Zaburzenia emocjonalne okresu poporodowego w okresie zagrożenia epidemicznego

Powszechnie narodziny dziecka kojarzone są ze stanem spełnienia i radości. Okres poporodowy zazwyczaj jest dla kobiety i dziecka czasem szczególnego zainteresowania i wsparcia ze strony rodziny. 20 marca 2020 r. w Polsce został ogłoszony stan epidemii. Pandemia COVID-19 i lęk przed zarażeniem znacząco wpływają na funkcjonowanie społeczeństwa, również w zakresie relacji z bliskimi. 

Macierzyństwo jest związane z koniecznością przystosowania się do nowej roli. Noworodek wymaga stałej opieki i pielęgnacji, a także szczególnego nadzoru służby zdrowia nad pojawiającymi się niepokojącymi objawami i zaburzeniami zachowania. Dla wielu kobiet jest to czas związany z przeżywaniem negatywnych, trudnych do opisania emocji, które jednocześnie często są skrywane z powodu ogólnego braku akceptacji dla takich uczuć w okresie połogu. Kiedy taki stan utrzymuje się przez dłuższy czas, a kobieta dodatkowo doświadcza innych objawów uniemożliwiających jej właściwe funkcjonowanie w nowej roli, prawdopodobnie występują u niej zaburzenia emocjonalne okresu poporodowego, które mogą przybierać różne formy i nasilenie.

Powszechnie uważa się, że samo zagrożenie epidemiczne może podwyższać poziom odczuwanego niepokoju i stresu. Są to wskaźniki wpływające na częstotliwość występowania i nasilenie zaburzeń emocjonalnych okresu poporodowego [1–3]. 

ZALECENIA DOTYCZĄCE OPIEKI NAD MATKĄ I DZIECKIEM W CZASIE PANDEMII

W związku z ryzykiem przenoszenia wirusa SARS-CoV-2 przez pacjentki i ich bliskich Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników zaleca w miarę możliwości korzystanie ze zdalnych form opieki medycznej. W przypadkach gdy konieczny jest bezpośredni kontakt z lekarzem, konieczne jest stosowanie środków bezpieczeństwa, takich jak maseczki i płyny dezynfekujące. Podczas wizyt lekarskich obecność partnera lub innej osoby towarzyszącej w gabinecie oraz poczekalni jest niedozwolona.

Zgodnie z rekomendacją Głównego Inspektora Sanitarnego zawieszono także możliwość odwiedzin pacjentów przebywających w szpitalu. Dotychczas nie występował arbitralny zakaz porodów rodzinnych, wymagają one jednak uzyskania zgody kierownika placówki medycznej oraz zapewnienia indywidualnej sali porodowej wraz z oddzielnym węzłem sanitarnym, co w Polsce jest możliwe głównie w prywatnych klinikach. W okresie poporodowym zaleca się odbywanie wizyt z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych, a rutynowe wizyty kontrolne w poradni dla dzieci zdrowych zostały zawieszone. 

W przypadku aktywnej infekcji COVID-19 opiekę położniczą nad kobietą przejmuje placówka wskazana do opieki nad zarażonymi pacjentami. Zostaje ona wyznaczona przez wojewodę i musi posiadać oddział położniczy. Najnowsze badania wykazują niskie ryzyko śródporodowej transmisji wirusa SARS-CoV-2, w związku z czym zaprzestano stosowania cesarskiego cięcia u wszystkich zarażonych pacjentek. 

Zalecenia dotyczące opieki nad noworodkiem pacjentki z podejrzeniem COVID-19 do niedawna obejmowały izolację dziecka od matki do czasu potwierdzenia braku zakażenia, tym samym nie dopuszczając możliwości kontaktu „skóra do skóry”.

Najnowsze zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego uzależniają decyzję o izolacji od stanu zdrowia matki i dziecka oraz decyzji kobiety odnośnie do sprawowania opieki nad noworodkiem przy zachowaniu środków ostrożności. 

