Dołącz do czytelników
Brak wyników

10 najczęstszych błędów w postępowaniu z pacjentką w okresie menopauzalnym

Artykuł | 26 lipca 2018 | NR 34
273

Opracowanie to omawia najczęstsze błędy w postępowaniu z pacjentkami, u których występują objawy menopauzalne ze wskazaniem metod unikania tych błędów w praktyce klinicznej.

Co trzecia współcześnie żyjąca kobieta znajduje się w wieku około- lub pomenopauzalnym. U większości tej ogromnej rzeszy kobiet występują objawy zależnego od wieku hipogonadyzmu, które wymagają interwencji lekarskiej. Jak każda dziedzina aktywności zawodowej, medycyna menopauzy nie jest wolna od schematyzmu i błędów w postępowaniu klinicznym. Poniższy tekst poświecono omówieniu najczęstszych spośród tych błędów ze wskazaniem najskuteczniejszych metod ich unikania według medycyny opartej na faktach (evidence based medicine – EBM).

Błąd 1. Nieprawidłowa diagnoza przyczyn objawów pseudomenopauzalnych

Jednym ze stosunkowo częstych błędów jest podejmowanie leczenia hormonalnego przy użyciu estrogenów u pacjentek, u których przyczyną objawów maskujących menopauzę są zaburzenia funkcji tarczycy. 
Jedna na osiem kobiet w wieku 35–65 lat i 1/5 kobiet po 65. roku życia ma dysfunkcję tarczycy. Niemal co czwarty przypadek dysfunkcji tarczycy ma postać subkliniczną, z czego 74% to niedoczynność [1]. Objawy kliniczne wspólne dla menopauzy i niedoczynności tarczycy to:

  • depresja/zmienność nastroju,
  • osłabienie koncentracji/uwagi,
  • brak chęci do życia,
  • przybieranie na wadze,
  • zaburzenia snu,
  • zaparcia,
  • osłabienie funkcji kognitywnych.

W przypadkach, w których symptomatologia zespołu menopauzalnego jest nietypowa, a także w każdym przypadku braku poprawy po wdrożeniu hormonalnej terapii menopauzy (HTM), należy rozważyć wykonanie badań funkcji tarczycy. 

Błąd 2. Stosowanie menopauzalnej terapii hormonalnej zbyt krótko

Dość często obserwuje się wśród klinicystów tendencję do arbitralnego przerywania HTM po kilku latach jej prowadzenia. Względy bezpieczeństwa w większości przypadków nie uzasadniają takiego postępowania. Najnowsze rekomendacje International Menopause Society, British Menopause Society oraz American College of Obstetricians and Gynecologists nie ograniczają arbitralnie czasu stosowania HTM – kontynuacja zależy od stanu zdrowia, indywidualnego profilu ryzyka i decyzji dobrze poinformowanej pacjentki [2–5]. Zdaniem ekspertów Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy (PTMA) dłuższe stosowanie HTM jest możliwe ze względu na objawy i/lub preferencje kobiety, gdy długotrwałe indywidualne korzyści wynikające z poprawy jakości życia i zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób przewlekłych przeważają nad potencjalnym ryzykiem [6]. 

Jeżeli jedyną motywacją kobiety do podjęcia MTH była eliminacja objawów wypadowych, to jedynym sposobem określenia celowości kontynuacji tego leczenia jest przerwa w suplementacji i samoocena nasilenia dolegliwości menopauzalnych, ewentualnie ocena obiektywizowana za pomocą walidowanego kwestionariusza skali (np. skala Greene’a). Ponownie występujące dolegliwości menopauzalne pogarszające jakość życia są wskazaniem do powrotu do terapii przy użyciu minimalnej skutecznej dawki hormonów [6]. 

Błąd 3. Nieprawidłowy panel badań przed wdrożeniem menopauzalnej terapii hormonalnej

Stosunkowo często popełnianym błędem jest zalecanie przed wdrożeniem HTM nieprawidłowego panelu badań, przy czym dotyczy to zarówno przypadków wykonywania badań niepotrzebnych, jak i niewykonywania badań zalecanych jako konieczne przed rozpoczęciem terapii hormonalnej. Lista badań zalecanych obecnie do wykonania przed wdrożeniem HTM wygląda następująco [6]:
Zebranie ogólnomedycznego wywiadu osobistego (choroby, operacje, leki, przeszłość położnicza, w tym nadciśnienie ciążowe, stan przedrzucawkowy, cukrzyca ciążowa) i rodzinnego (choroby nowotworowe, choroby naczyń tętniczych i żylnych). 

Badanie fizykalne z pomiarem masy ciała, wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI), ciśnienia tętniczego oraz ewentualnie wskaźnika talia-biodro. 

Badanie ginekologiczne z ewentualnym pobraniem wymazu cytoonkologicznego i przezpochwowe badanie ultrasonograficzne (USG). 

