Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru , Otwarty dostęp

21 czerwca 2019

NR 46 (Czerwiec 2019)

Zastosowanie ultraniskodawkowej antykoncepcji z gestodenem

0 180

Ultraniskodawkowa antykoncepcja z gestodenem to bezpieczna i skuteczna metoda regulacji poczęć. Modyfikacja schematu dawkowania (24 + 4) i wybór gestodenu (GTD) jako komponenty progestagennej zaowocowały maksymalizacją skuteczności, redukcją działań niepożądanych i szeregiem korzyści pozaantykoncepcyjnych, z których zmniejszanie objętości i długości krwawień zasługuje na szczególną uwagę.

Rynek farmaceutyczny XXI w. oferuje wiele nowoczesnych metod antykoncepcyjnych, takich jak plastry, wkładki czy implanty, które cechują się przedłużonym działaniem, wygodną aplikacją i wysoką skutecznością. Ugruntowana pozycja dwuskładnikowej doustnej antykoncepcji hormonalnej (combined oral contraception – COC) wydaje się jednak niezagrożona. Prócz pełnej odwracalności i całkowitej kontroli nad przyjmowaniem preparatu przez pacjentkę, tabletki dwuskładnikowe oferują szereg pozaantykoncepcyjnych korzyści, częściowo zależnych również od komponenty progestagennej. Wiedza lekarza na temat działania poszczególnych gestagenów jest więc konieczna do rozpoczęcia optymalnej terapii, opierającej się nie tylko na własnych doświadczeniach, ale przede wszystkim na preferencjach pacjentki. U wybranej grupy pacjentek, szczególnie młodych, to właśnie korzystne działania pozaantykoncepcyjne mogą być podstawą do włączenia COC leczniczo, w takich przypadłościach, jak chociażby bolesne i obfite miesiączkowanie. Wydaje się, że ultraniskodawkowy preparat z gestodenem jest ciekawym rozwiązaniem terapeutycznym, głównie ze względu na swój profil bezpieczeństwa i skuteczność w redukowaniu objętości krwawień. 


Ultraniska dawka etynyloestradiolu


Etynyloestradiol (EE) to od wielu lat najpowszechniej stosowana komponenta estrogenowa doustnej antykoncepcji hormonalnej. Wykazuje działanie 5–10-krotnie silniejsze niż estradiol. Jego farmakokinetyka charakteryzuje się istotnym efektem pierwszego przejścia w wątrobie, a przez to wykazuje dużą zmienność osobniczą. Szacuje się, że jego całkowita dostępność biologiczna wynosi 45%, a okres półtrwania ok. 15 godzin [1]. Etynyloestradiol wspiera progestageny w działaniu antykoncepcyjnym, przez hamowanie uwalniania FSH i LH. Ponadto stabilizuje błonę śluzową endometrium i zwiększa syntezę SHBG (sex hormone binding globulin) (choć się z nim nie wiąże). Wpływa zarówno na profil lipidowy (zwiększa stężenia HDL i triglicerydów; zmniejsza stężenie LDL), jak i układ krzepnięcia krwi, działając niestety prozakrzepowo. Świadomość ryzyka wystąpienia incydentów zakrzepowo-zatorowych uzależnionych od stężenia estrogenów i chęć poprawy bezpieczeństwa COC zaowocowały stopniową redukcją dawek EE w dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej i promocją takich preparatów jako obarczonych mniejszym ryzykiem powikłań [2]. W istocie, zmniejszenie dawki EE do 20 μg (w porównaniu do 30–40 μg) redukuje względne ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego (do 0,82), zatorowości płucnej (do 0,75) i zawału mięśnia sercowego (do 0,56) [3]. Inną korzyścią płynącą z redukcji dawki estrogenów jest znamienne zmniejszenie częstości i nasilenia skutków ubocznych: tkliwości piersi, wzmożonej retencji płynów i obrzęków czy nudności, a to właśnie one są najczęstszą przyczyną rezygnacji z dalszej terapii [4–6].

Pozytywne doświadczenia kliniczne i chęć poprawy profilu bezpieczeństwa doprowadziły do dalszej redukcji dawek etynyloestradiolu. Obecnie na rynku dostępny jest preparat ultraniskodawkowy zawierający 15 µg EE. Liczne badania potwierdziły, że taka dawka komponenty estrogenowej jest wystarczająca do zahamowania owulacji i supresji endometrium. 
 

Gestoden


Gestoden należy do progestagenów trzeciej generacji, jednak w przeciwieństwie do dezogestrelu czy norgestymatu nie jest prolekiem. Charakteryzuje się niemal 100-procentową biodostępnością, a maksymalne stężenia w osoczu osiąga już po godzinie. Okres półtrwania wynosi ok. 13 godzin, a przy jednoczasowej podaży z etynyloestradiolem wydłuża się do 20 godzin [1]. Swoją budową przypomina lewonorgestrel, a jedyna różnica między obiema cząsteczkami to obecność podwójnego wiązania pomiędzy węglem 15. i 16. w gestodenie. Siła działania antykoncepcyjnego jest dzięki temu niemal trzykrotnie wyższa, dlatego skuteczne i stosowane obecnie dawki gestodenu są znacznie niższe niż pozostałych gestagenów. Gestoden, chociaż jest agonistą receptorów androgenowych, charakteryzuje się stosunkowo niską aktywnością androgenną, ponadto silnie hamuje 5-alfa reduktazę. W mniejszym niż lewonorgestrel, dezogestrel i norgestymat stopniu wyraża się jego niekorzystny wpływ na profil lipidowy (zmniejszanie stężenia HDL, a zwiększanie LDL i cholesterolu całkowitego) [7]. 

