowadzono wywiad kliniczny, badanie fizykalne, pomiar pH pochwy, ewentualnie badanie ultrasonograficzne i/lub cytologiczne.
Druga wizyta (kontrolna) została wyznaczona po 4 tygodniach terapii. W czasie drugiej wizyty przeprowadzono badanie lekarskie (badanie fizykalne, ginekologiczne, pomiar pH pochwy), a pacjentki dokonywały samooceny satysfakcji ze stosowania preparatu HYDROVAG® w 5-punktowej analogowej skali oraz występowania ewentualnych działań niepożądanych.
Otrzymane wyniki opracowano statystycznie za pomocą oprogramowania Statictica 8.0 PL.
Wyniki
Zakres wieku badanej populacji kobiet wynosił 51–62 lata (mediana 55 lat); czas od ostatniej miesiączki – 7 miesięcy – 12 lat (mediana 4 lata).
W czasie pierwszej wizyty stwierdzono: objawy atrofii menopauzalnej pochwy: suchość pochwy – 49 pacjentek (81,7%), dyspareunia – 38 pacjentek (63,3%). Wartości pH pochwy mieściły się w zakresie: 6,2–7,0 (mediana 6,5).
Wyniki oceny pH pochwy u kobiet po zakończeniu terapii wykazały korzystną, istotnie statystyczną zmianę: pH pochwy – 4,2–6,2 (mediana 4,5) w porównaniu z początkiem badania (test Manna-Whitneya: p < 0,01).
Badana populacja kobiet pozytywnie określiła satysfakcję ze stosowania preparatu HYDROVAG®. Po 4 tygodniach terapii: 5-punktowa analogowa skala [bardzo niezadowolona – 0 pacjentek, niezadowolona – 4 pacjentki (6,7%), trudno powiedzieć – 5 pacjentek (8,3%), zadowolona – 30 pacjentek (50,0%), bardzo zadowolona – 21 pacjentek (35,0%)]. Ogółem 51 kobiet (85%) było zadowolonych lub bardzo zadowolonych z zastosowania opisywanej dopochwowej niehormonalnej terapii.
Podczas terapii preparatem HYDROVAG® zaobserwowano występowanie następujących działań niepożądanych:
- krwawienie z pochwy: 2 pacjentki (3,3%) od 1 do 7 dni (pierwszy tydzień terapii), u obu pacjentek z niewielkim nasileniem,
- upławy: 9 pacjentek (15,0%) od 1 do 13 dni (pierwszy/drugi tydzień terapii), u 7 pacjentek z nasileniem niewielkim, u 2 z nasileniem średnim,
- pieczenie sromu: 8 pacjentek (13,3%) od 2 do 9 dni (pierwszy tydzień terapii), u 6 pacjentek z nasileniem niewielkim, u 2 z nasileniem średnim,
- świąd sromu: 11 pacjentek (18,3%) od 3 do 11 dni (pierwszy/drugi tydzień terapii), u 7 pacjentek z nasileniem niewielkim, u 4 z nasileniem średnim,
- dyskontynuacja terapii: 4 pacjentki (6,7%) w 2.–3. tygodniu z powodu: krwawienia z pochwy – 2 pacjentki, pieczenia/świądu – 2 pacjentki.
Dyskusja
Podstawową formą terapii objawów okresu menopauzy jest terapia hormonalna (ogólna lub/i miejscowa), która jednak nie zawsze przynosi oczekiwane rezultaty, zwłaszcza w leczeniu symptomów urogenitalnych. Pojawia się coraz więcej doniesień klinicznych dotyczących zastosowania metod alternatywnych w łagodzeniu objawów atrofii urogenitalnej, takich jak SERM (selective estrogen receptor modulators), fitoestrogeny, akupunktura oraz miejscowe niehormonalne terapie o charakterze nawilżającym (szczególnie z wykorzystaniem kwasu hialuronowego) [3, 5].
W opisywanym prospektywnym badaniu klinicznym poddano ocenie wpływ miejscowej niehormonalnej terapii zawierającej kwas hialuronowy, glikogen i kwas mlekowy na pH pochwy i nasilenie zmian atroficznych sromu i pochwy u kobiet po menopauzie oraz satysfakcję ze stosowania tej terapii. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, że zastosowanie takiej formy terapii oddziałuje korzystnie na pH pochwy oraz zmniejsza istotnie nasilenie zmian atroficznych sromu i pochwy.
Morali i wsp. potwierdzili korzystny wpływ miejscowego stosowania kwasu hialuronowego u kobiet leczonych z powodu atrofii pochwy, notując u ponad 90% pacjentek wyraźnie odczuwalny efekt poprawy [7].
W badaniu z randomizacją przeprowadzonym przez Ekin i wsp. [4], analizie poddano populację 42 kobiet w okresie postmenopauzalnym z objawami atroficznego zapalenia pochwy. Pacjentki losowo podzielono na dwie równe liczbowo grupy: pacjentki, u których stosowano tabletki dopochwowe zawierające 25 µg estradiolu na dobę, i pacjentki, którym podawano miejscowo 5 mg kwasu hialuronowego na dobę przez 8 tygodni. Podobnie jak w badaniu własnym, oceniano pH pochwy, objawy atrofii sromu i pochwy (tutaj 4-stopniowa analogowa skala samooceny) oraz indeks dojrzewania komórek nabłonka pochwy. Autorzy wykazali porównywalną efektywność kwasu hialuronowego w łagodzeniu dolegliwości urogenitalnych i obniżeniu pH pochwy w stosunku do estrogenoterapii miejscowej, przy czym stopień akceptacji preparatów z kwasem hialuronowym przez pacjentki był wyższy w porównaniu z dopochwową terapią estradiolem [4].
Costantino i Guaraldi [8] w swoim badaniu klinicznym z randomizacją potwierdzili korzystne właściwości kwasu hialuronowego, stwierdzając zmniejszenie dolegliwości na tle atrofii urogenitalnej, normalizację odczynu wydzieliny pochwowej oraz poprawę indeksów cytomorfologicznych nabłonka pochwy. Stosowany miejscowo kwas hialuronowy zwiększał nawilżenie, bioadhezyjność oraz regenerację nabłonka pochwy. Kobiety, u których zastosowano terapię kwasem hialuronowym, odnotowały ustąpienie świądu (86%), pieczenia sromu (85,3%) oraz dyspareunii (57%) [8].
Lokalne stosowanie kwasu hialuronowego skutecznie łagodzi objawy atrofii urogenitalnej u kobiet po leczeniu onkologicznym. U wszystkich pacjentek po histerektomii ze wskazań onkologicznych uzyskano poprawę w zakresie objawów atroficznego zapalenia pochwy, stosując kwas hialuronowy jako terapię uzupełniającą podawanie dopochwowe estradiolu [9].
Optymalny skład sprawia, że HYDROVAG® można stosować nie tylko w celu łagodzenia objawów atrofii pochwy spowodowanej niedoborem estrogenów, ale również w celu ułatwienia regeneracji nabłonka pochwy po radio- i chemioterapii, po zabiegach ginekologicznych oraz po porodzie. Ponadto terapia kwasem hialuronowym jest pomocna w leczeniu dyspareunii, a działanie obniżające pH pochwy promuje prawidłową równowagę mikroflory pochwy, co przyczynia się do profilaktyki nawracających zakażeń układu moczowo-płciowego.
Wnioski
Zastosowanie miejscowej niehormonalnej terapii dopochwowej zawierającej kwas hialuronowy, glikogen i kwas mlekowy korzystnie wpływa na pH pochwy, zmniejsza nasilenie zmian atroficznych sromu i pochwy u kobiet po menopauzie. Około 85% kobiet wykazuje istotną satysfakcję z zastosowania wspomnianej dopochwowej niehormonalnej terapii.
Piśmiennictwo
- Mac Bride M.B., Rhodes D.J., Shuster L.T. Vulvovaginal atrophy. Mayo Clin Proc 2010; 85: 87–94.
- Dębski R., Paszkowski T., Pertyński T. i wsp. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy na temat zastosowania wyrobu medycznego HydroVag® w leczeniu zmian atroficznych pochwy. Przegl Meno 2013; 2: 101–104.
- North American Menopause Society. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2007; 14: 355–369.
- Ekin M., Yaşar L., Savan K. i wsp. The comparison of hyaluronic acid vaginal tablets with estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet 2011; 283: 539–543.
- The North American Menopause Society. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2013; 20: 888–902.
- Tomaszewski J. Kwas hialuronowy w naprawie uszkodzeń tkankowych pochwy, szyjki macicy i sromu – niehormonalna opcja leczenia atrofii uroginekologicznej. Forum Zakażeń 2012; 3: 149–158.
- Morali G., Polatti F., Metelitsa E.N. i wsp. Open, non-controlled clinical studies to assess the efficacy and safety of a medical device in form of gel topically and intravaginally used in postmenopausal women with genital atrophy. Arzneimittelforschung 2006; 56: 230–238.
- Costantino D., Guaraldi C. Effectiveness and safety of vaginal suppositories for the treatment of the vaginal atrophy in postmenopausal women: an open, non-controlled clinical trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2008; 12: 411–416.
- Markowska J., Mądry R,. Fischer N. Terapia lokalna pochwy preparatami Vagifem i Cicatridina u kobiet po leczeniu raka szyjki macicy i raka endometrium. Przegl Meno 2007; 1: 13–15.