Badanie palpacyjne piersi i weryfikacja aktualnych badań obrazowych (mammografia i/lub USG). Aktualny wynik badania mammograficznego lub USG piersi nie zwalnia lekarza z przeprowadzenia badania palpacyjnego. 

Badania stężenia glukozy, cholesterolu całkowitego, a w razie występowania czynników ryzyka lub nieprawidłowości wykonanie testu doustnego obciążenia glukozą (oral glucose tolerance test – OGTT) i profilu lipidowego. 

W wybranych sytuacjach klinicznych zachodzi potrzeba poszerzenia powyższego spektrum badań o ocenę stężenia hormonu tyreotropowego (TSH), transaminaz, bilirubiny czy parametrów układu krzepnięcia, badanie USG jamy brzusznej, ocenę układu żylnego kończyn dolnych, badanie tętnic szyjnych, densytometrię czy badanie predyspozycji genetycznych do wystąpienia raka piersi i jajnika. W większości przypadków nie ma konieczności wykonywania tych badań przed wdrożeniem HTM. 

Wykonywanie badań koagulologicznych w kierunku trombofilii można rozważyć przy obciążonym wywiadzie osobistym i rodzinnym. 

Błąd 4. Stosowanie menopauzalnej terapii hormonalnej u pacjentek, które nie chcą lub nie mogą otrzymywać terapii estrogenowej lub estrogenowo-progestagenowej

Spektrum dostępnych obecnie preparatów do eliminacji/redukcji wazomotorycznych objawów zależnych od niedoboru estrogenów jest następujące:

  • systemowa terapia hormonalna oparta na podawaniu estrogenu lub estrogenu z progestagenem, 
  • leki antydepresyjne [selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI)], np. paroksetyna lub fluoksetyna,
  • fitoestrogeny (soja, koniczyna czerwona, pluskwica groniasta),
  • fitoterapia niehormonalna (wyciąg PI 82-GC FEM).

Publikacja badania grupy Women’s Health Initiative (WHI) w roku 2002 wzbudziła trwającą do dzisiaj burzliwą dyskusję na temat bezpieczeństwa HTM [7].

Nieuchronnym skutkiem tej debaty, szczególnie prowadzonej w mediach niemedycznych, było trwające do dziś załamanie rynku preparatów do HTM na całym świecie. Hormonalna terapia menopauzalna nadal pozostaje najskuteczniejszą metodą eliminacji/redukcji objawów niedoboru estrogenów, szczególnie o charakterze wazomotorycznym. Nie można jednak bagatelizować i nie dostrzegać spadku zainteresowania HTM. Aż 31% kobiet cierpiących na objawy menopauzalne sięga po produkty pochodzenia roślinnego. Niedopuszczalne jest nakłanianie do stosowania HTM przez pacjentki, które pomimo argumentacji medycznej odrzucają tę metodę leczenia z powodu mniej lub bardziej uzasadnionych obaw o profil jej bezpieczeństwa. Etyka lekarska i względy dobrej praktyki klinicznej wymagają, aby w obecnej sytuacji lekarz prowadzący poradnictwo z zakresu medycyny menopauzy przygotowany był do zastosowania szerokiego portfolio różnych preparatów mających na celu poprawę jakości życia pacjentek z objawami menopauzalnymi [8].

Przy obecnym stanie wiedzy na temat relacji korzyści do ryzyka stosowania preparatów pochodzenia roślinnego w celu łagodzenia objawów menopauzalnych, rozsądne i wywarzone wydaje się stanowisko zespołu ekspertów PTMA, w myśl którego warto rozważyć zastosowanie fitoestrogenów u kobiet, których jakość życia uległa istotnemu pogorszeniu z powodu objawów związanych z menopauzą, a które nie mogą lub nie chcą stosować HTM opartej na podawaniu systemowym estrogenów i/lub progestagenów [9]. Podejmując decyzję o zastosowaniu terapii fitoestrogenowej, warto pamiętać o tym, że na polskim rynku dostępnych jest bardzo dużo preparatów tego typu, spośród których większość nie była przedmiotem żadnych opublikowanych badań dotyczących skuteczności, bezpieczeństwa i profilu tolerancji tych produktów. Są na szczęście na rynku i takie produkty, które posiadają bardzo bogatą bibliografię badań im poświęconych i wystarczająco długą obecność na rynkach światowych, by móc ocenić satysfakcję pacjentek długotrwale je stosujących. Kilka produktów pochodzenia roślinnego ma pozytywną opinię PTMA [9–12]. Wydaje się w pełni uzasadnione, by zalecać objawowym pacjentkom w wieku menopauzalnym zakwalifikowanym do terapii preparatami pochodzenia roślinnego produkty z tej właśnie grupy. 

