Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp , Opis przypadku

29 czerwca 2021

NR 58 (Czerwiec 2021)

Stany zapalne pochwy i sromu w praktyce klinicznej – jak zapobiegać i jak leczyć

0 121

Stany zapalne pochwy i sromu są najczęstszym powodem zgłaszania się pacjentek do ginekologa. Chociaż pojęcie „zapalenie pochwy” jest używane jako termin diagnostyczny przez pacjentów i opiekę zdrowotną, jest to termin niespecyficzny, obejmujący szeroki zakres schorzeń, które powodują objawy sromowo-pochwowe i dotykają kobiety praktycznie w każdym wieku. Szacuje się, że po standardowej ocenie 70% epizodów zapalenia pochwy u kobiet przed menopauzą jest spowodowanych bakteryjnym zapaleniem pochwy, kandydozą sromu i pochwy oraz rzęsistkowicą. U wielu kobiet może się rozwinąć objawowe zanikowe zapalenie pochwy [1]. Poniżej przypadek kliniczny, który zostanie przeanalizowany w tym artykule.

Stany zapalne pochwy i sromu są najczęstszym powodem zgłaszania się pacjentek do ginekologa. Chociaż pojęcie „zapalenie pochwy” jest używane jako termin diagnostyczny przez pacjentów i opiekę zdrowotną, jest to termin niespecyficzny, obejmujący szeroki zakres schorzeń, które powodują objawy sromowo-pochwowe i dotykają kobiety praktycznie w każdym wieku. Szacuje się, że po standardowej ocenie 70% epizodów zapalenia pochwy u kobiet przed menopauzą jest spowodowanych bakteryjnym zapaleniem pochwy, kandydozą sromu i pochwy oraz rzęsistkowicą. U wielu kobiet może się rozwinąć objawowe zanikowe zapalenie pochwy [1]. Poniżej przypadek kliniczny, który zostanie przeanalizowany w tym artykule.

POLECAMY

Przypadek kliniczny

Do gabinetu ginekologicznego zgłosiła się pacjentka, lat 23, nieródka, z powodu nasilających się od paru dni upławów o kolorze białym, które były serowate i grudkowate. Miała zaplanowaną wizytę w kolejnym tygodniu, jednak podczas stosunku pojawił się nasilający ból w pochwie, a nawet plamienie. Dolegliwości, które wystąpiły podczas współżycia, zaczęły się nasilać również podczas chodzenia. Dodatkowo, zaczął im towarzyszyć silny świąd oraz obrzęk warg sromowych mniejszych. Pacjentka ogólnie czuła się dobrze, dzień przed wizytą użyła maści przeciwgrzybiczej bez recepty, ale nie przyniosła ona ulgi. 
Pacjentka nigdy wcześniej nie prezentowała takich objawów, z jej relacji jest to jej pierwsza infekcja intymna w życiu. Inne choroby ginekologiczne również neguje. Od dwóch lat zażywa antykoncepcję hormonalną dwuskładnikową 21+7. Krwawienia z odstawienia mają mierną objętość, trwają ok. czterech dni. Od dwóch lat ma stałego partnera seksualnego, z którym dodatkowo używają zabezpieczenia mechanicznego. Wcześniej nie miała innego partnera seksualnego. W wywiadzie brak istotnych chorób przebytych oraz chorób przewlekłych. W wieku 17 lat miała appendektomię laparoskopową. Obecnie nie zażywa żadnych leków (oprócz antykoncepcji hormonalnej), ale przed pięcioma dniami zakończyła stosowanie antybiotykoterapii doustnej. Nie pamięta nazwy preparatu. Podczas podaży antybiotyku nie używała żadnych probiotyków. Pacjentka zgłasza, że regularnie uprawia sport, w tym chodzi na basen, oraz raz w tygodniu korzysta z sauny. 
W badaniu ogólnym parametry życiowe były następujące:

  • HR: 72 uderzenia/min,
  • RR: 119/75,
  • temperatura ciała 36,5°C.

Osłuchowo nad polami płucnymi brak nieprawidłowości, nad sercem również bez odchyleń. Brzuch miękki, niebolesny. W badaniu ginekologicznym dwuręcznym bez zmian, we wzierniku uwidoczniono obfitą białą, serowatą wydzielinę pokrywającą ściany pochwy. W teście paskowym stwierdzono pH wydzieliny ok. 4. Pobrano posiew mykologiczny. Na czas oczekiwania na wynik zlecono probiotyki dopochwowe. Po mniej więcej trzech dniach otrzymano wyniki:

  • Rodzaj materiału: wymaz z pochwy
  • Wynik badania: dodatni 
  • Nabłonki: występują 
  • Leukocyty: nieliczne w polu widzenia 
  • Lactobacillus spp.: nieliczny w polu widzenia 
  • Inne bakterie: 
  • – Gram-dodatnie: ziarniaki pojedyncze w polu widzenia
  • – Gram-ujemne: pałeczki nieliczne w polu widzenia 
  • Grzyby drożdżopodobne: nieliczne blastospory w polu widzenia 
  • Clue cells: nie występują 
  • Identyfikacja: Candida glabrata 
  • Liczebność kolonii: liczne
  • Antybiogramy: Itrakanazol: S; Mikonazol: S; Flukonazol: I

Legenda: 

  • S – wrażliwy 
  • I – wrażliwy, zwiększona ekspozycja (szczep wrażliwy w przypadku zwiększonej ekspozycji drobnoustroju na antybiotyk związanej z dawkowaniem [wysoka dawka lub zmieniony sposób podawania leku] lub wynikającej z wysokiego stężenia leku w miejscu zakażenia)
  • R – oporny

Zlecono odpowiednie leczenie przeciwgrzybicze zawierające Itrakanazol, Albivag®, probiotyki dopochwowe oraz Chlorivag®. Po zakończeniu leczenia wykonano posiew kontrolny i uzyskano wynik ujemny. 

Interpretacja

Zapalenie pochwy jest częstym schorzeniem kobiecym objawiającym się swędzeniem, pieczeniem, zaczerwienieniem, obrzękiem warg sromowych zarówno większych, jak i mniejszych. Powszechnym klinicznym błędem jest stwierdzenie, że obecność wydzieliny z pochwy jest równoznaczna z infekcją pochwy [2]. 
U pacjentki mamy stan zapalny spowodowany obecnością gatunku Candida glabrata, który odpowiada za wystąpienie wymienionych wyżej objawów. W zakażeniu komórki Candidy przylegają do powierzchni żywiciela, która jest wymagana do wstępnej kolonizacji. Adherencja przyczynia się do przetrwania gatunku Candida w organizmie żywiciela i jest uważana za niezbędną do powstania choroby. Ponadto gatunki Candida mogą przywierać do powierzchni wyrobów medycznych i tworzyć biofilmy. Istnieje kilka czynników wpływających na adhezję, w tym profil białek ściany komórkowej i właściwości fizykochemiczne powierzchni komórki [3].
Zdolność gatunków Candida do tworzenia biofilmów na błonie śluzowej pochwy jest bardzo ważna. Oporność tych biofilmów na konwencjonalną terapię przeciwgrzybiczą może uniemożliwić całkowite wyeliminowanie drobnoustrojów ze światła pochwy i może wyjaśniać częste nawroty. Ponadto, wiele infekcji Candida jest bezpośrednio związanych z biofilmami, w których współistnieje wiele gatunków, co sprawia, że leczenie tych infekcji jest niezwykle trudne [4]. Dodatkowo musimy pamiętać o odpowiednim rozróżnieniu patogenu, który wywołał infekcję, aby przeprowadzić skuteczną terapię leczniczą, która będzie obejmowała również profilaktykę wtórnych zakażeń. 
Wszystkie infekcje Candida są zależne od żywiciela, dlatego jego odpowiedź immunologiczna ma kluczowe znaczenie w interakcji żywiciel–patogen. W środowisku pochwy skuteczne mechanizmy obronne zapobiegają infekcjom, ale pozwalają na długotrwałą kolonizację organizmów. Stany immunosupresyjne, takie jak zakażenie wirusem HIV, chemioterapia raka, terapia glukokortykoidami, przeszczep narządu, rak, cukrzyca, gruźlica, antybiotykoterapia, mogą zwiększyć ryzyko rozwoju infekcji. Ponadto, niektóre kobiety mogą mieć dysfunkcję normalnej ochronnej odpowiedzi immunologicznej, nabytej w wyniku wczesnej ekspozycji na gatunek Candida [5, 6]. Dlatego tak ważne jest, aby w leczeniu doustnym zgodnym z antybiogramem zastosować również globulki dopochwowe, które wspomogą proces terapeutyczny. Idealnym preparatem będzie Albivag®, który zawiera kwas borny, terpinen-4-ol, hialuronian sodu, Dragocalm® (owies zwyczajny), olej ryżowy, witaminę E oraz półsyntetyczne glicerydy. 
Warto chwilę dłużej przyjrzeć się kwasowi bornemu, który według najnowszych rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników jest skutecznym antyseptykiem zwłaszcza w leczeniu zapaleń pochwy powstałych w wyniku zakażenia grzybami z gatunku C. glabrata, C. krusei oraz C. albicans. Może być również używany jako profilaktyka rozwoju bakteryjnej waginozy (BV) podczas antybiotykoterapii, którą nasza pacjentka niedawno stosowała [7]. Dodatkowo Albivag® jest zalecany właśnie jako terapia wspomagająca przy nawracającej kandydozie sromu i pochwy, pomocniczo przy świądzie, zaczerwienieniu i podrażnieniu spowodowanych infekcjami grzybiczymi pochwy [8]. Zalecane dawkowanie jest następujące: jedna globulka dziennie przez 15 dni. W przypadku nawracających infekcji jedna globulka dwa razy w tygodniu przez osiem tygodni. 
Albivag® może być stosowany w kombinacji z innymi produktami przeciwgrzybiczymi [8].
Niestety, nasza pacjentka jest w grupie zwiększonego ryzyka nawracających infekcji grzybiczych, ponieważ zażywa antykoncepcję hormonalną oraz uprawia pływanie, które ze względu na środowisko jest wysoce ryzykownym miejscem transferu patogenów. Dlatego musimy szczególnie zwrócić uwagę na dokładne wyjaśnienie profilaktyki stanów zapalnych miejsc intym...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy