Rola terapii skojarzonej myo-inozytolem z D-chiro-inozytolem w ginekologii

Charakterystyka inozytoli

Inozytol to alkohol polihydroksylowy, nazywany witaminą B8, ale nie jest witaminą, gdyż może być syntetyzowany de novo przez organizm człowieka. Jego epimeryzacja 6 grup hydroksylowych powoduje powstanie dziewięciu stereoizomerów, w tym myo-inozytolu (MYO) oraz D-chiro-inozytolu (DCI). Dieta codzienna dostarcza ok. 1 g inozytolu, głównie w formie MYO [1].

Zarówno MYO, jak i DCI występują w organizmie w postaci glikanów, a epimeryzacja MYO do D-chiro-inozytolu zachodzi przede wszystkim w tkankach wrażliwych na insulinę (wątroba, mięśnie i krew) [2–4].

Myo-inozytol wydaje się odgrywać kluczową rolę w kształtowaniu morfogenezy i cytogenezy komórek, syntezy tłuszczy, tworzeniu błon komórkowych i prawidłowego wzrostu komórki. Jest on także prekursorem fosfolipidów, które są odpowiedzialne za generowanie ważnych wewnątrzkomórkowych sygnałów w obrębie oocytu, oraz pełni podstawową funkcję w prawidłowym dojrzewaniu oocytów. Jako przekaźnik sygnału wewnątrzkomórkowego MYO-IPG ma swój udział głównie w procesie wychwytu glukozy przez komórkę oraz w przekazywaniu sygnałów zależnych od hormonu folikulotropowego (follicle-stimulating hormone – FSH). D-chiro-inozytol jako INS-2 bierze udział w syntezie glikogenu w komórkach, stymulując dehydrogenazę pirogronianu oraz aktywując syntazę glikogenu w obrębie mięśni i tkanki tłuszczowej [1, 5–7].

Insulinooporność jest zasadniczym elementem błędnego koła związanego z powstaniem PCOS. Zwiększone stężenia insuliny we krwi dotyczą większości kobiet z tym zespołem, niezależnie od wartości wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI). 

Inozytole w leczeniu zespółu policystycznych jajników

Zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS) jest jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń miesiączkowania w wieku reprodukcyjnym oraz niepłodności kobiecej [8]. Insulinooporność występuje u prawie 80% otyłych kobiet w przebiegu PCOS oraz u 30–40% kobiet szczupłych z tym zespołem. Patomechanizm insulinooporności nie został w tym zespole do końca jednak poznany, chociaż jedna z hipotez mówi o zaburzonym systemie przekazu sygnału insulinowego wewnątrz komórki docelowej [9, 10]. Zwiększone stężenia insuliny w przebiegu PCOS prowadzą do zwiększonej produkcji androgenów w komórkach tekalnych jajnika poprzez receptor insulinowy (insulin receptor – IR) oraz receptor dla insulinopodobnego czynnika wzrostu (insulin-like growth factor – IGF), natomiast tkanki docelowe wykazują oporność na działanie insuliny [1, 12, 13]. Leki, takie jak metformina, pioglitazon, troglitazon, a także inozytole, jak ostatnio wykazano, zmniejszają hiperinsulinemię oraz hiperandrogenemię, a tym samym powodują powrót regularnych cykli miesiączkowych oraz owulacji u kobiet z PCOS [14–17]. 

Małe stężenie DCI oraz zwiększone MYO obserwowano w moczu pacjentów z cukrzycą typu 2. W bioptatach mięśni u zdrowych osobników stężenie DCI i MYO wzrastało 9-krotnie, a następnie obniżało się w trakcie klamry euglikemicznej, natomiast u pacjentów z cukrzycą typu 2 DCI nie był wykrywalny przed podaniem insuliny i w trakcie jej podawania, a stężenie MYO najpierw wzrosło, a następnie obniżyło się, podobnie jak u zdrowych osobników [18]. Również w hemodializatach u pacjentów z cukrzycą typu 2 opisywano znacząco niższy stosunek DCI/MYO w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej [19]. U kobiet z PCOS obserwowano mniejsze stężenie DCI w osoczu w porównaniu z grupą kontrolną, natomiast 24-godzinne wydzielanie z moczem DCI było znacząco wyższe, czego konsekwencją był znacznie wyższy nerkowy klirens DCI. W przeciwieństwie do DCI, 24-godzinne wydzielanie z moczem oraz klirens nerkowy MYO były prawidłowe [20]. Stymulowane insuliną wydzielanie bioaktywnego DCI, mierzone obszarem pod krzywą (area under the curve – AUC), było zmniejszone o 60%. Obserwowano także zmniejszony 24-godzinny klirens nerkowy DCI. Wydaje się jednak, że również metabolizm MYO odgrywa rolę w hyperinsulinemii: MYO jest epimeryzowany do DCI, co powoduje mniejszą dostępność MYO dla tkanek. Skutkiem ograniczonej dostępności MYO dla tkanek jest obniżona synteza DCI [20]. 

Za obniżone osoczowe stężenie inozytoli, a tym samym mniejszą wewnątrzkomórkową syntezę DCI, odpowiada prawdopodobnie ich wysoki klirens nerkowy. Stymulowane insuliną uwalnianie DCI wpływa na zmniejszenie wrażliwości tkanek na insulinę, powodując wyrównawczą hiperinsulinemię [20].

Coraz więcej dowodów płynących z prac badawczych wskazuje na istotną rolę inozytoli w rozwoju oocytu. W obrębie komórki stwierdzany jest głównie MYO stanowiący 99%, a tylko niewielki odsetek stanowi DCI. Każda tkanka ma charakterystyczny dla siebie stosunek stężeń MYO/DCI, co odpowiada specyficznym funkcjom, jakie w obrębie komórki odgrywają te dwa izomery. Zaburzenie równowagi pomiędzy dwoma inozytolami w obrębie oocytu prowadzi do zmian w wydzielaniu insuliny i FSH, które obserwowane są u pacjentek z PCOS [22]. Wydaje się zatem, że najbardziej fizjologicznym postępowaniem jest suplementacja zarówno MYO, jak i DCI we właściwych stężeniach. W przypadku wystąpienia insulinooporności konwersacja MYO do DCI zostaje zaburzona, co skutkuje zmniejszonym stężeniem DCI w komórkach. W przeciwieństwie do takich tkanek, jak wątroba czy mięśnie, jajniki nigdy nie pozostają całkowicie oporne na insulinę.

Na tej podstawie wydaje się, że hiperinsulinemia prowadzi w jajniku do zwiększonej epimeryzacji MYO do DCI, co powoduje zaburzenie ich właściwego stosunku ze zwiększeniem stężenia DCI w komórce.
Insulinooporność jest zasadniczym elementem błędnego koła związanego z powstaniem PCOS. Zwiększone stężenia insuliny we krwi dotyczą większości kobiet z tym zespołem, niezależnie od wartości wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI). Hiperinsulinemia bezpośrednio i pośrednio powoduje wzrost stężenia krążących w organizmie kobiety androgenów oraz zaburza odpowiedź komórek pęcherzyka Graafa na działanie endogennych gonadotropin [23–26]. 

Skuteczność MYO z DCI na poprawę parametrów hormonalnych i metabolicznych

Genazzani i wsp. w badaniu z randomizacją porównali działanie MYO w połączeniu z kwasem foliowym z działaniem samego kwasu foliowego u pacjentek rzadko miesiączkujących i niemiesiączkujących. W grupie stosujących MYO zaobserwowano istotne zmniejszenie stężenia hormonu luteinizującego (luteinizing hormone – LH) i – co za tym idzie – stosunku LH/FSH, zmniejszenie stężenia prolaktyny, a także poprawę parametrów oceniających insulinooporność (wskaźnik HOMA i stężenia insuliny w teście obciążenia glukozą). Objętość jajników również uległa istotnemu zmniejszeniu. W grupie przyjmujących MYO stwierdzono również zmniejszenie nasilenia hirsutyzmu, mierzonego skalą Ferrimana-Gallweya, choć nie były to zmiany istotne. Przyjmowanie MYO przyczyniło się do przywrócenia regularnego rytmu krwawień miesięcznych, czego nie zanotowano u kobiet przyjmujących jedynie kwas foliowy [27]. Podobne badania przeprowadzili 
Constantino i wsp. [28] oraz Gerli i wsp. [29], którzy dodatkowo oceniali wpływ na owulację i zajście w ciążę. Porównano kobiety przyjmujące MYO i kwas foliowy z pacjentkami przyjmującymi wyłącznie kwas foliowy [29]. W porównaniu z cytowanymi powyżej badaniami Nordio i wsp. wykazali korzystniejszy wpływ terapii MYO/DCI w porównaniu z podawaniem tylko MYO u pacjentek z PCOS na parametry metaboliczne, hormonalne i częstość owulacji. Pacjentki przyjmowały MYO/DCI lub MYO przez 6 miesięcy [30].

Po tym okresie zaobserwowano znaczący spadek stężenia glukozy oraz insuliny w surowicy u pacjentek, którym podawano MYO/DCI, w porównaniu z grupą przyjmującą tylko MYO, gdzie nie odnotowano zmian stężeń obydwu parametrów.

Stwierdzono także spadek całkowitego testosteronu oraz SHBG w grupie przyjmującej MYO/DCI. W obydwu grupach wykazano znaczący wpływ terapii na występowanie owulacji. We wnioskach autorzy stwierdzili, że przywrócenie owulacji oraz poprawa parametrów gospodarki węglowodanowej następowały znacznie szybciej w grupie stosującej terapię łączoną w porównaniu z grupą przyjmującą wyłącznie MYO. W innej pracy obserwacyjnej, w której 20 otyłym pacjentkom z PCOS podawano MYO/DCI w stężeniu fizjologicznym, wykazano znaczący wpływ kuracji na gospodarkę lipidową oraz pozytywny wpływ na indeks HOMA-IR [31]. Terapia łączona MYO z DCI powodowała zmniejszenie stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (LDL) po 6 miesiącach terapii (3,50 ±0,8 mmol/l vs 3 ±1,2 mmol/l, p < 0,05), wzrost stężenia HDL (1,1 ±0,3 mmol/l  vs 1,6 ±0,4 mmol/l, p < 0,05) oraz spadek stężenia triglicerydów (2,3 ±1,5 mmol/l vs 1,75 ±1,9 mmol/l, p < 0,05). Bardzo daleko idącym wnioskiem z badania jest stwierdzenie, że w związku z powyższym terapia skojarzona zmniejsza ryzyko rozwoju chorób naczyniowych. Wymaga ona jeszcze weryfikacji w trakcie dalszych badań.

Obserwacja ta została potwierdzona także w jednej z najnowszych publikacji [32]. W piśmiennictwie jest niewiele prac, poza przytoczonymi powyżej, porównujących efekt terapii łączonej w porównaniu z MYO przyjmowanym w monoterapii, ale na podstawie dostępnych prac można zakładać, że podawanie obu związków przynosi więcej korzyści niż monoterapia MYO. Oceniono także wpływ 8-tygodniowej kuracji MYO na wskaźnik wrażliwości na insulinę i gospodarkę lipidową u otyłych pacjentek z PCOS. Po leczeniu stwierdzono obniżenie BMI i insulinooporności, stężenia insuliny i hormonu LH. Efekt obniżenia stężenia insuliny był większy u pacjentek ze zwiększonymi stężeniami insuliny na czczo [33]. 

Badania z randomizacją obejmujące 50 otyłych kobiet z PCOS poddanych terapii MYO lub kwasem foliowym wykazały, że 12-tygodniowa kuracja zmniejsza stężenia hormonów: LH, prolaktyny i testosteronu, a także stosunku glukozy do insuliny i wskaźnika HOMA. W większości przypadków doszło także do przywrócenia regularnego miesiączkowania [34]. W podobnym badaniu z udziałem otyłych pacjentek z PCOS, w którym grupa badana otrzymywała MYO/DCI, a kontrolna kwas foliowy przez pół roku, wykazano zmniejszenie stężeń LH i wolnego testosteronu oraz redukcję wskaźnika HOMA w grupie przyjmującej MYO/DCI. Dodatkowo wykazano wzrost stężenia 17 β-estradiolu [32].

We wnioskach badań stwierdzono, że przywrócenie owulacji oraz poprawa gospodarki węglowodanowej następowały znacznie szybciej w grupie stosującej terapię łączoną w porównaniu z grupą przyjmującą wyłącznie MYO.

Najczęstszym lekiem stosowanym w PCOS w przypadku insulinooporności i powiązanych z nią zaburzeń miesiączkowania jest metformina. Jest ona rekomendowanym lekiem pierwszego rzutu w przypadku, gdy pacjentce nie udaje się zmniejszyć masy ciała i przywrócić regularnych cykli. Bardzo interesujące porównanie skuteczności działania metforminy i inozytolu przeprowadzili Raffone i wsp. Porównano grupy po 60 pacjentek z PCOS przyjmujących metforminę lub MYO. W grupie z metforminą u 50% pacjentek pojawiła się samoistna owulacja, z czego 11 zaszło w ciążę. Pozostałe pacjentki były stymulowane FSH, uzyskując kolejne 11 ciąż.

Całkowity wskaźnik ciąż wyniósł 36,6%, z czego 5 (22,7%) uległo samoistnemu poronieniu. W grupie pacjentek przyjmujących MYO wskaźnik wystąpienia samoistnej owulacji wyniósł 65%, z czego 18 zaszło w ciążę. Pozostałe były stymulowane FSH, analogicznie jak w poprzedniej grupie, w wyniku czego uzyskano 11 ciąż. Kumulacyjny wskaźnik ciąż w tej grupie wyniósł 48,4%, 6 z 29 (20,6%) uległo samoistnemu poronieniu [35]. Co istotne, w innej pracy porównano podawanie kombinacji MYO z DCI pacjentkom z PCOS ze stosowaniem metforminy przez 3 miesiące. Stwierdzono zwiększony odsetek spontanicznych ciąż oraz powrotu regularnych cykli w grupie przyjmującej inozytole (ciąże 11,2% vs 3,0%, regularne cykle 46,7% vs 13,6%). Nie wykazano różnic w pomiarach stężenia hormonu antymüllerowskiego (AMH) oraz wskaźnika HOMA-IR. Wykazano także w grupie inozytoli zmniejszenie masy ciała u pacjentek [36]. Także i w tym przypadku wydaje się, że terapia łączona może przynosić więcej korzyści niż monoterapia. 

W badaniu randomizowanym, w którym pacjentki z PCOS przygotowane do procedury MIO i DCI wykazano, że takie postępowanie poprawia jakość oocytów oraz embrionów oraz zwiększa odsetek ciąż.

Suplementacja myo-inozytolem i D-chiroinozytolem podczas procedur zapłodnienia pozaustrojowego 

Ze względu na wpływ inozytoli na prawidłowy rozwój oocytu, jedna z głównych płaszczyzn zainteresowania badaczy dotyczy wpływu suplementacji MYO/DCI u pacjentek poddawanych procedurom zapłodnienia pozaustrojowego (in vitro fertilization – IVF) na efekt końcowy, jakim jest ciąża, oraz etapy pośrednie, czyli protokoły kontrolowanej stymulacji, zmniejszenie ryzyka zespołu hiperstymulacji jajników czy jakość oocytów oraz zarodków.

Oceniono wyniki leczenia metodą IVF przy suplementacji MYO w trakcie stymulacji jajeczkowania u pacjentek z PCOS. Porównano 30 kobiet przyjmujących inozytol i 30 pacjentek stanowiących grupę kontrolną. Pacjentki stosujące MYO wymagały mniejszej całkowitej dawki gonadotropin i miały mniejsze stężenia estradiolu w dniu zakończenia stymulacji. Niższy był również odsetek niedojrzałych oocytów w grupie badanej, chociaż odsetek ciąż nie różnił się znamiennie pomiędzy grupami. Zmniejszyło się natomiast ryzyko wystąpienia hiperstymulacji jajników związane z mniejszym stężeniem estradiolu w dniu podania ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (human chorionic gonadotropin – hCG) [37]. Inni autorzy również stwierdzili konieczność zmniejszenia dawek gonadotropin w celu uzyskania dojrzałości pęcherzyków w trakcie stymulacji jajeczkowania u pacjentek przyjmujących MYO [38]. Co ciekawe i niezmiernie istotne w innym badaniu z randomizacją, w którym pacjentki z PCOS przygotowywane do procedury IVF przyjmowały MYO w połączeniu z DCI w stężeniu fizjologicznym, w porównaniu z grupą pacjentek przyjmujących tylko DCI wykazano, że postępowanie takie poprawia jakość oocytów oraz embrionów oraz zwiększa odsetek ciąż [39].

Badania wykazują korzystne działanie MYO na poprawę parametrów metabolicznych, endokrynologicznychi embriologicznych, a najnowsze doniesienia wskazują na zwiększoną skuteczność terapii łączonej myoinozytolem z D-chiroinozytolemw stężeniach fizjologicznych. Podstawą tego synergistycznegomechanizmu jest zmniejszanie insulinooporności.

W 2013 r. we Florencji odbyła się konferencja poświęcona stosowaniu inozytoli u kobiet. Jednym z zaleceń wydanych w formie sprawozdania było zalecenie stosowania MYO lub MYO z DCI w fizjologicznych stężeniach u kobiet poddawanych procedurom IVF jako czynnika potencjalnie wpływającego pozytywnie na jakość zarodków i oocytów [21].

Podsumowanie

Przedstawione badania wykazują korzystne pod względem poprawy parametrów metabolicznych, endokrynologicznych i embriologicznych działanie MYO, a najnowsze doniesienia podnoszą zwiększoną skuteczność terapii łączonej MYO//DCI. Kluczowym działaniem tego synergistycznego mechanizmu jest zmniejszanie insulinooporności. Prowadzi to do przywrócenia prawidłowych stężeń inozytoli w obrębie komórki, co w następstwie prowadzi do poprawy parametrów hormonalnych, wykładników gospodarki lipidowej, a to z kolei przekłada się na uzyskanie lepszych efektów embriologicznych u pacjentek z PCOS. Biorąc pod uwagę najnowsze doniesienia, działanie systemowe oraz w obrębie jajników inozytoli, wydaje się, że suplementacja powinna składać się z obydwu izomerów – zarówno MYO, jak i DCI. Należy je podawać w wartościach proporcjonalnych, co odzwierciedla naturalną równowagę pomiędzy nimi. Co ciekawe, wykazano, że podaż tylko i wyłącznie DCI w dużych stężeniach (600 mg lub więcej) przynosi niekorzystny wpływ na funkcję jajników i parametry hormonalne [40]. 

Piśmiennictwo

1. Larner J. D-chiro-inositol – its functional role in insulin action and its deficit in insulin resistance. Int J Exp Diabetes Res 2002; 3 (1): 47–60.
2. Czech M.P., Corvera S. Signaling mechanisms that regulate glucose transport. J Biol Chem 1999; 274: 1865–1868.
3. Beeson M., Sajan M.P., Dizon M. i wsp. Activation of protein kinase C-z by insulin and phospha- tidylinositol-3,4,5-(PO4)3 is defective in muscle in type 2 diabetes and impaired glucose tolerance: amelioration by rosiglitazone and exercise.
4. Diabetes 2003; 52: 1926–1934.
5. Dash S., Sano H., Rochford J.J. i wsp. A truncation mutation in TBC1D4 in a family with acan- thosis nigricans and postprandial hyperinsulinemia. Proc Natl Acad Sci U S A 2009; 106: 9350–9355.
6. Cohen P. The twentieth century struggle to decipher insulin signalling. Nat Rev Mol Cell Biol 2006; 7 (11): 867–873. 
7. Larner J., Brautigan D.L., Thorner M.O. D-chiro-inositol glycans in insulin signaling and insulin resistance. Mol Med 2010; 16 (11–12): 543–552.
8. Croze M.L., Soulage C.O. Potential role and therapeutic interests of myo-inositol in metabolic diseases. Biochimie 2013; 95 (10): 1811–1827. 
9. March W.A., Moore V.M., Willson K.J. i wsp. The prevalence of polycystic ovary syndrome in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteria. Hum Reprod 2010; 25 (2): 544–551.
10. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004; 81 (1): 19–25.
11. Goodarzi M.O., Jones M.R., Chen Y.D. i wsp. First evidence of genetic association between AKT2 and polycystic ovary syndrome. Diabetes Care 2008; 31 (12): 2284–2287.
12. Diamanti-Kandarakis E., Papavassiliou A.G. Molecular mechanisms of insulin resistance in polycystic ovary syndrome. Trends Mol Med 2006; 12 (7): 324-332.
13. Holte J., Bergh T., Berne C. i wsp. Enhanced early insulin response to glucose in relation to insulin resistance in women with polycystic ovary syndrome and normal glucose tolerance. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78 (5): 1052–1058.
14. De Leo V., la Marca A., Petraglia F. Insulin-lowering agents in the management of polycystic ovary syndrome. Endocr Rev 2003; 24 (5): 633–667.
15. Azziz R., Ehrmann D., Legro R.S. i wsp. PCOS/Troglitazone Study Group. Troglitazone improves ovulation and hirsutism in the polycystic ovary syndrome: a multicenter, double blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86 (4): 1626–1632.
16. Rouzi A.A., Ardawi M.S. A randomized controlled trial of the efficacy of rosiglitazone and clomiphene citrate versus metformin and clomiphene citrate in women with clomiphene citrate-resistant polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2006; 85: 428–435.
17. Larner J., Brautigan D.L., Thorner M.O. D-chiro-inositol glycans in insulin signaling and insulin resistance. Mol Med 2010; 16 (11–12): 543–552.
18. Unfer V., Carlomagno G., Dante G. i wsp. Effects of myo-inositol in women with PCOS: a systematic review of randomized controlled trials. Gynecol Endocrinol 2012; 28 (7): 509–515.
19. Asplin I., Galasko G., Larner J. chiro-inositol deficiency and insulin resistance: a comparison of the chiro-inositol- and the myo-inositol-containing insulin mediators isolated from urine, hemodialysate, and muscle of control and type II diabetic subjects. Proc Natl Acad Sci U S A 1993; 90 (13): 5924–5928.
20. Baillargeon J.P., Diamanti-Kandarakis E., Ostlund R.E. Jr i wsp. Altered D-chiro-inositol urinary clearance in women with polycystic ovary syndrome. Diabetes Care 2006; 29 (2): 300–305.
21. Baillargeon J.P., Nestler J.E., Ostlund R.E. i wsp. Greek hyperinsulinemic women, with or without polycystic ovary syndrome, display altered inositols metabolism. Hum Reprod 2008; 23 (6): 1439–1446.
22. Facchinetti F., Bizzarri M., Benvenga S. i wsp. Results from the International Consensus Conference on Myo-inositol and d-chiro-inositol in Obstetrics and Gynecology: the link between metabolic syndrome and PCOS. 
23. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 195: 72–76.
24. Beemster P., Groenen P., Steegers-Thunissen R. Involvement of inositol in reproduction. Nutr Rev 2002; 60: 80–87.
25. Homburg R. Polycystic ovary syndrome – from gynaecological curiosity to multisystem endocrinopathy. Hum Reprod 1996; 11: 29-39.
26. Ciampielli M., Fulghesu A.M., Cucinelli F. i wsp. Impact of insulin and body mass index on metabolic and endocrine variables in polycystic ovary syndrome. Metab Clin Exp 1999; 48: 167–172.
27. Genazzani A.D., Battalgia C., Malavasi B. i wsp. Metformin administration modulates and restores luteinizing hormone spontaneous episodic secretion and ovarian function nonobese patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004; 81: 114–119.
28. Coady M.J., Wallendorf B., Gagnon D.G. i wsp. Indentification of a novel 
29. Na+/myo-inositol cotransporter. J Biol Chem 2002; 227: 35 219–35 224.
30. Genazzani A.D., Lanzoni C., Ricchieri F. i wsp. Myo-inositol administration positively affects hyperinsulinemia and hormonal parameters in overweight patients with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol 2008; 24: 139–144.
31. Constatino D., Minozzi G., Ninozii E. i wsp. Metabolic and hormonal effects of myo-inositol in women with polycystic ovary syndrome: a double-blind trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009; 13: 105–110.
32. Gerli S., Mignosa M., Di Renzo G.C. i wsp. Effects of inositol on ovarian function and metabolic factors in women with PCOS: a randomized double blind placebo-controled trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2003; 7: 151–159.
33. Nordio M., Proietti E. The combined therapy with myo-inositol and D-chiro-inositol reduces the risk of metabolic disease in PCOS overweight patients compared to myo-inositol supplementation alone. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012; 16 (5): 575–581.
34. Minozzi M., Nordio M., Pajalich R. The Combined therapy myo-inositol plus D-Chiro-inositol, in a physiological ratio, reduces the cardiovascular risk by improving the lipid profile in PCOS patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17 (4): 537–540.
35. Benelli E., Del Ghianda S., Di Cosmo C. i wsp. A Combined Therapy with Myo-Inositol and D-Chiro-Inositol Improves Endocrine Parameters and Insulin Resistance in PCOS Young Overweight Women. Int J Endocrinol 2016; 2016: 3 204 083.
36. Gennazani A.D., Prati A., Santagni S. i wsp. Diferential insulin response to myo-onositol administration on obese polycystic ovary syndrome patients. Gynecol Endocrinol 2012; 27: 1473–1477.
37. Artini A., Berardino F., Papini F. i wsp. Endocrine and clinical effects of myo-inositol administration in polycystic ovary syndrome. A randomized study. Gynecol Endocrinol 2013; 29: 375–379.
38. Raffone E., Rizzo P., Benedetto V. Insulin sensitizer agents alone and in co-treatment with rFSH for ovulation induction I PCOS women. Gynecol Endocrinol 2010; 26: 275–280.
39. Abdelhamid A.M.S., Madkour W.A.I., Borg T.F. Inositol versus metformin administration in PCOS patients: a case control study. Evidence Based Women’s Health Journal 2015; 61–66.
40. Papaleo E., Unfer V., Baillargeon J.P. i wsp. Myo-inositol may improve oocyte quality in intracytoplasmic sperm injection cycles. A prospective, controlled, randomized trial. Fertil Steril 2009; 91: 1750–1754.
41. Lisi F., Carfagna P., Oliva M.M. i wsp. Pretreatment with myo-inositol in non polycystic ovary syndrome patients undergoing multiple follicular stimulation for IVF: a pilot study. Reprod Biol Endocrinol 2012; 10: 52.
42. Colazingari S., Treglia M., Najjar R., Bevilacqua A. The combined therapy myo-inositol plus D-chiro-inositol, rather than D-chiro-inositol, is able to improve IVF outcomes: results from a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet 2013; 288 (6): 1405–1411.
43. Isabella R., Raffone E. Does ovary need D-chiro-inositol? J Ovarian Res 2012; 5 (1): 14.