Błąd 5. Zastosowanie zbyt wysokich dawek estrogenów w ramach hormonalnej terapii menopauzalnej

Od wielu już lat obowiązuje w medycynie menopauzy zasada stosowania w HTM minimalne skutecznej dawki estrogenu i progestagenu [2–6]. W świetle aktualnego stanu wiedzy, dawka niska to 1 mg E2 doustnie lub 25–37,5 μg E2 przezskórnie. Dawka ultraniska to 0,5 mg E2 doustnie lub 14 μg E2 przezskórnie. Najprostszą metodą oceny skuteczności leczenia jest reakcja kobiety i eliminacja występujących objawów menopauzalnych. Istnieje wyraźna zależność pomiędzy wysokością dawki estrogenów a stopniem eliminacji objawów menopauzalnych. Najniższą dawką zmniejszającą w sposób znamienny statystycznie częstość uderzeń gorąca jest dawka ultraniska, czyli 0,5 mg estradiolu. 

Dawka terapeutyczna może zależeć od wieku i typu menopauzy (naturalna czy operacyjna). Kobiety młodsze częściej wymagają podawania dawek wyższych – standardowych lub niskich, kobiety w okresie pomenopauzalnym częściej lepiej czują się przy niższych dawkach – niskich lub ultraniskich. Niezależnie jednak od indywidualnych cech pacjentki, w każdym przypadku warto podjąć próbę terapii od dawki minimalnej, dając sobie szansę w przypadku niepełnej skuteczności terapii do „miareczkowania dawki” za pomocą jej stopniowego podwyższania. Istnieje wiele dowodów na to, że terapii zastosowanie nisko- i ultraniskodawkowej wiąże się z lepszym profilem krwawień z macicy oraz z korzystniejszą tolerancją terapii przez pacjentki np. w zakresie mastalgii [2–6]. 

Często popełnianym błędem jest zalecanie przed wdrożeniem HTM nieprawidłowego panelu badań, przy czym dotyczy to zarówno przypadków wykonywania badań niepotrzebnych, jak i niewykonywania badań.

Błąd 6. Zbyt późne wdrażanie terapii menopauzalnej

Powszechnie zaleca się, aby wdrażać terapię hormonalną w momencie pojawienia się pierwszych objawów naczynioruchowych pogardzających jakość życia pacjentki. Niezależnie od aspektu poprawienia jakości życia, strategia taka wiąże się z optymalnym profilem bezpieczeństwa terapii. Najbezpieczniejszym „oknem terapeutycznym” dla terapii hormonalnej jest okres 5 lat od menopauzy. Wdrażanie pierwszorazowe HTM u pacjentek po 60. roku życia nie jest obecnie zalecane [2–6]. 

Błąd 7. Brak lub nieprawidłowe leczenie objawów pomenopauzalnej atrofii pochwy/sromu

W roku 2014 zespół ekspertów dwóch stowarzyszeń naukowych The North American Menopause Society (NAMS) oraz International Society for the Study of Women’s Sexual Health zaproponował nową terminologię pomenopauzalnych zmian atroficznych, wprowadzając termin „zespołu urogenitalnego okresu menopauzy” (genitourinary syndrome of menopause – GSM) [13]. 

Pomimo ogromnego rozpowszechnienia objawów urogenitalnej atrofii pomenopauzalnej oraz ich dewastującego wpływu na jakość życia, zaskakująco rzadko problem ten jest przedmiotem interwencji lekarskiej.

Niestety, większość z lekarzy nie pyta w ramach wywiadu o objawy GSM – zaledwie 13% lekarzy podejmuje w rozmowie z pacjentką pomenopauzalną temat atrofii urogenitalnej [13]. 

W ostatnim czasie uległy zasadniczej zmianie nie tylko terminologia, ale również rekomendowany algorytm postępowania terapeutycznego w przypadkach pomenopauzalnych zmian atroficznych. Dotychczasową terapią pierwszego wyboru była lokalna estrogenoterapia przy użyciu preparatów estriolu lub estradiolu w kremie lub globulkach dopochwowych. W roku 2013 zespół ekspertów NAMS zarekomendował nowy algorytm leczenia GSM, w którym postępowanie pierwszego rzutu obejmuje interwencje niehormonalne w postaci lubrykantów stosowanych przed współżyciem seksualnym i substancji nawilżających pochwę [5].

Zastosowanie estrogenoterapii dopochwowej należy w myśl tego algorytmu rozważyć u pacjentek, u których interwencje pierwszego wyboru nie przyniosły satysfakcjonującej je poprawy. U pacjentek ze wskazaniami do systemowej terapii hormonalnej okresu menopauzy należy się liczyć z faktem, że terapia systemowa (E lub E + P) w ok. 30–40% nie eliminuje objawów GSM. W takich przypadkach należy rozważyć, obok terapii systemowej, którąś z opcji tera...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy