Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

27 lipca 2018

NR 29 (Sierpień 2016)

Znieczulenie zewnątrzoponowe i inne metody łagodzenia bólu porodowego

315

W czasie porodu siłami natury kobiety doświadczają bardzo silnych dolegliwości bólowych, których nasilenie zależy od czynników fizjologicznych (fazy porodu, czasu jego trwania, intensywności), psychologicznych i uwarunkowań społeczno-kulturowych. Aż 60% pierwiastek określa ból porodowy jako bardzo silny lub silny, 23% jako niemożliwy do wytrzymania, a tylko 9% jako akceptowalny (słaby). Wśród wieloródek ponad 46% pacjentek ocenia ból porodowy jako bardzo silny lub silny, 17% jako niemożliwy do zniesienia, a 25% jako akceptowalny [1, 2]. Od dawna wiadomo, że bardzo silne dolegliwości bólowe mają niekorzystny wpływ na matkę i jej nienarodzone dziecko, ponieważ z jednej strony są przyczyną olbrzymiego lęku i stresu, a z drugiej strony odpowiadają za hiperwentylację rodzącej. 

Stres wywołany bólem porodowym powoduje cykliczny wzrost wydzielania amin katecholowych oraz wzrost poziomu kortyzolu, co prowadzi do spadku lub znacznego zmniejszenia przepływu maciczno-łożyskowego, a to skutkuje rozkojarzeniem czynności skurczowej macicy i w konsekwencji wydłużeniem czasu porodu [3]. Natomiast nadmiernie głębokie i zbyt szybkie oddychanie (hiperwentylacja) powoduje zasadowicę oddechową, która u matki może objawiać się zaburzeniami świadomości (do pełnej utraty przytomności), a nawet uogólnionym napadem drgawek. Dodatkowo zasadowica przesuwa krzywą oksygenacji, co utrudnienia oddawania tlenu w łożysku. Hiperwentylacja rodzącej oddziałuje też negatywnie na dobrostan płodu, ponieważ zmniejszenie zawartości tlenu we krwi pępowinowej skutkuje hipoksemią, niedotlenieniem i kwasicą u płodu, dając groźne zaburzenia rytmu serca dziecka, obserwowane w zapisie kardiotokograficznym (KTG) [1, 4]. 

Metody łagodzenia bólu porodowego można podzielić na trzy grupy: niefarmakologiczne, farmakologiczne i techniki analgezji regionalnej. Sposoby niefarmakologiczne to: biofeedback, aromaterapia, hipnoza, podskórne podanie sterylnej wody, immersja wodna, masaż, akupunktura, przezskórna stymulacja nerwów (ang. transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS). Metody farmakologiczne to: opioidy podawane parenteralnie (petydyna, remifentanyl), analgezja wziewna – Entonox (50% N2O + 50% 02).

Techniki regionalne to blokady centralne (zewnątrzoponowa, podpajęczynówkowa) [5, 6]. 

Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego

Istnieje wiele sprzecznych opinii na temat skuteczności poszczególnych metod łagodzenia bólu porodowego. Szczególnie dużo kontrowersji budzą metody niefarmakologiczne, które wprawdzie nie szkodzą rodzącej, ale – jak wykazał Jones – większość z nich nie wykazuje żadnego efektu lub działa na poziomie placebo [6]. Do terapii, których skuteczności nie udowodniono w badaniach naukowych, należą: biofeedback, aromaterapia, hipnoza i podskórne podanie sterylnej wody [3, 7, 8]. Pozostałe sposoby, takie jak: immersja wodna, masaż, akupunktura czy TENS, wykazują częściową skuteczność, ale brak jest dobrze zaprojektowanych badań, które udowodniłyby ich przydatność jako jedynej formy znieczulenia porodu [3, 9–12].

Farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego

Jedną z metod farmakologicznego łagodzenia bólu porodowego jest analgezja wziewna z zastosowaniem Entonoxu. Pacjentka w czasie porodu, za pomocą maski twarzowej lub specjalnego ustnika, okresowo oddycha mieszaniną tlenu i podtlenku azotu (w stosunku 1:1), samodzielnie dawkując sobie znieczulenie. Jest to metoda szybka i bezpieczna, ponieważ działanie przeciwbólowe występuje już po kilkudziesięciu sekundach, a stosowanie Entonoxu nie ma wpływu na kurczącą się macicę czy odruchy obronne z gardła i krtani, a co najważniejsze – nie stwarza niebezpieczeństwa hipoksji. Wadą tej metody jest występowanie nudności, wymiotów, zawrotów głowy czy nadmiernej senności oraz słaby efekt analgetyczny, niewystarczający w razie konieczności zabiegowego zakończenia porodu (kleszcze, wakum). Analgezja wziewna może być prowadzona przez przeszkolony personel medyczny, dlatego jest przydatna w ośrodkach z ograniczonym dostępem do anestezjologa [2, 3, 13, 14].

Opioidy stosowane parenteralnie

Opioidy stosowane parenteralnie, to wciąż dość częsta forma analgezji porodu. Petydyna (Dolargan), mimo wielu poważnych działań niepożądanych, jest niestety nadal najczęściej stosowanym opioidem w analgezji porodu. Podana dożylnie lub domięśniowo zaczyna działać już po 1–5 minutach, a jej efekt analgetyczny utrzymuje się 2–4 godziny. Petydyna ma aktywny metabolit (norpetydynę), który ma działanie drgawkorodne i kumuluje się w organizmie dziecka. Okres półtrwania petydyny u matki wynosi ok. 3 godzin, a norpetydyny 20 godzin. U płodu okres półtrwania petydyny wynosi ok. 20 godzin, a norpetydyny nawet do 60 godzin. Petydyna powoduje silniejszą sedację niż analgezję, może powodować nudności, wymioty, zaburzenia równowagi, a nawet depresję oddechową [15]. Opioid ten jest chętnie stosowany przez personel położniczy, ponieważ przyspiesza rozwieranie szyjki macicy, mimo że może upośledzać przepływ maciczno-łożyskowy, zawężając oscylację tętna płodu. Petydyna u noworodka może powodować depresję oddechową, która jest przyczyną kwasicy oddechowej oraz zaniżenia oceny w skali Apgar. Kumulacja petydyny i jej aktywnego metabolitu (norpetydyny) jest powodem mniejszej spontanicznej aktywności ruchowej dziecka i opóźnienia efektywnego karmienia piersią. Obecnie uważa się, że w analgezji porodu nie należy stosować petydyny [1, 15, 16].

Remifentanyl jest ultrakrótko działającym opioidem, stosowanym dożylnie, we wlewie ciągłym lub metodą analgezji sterowanej przez pacjentkę (ang. patient controlled analgesia – PCA). Początek działania występuje już po 30 s, a koniec działania 5 minut po zakończeniu wlewu dożylnego. Jego zaletą jest metabolizm niezależny od wątroby i nerek (rozkładany jest przez niespecyficzne esterazy tkankowe i osoczowe), dzięki czemu nie jest kumulowany. Skuteczny efekt analgetyczny jest osobniczo zmienny i bywa osiągany przy różnych dawkach. Dlatego należy pamiętać, że w większych dawkach może powodować typowe dla opioidów działania niepożądane, takie jak nudności, wymioty czy depresję oddechową. Opisanych jest kilka przypadków zatrzymania oddechu u rodzącej podczas stosowania remifentanylu [17]. Mimo że na tle innych opioidów remifentanyl jest uważany za bezpieczny, w testach psychomotorycznych efekt jego działania jest stwierdzany jeszcze przez godzinę po zakończeniu wlewu dożylnego. W licznych badaniach wykazano, że blokady centralne zapewniają znacznie lepszą analgezję porodu niż opioidy stosowane parenteralnie, dlatego remifentanyl powinien być stosowany tylko tam, gdzie nie ma możliwości wykonania analgezji przewodowej (brak zgody rodzącej lub istnieją przeciwwskazania do wykonania blokady centralnej) [2, 3, 17–21]. Bezpieczne stosowanie remifentanylu w analgezji porodu wymaga ciągłego monitorowania oddechu i saturacji pacjentki oraz bezpośredniego, nieprzerwanego nadzoru przez personel medyczny (jedna położna/lekarz na jedną pacjentkę). W Polsce remifentanyl mogą stosować tylko lekarze anestezjolodzy, a znieczulenie nim rodzącej z prawnego punktu widzenia jest traktowane jak znieczulenie ogólne, co stwarza konieczność zapewnienia bezpośredniego dostępu do aparatu do znieczulenia oraz ciągłego monitorowania funkcji życiowych pacjentki i nadzorowania jej przez zespół anestezjologiczny (lekarz anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna). 

Techniki analgezji regionalnej (przewodowej)

Blokady centralne w odcinku lędźwiowym kręgosłupa od lat są uznawane za złoty standard znieczulenia porodu. Należą do nich: znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe (ZZO), znieczulenie podpajęczynówkowe z pojedynczego podania (PP), znieczulenie podpajęczynówkowe ciągłe (ang. continous spinal anaesthesia – CSA) oraz łączone znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe (ang. combined spinal and epidural anaesthesia – CSE). Techniki te polegają na dokanałowym podaniu leku znieczulenia miejscowego (LZM) i/lub opioidu, co daje przerwanie impulsacji nocyceptywnej na poziomie rdzenia kręgowego (korzenie nerwów rdzeniowych, pnie, zwoje, włókna układu autonomicznego i powierzchowne drogi przewodzące rdzenia) [22]. Analgezja przewodowa doskonale łagodzi ból w pierwszym i drugim okresie porodu, a podawane LZM w małych stężeniach praktycznie nie powodują blokady motorycznej i nie zaburzają przebiegu porodu. Metody te nie wywołują sedacji, co ma istotne znaczenie dla budowania świadomej więzi między matką a jej nowonarodzonym dzieckiem. Blokady centralne, w przeciwieństwie do opioidów, nie wywierają depresyjnego wpływu na ośrodek oddechowy zarówno u matki, jak i u dziecka. W licznych badaniach wykazano zdecydowanie większą skuteczność znieczuleń przewodowych – w porównaniu z innymi metodami niefarmakologicznymi czy farmakologicznymi – oraz udowodniono, że zastosowanie analgezji regionalnej istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia depresji poporodowej u matki [2, 3, 20, 23–26]. Również Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) w 2013 r. w dokumencie omawiającym przeglądy medycznych baz danych dostrzegła potrzebę ochrony rodzącej przed bólem porodowym i wynikających z niego niekorzystnych następstwach porodu, podtrzymując tezę, że znieczulenia zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe są złotym standardem analgezji porodu [27].

Analgezja zewnątrzoponowa porodu

Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe z dostępu lędźwiowego w dalszym ciągu pozostaje złotym standardem analgezji porodu i jest najczęściej wykonywaną techniką regionalną o ponad 95-procentowej skuteczności w znoszeniu bólu porodowego, który ma negatywny wpływ na przebieg porodu, dobrostan płodu i psychikę rodzącej. Z tego powodu ZZO coraz częściej jest wykonywane nie tylko ze wskazań medycznych, ale też na życzenie pacjentki, o ile nie istnieją jakieś przeciwwskazania [2, 25]. W 2012 r. Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii (PTAiIT) opublikowało wytyczne analgezji zewnątrzoponowej porodu [22]. Zgodnie z nimi kwalifikacji do znieczulenia regionalnego porodu dokonuje lekarz specjalista anestezjolog w porozumieniu z prowadzącym poród lekarzem specjalistą położnikiem, biorąc pod uwagę stan ogólny pacjentki, zaawansowanie porodu, choroby współistniejące i ryzyko powikłań anestezjologicznych. Wskazaniem do znieczulenia regionalnego porodu jest: subiektywna nietolerancja bólu, życzenie rodzącej lub wskazania medyczne. Do przeciwwskazań należą: brak zgody pacjentki lub brak akceptacji tej metody analgezji porodu przez lekarza położnika, brak współpracy z rodzącą, trombocytopenia (PLT < 100 G/L), zaburzenia krzepnięcia krwi (INR > 1,4), leczenie antykoagulantami, wstrząs, zakażenie skóry lub inne zmiany chorobowe w miejscu wkłucia, niektóre choroby ośrodkowego układu nerwowego (OUN), np. infekcyjne, rozrostowe, stwardnienie zanikowe boczne (łac. sclerosis lateralis amyotrophica – SLA), stwardnienie rozsiane (łac. sclerosis multiplex – SM), ciasna stenoza aortalna, położnicze stany naglące (rzucawka, ostra wewnątrzmaciczna zamartwica płodu, wypadnięcie pępowiny czy części drobnych płodu). Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe, podobnie jak inne metody inwazyjne obarczone jest ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych lub powikłań, takich jak: przypadkowa punkcja opony twardej i związane z tym popunkcyjne bóle głowy, nakłucie żyły i donaczyniowe
podanie LZM, powikłania neurologiczne, spadek ciśnienia tętniczego czy krwiak przestrzeni zewnątrzoponowej przy nieprzestrzeganiu zaleceń dotyczących stosowania leków przeciwkrzepliwych. Aby przeciwdziałać powstaniu tych bardzo rzadkich powikłań, należy rygorystycznie stosować zasady wykonywania blokad centralnych [25]. Zgodnie z wytycznymi do analgezji regionalnej porodu można przystąpić po przedstawieniu rodzącej informacji o znieczuleniu (rodzaj, wpływ na poród, możliwe powikłania, działania niepożądane) i uzyskaniu od niej pisemnej, świadomej zgody na proponowany rodzaj znieczulenia.

Znieczulenie regionalne wykonuje się zwykle w aktywnej fazie pierwszego okresu porodu, gdy jest regularna czynność skurczowa macicy i 3–5 cm rozwarcia ujścia zewnętrznego szyjki macicy. W wyjątkowych sytuacjach możliwe jest wcześniejsze rozpoczęcie znieczulenia [22]. Pierwszą dawkę właściwą i każdą kolejną należy podawać rodzącej w ułożeniu na plecach, z kończynami dolnymi ugiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. W takiej pozycji pacjentka powinna pozostawać przez ok. 20 minut, aby uzyskać równomierną analgezję po obu stronach. Rodzącym z objawami zespołu żyły głównej dolnej, w celu uzyskania efektu analgetycznego dawki podawane są w ułożeniu na boku, a następnie co 5 minut kobieta układa się na boku przeciwnym (razem po 10 minut na każdym boku). Kolejne dawki podawane są na żądanie rodzącej zwykle co 2 godziny, chociaż czas ten jest indywidualnie zmienny i waha się w przedziale 1,5–5 godzin. Autorzy wytycznych analgezji zewnątrzoponowej porodu bardzo wyraźnie zaznaczają, że znieczulenie nie może być przerwane w II okresie porodu [22].

Obecnie w Europie najczęściej stosowanym lekiem znieczulenia miejscowego jest ropiwakaina (w Polsce wciąż bupiwakiana). Jest to pochodna bupiwakainy, charakteryzująca się znamiennie większym bezpieczeństwem – dawka letalna ropiwakainy jest 2-krotnie wyższa niż bupiwakainy (325 mg vs 156 mg) [28]. Ropiwakaina jest ponad 3–7-krotnie mniej kardiotoksyczna i 1,5–3-krotonie mniej neurotoksyczna od bupiwakainy [29–32]. Ropiwakaina jako czysty S-enancjomer rzadziej niż bupiwakaina wywołuje takie działania niepożądane, jak hipotensja czy hipowolemia. Ponadto ropiwakaina w małych stężeniach, poniżej 0,2% praktycznie nie powoduje blokady motorycznej, zapewniając jednocześnie doskonałą blokadę nocyceptywną. Do znieczulenia zewnątrzoponowego u rodzących stosowane są roztwory ropiwakainy w stężeniach 0,075–0,175% (najczęściej 0,1–0,15%). Dzięki swym właściwościom ropiwakaina jest lekiem z wyboru u pacjentek obciążonych oraz umożliwia swobodne poruszanie się kobiety w czasie porodu (ang. walking epidural in labour). 

Na temat analgezji zewnątrzoponowej w czasie porodu powstało wiele mitów rozpowszechnianych zarówno przez same pacjentki, jak i personel medyczny. Powszechne są opinie, że ZZO: zwiększa liczbę porodów zabiegowych, zwiększa odsetek cięć cesarskich, wpływa na obniżenie punktacji w skali Apgar, powoduje przewlekłe bóle pleców, bóle głowy czy wydłuża czas trwania porodu [5]. 

Na podstawie dostępnych badań i metaanaliz [33] stwierdzono, że ZZO z użyciem małych stężeń LZM nie wpływa na wzrost odsetka porodów zabiegowych, nie zwiększa liczby cięć cesarskich i nie powoduje obniżenia punktacji w skali Apgar. Znieczulenie to nie odpowiada również za przewlekłe bóle pleców, które spowodowane są nienaturalnym ustawieniem powierzchni stawowych kręgosłupa względem siebie wskutek przemieszczającego się w czasie trwania ciąży środka ciężkości ciała. W wyniku porodu dochodzi do gwałtownego odbarczenia kręgosłupa i powrotu do jego fizjologicznych krzywizn sprzed dziewięciu miesięcy (środek ciężkości zostaje ponownie przemieszczony), co może powodować przewlekłe bóle pleców [33–37].

Właściwie wykonane ZZO nie powoduje bólów głowy, chyba że wystąpiło przebicie opony twardej (częstość ok. 0,6%) [38]. Prawdziwe jest natomiast stwierdzenie, że ZZO może wydłużać poród siłami natury, ale odnosi się ono głównie do badań porównujących wpływ opioidów (petydyna) i ZZO na czas trwania porodu [35, 36]. Należy pamiętać, że petydyna przyspiesza przebieg porodu, a stosowane dawniej większe stężenia LZM do ZZO powodowały zarówno blokadę nocyceptywną, jak i częściową blokadę ruchową. W nowoczesnej analgezji zewnątrzoponowej porodu pacjentka otrzymuje bardzo małe stężenia LZM (bupiwakaina do 0,1%, ropiwakaina do 0,175%) razem z opioidami, co minimalizuje wpływ analgezji zewnątrzoponowej na czas trwania porodu. Przeprowadzone w ostatnich latach metaanalizy potwierdzają, że znieczulenie zewnątrzoponowe może wydłużać pierwszy okres porodu średnio o 42 minuty, a drugi okres porodu o 13–14 minut [33, 35, 36]. 

Oprócz czynników anestezjologicznych na przebieg porodu znacznie istotniejszy wpływ wywiera coraz częściej stosowana indukcja porodu. Problem ten został omówiony w opublikowanych w 2013 r. wytycznych Kanadyjskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów (ang. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada – SOGC) [39]. W dokumencie tym autorzy zaznaczają, że indukcja po...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy