Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy , Otwarty dostęp

29 czerwca 2020

NR 52 (Czerwiec 2020)

Terapia łączona w łagodzeniu bólu miesiączkowego

86

Ponad połowa młodych kobiet cierpi na zespół bolesnego miesiączkowania. Charakteryzuje się on nadmierną patologiczną czynnością skurczową macicy i związanymi z tym bolesnymi krwawieniami miesięcznymi. Powstaje na skutek zwiększonego stężenia prostaglandyn, wzmożonego napięcia układu współczulnego oraz zmniejszonego przepływu krwi przez macicę. Leczenie jest głównie objawowe. Stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (diclofenak, nimesulid), antykoncepcję hormonalną doustną, lub wkładkę wewnątrzmaciczną z gestagenem.

Zespół bolesnego miesiączkowania (ZBM) to jedna z częstszych dolegliwości młodych kobiet w okresie rozrodczym. Ponad połowa młodych kobiet cierpi na to schorzenie [1, 2]. Mimo to etiopatogeneza nadal pozostaje niewyjaśniona i jest przedmiotem wielu kontrowersji w piśmiennictwie światowym [8]. 
Pierwotny ZBM charakteryzuje się nadmierną patologiczną czynnością skurczową macicy i zwią­zanymi z tym bolesnymi krwawieniami miesięcznymi bez innych uchwytnych w badaniu klinicznym zmian w obrębie miednicy małej. Natomiast wtórny ZBM występuje rzadziej i z reguły jest wynikiem zmian nabytych. Wśród wielu przyczyn wywołujących wtórne bolesne miesiączkowanie wyróżniamy: endo­metriozę, przewlekłe stany zapalne miednicy małej, mięśniaki macicy, polipy endometrialne, stenozę szyjki macicy oraz wrodzone i nabyte nieprawidłowości anatomiczne i czynnościowe narządu rodnego [1, 8]. 
Zazwyczaj dolegliwości rozpoczynają się kilka godzin przed lub wraz z początkiem krwawienia miesięcznego. Dominującym objawem jest ból, do którego dołączają inne dolegliwości ze strony układów: pokarmowego, sercowo-naczyniowego i neurowegetatywnego. Bóle miesiączkowe mają charakter bólów skurczowych zlokalizowanych w dole brzucha, często promieniujących do krzyża lub ud. Wśród objawów towarzyszących, do najczęstszych należą bóle kolkowe, bóle głowy, nudności, wymioty, uczucie ogólnego rozbicia, biegunka, zaburzenie równowagi oraz labilność emocjonalna. Niekiedy bolesne miesiączkowanie poprzedza zespół napięcia przedmiesiączkowego charakteryzujący się obrzękiem, stwardnieniem i bólami piersi, depresją lub wzmożoną pobudliwością [1, 8]. 
Zespół bolesnego miesiączkowania może mieć charakter pierwotny lub wtórny. Częstość występowania pierwotnego bólu miesiączkowego szacuje się na 40 do 95%. populacji żeńskiej z ZBM. Postać wtórna występuje znacznie rzadziej. Same bóle menstruacyjne dotyczą ok. 84% kobiet a 43% z nich zgłaszało występowanie bólu w każdym cyklu menstruacyjnym [2].
Z tego powodu od 13 do 51% kobiet choć raz opuściło pracę lub zajęcia w szkole, a od 5 do 14% regularnie jest niezdolnych do pracy lub innych aktywności [3]. 
Choć istnieje wiele czynników, które mogą odpowiadać za ZBM czy do niego predysponować, to za najbardziej prawdopodobną teorię uważa się nadmierną czynność skurczową macicy na skutek zwiększonego stężenia prostaglandyn, wzmożonego napięcia układu współczulnego oraz zmniejszonego przepływu krwi przez macicę [1, 3, 4].

POLECAMY

Ryc. 1. Podział systematyczny zespołu bolesnego miesiączkowania (ZBM) oraz czynniki etiologiczne [8]

Obecnie wiadomo, że prostaglandiny działają miejscowo. Syntetyzowane są m.in. w endometrium, ale również w ścianie naczyń i myometrium. Prostaglandyny są metabolitami przemiany kwasu arachidonowego, nie są magazynowane w tkankach, a ich synteza ma miejsce bezpośrednio przed uwolnieniem. Mechanizmy regulujące biosyntezę prostaglandyn nie są do końca poznane. Wśród czynników pobudzających syntezę i uwalnianie prostaglandyn, wymienia się czynniki nerwowe, serotoninę, acetylocholinę, histaminę, adrenalinę, angiotensynę II oraz bradykininę. Estrogeny wzmagają syntezę prostaglandyn w endometrium [5]. Progesteron działa stabilizująco na błony lizosomalne i w okresie aktywności ciałka żółtego hamuje syntezę prostaglandyn. Proces luteolizy w cyklu miesięcznym prowadzi do obniżenia sekrecji progesteronu. Zmniejszenie stężenia progesteronu aktywuje fosfolipazę A i zapoczątkowuje łańcuch przemian, których końcowym produktem są prostaglandyny [6]. Wśród innych niespecyficznych czynników pobudzających syntezę prostaglandyn wymienia się mechaniczne uszkodzenie endometrium oraz spadek miejscowego pH, który generuje uwolnienie enzymów lizosomalnych. Prostaglandyny PGE2 i PGF2α  obecne w endometrium wykazują cykliczne zmiany stężeń w czasie cyklu płciowego [7].
O tym jak istotną rolę w etiopatogenezie bolesnego miesiączkowania odgrywają prostaglandyny świadczyć może korzystny efekt leczenia inhibitorami syntezy prostaglandyn – niestetydowych leków przeciwzapalnych takich jak np. diclofenac czy nimesulid. W licznych badaniach klinicznych uzyskiwano obniżenie napięcia podstawowego, częstości i amplitudy skuczów macicy oraz zmiejszenie dolegliwości bolowych w ZBM [20]. Leki te powodowały również spadek stężenia metabolitu PGF2α  w surowicy krwi, najsilniejszego stymulatora czynności skurczowej macicy nieciężarnej działającego miejscowo. 

POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE:

W pierwotnym zespole bolesnego miesiączkowania leczenie jest głównie objawowe. Stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (diclofenak, nimesulid),antykoncepcję hormonalną doustną, lub wkładkę wewnątrzmaciczną z gestagenem.
We wtórnym zespole bolesnego miesiączkowania leczenie obejmuje chorobę podstawową [8].

Lekami pierwszego rzutu są niesterydowe leki przeciwzapalne.
Po wykluczeniu patologi, anomali i nietypowych uwarunkowań bólu – dobór leków przeciwbólowych uzależniony jest od: 

  • nasilenia i czasu trwania dolegliwości bólowych w czasie miesiączki; 
  • od własności terapeutycznych dostępnych leków.

W zależności od sytuacji zdrowotnej chorego:

  • może okazać się ważniejsze bardzo szybkie działanie leku np. paracetamolu, czy diclofenacu;
  • lub możliwie długie np. Naproksenu; 
  • czasami wystarczą tylko leki rozkurczowe (drotaweryna, hyoscyna).

Lekami z wyboru są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Niezwykle ważnym aspektem wyboru preparatu przeciwbólowego jest dostosowanie leku do stanu zdrowia pacjenta. W przypadku zagrożenia chorobą wrzodową – preferowany jest paracetamol, bezpieczny dla żołądka i dwunastnicy. Odwrotnie, w przypadku upośledzonej czynności wątroby (i nerek) należy unikać paracetamolu. Warto rozważyć stosowanie np. diclofenaku w bezpiecznej formie czopków doodbytniczych. Ta droga podania eliminuje ryzyko pierwszego przejścia przez wątrobę oraz powikłania wynikające z uszkodzenia śluzówki przewodu pokarmowego.
Ważna jest też zasada „wyprzedź ból“. Niektóre badania wykazują, że stosowanie np. diclofenaku na 2–3 dni przed spodziewaną miesiączką zapobiega bólom menstruacyjnym lub znacznie zmniejsza ryzyko ich wystąpienia. 
Np. rekomendowana dawka Nimesulidu to 100 mg dziennie. Przyjmowanie leku należy rozpocząć dwa dni przed spodziewaną miesiączką i kontynuować przez 3 dni trwania krwawienia miesiączkowego [10]. To samo dotyczy wielu innych środków przeciwbólowych.
Pamiętać należy o wtórnym zespole bolesnego miesiączkowania, który ma zupełnie inną etiologię i pojawia się po kilku latach bezbolesnych krwawień miesięcznych. Co ważne, jest on skutkiem innej choroby, którą należy zdiagnozować i leczyć. Wraz z wtórnym ZBM cykle miesiączkowe mogą być nieregularne. Może być spowodowany: przyczynami wrodzonymi, zaburzeniami czynnościowymi, hormonalnymi i strukturalnymi narządu rodnego, endometriozą, mięśniakami macicy, polipami macicy, nowotworami, zapaleniem miednicy mniejszej i jego powikłaniami, stenozą szyjki macicy oraz na skutek stosowania wkładki wewnątrzmacicznej (ang. intrauterine contraceptive device, IUD) [1, 2, 3].
...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy