Zastosowanie kwasu hialuronowego w ginekologii. Opis przypadku wypełnienia warg sromowych

Właściwości fizykochemiczne kwasu hialuronowego są ściśle związane z jego strukturą, objętością układu oraz stężeniem. Jako sól sodowa (hialuronian sodu) w obecności wody tworzy on wiązania wodorowe, co określa się mianem higroskopijności [2], dzięki temu kwas hialuronowy ma wpływ na nawilżenie, eliminuje tarcie oraz zwiększa przywieranie tkanek. Jedna cząsteczka kwasu hialuronowego ma możliwość 1000-krotnego zwiększenia swojej objętości, innymi słowy 1 g może związać 6 litrów wody [6].

Kwas hialuronowy został wyizolowany z pępowiny człowieka jako składnik tzw. galarety Whartona [7].

Po raz pierwszy opisali go w 1934 r. Meyer i Palmer, przedstawili procedurę izolacji kwasu hialuronowego ze szklistki oka wołu [1, 7–9]. W późniejszym czasie jedną z metod otrzymywania tego związku była izolacja z kogucich grzebieni. Jednakże pozyskiwanie od zwierząt wiązało się z występowaniem reakcji alergicznych. W roku 1964 zsyntetyzowano go in vitro [8]. Obecnie kwas hialuronowy uzyskiwany jest w procesach biotechnologicznych z bakterii rodzaju Streptococcus ze szczególnym uwzględnieniem oczyszczania surowego produktu [10–12]. Od niedawna izoluje się kwas z wątroby ryby Aetobatus narinari [13].

Uwodniony kwas hialuronowy funkcjonuje w skórze jak sito, kontroluje przepływ wody i ogranicza przenikanie patogenów. Utrzymuje wiskoelastyczne zdolności tkanek: ciała szklistego, chrząstek, strun głosowych, tkanki łącznej, maziówki stawów czy substancji międzykręgowej. Jego deficyt zaburza funkcjonalność tych elementów, prowadzi do ich zmętnienia, zwiększonego tarcia tkanek, zmniejszenia nawilżenia skóry i jej zwiotczenia [14]. Istotną rolę odgrywa również w ostatnim etapie gojenia się ran, gdy dochodzi do przebudowy tkanki. Drobnocząsteczkowe fragmenty kwasu hialuronowego stymulują czynniki wzrostu (ang. transforming growth factor β1 – TGF-β1 i transforming growth factor β2 – TGF-β2) odpowiadające za tworzenie się blizny, a wielkocząsteczkowy kwas hialuronowy pobudza TGF-β3 (ang. transforming growth factor β3 – TGF-β3) redukujący proces bliznowacenia [15].

Opis przypadku z zastosowaniem kwasu hialuronowego po porodzie drogami natury

Pacjentka, lat 36, pierwiastka, zgłosiła się 6 tygodni po porodzie drogami natury w celu rutynowej kontroli. Zgłasza dyskomfort w okolicach intymnych, suchość pochwy, uczucie ściągania i napięcia, dyskomfort podczas stosunku. Poród drogami natury przebiegał typowo, wykonano nacięcie krocza, dziecko ważyło 3890 g. Pacjenta jest w dobrej kondycji zdrowotnej, z nieobciążonym wywiadem medycznym. 

We wziernikach – blizna po nacięciu krocza goi się prawidłowo. Okolice sromu i przedsionka pochwy zaczerwienione, śluzówka pochwy przekrwiona, sucha, zaczerwieniona. Widoczne podrażnienia, najprawdopodobniej po stosunku. 

Zalecenia – preparat kwasu hialuronowego drobnocząsteczkowego w globulkach dopochwowych 1 × 1 na noc/10 dni. Następnie 2 × w tygodniu przez cały okres karmienia. Dodatkowo bliznę po nacięciu krocza smarować żelem – preparatem drobnocząsteczkowego kwasu hialuronowego, 2 × dziennie, nakładając cienką warstwę preparatu i wklepując w bliznę. Badanie kontrolne za ok. 4 tygodnie.

Kontrola – pacjentka na wizytę kontrolną zgłosiła się zadowolona, opisywane wcześniej dolegliwości ustąpiły. Znaczna poprawa komfortu współżycia, ustąpiła suchość pochwy. Zalecono profilaktyczne stosowanie drobnocząsteczkowego kwasu hialuronowego w globulkach w globulkach po każdej miesiączce/3 dni do pochwy na noc. 

Podsumowanie

Czynniki zaburzające ekosystem pochwy, a tym samym wpływające na dyskomfort pacjentek, to:

• zabiegi chirurgiczne na szyjce macicy oraz w pochwie, również te związane z porodem drogami natury,
• zaburzenia hormonalne (przekwitanie, zaburzenia cyklu, ciąża),
• zaburzenia immunologiczne, np. immunosupresja w przebiegu terapii cytostatykami czy antybiotykami,
• reakcja popromienna, zwłaszcza po brachyterapii w procesie leczenia raka szyjki macicy i błony śluzowej macicy,
• leki dopochwowe o działaniu przeciwzapalnym i plemnikobójczym,
• inne czynniki, takie jak błędy higieniczne czy aktywność seksualna.

W okresie poporodowym, a szczególnie w czasie karmienia piersią, w wieku okołomenopauzalnym, po napromieniowaniu czy chemioterapii zdecydowanie nasila się suchość pochwy, wzrasta pH wydzieliny pochwowej oraz zaburzony jest metabolizm kolagenu, co wpływa na tempo i rozwój infekcji dróg rodnych [16–18]. 

Kwas hialuronowy, łącząc się z cząsteczkami białek, tworzy sieci proteoglikanowe zatrzymujące wodę, w konsekwencji poprawia nawodnienie tkanek oraz transport substancji odżywczych, zapewniając tym samym prawidłowe napięcie tkanek, trofizm i elastyczność, co przyczynia się do regeneracji nabłonka – zarówno w atrofii, jak i dystrofii nabłonka pochwy. Znajdując się w macierzy pozakomórkowej, moduluje działanie cytokin prozapalnych oraz migrację komórek, co korzystnie wpływa na proces gojenia się ran i prawidłowe nabłonkowanie [19, 20]. 

Zalety kwasu hialuronowego są szeroko wykorzystywane w pracy ginekologa. Stosuje się go m.in. w leczeniu uszkodzeń po zabiegach chirurgicznych [21]. Pellicano i wsp. [22] udowodnili, że zastosowanie żelu hialuronowego na obszary uszkodzone podczas laparoskopowej miomektomii u niepłodnych kobiet zmniejszyło zrosty pooperacyjne, jednocześnie zwiększając odsetek kobiet, które po zabiegu zaszły w ciążę.

Podobne rezultaty udowadniające wpływ kwasu hialuronowego na ograniczenie zrostów w jamie macicy po zabiegach histeroskopowych uzyskali Guida i wsp. [23]. Ponadto hialuronian stosowany jest w ginekologii jako podłoże leków ginekologicznych stosowanych powierzchniowo [24]. Udowodniono skuteczność globulek zawierających sól sodową kwasu hialuronowego w leczeniu uszkodzeń szyjki macicy po zabiegach elektrochirurgicznych i radiochirurgicznych [25]. Lokalne zastosowanie kwasu hialuronowego w pochwie po radioterapii raka szyjki macicy lub endometrium korzystnie wpływa na gojenie się zmian w pochwie po napromienianiu oraz poprawia jakość życia [26]. W badaniach Markowskiej i wsp. ponad 90% pacjentów odpowiedziało pozytywnie na zastosowanie kwasu hialuronowego w postaci kremu na dystroficzne zmiany sromu [26]. Globulki z kwasem hialuronowym mogą być również stosowane po porodzie, a także w leczeniu suchości pochwy [21]. 

Ryc. 1. Zastosowanie preparatów kwasu hialuronowego w różnych gałęziach ginekologii

Piśmiennictwo

1. Necas J., Bartosikova L., Brauner P., Kolar J. Hyaloronic acid (hyaluronian): a review. Vet Med (Praha) 2008; 53 (8): 397–411.
2. Schante C.E., Zuber G., Herlin C., Vandamme T.F.Chemical modifications of hyaluronic acid for the synthesis of derivatives for a broad range of biomedical applications. Carbohydrate Polymers 2011; 85: 469–489.
3. Lu X., Kamat M.N., Huang I., Huang X. Chemical synthesis od hyaluronic acid decasaecharide. J Org Chem 2009; 74 (20): 7608–7617.
4. Jurzak M., Włodarska K., Garnczrczyk A., Gojniczek K. Kwas hialuronowy – glikozaminoglikan o wielokierunkowym działaniu. Dermatol Estet 2008; 10 (4): 240–248. 
5. Sobczak-Żmuda K., Pasker B., Sosada M. Kwas hialuronowy i jego pochodne jako składniki współczesnych produktów leczniczych, kosmetyków i suplementów diety. Farm Pol 2014; 70 (1): 48–54.
6. Nowak J.Z. Hialuronian: aspekty biochemiczne i funkcjonalne. Mag lek Okul 2010; 4 (1): 37–49.
7. Głowacki A., Koźma E., Olczyk K. i wsp. Glikozaminoglikany – struktura i funkcja. Post. Biochem. 1995; 42 (2): 139–148. 
8. Price R.D., Berry M.G., Nasavaria H.A. Hyaluronic acid: the scientific and clinical evidence. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2007; 60 (10): 1110–1119. 
9. Stankiewicz A., Wójcik E. Zastosowanie pochodnych kwasu hialuronowego w okulistyce. Ordynator Leków. 2006; 6 (51): 3–7. 
10. Izawa N., Serata M., Sone T., Omasa T., Ohtake H. Hyaluronic acid production by recombinat Streptococcus Thermophilus. J Biosci Bio-eng 2001; 111 (6): 665–670.
11. Liu I., Liu Y., Du G., Chen J. Microbial production of hyaluronic acid: current state, challenges and perspectives. Microbial Cell Facturies 2011; 10: 99.
12. Czajkowska D., Milner-Krawczyk M., Kazanecka M. Kwas hialuronowy – charakterystyka, otrzymywanie i zastosowanie. Biotechnol Food Sci 2011; 75 (2): 55–70.
13. Sadhasivam G., Muthuvel A., Pachaiyappan A., Thangavel B. Isolation and characterization of hyaluronic acid from the liver of marine stingray Aetobatus narinari. Int J Biol macromol 2013; 54: 84–89.
14. Pierzchała E. Nietypowe zastosowanie kwasu hialuronowego w korekcji estetycznej. Dermatol Estet 2008; 10 (2): 99‑102.
15. Olczyk P., Komosińska-Vassev K., Winsz-Szczotka K., Kuźnik-Trocha K., Olczyk K. Hialuronian – struktura, metabolizm, funkcje i rola w procesie gojenia ran. Postępy Hig Med Dosw. 2008; 62: 651–659.
16. Jensen P., Groenvald M., Klee M. et al. Longitudinal study of sexual function and vaginal changes following radiotherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003; 56: 937–949.
17. Carranza-Lira S., Fragoso-Diaz N., MacGregor-Gooch K. et al. Vaginal dryness assessment in postmenopausal women using pH test strip. Maturitas 2003; 45: 55–58.
18. Jackson S., James M., Abrams P. The effect of oestradiol on vaginal colagen metabolism in postmenopausal women with genuine stress incontinence. BJOG. 2002; 109: 334–339.
19. Gerdin B., Hallgren R. Dynamic role of hyaluronian (HAY) in connective tissue activation and inflammation. J Intern Med 1997; 242: 4955.
20. Tammi R., Agren U., Tuhkagen A. et al. Hyaluronian metabolism in skin. Prog Histochem Cytochem. 1994; 29: 1–81.
21. Rechberger T., Monist M. Zastosowanie terapeutyczne kwasu hialuronowego w ginekologii. Ordynator Leków. 2005; 5 (11–12) (49–50): 22–25.
22. Pellicano M., Guida M., Bramante S. et al. Reproductive outcome after autocrosslinked hyaluronic acid gel application in infertile patients who underwent laparoscopic myomectomy. Fertil. Steril. 2005; 83 (2): 498–500. 
23. Guida M., Acunzo G., Di Spiezio Sardo A. et al. Effectiveness of autocrosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery: a prospective, randomized, controlled study. Hum. Reprod. 2004; 19 (6): 1461–1464. 
24. Weigel P.H., Hascall V.C., Tammi M. Hyaluronan synthases. J. Biol. Chem. 1997; 272 (22): 13 997–14 000. 
25. Boselli F., Vezzani C., Chiossi G. Terapia powierzchniowa kwasem hialuronowym po zabiegu elektrochirurgicznym szyjki macicy. Materiał informacyjny Miralex. 
26. Markowska J., Madry R., Markowska A. The effect of hyaluronic acid (Cicatridine) on healing and regeneration of the uterine cervix and vagina and vulvar dystrophy therapy. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2011; 32 (1): 65–68.