Do tej pory wirus SARS-CoV-2 nie został wykryty w pokarmie, w związku z czym zalecane jest karmienie piersią przy zachowaniu innych środków zapobiegających transmisji [3, 4].

SMUTEK POPORODOWY (BABY BLUES)

Najnowsze publikacje podają, że ok. 90% kobiet przeżywa macierzyństwo inaczej, niż przewidywały, i rzeczywistość nie jest tożsama z ich oczekiwaniami. Stwierdza się, iż zaburzenia emocjonalne występują w tym czasie zdecydowanie częściej niż w innych okresach życia, częściej po porodzie niż w trakcie ciąży [5, 6]. 

W 1984 r. Hopkins, Marcus i Campbell wyodrębnili trzy postacie klinicznych stanów depresyjnych okresu połogu: przygnębienie poporodowe – smutek poporodowy, depresję poporodową i psychozę poporodową. Obecnie do szeregu poporodowych zaburzeń nastroju dodaje się hipomanię poporodową. W obowiązującej dotychczas Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania związane z porodem były oznaczane kodem F53. W ICD-11 zaburzeniom bez objawów psychotycznych przypisano kod 6E20, osobno oznaczając kodem 6E21 zaburzenia z występującymi objawami psychotycznymi. 

Smutek poporodowy (postpartum blues, maternity blues, baby blues, baby blues syndrome) dotyczy aż 50–85% kobiet [7]. Rozwija się po dwóch–pięciu dniach od porodu i ustępuje samoistnie po mniej więcej dwóch tygodniach. Można go zatem traktować jako zmianę typową. Największe nasilenie jego objawów obserwuje się w czwartym–piątym dniu jego trwania. 

Do objawów syndromu baby blues zalicza się: 

• umiarkowane obniżenie nastroju, 
• niestabilność emocjonalną, 
• płaczliwość, 
• drażliwość, 
• zwiększoną wrażliwość na bodźce, 
• uczucie zmęczenia i wyczerpania, 
• trudności z koncentracją uwagi, 
• zaburzenia snu, 
• zmniejszenie łaknienia, 
• niekiedy także uczucie wrogości wobec ojca dziecka. 

Smutek poporodowy nie skutkuje zaburzeniami w funkcjonowaniu i nie wymaga leczenia. W czasie połogu istotne jest zapewnienie matce odpowiedniego wsparcia i zrozumienia. 

Dotychczas obecność bliskich kobiety rodzącej była ważnym elementem systemu wsparcia emocjonalnego oraz opieki poporodowej w trakcie pobytu w szpitalu. W okresie stanu epidemicznego szpitale wprowadziły zakaz odwiedzin oraz uczestniczenia osób trzecich przy porodzie. Zaobserwowano także braki kadrowe w służbie zdrowia w związku z zachorowaniem lub obowiązkową kwarantanną lekarzy i pielęgniarek. W połączeniu czynniki te znacząco zmniejszyły możliwość uzyskania wsparcia w okresie poporodowym. Objawy smutku poporodowego na ogół stopniowo i samoistnie ustępują, jest on jednak ważnym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi depresji poporodowej [1, 7, 8]. 

DEPRESJA POPORODOWA 

Najnowsze badania wskazują, że ok. 10–30% położnic cierpi na depresję poporodową, która pojawia się cztery–osiem tygodni po porodzie, a według niektórych autorów nawet do trzech miesięcy po porodzie. Trwa ok. sześciu miesięcy. Od innych zaburzeń afektywnych i depresyjnych odróżnia ją obecność myśli i emocji dotyczących relacji z dzieckiem. Prawdopodobieństwo jej wystąpienia rośnie, jeśli u kobiet w wywiadzie stwierdza się depresję (do 25%), syndrom baby blues lub depresję okołoporodową (do 50%). W okresie pandemii COVID-19 liczba kobiet uzyskujących w testach wyniki wskazujące na wystąpienie depresji poporodowej wzrosła o 25,7%. Zaobserwowano także znacząco większą liczbę położnic odczuwających średni i wysoki poziom niepokoju – 72% w porównaniu do 29% przed pandemią [8].

Zgodnie z klasyfikacją ICD-10 depresji poporodowej przydzielany jest najczęściej kod F53 — zaburzenia psychiczne związane z połogiem, występujące w ciągu pierwszych sześciu tygodni po porodzie, niesklasyfikowane gdzie indziej — lub, w zależności od stanu matki, kod określający zaburzenia nastroju: F30–F39 [9]. Zarówno według klasyfikacji DSM-5, jak i według ICD-10 depresja poporodowa pojawia się w ciągu pierwszych tygodni po urodzeniu dziecka, dodatkowo DSM-5 zawiera określenie „z początkiem okołoporodowym”, co pozwala wliczyć również okres ciąży. W nowej klasyfikacji ICD-11 depresja poporodowa ujęta jest w kategorii: zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania związane z ciążą, porodem i połogiem, nigdzie indziej niesklasyfikowane. Ta kategoria jest zdefiniowana jako „syndrom związany z ciążą lub połogiem (rozpoczynającym się w ciągu ok. 6 tygodni po porodzie), który obejmuje istotne cechy psychiczne i cechy zachowania, ale nie spełnia wymagań diagnostycznych żadnych specyficznych zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania” i można rozróżnić kliniczne objawy z objawami psychotycznymi lub bez nich. Wielu badaczy i klinicystów zajmujących się tą tematyką podkreśla jednak, że epizod depresji może pojawić się nawet w ciągu pierwszego roku od porodu [6, 10].

Leczenie farmakologiczne jest standardowym postępowaniem przyzdiagnozowanej depresji poporodowej. Środki przeciwdepresyjne są lekami psychotropowymi o różnych mechanizmach działania. 

Depresja poporodowa ma złożoną etiologię. Na jej powstawanie w różnym stopniu składają się czynniki zarówno biologiczne, jak i psychologiczne. Istotną rolę odgrywa również osobowość kobiety i wykorzystywane przez nią strategie radzenia sobie z problemami oraz stresem [1, 5, 6]. Wśród czynników zwiększających ryzyko wstępowania depresji poporodowej wyróżnia się: 

• wcześniejsze epizody depresji, 
• stresujące doświadczenia życiowe, 
• niskie poczucie własnej wartości, 
• brak wsparcia społecznego, 
• konfliktowe relacje partnerskie, 
• niski status ekonomiczny, 
• niepokój oraz stres w okresie ciąży, 
• samotne macierzyństwo, 
• stres związany z opieką nad dzieckiem, 
• temperament dziecka, 
• smutek poporodowy, 
• nieplanowaną lub niechcianą ciążę, 
• ciążę wysokiego ryzyka. 

Formaniak i współpracownicy w swoich badaniach wykazują, że depresja poporodowa występuje u kobiet, które ukończyły ciążę porodem siłami natury, oraz tych po cesarskim cięciu – jednak w grupie pacjentek po cesarskim cięciu obserwuje się częstsze objawy depresji. U pacjentek po porodzie fizjologicznym z kolei występuje zmęczenie fizyczne, które może powodować poczucie zaniedbania potrzeb dziecka [1, 12–15].

Do objawów depresji poporodowej zalicza się: 

• obniżenie nastroju, 
• przygnębienie występujące przez większą część dnia, 
• spadek zainteresowań, 
• obniżenie odczuwania przyjemności z większości i/lub ze wszystkich form aktywności, 
• zmniejszenie lub wzrost apetytu, 
• nadmierną senność lub bezsenność, 
• trudności z zaśnięciem, 
• zamartwianie się sytuacją zdrowotną niemowlęcia, opieką nad nim, przebiegiem karmienia piersią, 
• uczucie bezwartościowości bądź nadmierne lub nieadekwatne poczucie winy,
• przekonanie o braku predyspozycji do bycia matką, 
• zmęczenie lub poczucie braku energii, 
• słabą koncentrację uwagi lub trudność w podejmowaniu decyzji, 
• nawracające myśli o śmierci, myśli i plany samobójcze, próby samobójcze,
• odczuwanie wrogości do własnego dziecka oraz myśli o jego skrzywdzeniu [5]. 

Poczucie zagrożenia zarażeniem SARS-CoV-2, a także postępowanie zgodnie z wytycznymi dotyczącymi zachowania dystansu społecznego oraz stosowania środków ochrony mogą negatywnie wpływać na funkcjonowanie społeczne kobiet w okresie poporodowym, a także na ich myśli i emocje. W okresie pandemii u większości kobiet zaobserwowano spadek aktywności fizycznej, która jest uznawana za czynnik zapobiegający wystąpieniu zaburzeń emocjonalnych okresu poporodowego [16].

Depresja poporodowa ma złożoną etiologię. Na jej powstawaniew różnym stopniu składają się czynniki zarówno biologiczne, jak i psychologiczne. Istotną rolę odgrywa również osobowośćkobiety i wykorzystywane przez nią strategie radzenia sobie z problemami oraz stresem.

Depresja może negatywnie wpływać na tworzącą się więź pomiędzy matką z dzieckiem. W dodatku może ona pośrednio wpływać na rozwój dziecka. Położnice w depresji oraz ich dzieci są narażone na niekorzystne stany emocjonalne. Badacze wykazali, że niemowlaki matek zmagających się z depresją poporodową mają wyższe tętno i wyższy poziom kortyzolu we krwi. Badacze z Włoch zaobserwowali niższą masę urodzeniową wśród dzieci urodzonych w trakcie pandemii COVID-19, zwracają jednak uwagę na konieczność przeprowadzenia badań na większą skalę w celu potwierdzenia zachodzenia zjawiska. Przed pandemią zauważono również, że kobiety, u których wystąpiły objawy depresji, rzadziej przychodzą po porodzie na wizyty kontrolne: ginekologiczne, pediatryczne i szczepienia. Miejsca świadczenia usług medycznych oraz kontakt z przedstawicielami służby zdrowia może być postrzegany jako niosący wyższe ryzyko przenoszenia wirusa SARS-CoV-2, w związku z tym istnieje ryzyko ograniczenia chęci uczęszczania na wizyty lekarskie i psychoterapeutyczne wśród położnic [6, 8, 11, 12, 16]. 

Leczenie zaburzeń depresyjnych u kobiet w okresie poporodowym wymaga indywidualnego podejścia. Zgodnie z rekomendacjami opracowanymi w ramach realizacji Programu zapobiegania depresji w Polsce na lata 2016–2020 depresja poporodowa o łagodnym i umiarkowanym nasileniu może być z powodzeniem wykrywana i leczona na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej (lekarz rodzinny, pediatra, ginekolog). Skierowanie do psychiatry jest wskazane, kiedy pojawiają się myśli samobójcze i/lub o skrzywdzeniu dziecka, w przypadku ciężkiej postaci depresji, niepowodzenia leczenia albo podejrzenia choroby afektywnej dwubiegunowej bądź psychozy [17].

W leczeniu depresji poporodowej stosowane są środki farmakologiczne oraz psychoterapia, która ma zastosowanie w przypadkach o lekkim i umiarkowanym nasileniu. Ogromne znaczenie ma w tym kontekście również wsparcie ze strony rodziny. Osoby poddane kwarantannie lub samoizolacji doświadczają lęku, złości, smutku, poczucia winy oraz dezorientacji. Odczucia te nie tylko mogą stanowić szczególne wyzwanie dla kobiety w okresie poporodowym, ale także mogą wpływać na dostępność i poczucie wsparcia w sytuacjach, gdy izolacji poddane są osoby z rodziny położnicy [16]. 

Smutek poporodowy nie skutkuje zaburzeniami w funkcjonowaniu i nie wymaga leczenia. W czasie połogu istotne jest zapewnienie matce odpowiedniego wsparcia i zrozumienia. 

Leczenie farmakologiczne jest standardowym postępowaniem przy zdiagnozowanej depresji poporodowej. Środki przeciwdepresyjne są lekami psychotropowymi o różnych mechanizmach działania. Do najbardziej znanych rodzajów zalicza się trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny [5].

Karmienie piersią może być czynnikiem wpływającym na decyzję o przyjmowaniu farmaceutyków, natomiast barierami przed podjęciem psychoterapii mogą być stygmatyzacja, brak dostępności wykwalifikowanego terapeuty, zobowiązanie czasowe, koszty i wymogi opieki nad dzieckiem, a w trakcie pandemii – lęk przed ekspozycją na COVID-19 [3, 16, 19]. 

PSYCHOZA POPORODOWA 

Psychoza poporodowa (połogowa) jest rzadką chorobą. To najcięższa postać zaburzenia depresyjnego wśród tych występujących po porodzie. Występuje u 0,1–0,2% kobiet. Jej rozwój jest gwałtowny i ma miejsce najczęściej w ciągu pierwszego miesiąca po porodzie. Obraz psychopatologiczny jest mieszany. Często psychoza poporodowa przypomina zaburzenie afektywne dwubiegunowe lub zespoły zaburzeń świadomości – majaczeniowe. Początkowo pojawiają się zaburzenia snu, zaburzenia łaknienia, pobudzenie, drażliwość, dysforia, unikanie kontaktów z dzieckiem lub niepodejmowanie opieki nad nim. W późniejszym okresie pojawiają się urojenia i omamy dotyczące zrobienia krzywdy sobie bądź dziecku, niezrozumiałe zachowania, wypowiadanie treści o charakterze urojeniowym. Czasami u chorych stwierdza się zaburzenia świadomości, halucynacje, dezorientację, niepokój ruchowy oraz myśli samobójcze [1]. 

Na czynniki ryzyka wystąpienia psychozy poporodowej składają się: 

• pierwszy poród, 
• choroba psychiczna w rodzinie, 
• choroba psychiczna przebyta przez kobietę już wcześniej. 

Choroba ta wymaga szybkiej interwencji, najczęściej hospitalizacji, ponieważ niesie ona realne zagrożenie dla życia i zdrowia matki i dziecka. W skrajnej postaci psychozy poporodowej istnieje ryzyko samobójstwa, dzieciobójstwa lub samobójstwa rozszerzonego. W takiej sytuacji konieczne jest umieszczenie chorej w zamkniętym oddziale psychiatrycznym. 

Leczenie psychozy połogowej polega na podawaniu neuroleptyków. Po ustąpieniu objawów i wypisie ze szpitala kobieta wymaga regularnego kontaktu z psychiatrą i obserwacji, ponieważ psychoza połogowa może być początkiem przewlekłego procesu chorobowego. Badania dowodzą, że w 90% przypadków psychoza poporodowa powtarza się przy każdym następnym porodzie [1, 17]. 

HIPOMANIA POPORODOWA 

Hipomanię poporodową (postpartum hypomania, baby pinks) obserwuje się zazwyczaj w pierwszym dniu po porodzie, ze zwiększonym ryzykiem jej pojawienia do kilku następnych dni. Częstość występowania tego zjawiska wynosi ok. 10–20%.

Powszechnie wiadomo, iż narodziny dziecka wywołują normalną i fizjologiczną euforię – radość i szczęście. W przypadku hipomanii poporodowej stan ten przekracza granicę normy. 

Wśród objawów baby pinks wyróżnia się: 

• znaczne nieadekwatne wzmożenie nastroju, 
• drażliwość, 
• wielomówność, 
• gonitwę myśli, 
• mnożenie pomysłów, 
• spadek potrzeby snu, 
• trudności w skupieniu uwagi. 

Zazwyczaj hipomania poporodowa jest zjawiskiem krótkotrwałym i samoistnie ustępującym, z zasady nie wymaga leczenia. Należy jednak pamiętać, że jej występowanie może predysponować kobietę do rozwoju depresji poporodowej [1].

NARZĘDZIA DIAGNOSTYCZNE

Do najczęściej stosowanych testów przesiewowych w kierunku dep...