Znieczulenie zewnątrzoponowe i inne metody łagodzenia bólu porodowego

Stres wywołany bólem porodowym powoduje cykliczny wzrost wydzielania amin katecholowych oraz wzrost poziomu kortyzolu, co prowadzi do spadku lub znacznego zmniejszenia przepływu maciczno-łożyskowego, a to skutkuje rozkojarzeniem czynności skurczowej macicy i w konsekwencji wydłużeniem czasu porodu [3]. Natomiast nadmiernie głębokie i zbyt szybkie oddychanie (hiperwentylacja) powoduje zasadowicę oddechową, która u matki może objawiać się zaburzeniami świadomości (do pełnej utraty przytomności), a nawet uogólnionym napadem drgawek. Dodatkowo zasadowica przesuwa krzywą oksygenacji, co utrudnienia oddawania tlenu w łożysku. Hiperwentylacja rodzącej oddziałuje też negatywnie na dobrostan płodu, ponieważ zmniejszenie zawartości tlenu we krwi pępowinowej skutkuje hipoksemią, niedotlenieniem i kwasicą u płodu, dając groźne zaburzenia rytmu serca dziecka, obserwowane w zapisie kardiotokograficznym (KTG) [1, 4]. 

Metody łagodzenia bólu porodowego można podzielić na trzy grupy: niefarmakologiczne, farmakologiczne i techniki analgezji regionalnej. Sposoby niefarmakologiczne to: biofeedback, aromaterapia, hipnoza, podskórne podanie sterylnej wody, immersja wodna, masaż, akupunktura, przezskórna stymulacja nerwów (ang. transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS). Metody farmakologiczne to: opioidy podawane parenteralnie (petydyna, remifentanyl), analgezja wziewna – Entonox (50% N2O + 50% 02).

Techniki regionalne to blokady centralne (zewnątrzoponowa, podpajęczynówkowa) [5, 6]. 

Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego

Istnieje wiele sprzecznych opinii na temat skuteczności poszczególnych metod łagodzenia bólu porodowego. Szczególnie dużo kontrowersji budzą metody niefarmakologiczne, które wprawdzie nie szkodzą rodzącej, ale – jak wykazał Jones – większość z nich nie wykazuje żadnego efektu lub działa na poziomie placebo [6]. Do terapii, których skuteczności nie udowodniono w badaniach naukowych, należą: biofeedback, aromaterapia, hipnoza i podskórne podanie sterylnej wody [3, 7, 8]. Pozostałe sposoby, takie jak: immersja wodna, masaż, akupunktura czy TENS, wykazują częściową skuteczność, ale brak jest dobrze zaprojektowanych badań, które udowodniłyby ich przydatność jako jedynej formy znieczulenia porodu [3, 9–12].

Farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego

Jedną z metod farmakologicznego łagodzenia bólu porodowego jest analgezja wziewna z zastosowaniem Entonoxu. Pacjentka w czasie porodu, za pomocą maski twarzowej lub specjalnego ustnika, okresowo oddycha mieszaniną tlenu i podtlenku azotu (w stosunku 1:1), samodzielnie dawkując sobie znieczulenie. Jest to metoda szybka i bezpieczna, ponieważ działanie przeciwbólowe występuje już po kilkudziesięciu sekundach, a stosowanie Entonoxu nie ma wpływu na kurczącą się macicę czy odruchy obronne z gardła i krtani, a co najważniejsze – nie stwarza niebezpieczeństwa hipoksji. Wadą tej metody jest występowanie nudności, wymiotów, zawrotów głowy czy nadmiernej senności oraz słaby efekt analgetyczny, niewystarczający w razie konieczności zabiegowego zakończenia porodu (kleszcze, wakum). Analgezja wziewna może być prowadzona przez przeszkolony personel medyczny, dlatego jest przydatna w ośrodkach z ograniczonym dostępem do anestezjologa [2, 3, 13, 14].

Opioidy stosowane parenteralnie

Opioidy stosowane parenteralnie, to wciąż dość częsta forma analgezji porodu. Petydyna (Dolargan), mimo wielu poważnych działań niepożądanych, jest niestety nadal najczęściej stosowanym opioidem w analgezji porodu. Podana dożylnie lub domięśniowo zaczyna działać już po 1–5 minutach, a jej efekt analgetyczny utrzymuje się 2–4 godziny. Petydyna ma aktywny metabolit (norpetydynę), który ma działanie drgawkorodne i kumuluje się w organizmie dziecka. Okres półtrwania petydyny u matki wynosi ok. 3 godzin, a norpetydyny 20 godzin. U płodu okres półtrwania petydyny wynosi ok. 20 godzin, a norpetydyny nawet do 60 godzin. Petydyna powoduje silniejszą sedację niż analgezję, może powodować nudności, wymioty, zaburzenia równowagi, a nawet depresję oddechową [15]. Opioid ten jest chętnie stosowany przez personel położniczy, ponieważ przyspiesza rozwieranie szyjki macicy, mimo że może upośledzać przepływ maciczno-łożyskowy, zawężając oscylację tętna płodu. Petydyna u noworodka może powodować depresję oddechową, która jest przyczyną kwasicy oddechowej oraz zaniżenia oceny w skali Apgar. Kumulacja petydyny i jej aktywnego metabolitu (norpetydyny) jest powodem mniejszej spontanicznej aktywności ruchowej dziecka i opóźnienia efektywnego karmienia piersią. Obecnie uważa się, że w analgezji porodu nie należy stosować petydyny [1, 15, 16].

Remifentanyl jest ultrakrótko działającym opioidem, stosowanym dożylnie, we wlewie ciągłym lub metodą analgezji sterowanej przez pacjentkę (ang. patient controlled analgesia – PCA). Początek działania występuje już po 30 s, a koniec działania 5 minut po zakończeniu wlewu dożylnego. Jego zaletą jest metabolizm niezależny od wątroby i nerek (rozkładany jest przez niespecyficzne esterazy tkankowe i osoczowe), dzięki czemu nie jest kumulowany. Skuteczny efekt analgetyczny jest osobniczo zmienny i bywa osiągany przy różnych dawkach. Dlatego należy pamiętać, że w większych dawkach może powodować typowe dla opioidów działania niepożądane, takie jak nudności, wymioty czy depresję oddechową. Opisanych jest kilka przypadków zatrzymania oddechu u rodzącej podczas stosowania remifentanylu [17]. Mimo że na tle innych opioidów remifentanyl jest uważany za bezpieczny, w testach psychomotorycznych efekt jego działania jest stwierdzany jeszcze przez godzinę po zakończeniu wlewu dożylnego. W licznych badaniach wykazano, że blokady centralne zapewniają znacznie lepszą analgezję porodu niż opioidy stosowane parenteralnie, dlatego remifentanyl powinien być stosowany tylko tam, gdzie nie ma możliwości wykonania analgezji przewodowej (brak zgody rodzącej lub istnieją przeciwwskazania do wykonania blokady centralnej) [2, 3, 17–21]. Bezpieczne stosowanie remifentanylu w analgezji porodu wymaga ciągłego monitorowania oddechu i saturacji pacjentki oraz bezpośredniego, nieprzerwanego nadzoru przez personel medyczny (jedna położna/lekarz na jedną pacjentkę). W Polsce remifentanyl mogą stosować tylko lekarze anestezjolodzy, a znieczulenie nim rodzącej z prawnego punktu widzenia jest traktowane jak znieczulenie ogólne, co stwarza konieczność zapewnienia bezpośredniego dostępu do aparatu do znieczulenia oraz ciągłego monitorowania funkcji życiowych pacjentki i nadzorowania jej przez zespół anestezjologiczny (lekarz anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna). 

Techniki analgezji regionalnej (przewodowej)

Blokady centralne w odcinku lędźwiowym kręgosłupa od lat są uznawane za złoty standard znieczulenia porodu. Należą do nich: znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe (ZZO), znieczulenie podpajęczynówkowe z pojedynczego podania (PP), znieczulenie podpajęczynówkowe ciągłe (ang. continous spinal anaesthesia – CSA) oraz łączone znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe (ang. combined spinal and epidural anaesthesia – CSE). Techniki te polegają na dokanałowym podaniu leku znieczulenia miejscowego (LZM) i/lub opioidu, co daje przerwanie impulsacji nocyceptywnej na poziomie rdzenia kręgowego (korzenie nerwów rdzeniowych, pnie, zwoje, włókna układu autonomicznego i powierzchowne drogi przewodzące rdzenia) [22]. Analgezja przewodowa doskonale łagodzi ból w pierwszym i drugim okresie porodu, a podawane LZM w małych stężeniach praktycznie nie powodują blokady motorycznej i nie zaburzają przebiegu porodu. Metody te nie wywołują sedacji, co ma istotne znaczenie dla budowania świadomej więzi między matką a jej nowonarodzonym dzieckiem. Blokady centralne, w przeciwieństwie do opioidów, nie wywierają depresyjnego wpływu na ośrodek oddechowy zarówno u matki, jak i u dziecka. W licznych badaniach wykazano zdecydowanie większą skuteczność znieczuleń przewodowych – w porównaniu z innymi metodami niefarmakologicznymi czy farmakologicznymi – oraz udowodniono, że zastosowanie analgezji regionalnej istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia depresji poporodowej u matki [2, 3, 20, 23–26]. Również Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) w 2013 r. w dokumencie omawiającym przeglądy medycznych baz danych dostrzegła potrzebę ochrony rodzącej przed bólem porodowym i wynikających z niego niekorzystnych następstwach porodu, podtrzymując tezę, że znieczulenia zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe są złotym standardem analgezji porodu [27].

Analgezja zewnątrzoponowa porodu

Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe z dostępu lędźwiowego w dalszym ciągu pozostaje złotym standardem analgezji porodu i jest najczęściej wykonywaną techniką regionalną o ponad 95-procentowej skuteczności w znoszeniu bólu porodowego, który ma negatywny wpływ na przebieg porodu, dobrostan płodu i psychikę rodzącej. Z tego powodu ZZO coraz częściej jest wykonywane nie tylko ze wskazań medycznych, ale też na życzenie pacjentki, o ile nie istnieją jakieś przeciwwskazania [2, 25]. W 2012 r. Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii (PTAiIT) opublikowało wytyczne analgezji zewnątrzoponowej porodu [22]. Zgodnie z nimi kwalifikacji do znieczulenia regionalnego porodu dokonuje lekarz specjalista anestezjolog w porozumieniu z prowadzącym poród lekarzem specjalistą położnikiem, biorąc pod uwagę stan ogólny pacjentki, zaawansowanie porodu, choroby współistniejące i ryzyko powikłań anestezjologicznych. Wskazaniem do znieczulenia regionalnego porodu jest: subiektywna nietolerancja bólu, życzenie rodzącej lub wskazania medyczne. Do przeciwwskazań należą: brak zgody pacjentki lub brak akceptacji tej metody analgezji porodu przez lekarza położnika, brak współpracy z rodzącą, trombocytopenia (PLT < 100 G/L), zaburzenia krzepnięcia krwi (INR > 1,4), leczenie antykoagulantami, wstrząs, zakażenie skóry lub inne zmiany chorobowe w miejscu wkłucia, niektóre choroby ośrodkowego układu nerwowego (OUN), np. infekcyjne, rozrostowe, stwardnienie zanikowe boczne (łac. sclerosis lateralis amyotrophica – SLA), stwardnienie rozsiane (łac. sclerosis multiplex – SM), ciasna stenoza aortalna, położnicze stany naglące (rzucawka, ostra wewnątrzmaciczna zamartwica płodu, wypadnięcie pępowiny czy części drobnych płodu). Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe, podobnie jak inne metody inwazyjne obarczone jest ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych lub powikłań, takich jak: przypadkowa punkcja opony twardej i związane z tym popunkcyjne bóle głowy, nakłucie żyły i donaczyniowe
podanie LZM, powikłania neurologiczne, spadek ciśnienia tętniczego czy krwiak przestrzeni zewnątrzoponowej przy nieprzestrzeganiu zaleceń dotyczących stosowania leków przeciwkrzepliwych. Aby przeciwdziałać powstaniu tych bardzo rzadkich powikłań, należy rygorystycznie stosować zasady wykonywania blokad centralnych [25]. Zgodnie z wytycznymi do analgezji regionalnej porodu można przystąpić po przedstawieniu rodzącej informacji o znieczuleniu (rodzaj, wpływ na poród, możliwe powikłania, działania niepożądane) i uzyskaniu od niej pisemnej, świadomej zgody na proponowany rodzaj znieczulenia.

Znieczulenie regionalne wykonuje się zwykle w aktywnej fazie pierwszego okresu porodu, gdy jest regularna czynność skurczowa macicy i 3–5 cm rozwarcia ujścia zewnętrznego szyjki macicy. W wyjątkowych sytuacjach możliwe jest wcześniejsze rozpoczęcie znieczulenia [22]. Pierwszą dawkę właściwą i każdą kolejną należy podawać rodzącej w ułożeniu na plecach, z kończynami dolnymi ugiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. W takiej pozycji pacjentka powinna pozostawać przez ok. 20 minut, aby uzyskać równomierną analgezję po obu stronach. Rodzącym z objawami zespołu żyły głównej dolnej, w celu uzyskania efektu analgetycznego dawki podawane są w ułożeniu na boku, a następnie co 5 minut kobieta układa się na boku przeciwnym (razem po 10 minut na każdym boku). Kolejne dawki podawane są na żądanie rodzącej zwykle co 2 godziny, chociaż czas ten jest indywidualnie zmienny i waha się w przedziale 1,5–5 godzin. Autorzy wytycznych analgezji zewnątrzoponowej porodu bardzo wyraźnie zaznaczają, że znieczulenie nie może być przerwane w II okresie porodu [22].

Obecnie w Europie najczęściej stosowanym lekiem znieczulenia miejscowego jest ropiwakaina (w Polsce wciąż bupiwakiana). Jest to pochodna bupiwakainy, charakteryzująca się znamiennie większym bezpieczeństwem – dawka letalna ropiwakainy jest 2-krotnie wyższa niż bupiwakainy (325 mg vs 156 mg) [28]. Ropiwakaina jest ponad 3–7-krotnie mniej kardiotoksyczna i 1,5–3-krotonie mniej neurotoksyczna od bupiwakainy [29–32]. Ropiwakaina jako czysty S-enancjomer rzadziej niż bupiwakaina wywołuje takie działania niepożądane, jak hipotensja czy hipowolemia. Ponadto ropiwakaina w małych stężeniach, poniżej 0,2% praktycznie nie powoduje blokady motorycznej, zapewniając jednocześnie doskonałą blokadę nocyceptywną. Do znieczulenia zewnątrzoponowego u rodzących stosowane są roztwory ropiwakainy w stężeniach 0,075–0,175% (najczęściej 0,1–0,15%). Dzięki swym właściwościom ropiwakaina jest lekiem z wyboru u pacjentek obciążonych oraz umożliwia swobodne poruszanie się kobiety w czasie porodu (ang. walking epidural in labour). 

Na temat analgezji zewnątrzoponowej w czasie porodu powstało wiele mitów rozpowszechnianych zarówno przez same pacjentki, jak i personel medyczny. Powszechne są opinie, że ZZO: zwiększa liczbę porodów zabiegowych, zwiększa odsetek cięć cesarskich, wpływa na obniżenie punktacji w skali Apgar, powoduje przewlekłe bóle pleców, bóle głowy czy wydłuża czas trwania porodu [5]. 

Na podstawie dostępnych badań i metaanaliz [33] stwierdzono, że ZZO z użyciem małych stężeń LZM nie wpływa na wzrost odsetka porodów zabiegowych, nie zwiększa liczby cięć cesarskich i nie powoduje obniżenia punktacji w skali Apgar. Znieczulenie to nie odpowiada również za przewlekłe bóle pleców, które spowodowane są nienaturalnym ustawieniem powierzchni stawowych kręgosłupa względem siebie wskutek przemieszczającego się w czasie trwania ciąży środka ciężkości ciała. W wyniku porodu dochodzi do gwałtownego odbarczenia kręgosłupa i powrotu do jego fizjologicznych krzywizn sprzed dziewięciu miesięcy (środek ciężkości zostaje ponownie przemieszczony), co może powodować przewlekłe bóle pleców [33–37].

Właściwie wykonane ZZO nie powoduje bólów głowy, chyba że wystąpiło przebicie opony twardej (częstość ok. 0,6%) [38]. Prawdziwe jest natomiast stwierdzenie, że ZZO może wydłużać poród siłami natury, ale odnosi się ono głównie do badań porównujących wpływ opioidów (petydyna) i ZZO na czas trwania porodu [35, 36]. Należy pamiętać, że petydyna przyspiesza przebieg porodu, a stosowane dawniej większe stężenia LZM do ZZO powodowały zarówno blokadę nocyceptywną, jak i częściową blokadę ruchową. W nowoczesnej analgezji zewnątrzoponowej porodu pacjentka otrzymuje bardzo małe stężenia LZM (bupiwakaina do 0,1%, ropiwakaina do 0,175%) razem z opioidami, co minimalizuje wpływ analgezji zewnątrzoponowej na czas trwania porodu. Przeprowadzone w ostatnich latach metaanalizy potwierdzają, że znieczulenie zewnątrzoponowe może wydłużać pierwszy okres porodu średnio o 42 minuty, a drugi okres porodu o 13–14 minut [33, 35, 36]. 

Oprócz czynników anestezjologicznych na przebieg porodu znacznie istotniejszy wpływ wywiera coraz częściej stosowana indukcja porodu. Problem ten został omówiony w opublikowanych w 2013 r. wytycznych Kanadyjskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów (ang. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada – SOGC) [39]. W dokumencie tym autorzy zaznaczają, że indukcja porodu, niezależnie od zastosowanej metody, zwiększa ryzyko: niepowodzenia porodu, instrumentalnego porodu drogą pochwową, pojawienia się tachysystole z zaburzeniami rytmu serca płodu, zapalenia łożyska i błon płodowych, wypadnięcia sznura pępowinowego w przypadku instrumentalnego przebicia błon płodowych, cięcia cesarskiego, a nawet pęknięcia macicy [39]. Z tych powodów wydaje się słuszne, aby w czasie wykonywania analgezji regionalnej porodu i przez 20 minut po podaniu pierwszej dawki rodząca nie była indukowana, ponieważ nie ma jednoznacznych badań dotyczących równoczesnego indukowania porodu i wykonywania blokady centralnej.

Analgezja podpajęczynówkowa porodu

Znieczulenie podpajęczynówkowe w odcinku lędźwiowym z pojedynczego podania (ang. one-shot spinal) jest stosunkowo prostą blokadą do wykonania, ale ma krótki czas działania, zależny od podania tylko jednej dawki: LZM (hiperbarycznej bupiwakainy lub izobarycznej ropiwakainy) lub LZM z dodaniem opioidu (fentanylu, sufentanylu lub morfiny) lub samego opioidu. Efekt analgetyczny jest natychmiastowy, ponieważ leki są deponowane w przestrzeni podpajęczynówkowej, ale czas działania jest stosunkowo krótki, ok. 90–180 minut. Metoda ta jest wykorzystywana w sytuacji, gdy współpraca z pacjentką jest bardzo utrudniona i możliwa tylko między skurczami lub gdy poród postępuje dość szybko. Ograniczeniem tej techniki jest jednak brak możliwości podawania kolejnych dawek, a także ryzyko zahamowania czynności skurczowej macicy i wystąpienia hipotensji, w sytuacji gdy mniej doświadczony anestezjolog poda zbyt dużą dawkę LZM [4, 40, 41].
Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe w odcinku lędźwiowym polega na podawaniu do cewnika założonego do przestrzeni podpajęczynówkowej minimalnych dawek leków przeciwbólowych (LZM i/lub opioid) aż do uzyskania analgezji. Jest to technika polecana dla kobiet ze schorzeniami układu krążenia, które mogą dawać niestabilność hemodynamiczną, oraz dla pacjentek ze schorzeniami neurochirurgicznymi, znaczną skoliozą czy nadwagą. Znieczulenie podpajęczynówkowe w odcinku lędźwiowym jest rzadko stosowaną techniką, ponieważ zestawy do wykonania tej procedury są dość drogie, a samo założenie cewnika do przestrzeni podpajęczynówkowej może sprawiać pewne trudności techniczne mniej doświadczonym anestezjologom [4, 40].

Łączona analgezja podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowa 

Znieczulenie techniką CSE może być wykonane specjalnym zestawem (igła w igle) z jednego ukłucia lub jako dwie osobne blokady na dwóch różnych poziomach (PP i następnie ZZO). Do analgezji porodu CSE jest szczególnie przydatna u pacjentek bardzo cierpiących, które nie są w stanie przez kilka minut współpracować z anestezjologiem (nie ma możliwości wykonania ZZO). W takich sytuacjach najpierw wykonywane jest znieczulenie podpajęczynówkowe z samym opioidem lub w połączeniu z izobaryczną ropiwakainą (2–4 mg), a po 2–3 minutach, gdy pacjentka zaczyna odczuwać efekt analgetyczny (jest już w stanie współpracować z anestezjologiem), wykonywane jest znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe (1–2 przestrzenie wyżej). Dzięki połączeniu obu technik można szybko przynieść ulgę w bólu i jednocześnie kontynuować analgezję przez cały okres porodu [4, 40].

Podsumowanie

Obecnie nie ma wątpliwości, że ból porodowy jest istotnym czynnikiem, który może negatywnie wpływać na przebieg porodu, dobrostan rodzącej i płodu oraz związane z tym ryzyko wystąpienia depresji poporodowej u matki. Mimo wielu metod analgezji porodu złotym standardem zapewniającym bezpieczeństwo i komfort jest wciąż analgezja przewodowa (ZZO, PP) porodu. Stosowanie nowoczesnych LZM (np. ropiwakaina) w połączeniu z opioidami nie tylko nie wywiera negatywnego wpływu na sam przebieg porodu, ale zapewnia też świadomy udział matki w akcie narodzin jej dziecka. Coraz częściej zatem podnoszony jest postulat, aby bardzo silny ból porodowy czy nawet lęk rodzącej przed bólem były traktowane jako wskazanie medyczne do analgezji porodu (znieczulenie na życzenie rodzącej). W listopadzie 2015 r. minister zdrowia wydał rozporządzenie (z 9-miesięcznym vacatio legis) określające standardy postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego [42]. Dokument ten szczegółowo określa zakres, sposób realizacji i uprawnienia poszczególnych osób zaangażowanych w prowadzenie i/lub znieczulenie porodu, a w części odnoszącej się do postępowania anestezjologicznego jest zgodny z wytycznymi PTAiIT [22].
 

Piśmiennictwo

1. Kruszyński Z. Anestezjologia położnicza. Położnicze stany naglące. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
2. Schrock S.D., Harraway-Smith C. Labour analgesia. Am Fam Physician 2012; 85 (5): 447–454.
3. Smith C.A., Levett K.M., Collins C.T., Jonem L. Massage, reflexology and rother manual methods for pain management in labor. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 15 (2): 1–43.
4. Nowacka E. Łagodzenie bólu porodowego. [W:] Kompendium leczenia bólu. Malec-Milewska M., Woroń J. (red.). Medical Education 2012: 101–107.
5. Chutkowski R., Wódarski B., Malec-Milewska M. Metody i organizacja analgezji porodu – doświadczenia własne. Ból 2015; 16 (2): 7–15.
6. Jones L. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Issue Journal of Evidence-Based Medicine. Journal of Evidence-Based Medicine 2012; 5 (2): 101–102.
7. Derry S., Straube S., Moore R.A., Hancock H., Collins S.L. Intracutaneous or subcutaneous sterile water injection compared with blinded controls for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 18 (1): CD009107.
8. Madden K., Middleton P., Cyna A.M., Matthewson M., Jones L. Hypnosis for pain management during labour and childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 11: CD009356. 
9. Bartelmus E. Kinezyterapia pozycyjna, oddechowa i techniki sprężystego odkształcania tkanek stosowane podczas pierwszej fazy porodu. Rehabilitacja w Praktyce 2010: 24–27.
10. Celińska A. Zastosowanie akupunktury we współczesnym położnictwie. Ginekologia Polska 2006; 77 (6): 485–49.
11. Gaca M. Znieczulenie w trakcie porodu. Ginekologia Praktyczna 2009; 1: 9–13.
12. Wordliczek J., Dobrogowski J. Niefarmakologiczne metody leczenia bólu. [W:] Leczenie bólu. Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011: 177–185.
13. Klomp T., van Poppel M., Jones L., Lazet J., Di Nisio M., Lagro-Janssen A.L. Inhaled analgesia for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12.
14. Rosen M.A. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 110–126.
15. Olofsson C., Ekblom A., Ekman-Ordeberg G., Hjelm A., Irestedt L. Lack of analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour pain.Br J Obstet Gynaecol. 1996; 103 (10): 968–72.
16. Reynolds F., Crowhurst J.A. Opioids in labour-no analgesic effect. Lancet. 1997; 349 (9044): 4–5.
17. Van de Velde M., Carvalho B. Remifentanil for labor analgesia: an evidence-based narrative review. International Journal of Obstetric Anesthesia 2016; 25: 66–74.
18. Evron S., Glezerman M., Sadan O. et al. Remifentanil: a novel systemic analgesic for labor pain. Anesth Analg. 2005; 100 (1): 233–8.
19. Freeman L.M., Bloemenkamp K.W., Franssen M.T. et al. Remifentanil patient controlled analgesia versus epidural analgesia in labour. A multicentre randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2012; 12: 63.
20. Kranke P., Girard T., Lavand’homme P., Melber A., Jokinen J. et al. Must we press on until a young mother dies? Remifentanil patient controlled analgesia in labour may not be suited as a „poor man’s epidural”. BMC Pregnancy and Childbirth 2013; 13: 139.
21. Tveit T.O., Halvorsen A., Seiler S., Rosland J.H. Efficacy and side effects of intravenous remifentanil patient-controlled analgesia used in a stepwise approach for labour: an observational study. International Journal of Obestric Anesthesia 2013; 22 (1): 19–25.
22. Mayzner-Zawadzka E., Kruszyński Z., Gaca M., Maciejewski D., Nowacka E. Analgezja Zewnątrzoponowa Porodu – Wytyczne. Anestezjologia Intensywna Terapia 2009; XLI (2): 114–118.
23. Gizzo S., Noventa M., Fagherazzi S., Lamparelli L, Ancona E. et al. Update on best available options in obstetrics anaesthesia: perinatal outcomes, side effects and maternal satisfaction. Fifteen years systematic literature review. Arch Gynecol Obstet. 2014; 290 (1): 21–34.
24. Jones L. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews; Issue Journal of Evidence-Based Medicine. Journal of Evidence-Based Medicine 2010; 5 (2): 101–102.
25. Misiołek H., Cettler M., Woroń J., Wordliczek J., Dobrogowski J., Mayzner-Zawadzka E. Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym – 2014. Anestezjologia Intensywna Terapia 2014; 46 (4): 235–260.
26. Ding T., Wang D.X., Qu Y., Chen Q., Zhu S.N. Epidural labor analgesia is associated with a decreased risk of postpartum depression: a prospective cohort study. Anesth Analg. 2014; 119 (2): 383–92.
27. Amedee Peret F.J. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. WHO Reproductive Health Library 2013.
28. Reiz S., Haggmark S., Johansson G. et al. Cardiotoxicity of ropivacaine – a new amide local anaesthetic agent. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1989; 33: 93–98.
29. Kuthiala G., Chaudhary G. Ropivacaine: A review of its pharmacology and clinical use. Indian J Anaesth 2011; 55 (2): 104–10.
30. Hal S., Feldman B., Richard A. et al. Comparative systemic toxicity of convulsant and supraconvulsant doses of intravenous ropivacaine, bupivacaine, and lidocaine in the conscious dog. Anesth Analg 1989; 69: 6. 
31. Groban L., Deal D., Vernon J. et al. Ventricular arrhythmias with or without programmed electrical stimulation after incremental overdosage with lidocaine, bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine. Anesth. Analg. 2000; 91: 1103–1111.
32. Leone S., Cianni S., Casati A. et al. G. Pharmacology, toxicology, and clinical use of new long acting local anesthetics, ropivacaine and levobupivacaine. Acta Biomed. 2008; 79: 92‑105.
33. Anim-Somuah M., Smyth R.M., Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (12): CD000331
34. Halpern S.H., Leighton B.L., Ohlsson A., Barrett J.F., Rice A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor: a meta-analysis. JAMA 1998; 280 (24): 2105–10.
35. Liu E.H., Sia A.T. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review. BMJ. 2004; 328 (7453): 1410. 
36. McGrady E., Litchfield K. Epidural analgesia in Latour Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2004; 4 (4): 114–117.
37. Sng B.L., Leong W.L., Zeng Y., Siddiqui F.J., Assam P.N. et al. Early versus late initiation of epidural analgesia for labour. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 10: CD007238.
38. Van de Velde M., Schepers R., Berends N., Vandermeersch E., De Buck F. Ten years of experience with accidental dural puncture and post-dural puncture headache in a tertiary obstetric anaesthesia department. Int J Obstet Anesth. 2008; 17 (4): 329–35.
39. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Clinical Practice. Induction of labour. Guideline No. 296, September 2013.
40. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet. 2001; 358 (9275): 19–23.
41. Nelson K.E., Rauch T., Terebuh V., D’Angelo R. A comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil for labor analgesia. Or Anesthesiology 2002; 96 (5): 1070–1073.
42. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego. Dziennik Ustaw 2015, pozycja 1997.