Gestoden jako antagonista receptorów mineralokortykoidowych zmniejsza retencję sodu i wody w organizmie, czego wykładnikiem jest mniejsza skłonność do obrzęków, tkliwości piersi i przyrostu masy ciała [8].

Skuteczność antykoncepcyjna COC zawierających różne gestageny dostępne na rynku jest zbliżona. W badaniu jednofazowego preparatu zawierającego 
75 µg gestodenu i 30 µg etynyloestradiolu wskaźnik Pearla wynosił 0,062–0,22, przy akceptacji terapii przez 90% użytkowniczek [9, 10]. Podczas oceny skuteczności ultraniskodawkowego preparatu zawierającego 60 µg gestodenu i 15 µg etynyloestradiolu w badaniu Gestodene Study Group na ponad 18 tys. owulacji udokumentowano jedynie 3 przypadki ciąż, co daje wskaźnik Pearla wynoszący 0,21 [11]. 

W badaniach nad działaniami niepożądanymi, zarówno preparatów jedno-, jak i trójfazowych zawierających gestoden, do najczęściej zgłaszanych skarg należały bóle głowy (0,6–13,1%), tkliwość piersi (0,5–12,4%)
i zawroty głowy (0–2,9%). Nie odnotowano istotnego przyrostu wagi czy wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, a trądzik wystąpił u 0,3–5,8% pacjentek [12, 13].

Schemat 24 + 4


Dawkowanie wprowadzonych w latach 60. XX w. preparatów antykoncepcyjnych miało naśladować naturalny cykl miesięczny, a schemat 21 + 7 jest wciąż najpowszechniej stosowanym. Chociaż w trakcie 7-dniowej przerwy dochodzi do złuszczania warstwy endometrium imitującego krwawienie miesiączkowe (i jednocześnie informującego o braku ciąży), utrzymujące się we krwi dawki hormonów przyjmowanych przez 21 dni skutecznie hamują uwalnianie FSH i LH, zapobiegając owulacji. W preparatach o niższej zawartości hormonów ich eliminacja z krwioobiegu następuje nieco szybciej, co może powodować przejściowe zwiększenie stężenia FSH, stymulując pęcherzyk do dojrzewania. Zahamowanie całego procesu ma miejsce w momencie przyjęcia kolejnej dawki hormonów – standardowo w 8. dobie. Jeśli jednak pacjentka wydłuży okres bez hormonów, może dojść do niepożądanej owulacji, a w konsekwencji do niepowodzenia antykoncepcyjnego. Działaniem redukującym ryzyko takich zdarzeń jest stosowanie preparatów z tabletkami placebo, które wyrabiają nawyk codziennego przyjmowania leku i zmniejszają prawdopodobieństwo popełnienia błędu.

Kolejną modyfikacją mającą na celu maksymalizację skuteczności jest zmiana schematu dawkowania. Okazuje się, że dla preparatów nisko- i ultraniskodawkowych schemat 24 + 4 wykazuje lepszą skuteczność antykoncepcyjną [14]. Taka forma stosowania skuteczniej hamuje aktywność jajników i powoduje mniejszą zmienność stężenia 17-beta-estradiolu (ryc. 1). Skuteczność potwierdzono również w badaniach histopatologicznych bioptatów endometrium pobranych przed, w trakcie i po 6-miesięcznej kuracji antykoncepcyjnej, w których uwidoczniono jego istotną inwolucję w czasie trwania terapii [15–17].

Skrócenie okresu przerwy między kolejnymi cyklami wiąże się również z redukcją objawów często towarzyszących kobietom w tym okresie, takich jak bóle głowy, nudności, tkliwość piersi czy plamienia [18].


Redukcja krwawień


Minimalizacja dawek hormonów w preparatach antykoncepcyjnych powoduje ich szybsze usuwanie z organizmu, co może powodować przejściowy wzrost poziomu FSH i endogennych estrogenów w okresie przerwy w przyjmowaniu hormonów. W momencie rozpoczęcia podaży hormonów wraz z kolejnym cyklem dochodzi do gwałtownych spadków FSH i estrogenów endogennych, a to sprzyja destabilizacji endometrium i może skutkować nieplanowanymi krwawieniami. Skrócenie przerwy między kolejnymi cyklami do 4 dni ma chronić przed przejściowym zwiększeniem stężenia endogennych estrogenów i zmniejszać ryzyko wystąpienia nieplanowanych krwawień po rozpoczęciu kolejnego cyklu [14]. 

Badanie oceniające bezpieczeństwo i skuteczność preparatu zawierającego 60 µg gestodenu i 15 µg EE przyjmowanego w schemacie 24 + 4 nawiązuje do powyższych obserwacji. Już po trzecim cyklu u kobiet nie występow...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy