Zaburzenia emocjonalne okresu poporodowego w okresie zagrożenia epidemicznego

Powszechnie narodziny dziecka kojarzone są ze stanem spełnienia i radości. Okres poporodowy zazwyczaj jest dla kobiety i dziecka czasem szczególnego zainteresowania i wsparcia ze strony rodziny. 20 marca 2020 r. w Polsce został ogłoszony stan epidemii. Pandemia COVID-19 i lęk przed zarażeniem znacząco wpływają na funkcjonowanie społeczeństwa, również w zakresie relacji z bliskimi. 

Macierzyństwo jest związane z koniecznością przystosowania się do nowej roli. Noworodek wymaga stałej opieki i pielęgnacji, a także szczególnego nadzoru służby zdrowia nad pojawiającymi się niepokojącymi objawami i zaburzeniami zachowania. Dla wielu kobiet jest to czas związany z przeżywaniem negatywnych, trudnych do opisania emocji, które jednocześnie często są skrywane z powodu ogólnego braku akceptacji dla takich uczuć w okresie połogu. Kiedy taki stan utrzymuje się przez dłuższy czas, a kobieta dodatkowo doświadcza innych objawów uniemożliwiających jej właściwe funkcjonowanie w nowej roli, prawdopodobnie występują u niej zaburzenia emocjonalne okresu poporodowego, które mogą przybierać różne formy i nasilenie.

Powszechnie uważa się, że samo zagrożenie epidemiczne może podwyższać poziom odczuwanego niepokoju i stresu. Są to wskaźniki wpływające na częstotliwość występowania i nasilenie zaburzeń emocjonalnych okresu poporodowego [1–3]. 

ZALECENIA DOTYCZĄCE OPIEKI NAD MATKĄ I DZIECKIEM W CZASIE PANDEMII

W związku z ryzykiem przenoszenia wirusa SARS-CoV-2 przez pacjentki i ich bliskich Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników zaleca w miarę możliwości korzystanie ze zdalnych form opieki medycznej. W przypadkach gdy konieczny jest bezpośredni kontakt z lekarzem, konieczne jest stosowanie środków bezpieczeństwa, takich jak maseczki i płyny dezynfekujące. Podczas wizyt lekarskich obecność partnera lub innej osoby towarzyszącej w gabinecie oraz poczekalni jest niedozwolona.

Zgodnie z rekomendacją Głównego Inspektora Sanitarnego zawieszono także możliwość odwiedzin pacjentów przebywających w szpitalu. Dotychczas nie występował arbitralny zakaz porodów rodzinnych, wymagają one jednak uzyskania zgody kierownika placówki medycznej oraz zapewnienia indywidualnej sali porodowej wraz z oddzielnym węzłem sanitarnym, co w Polsce jest możliwe głównie w prywatnych klinikach. W okresie poporodowym zaleca się odbywanie wizyt z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych, a rutynowe wizyty kontrolne w poradni dla dzieci zdrowych zostały zawieszone. 

W przypadku aktywnej infekcji COVID-19 opiekę położniczą nad kobietą przejmuje placówka wskazana do opieki nad zarażonymi pacjentami. Zostaje ona wyznaczona przez wojewodę i musi posiadać oddział położniczy. Najnowsze badania wykazują niskie ryzyko śródporodowej transmisji wirusa SARS-CoV-2, w związku z czym zaprzestano stosowania cesarskiego cięcia u wszystkich zarażonych pacjentek. 

Zalecenia dotyczące opieki nad noworodkiem pacjentki z podejrzeniem COVID-19 do niedawna obejmowały izolację dziecka od matki do czasu potwierdzenia braku zakażenia, tym samym nie dopuszczając możliwości kontaktu „skóra do skóry”.

Najnowsze zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego uzależniają decyzję o izolacji od stanu zdrowia matki i dziecka oraz decyzji kobiety odnośnie do sprawowania opieki nad noworodkiem przy zachowaniu środków ostrożności. 

Do tej pory wirus SARS-CoV-2 nie został wykryty w pokarmie, w związku z czym zalecane jest karmienie piersią przy zachowaniu innych środków zapobiegających transmisji [3, 4].

SMUTEK POPORODOWY (BABY BLUES)

Najnowsze publikacje podają, że ok. 90% kobiet przeżywa macierzyństwo inaczej, niż przewidywały, i rzeczywistość nie jest tożsama z ich oczekiwaniami. Stwierdza się, iż zaburzenia emocjonalne występują w tym czasie zdecydowanie częściej niż w innych okresach życia, częściej po porodzie niż w trakcie ciąży [5, 6]. 

W 1984 r. Hopkins, Marcus i Campbell wyodrębnili trzy postacie klinicznych stanów depresyjnych okresu połogu: przygnębienie poporodowe – smutek poporodowy, depresję poporodową i psychozę poporodową. Obecnie do szeregu poporodowych zaburzeń nastroju dodaje się hipomanię poporodową. W obowiązującej dotychczas Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania związane z porodem były oznaczane kodem F53. W ICD-11 zaburzeniom bez objawów psychotycznych przypisano kod 6E20, osobno oznaczając kodem 6E21 zaburzenia z występującymi objawami psychotycznymi. 

Smutek poporodowy (postpartum blues, maternity blues, baby blues, baby blues syndrome) dotyczy aż 50–85% kobiet [7]. Rozwija się po dwóch–pięciu dniach od porodu i ustępuje samoistnie po mniej więcej dwóch tygodniach. Można go zatem traktować jako zmianę typową. Największe nasilenie jego objawów obserwuje się w czwartym–piątym dniu jego trwania. 

Do objawów syndromu baby blues zalicza się: 

• umiarkowane obniżenie nastroju, 
• niestabilność emocjonalną, 
• płaczliwość, 
• drażliwość, 
• zwiększoną wrażliwość na bodźce, 
• uczucie zmęczenia i wyczerpania, 
• trudności z koncentracją uwagi, 
• zaburzenia snu, 
• zmniejszenie łaknienia, 
• niekiedy także uczucie wrogości wobec ojca dziecka. 

Smutek poporodowy nie skutkuje zaburzeniami w funkcjonowaniu i nie wymaga leczenia. W czasie połogu istotne jest zapewnienie matce odpowiedniego wsparcia i zrozumienia. 

Dotychczas obecność bliskich kobiety rodzącej była ważnym elementem systemu wsparcia emocjonalnego oraz opieki poporodowej w trakcie pobytu w szpitalu. W okresie stanu epidemicznego szpitale wprowadziły zakaz odwiedzin oraz uczestniczenia osób trzecich przy porodzie. Zaobserwowano także braki kadrowe w służbie zdrowia w związku z zachorowaniem lub obowiązkową kwarantanną lekarzy i pielęgniarek. W połączeniu czynniki te znacząco zmniejszyły możliwość uzyskania wsparcia w okresie poporodowym. Objawy smutku poporodowego na ogół stopniowo i samoistnie ustępują, jest on jednak ważnym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi depresji poporodowej [1, 7, 8]. 

DEPRESJA POPORODOWA 

Najnowsze badania wskazują, że ok. 10–30% położnic cierpi na depresję poporodową, która pojawia się cztery–osiem tygodni po porodzie, a według niektórych autorów nawet do trzech miesięcy po porodzie. Trwa ok. sześciu miesięcy. Od innych zaburzeń afektywnych i depresyjnych odróżnia ją obecność myśli i emocji dotyczących relacji z dzieckiem. Prawdopodobieństwo jej wystąpienia rośnie, jeśli u kobiet w wywiadzie stwierdza się depresję (do 25%), syndrom baby blues lub depresję okołoporodową (do 50%). W okresie pandemii COVID-19 liczba kobiet uzyskujących w testach wyniki wskazujące na wystąpienie depresji poporodowej wzrosła o 25,7%. Zaobserwowano także znacząco większą liczbę położnic odczuwających średni i wysoki poziom niepokoju – 72% w porównaniu do 29% przed pandemią [8].

Zgodnie z klasyfikacją ICD-10 depresji poporodowej przydzielany jest najczęściej kod F53 — zaburzenia psychiczne związane z połogiem, występujące w ciągu pierwszych sześciu tygodni po porodzie, niesklasyfikowane gdzie indziej — lub, w zależności od stanu matki, kod określający zaburzenia nastroju: F30–F39 [9]. Zarówno według klasyfikacji DSM-5, jak i według ICD-10 depresja poporodowa pojawia się w ciągu pierwszych tygodni po urodzeniu dziecka, dodatkowo DSM-5 zawiera określenie „z początkiem okołoporodowym”, co pozwala wliczyć również okres ciąży. W nowej klasyfikacji ICD-11 depresja poporodowa ujęta jest w kategorii: zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania związane z ciążą, porodem i połogiem, nigdzie indziej niesklasyfikowane. Ta kategoria jest zdefiniowana jako „syndrom związany z ciążą lub połogiem (rozpoczynającym się w ciągu ok. 6 tygodni po porodzie), który obejmuje istotne cechy psychiczne i cechy zachowania, ale nie spełnia wymagań diagnostycznych żadnych specyficznych zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania” i można rozróżnić kliniczne objawy z objawami psychotycznymi lub bez nich. Wielu badaczy i klinicystów zajmujących się tą tematyką podkreśla jednak, że epizod depresji może pojawić się nawet w ciągu pierwszego roku od porodu [6, 10].

Leczenie farmakologiczne jest standardowym postępowaniem przyzdiagnozowanej depresji poporodowej. Środki przeciwdepresyjne są lekami psychotropowymi o różnych mechanizmach działania. 

Depresja poporodowa ma złożoną etiologię. Na jej powstawanie w różnym stopniu składają się czynniki zarówno biologiczne, jak i psychologiczne. Istotną rolę odgrywa również osobowość kobiety i wykorzystywane przez nią strategie radzenia sobie z problemami oraz stresem [1, 5, 6]. Wśród czynników zwiększających ryzyko wstępowania depresji poporodowej wyróżnia się: 

• wcześniejsze epizody depresji, 
• stresujące doświadczenia życiowe, 
• niskie poczucie własnej wartości, 
• brak wsparcia społecznego, 
• konfliktowe relacje partnerskie, 
• niski status ekonomiczny, 
• niepokój oraz stres w okresie ciąży, 
• samotne macierzyństwo, 
• stres związany z opieką nad dzieckiem, 
• temperament dziecka, 
• smutek poporodowy, 
• nieplanowaną lub niechcianą ciążę, 
• ciążę wysokiego ryzyka. 

Formaniak i współpracownicy w swoich badaniach wykazują, że depresja poporodowa występuje u kobiet, które ukończyły ciążę porodem siłami natury, oraz tych po cesarskim cięciu – jednak w grupie pacjentek po cesarskim cięciu obserwuje się częstsze objawy depresji. U pacjentek po porodzie fizjologicznym z kolei występuje zmęczenie fizyczne, które może powodować poczucie zaniedbania potrzeb dziecka [1, 12–15].

Do objawów depresji poporodowej zalicza się: 

• obniżenie nastroju, 
• przygnębienie występujące przez większą część dnia, 
• spadek zainteresowań, 
• obniżenie odczuwania przyjemności z większości i/lub ze wszystkich form aktywności, 
• zmniejszenie lub wzrost apetytu, 
• nadmierną senność lub bezsenność, 
• trudności z zaśnięciem, 
• zamartwianie się sytuacją zdrowotną niemowlęcia, opieką nad nim, przebiegiem karmienia piersią, 
• uczucie bezwartościowości bądź nadmierne lub nieadekwatne poczucie winy,
• przekonanie o braku predyspozycji do bycia matką, 
• zmęczenie lub poczucie braku energii, 
• słabą koncentrację uwagi lub trudność w podejmowaniu decyzji, 
• nawracające myśli o śmierci, myśli i plany samobójcze, próby samobójcze,
• odczuwanie wrogości do własnego dziecka oraz myśli o jego skrzywdzeniu [5]. 

Poczucie zagrożenia zarażeniem SARS-CoV-2, a także postępowanie zgodnie z wytycznymi dotyczącymi zachowania dystansu społecznego oraz stosowania środków ochrony mogą negatywnie wpływać na funkcjonowanie społeczne kobiet w okresie poporodowym, a także na ich myśli i emocje. W okresie pandemii u większości kobiet zaobserwowano spadek aktywności fizycznej, która jest uznawana za czynnik zapobiegający wystąpieniu zaburzeń emocjonalnych okresu poporodowego [16].

Depresja poporodowa ma złożoną etiologię. Na jej powstawaniew różnym stopniu składają się czynniki zarówno biologiczne, jak i psychologiczne. Istotną rolę odgrywa również osobowośćkobiety i wykorzystywane przez nią strategie radzenia sobie z problemami oraz stresem.

Depresja może negatywnie wpływać na tworzącą się więź pomiędzy matką z dzieckiem. W dodatku może ona pośrednio wpływać na rozwój dziecka. Położnice w depresji oraz ich dzieci są narażone na niekorzystne stany emocjonalne. Badacze wykazali, że niemowlaki matek zmagających się z depresją poporodową mają wyższe tętno i wyższy poziom kortyzolu we krwi. Badacze z Włoch zaobserwowali niższą masę urodzeniową wśród dzieci urodzonych w trakcie pandemii COVID-19, zwracają jednak uwagę na konieczność przeprowadzenia badań na większą skalę w celu potwierdzenia zachodzenia zjawiska. Przed pandemią zauważono również, że kobiety, u których wystąpiły objawy depresji, rzadziej przychodzą po porodzie na wizyty kontrolne: ginekologiczne, pediatryczne i szczepienia. Miejsca świadczenia usług medycznych oraz kontakt z przedstawicielami służby zdrowia może być postrzegany jako niosący wyższe ryzyko przenoszenia wirusa SARS-CoV-2, w związku z tym istnieje ryzyko ograniczenia chęci uczęszczania na wizyty lekarskie i psychoterapeutyczne wśród położnic [6, 8, 11, 12, 16]. 

Leczenie zaburzeń depresyjnych u kobiet w okresie poporodowym wymaga indywidualnego podejścia. Zgodnie z rekomendacjami opracowanymi w ramach realizacji Programu zapobiegania depresji w Polsce na lata 2016–2020 depresja poporodowa o łagodnym i umiarkowanym nasileniu może być z powodzeniem wykrywana i leczona na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej (lekarz rodzinny, pediatra, ginekolog). Skierowanie do psychiatry jest wskazane, kiedy pojawiają się myśli samobójcze i/lub o skrzywdzeniu dziecka, w przypadku ciężkiej postaci depresji, niepowodzenia leczenia albo podejrzenia choroby afektywnej dwubiegunowej bądź psychozy [17].

W leczeniu depresji poporodowej stosowane są środki farmakologiczne oraz psychoterapia, która ma zastosowanie w przypadkach o lekkim i umiarkowanym nasileniu. Ogromne znaczenie ma w tym kontekście również wsparcie ze strony rodziny. Osoby poddane kwarantannie lub samoizolacji doświadczają lęku, złości, smutku, poczucia winy oraz dezorientacji. Odczucia te nie tylko mogą stanowić szczególne wyzwanie dla kobiety w okresie poporodowym, ale także mogą wpływać na dostępność i poczucie wsparcia w sytuacjach, gdy izolacji poddane są osoby z rodziny położnicy [16]. 

Smutek poporodowy nie skutkuje zaburzeniami w funkcjonowaniu i nie wymaga leczenia. W czasie połogu istotne jest zapewnienie matce odpowiedniego wsparcia i zrozumienia. 

Leczenie farmakologiczne jest standardowym postępowaniem przy zdiagnozowanej depresji poporodowej. Środki przeciwdepresyjne są lekami psychotropowymi o różnych mechanizmach działania. Do najbardziej znanych rodzajów zalicza się trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny [5].

Karmienie piersią może być czynnikiem wpływającym na decyzję o przyjmowaniu farmaceutyków, natomiast barierami przed podjęciem psychoterapii mogą być stygmatyzacja, brak dostępności wykwalifikowanego terapeuty, zobowiązanie czasowe, koszty i wymogi opieki nad dzieckiem, a w trakcie pandemii – lęk przed ekspozycją na COVID-19 [3, 16, 19]. 

PSYCHOZA POPORODOWA 

Psychoza poporodowa (połogowa) jest rzadką chorobą. To najcięższa postać zaburzenia depresyjnego wśród tych występujących po porodzie. Występuje u 0,1–0,2% kobiet. Jej rozwój jest gwałtowny i ma miejsce najczęściej w ciągu pierwszego miesiąca po porodzie. Obraz psychopatologiczny jest mieszany. Często psychoza poporodowa przypomina zaburzenie afektywne dwubiegunowe lub zespoły zaburzeń świadomości – majaczeniowe. Początkowo pojawiają się zaburzenia snu, zaburzenia łaknienia, pobudzenie, drażliwość, dysforia, unikanie kontaktów z dzieckiem lub niepodejmowanie opieki nad nim. W późniejszym okresie pojawiają się urojenia i omamy dotyczące zrobienia krzywdy sobie bądź dziecku, niezrozumiałe zachowania, wypowiadanie treści o charakterze urojeniowym. Czasami u chorych stwierdza się zaburzenia świadomości, halucynacje, dezorientację, niepokój ruchowy oraz myśli samobójcze [1]. 

Na czynniki ryzyka wystąpienia psychozy poporodowej składają się: 

• pierwszy poród, 
• choroba psychiczna w rodzinie, 
• choroba psychiczna przebyta przez kobietę już wcześniej. 

Choroba ta wymaga szybkiej interwencji, najczęściej hospitalizacji, ponieważ niesie ona realne zagrożenie dla życia i zdrowia matki i dziecka. W skrajnej postaci psychozy poporodowej istnieje ryzyko samobójstwa, dzieciobójstwa lub samobójstwa rozszerzonego. W takiej sytuacji konieczne jest umieszczenie chorej w zamkniętym oddziale psychiatrycznym. 

Leczenie psychozy połogowej polega na podawaniu neuroleptyków. Po ustąpieniu objawów i wypisie ze szpitala kobieta wymaga regularnego kontaktu z psychiatrą i obserwacji, ponieważ psychoza połogowa może być początkiem przewlekłego procesu chorobowego. Badania dowodzą, że w 90% przypadków psychoza poporodowa powtarza się przy każdym następnym porodzie [1, 17]. 

HIPOMANIA POPORODOWA 

Hipomanię poporodową (postpartum hypomania, baby pinks) obserwuje się zazwyczaj w pierwszym dniu po porodzie, ze zwiększonym ryzykiem jej pojawienia do kilku następnych dni. Częstość występowania tego zjawiska wynosi ok. 10–20%.

Powszechnie wiadomo, iż narodziny dziecka wywołują normalną i fizjologiczną euforię – radość i szczęście. W przypadku hipomanii poporodowej stan ten przekracza granicę normy. 

Wśród objawów baby pinks wyróżnia się: 

• znaczne nieadekwatne wzmożenie nastroju, 
• drażliwość, 
• wielomówność, 
• gonitwę myśli, 
• mnożenie pomysłów, 
• spadek potrzeby snu, 
• trudności w skupieniu uwagi. 

Zazwyczaj hipomania poporodowa jest zjawiskiem krótkotrwałym i samoistnie ustępującym, z zasady nie wymaga leczenia. Należy jednak pamiętać, że jej występowanie może predysponować kobietę do rozwoju depresji poporodowej [1].

NARZĘDZIA DIAGNOSTYCZNE

Do najczęściej stosowanych testów przesiewowych w kierunku depresji poporodowej zalicza się Edynburską Skalę Depresji Poporodowej (Edinburgh Postnatal Depression Scale – EPDS), Kwestionariusz Rozpoznawania Objawów Depresji Poporodowej (Postpartum Depression Screening Scale – PDSS) i Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta-9 (Patient Health Questionnaire-9 – PHQ-9). Z uwagi na brak jednoznacznych wskazań dotyczących badań przesiewowych w kierunku depresji poporodowej stosowane są różne skale (tabela 1). Nierzadko używa się dwóch lub więcej narzędzi, aby zwiększyć pewność diagnozy. Wprowadzenie wczesnych badań przesiewowych daje realną szansę na rozpoznanie kobiet z grupy ryzyka oraz tych, u których występują subkliniczne symptomy choroby [17, 20].

Tab. 1. Porównanie testów wykorzystywanych w badaniach przesiewowych

Źródło: na podstawie Boyd R., Le H., Somberg R. Review of screening instruments for postpartum depression. Arch Womens Ment Health 2005; 8: 141–153. 

Leczenie psychozy połogowej polega na podawaniu neuroleptyków. Po ustąpieniu objawów i wypisie ze szpitala kobieta wymaga regularnego kontaktu z psychiatrą i obserwacji, ponieważ psychoza połogowa może być początkiem przewlekłego procesu chorobowego. Badania dowodzą, że w 90% przypadków psychoza poporodowa powtarza się przy każdym następnym porodzie.

PODSUMOWANIE

Nikła świadomość społeczeństwa w temacie zdrowia psychicznego położnic sprawia, że problemy psychiczne kobiet w okresie poporodowym bywają bagatelizowane. Okres stanu epidemicznego ma szczególny wpływ na funkcjonowanie społeczne zarówno w kontekście dostępności opieki zdrowotnej, jak i ekonomicznych skutków wprowadzanych obostrzeń. Kobiety po porodzie boją się stygmatyzacji i wykluczenia społecznego, a uczucia te mogą się nasilać w związku z zalecaną izolacją. Autorzy niniejszej publikacji nie znaleźli badań, które traktowałyby o wiedzy przedstawicieli zawodów medycznych na temat opieki psychicznej nad kobietą w ciąży i po porodzie. Dostępność badań dotyczących wpływu pandemii COVID-19 na zdrowie psychiczne kobiet w ciąży i okresie poporodowym jest ograniczona przez stosunkowo niedawne pojawienie się kryzysu epidemicznego oraz dynamikę zmian państwowych wytycznych. Istotne zatem wydają się działania popularyzujące wiedzę na temat zaburzeń emocjonalnych oraz dalsze badania wpływu pandemii na zdrowie psychiczne kobiet w okresie poporodowym. 

Najskuteczniejszą formą profilaktyki jest edukacja. Tematyka zaburzenia stanu psychicznego kobiety po porodzie powinna być poruszana podczas korzystania ze świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej oraz w trakcie zajęć prowadzonych przez szkoły rodzenia.

Piśmiennictwo: 

1. Fejfer-Szpytko J., Włodarczyk J., Trąbińska-Haduch M. Rozpoznanie sytuacji matek małych dzieci w temacie depresji poporodowej i zaburzeń nastroju. Dziecko Krzywdzone. Teoria, Badania, Praktyka 2016; 15 (3): 91‑116.
2. Kossakowska K. Profilaktyka depresji poporodowej – rola personelu medycznego w rozpoznawaniu czynników ryzyka i symptomów choroby. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2013; 19 (4): 463–468. 
3. Davis-Floyd R., Gutschow K., Schwartz D.A. Pregnancy, birth and the COVID-19 pandemic in the United States. Medical Anthropology 2020; 39 (5): 413–427.
4. Viaux S., Maurice P., Cohen D. et al. Giving birth under lockdown during the COVID-19 epidemic. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction 2020; 49 (6): 101 785. ISSN 2468-7847.
5. Maliszewska K., Preis K. Terapia depresji poporodowej – aktualny stan wiedzy. Ann Acad Med Gedan 2014; 44: 105–111. 
6. Chrzan-Dętkoś M., Dyduch-Maroszek A., Humięcka A et al. Uwarunkowania i konsekwencje depresji poporodowej. Psychoterapia 2012; 2 (161): 55–63. 
7. Jaeschke R., Siwek M., Dudek D. Poporodowe zaburzenia nastroju. Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2012; 7 (3): 113–121. 
8. Davenport M.H., Meyer S., Meah V.L. et al. Moms are not OK: COVID-19 and maternal mental health. Front Glob Womens Health 2020; 1: 1.
9. Pużyński S., Wiórka J. (red.). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii. Kraków–Warszawa 2000. 
10. Nylen K., Moran T., Franklin C. et al. Maternal depression: A review of relevant treatment approaches for mothers and infants. Inf Ment Health J 2006; 27: 327–343. 
11. Field T., Diego M., Largie S. Depressed mothers’ newborns show longer habitation and fail to show face/voice preference. Inf Ment Health J 2002; 23: 643–653.
12. Maliszewska K., Świątkowska M. Ryzyko depresji poporodowej a cechy osobowości i wsparcie społeczne. Polskie przesiewowe badanie obserwacyjne matek 4 tygodnie i 3 miesiące po porodzie. Psychiatr Pol 2017; 51 (5): 889–898. 
13. Formaniak J., Kotzbach R., Jaroch A. Analiza wpływu sposobu ukończenia ciąży na stan psychiczny pacjentek. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2008; 1 (2): 134–137. 
14. Studniczek M., Borowska-Turyn A., Laudański K. Znaczenie odporności psychicznej oraz karmienia piersią w depresji poporodowej. The importance of resilience and breastfeeding in postpartum depression. Kwartalnik Naukowy 2018; 3 (35): 233–249. 
15. Małus A., Szyluk J., Galińska-Skok B. et al. Występowanie depresji poporodowej a jakość relacji w związku. Psychiatr Pol 2016; 50 (6): 1135–1146. 
16. Zanardo, V., Manghina, V., Giliberti, L. et al. Psychological impact of COVID-19 quarantine measures in northeastern Italy on mothers in the immediate postpartum period. Int J Gynecol Obstet 2020; 150: 184–188.
17. Dominiak M., Antosik-Wójcińska A., Baron M. et al. Rekomendacje odnośnie do profilaktyki i leczenia depresji poporodowej. Rekomendacje opracowane w ramach realizacji Programu zapobiegania depresji w Polsce na lata 2016–2020. Ministerstwo Zdrowia 2019.
18. Dennis C.L., Hodnett E. Psychosocial and psychological interventions for treating postpartum depression. Cochrane Database Syst Rev 2007; 17: 1465–1858.
19. Abreu A.C., Stuart S. Pharmacologic and hormonal treatments for postpartum depression. Psychiatr Ann 2005; 35: 568–576.
20. Boyd R., Le H., Somberg R. Review of screening instruments for postpartum depression. Arch Womens Ment Health 2005; 8: 141–153.