Dołącz do czytelników
Brak wyników

Przypadek kliniczny – ginekologia

28 lipca 2018

NR 27 (Kwiecień 2016)

Zespół pęcherza nadreaktywnego - opis przypadku

0 295

Zespół pęcherza nadreaktywnego (ang. overactive bladder – OAB) to nagła, nieodparta potrzeba oddania moczu z lub bez epizodów nietrzymania moczu. Przed postawieniem diagnozy należy jednak wykluczyć inne przyczyny podobnych objawów, takie jak infekcja dróg moczowych, moczówka prosta, cukrzyca czy nowotwór pęcherza moczowego. Choroba jest powszechna w populacji i może dotknąć nawet 1 na 7 kobiet i mężczyzn.
 

Pacjentka, lat 34, zgłosiła się do poradni położniczo-ginekologicznej w celu rutynowej kontroli ginekologicznej. 

W wywiadzie ginekologicznym:

  • ostatnia miesiączka – przed 3 tygodniami,
  • pacjentka rodziła 2 razy cięciem cesarskim (I – zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu, II – stan po cięciu cesarskim), urodzeniowa masa ciała dzieci: 2930 g, 3150 g,
  • pacjentka zgłasza niewielkie dolegliwości bólowe w okolicy nadłonowej,
  • wywiad rodzinny – bez znaczenia klinicznego,
  • operacje: cięcia cesarskie w 2001 r. i 2008 r.,
  • pacjentka neguje choroby przewlekłe.

W trakcie przeprowadzania wywiadu lekarskiego pacjentkę zapytano o dolegliwości ze strony pęcherza moczowego oraz epizody nietrzymania moczu. Pacjentka przyznała, że problemem jest częste oddawanie moczu i oddawanie moczu w godzinach nocnych (3–4 razy). Jednocześnie zauważyła, że nagła i silna potrzeba oddania moczu pojawia się wraz z dolegliwościami bólowymi w okolicy nadłonowej. Chora nie podawała epizodów nietrzymania moczu. Opisywane przez pacjentkę dolegliwości trwają od ok. 4 lat, a próbę leczenia podjęto przed 3 laty. Wówczas pacjentka przyjmowała preparat tolterodyny w dawce 2 mg 1 raz na dobę. Terapia trwała ok. 4 miesiące. Podczas leczenia uzyskano poprawę w zakresie zgłaszanych objawów (zmniejszenie liczby mikcji w godzinach nocnych oraz częstości mikcji dziennej), jednak nasilenie działań niepożądanych, głównie suchości w jamie ustnej i spojówek, były nieakceptowalne przez pacjentkę. Kolejnym przyjmowanym przez pacjentkę lekiem była solifenacyna. Pacjentka nie pamięta dawki stosowanego preparatu. Objawy uboczne były mniej nasilone w porównaniu do poprzednio stosowanego leku, a częstość mikcji znacząco zmniejszyła się w ciągu dnia i była akceptowalna w godzinach nocnych. Po ok. 2 miesiącach przyjmowania substancji pacjentka zaniechała leczenia z powodów osobistych.

Badanie ginekologiczne: srom i śluzówka pochwy bez zmian makroskopowych. Fizjologiczna wydzielina w pochwie. Część pochwowa szyjki macicy stożkowata, ujście zewnętrzne okrągłe. Trzon macicy w przodozgięciu, ruchomy, niewielka tkliwość w okolicy nadłonowej. Przydatki obustronnie niebadalne. Próba kaszlowa ujemna. Badanie ultrasonograficzne (USG) nie wykazało nieprawidłowości. Bez zalegania moczu po mikcji.

Ze względu na objawy w postaci parcia naglącego i dolegliwości bólowe w okolicy nadłonowej zalecono wykonanie analizy moczu i posiewu moczu. W uzyskanych wynikach stwierdzono znamienną bakteriurię (Escherichia coli 10^7).

Ze względu na rozpoznanie infekcji dróg moczowych wprowadzono leczenie: fosfomycyna w dawce 3,0 g 2 dawki co 4 dni. Po 2 tygodniach od zakończenia leczenia powtórzono badanie, uzyskując ujemny wynik analizy i posiewu moczu. Pomimo wyleczenia infekcji dróg moczowych uciążliwy dla pacjentki częstomocz nie ustąpił. Ze względu na trudności w ocenie objętości mikcji na podstawie wywiadu lekarskiego poproszono pacjentkę o prowadzenie dzienniczka mikcji oraz zalecono wykonanie badania urodynamicznego.

Dzienniczek mikcji

W badaniu dzienniczkiem mikcji wykazano: 8–9 mikcji w ciągu dnia, bez epizodów nietrzymania moczu. Większość mikcji 
poprzedzona była nagłą, nieodpartą potrzebą oddania moczu. Nokturia ok. 3–4 razy, również bez epizodów nietrzymania moczu.

Badanie urodynamiczne

Na badanie pacjentka zgłosiła się z silną potrzebą oddania moczu (skrócony czas pomiędzy normalną a silną potrzebą oddania moczu). W badaniu przepływu cewkowego objętość mikcji wyniosła 210 ml. Maksymalny przepływ cewkowy wyniósł 28 ml/s, średni przepływ cewkowy 12 ml/s. Nie stwierdzono zalegania moczu po mikcji. Krzywa mikcji prawidłowa, nie wykazano znaczącego opóźnienia w rozpoczęciu mikcji. Bezpośrednio po badaniu przepływu cewkowego wykonano badanie cystometryczne. Stwierdzono zwiększone czucie pęcherzowe. Mięsień wypieracz pozostawał stabilny podczas napełniania pęcherza moczowego. Próby kaszlowe i Valsalvy były ujemne w trakcie badania. Pierwsze odczucie wypełniania pęcherza moczowego pacjentka zgłosiła przy 92 ml, normalna potrzeba oddania moczu – 186 ml, silna potrzeba oddania moczu – 197 ml, maksymalna pojemność pęcherza moczowego 210 ml. W trakcie wypełniania pęcherza moczowego roztworem soli fizjologicznej w temperaturze ciała pacjentka nie odczuwała dolegliwości bólowych.

Rozpoznanie

Po wykonaniu wszystkich niezbędnych badań diagnostycznych i po przeanalizowaniu historii pacjentki oraz zgłaszanych objawów dokonano rozpoznania: zespół pęcherza nadreaktywnego bez nietrzymania moczu (ang. overactive bladder – OAB), postać dry. Zgłaszane przez pacjentkę dolegliwości bólowe w okolicy nadłonowej oraz objawy dyzuryczne połączone z częstomoczem i parciem naglącym mogły sugerować zespół bólowy pęcherza moczowego/śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego. Należy jednak podkreślić, że objawy bólowe znacząco zmniejszyły się po wyleczeniu infekcji pęcherza moczowego, a głównym objawem po zastosowanym leczeniu były parcia naglące, częstomocz i nokturia.

Ze względu na fakt, że pacjentka wcześniej stosowała leczenie farmakologiczne (częściowo skuteczne) z powodu OAB, wybór odpowiedniego leku był utrudniony. Przedstawiono dostępne możliwości terapeutyczne, jak również ewentualne działania niepożądane. Ze względu na uprzednie próby leczenia preparatem antycholinergicznym przerwane z powodu złej tolerancji leku podjęto decyzję o podjęciu leczenia agonistą receptora β3-adrenergicznego. Wdrożono terapię preparatem Mirabegron w dawce 50 mg 1 raz dziennie. Zalecono wizytę kontrolną po 4 tygodniach leczenia. Jednocześnie poproszono pacjentkę o uzupełnianie dzienniczka mikcji przez 3 kolejne dni przed następną wizytą.

W trakcie kolejnej wizyty kontrolnej przeanalizowano dzienniczek mikcji i stwierdzono zmniejszenie częstości mikcji do 4–5 w ciągu doby. Znacząco zmniejszyła się częstość mikcji nocnych (sporadycznie 1–2 mikcje). W 2. i 3. tygodniu leczenia pacjentka zauważyła jedynie 2 epizody parcia naglącego, niezwiązanego z nietrzymaniem moczu. Pacjentka zapytana o dolegliwości bólowe w okolicy nadłonowej i objawy dyzuryczne zgłosiła sporadycznie niewielkie ból w okolicy podbrzusza, jednak, co ważne, dolegliwości nie powodowały w ocenie chorej obniżenia jakości życia. 

Zespół pęcherza nadreaktywnego jest schorzeniem definiowanym przez Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (ang. International Continence Society – ICS) jako nagła, nieodparta potrzeba oddania moczu z lub bez epizodów nietrzymania moczu. Jednocześnie przed postawieniem diagnozy należy wykluczyć inne przyczyny podobnych objawów, takie jak infekcja dróg moczowych, moczówka prosta, cukrzyca czy nowotwór pęcherza moczowego [1]. Choroba jest powszechna w populacji i może dotknąć nawet 1 na 7 kobiet i mężczyzn [2]. Wykazano również, że OAB ma negatywny wpływ na funkcjonowanie w społeczeństwie oraz istotnie obniża jakość życia [3]. Obecnie farmakologicznym standardem leczenia choroby jest stosowanie leków antycholinergicznych, wśród których większość wykazuje znaczną selektywność wobec receptorów muskarynowych znajdujących się w pęcherzu moczowym. Wśród leków antymuskarynowych mających największe znaczenie w leczeniu tego schorzenia wymienia się solifenacynę, tolterodynę, fezoterydynę czy – wykazującą najmniejszą selektywność wobec receptorów M2 i M3 – oksybutyninę. Terapię należy rozpocząć od jak najmniejszej skutecznej dawki w celu uniknięcia wystąpienia działań niepożądanych. Najczęstsze efekty uboczne podawane przez pacjentów stosujących leki antycholinergiczne to: suchość w jamie ustnej, zaparcia, zaburzenia widzenia, zaburzenia rytmu serca oraz zaburzenia kognitywne [4–7]. Jedną z opcji terapeutycznych u pacjentki, która nie toleruje leków blokujących receptory muskarynowe i/lub ich zastosowanie nie przynosi pożądanych efektów, pozostaje agonista receptora 
β3-adrenergicznego – mirabegron. 

Mechanizm procesu mikcji u człowieka jest niezwykle złożony i zależny od woli oraz układu współczulnego i przywspółczulnego. Receptory układu cholinergicznego (głównie M3) odpowiedzialne są za skurcz mięśnia wypieracza po wypełnieniu jego światła odpowiednią ilością moczu. Z kolei układ adrenergiczny jest stymulowany podczas fazy gromadzenia moczu, przy czym szczególny udział mają tu receptory β3, których stymulacja hamuje skurcz mięśnia wypieracza. Do roku 2012 leki antymuskarynowe były jedynymi substancjami zarejestrowanymi do leczenia OAB. Od tego czasu Agencja Żywności i Leków (ang. Food And Drug Administration – FDA) dopuściła do stosowania u pacjentów z objawami OAB mirabegron. Mechanizm działania agonistów receptora adrenergicznego w pęcherzu moczowym został opisany ponad 20 lat temu, aczkolwiek kliniczne wykorzystanie tych substancji zostało opóźnione ze względu na istotne ryzyko działań niepożądanych związanych z układem sercowo-naczyniowym [11]. Warto nadmienić, że stymulacja receptora β3-adrenergicznego może być skuteczna ze względu na fakt, że stanowi on aż 97% receptorów układu adrenergicznego w pęcherzu moczowym [12]. Niezwykle istotne wydaje się, że mirabegron nie wykazuje działania antycholinergicznego, co wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia retencji moczu w porównaniu do leków antycholinergicznych [13]. 

Skuteczność stosowania mirabegronu została potwierdzona w wielu badaniach klinicznych. W przeprowadzonych badaniach...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy