Dołącz do czytelników
Brak wyników

Rehabilitacja dna miednicy u kobiet w połogu

Artykuł | 26 lipca 2018 | NR 34
523

Rehabilitacja dna miednicy to jeden z najważniejszych etapów w procesie usprawniania kobiet w okresie połogu. Stanowi profilaktykę wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) oraz obniżania i wypadania narządu rodnego, a także przyspiesza powrót funkcji seksualnej po porodzie.

ANATOMIA FUNKCJONALNA DNA MIEDNICY

Dno miednicy stanowią dwie warstwy mięśni poprzecznie prążkowanych – przepona miedniczna (diaphragma pelvis) oraz położona bardziej zewnętrznie przepona moczowo-płciowa (diaphragma urogenitale).

W skład przepony miednicznej wchodzą parzyste mięśnie dźwigacze odbytu oraz mięśnie guziczne. Poniżej znajduje się przepona moczowo-płciowa złożona z dwóch warstw: głębokiej (mięsień poprzeczny krocza głęboki, mięsień zwieracz cewki moczowej) i powierzchownej (mięsień poprzeczny krocza powierzchowny, zwieracz odbytu zewnętrzny, mięsień opuszkowo-jamisty i kulszowo-gąbczasty). Mięśnie wchodzące w skład obu przepon rozpięte są pomiędzy spojeniem łonowym od przodu, guzami kulszowymi bocznie oraz kością guziczną od tyłu, przybierając kształt rombu. Tak zbudowany hamak mięśniowy stanowi podparcie dla narządów miednicy mniejszej (w tym pęcherza moczowego, jelit, macicy) warunkując ich prawidłowe położenie, a co za tym idzie także funkcjonowanie. Przez warstwy mięśni dna miednicy przechodzi cewka moczowa, odbytnica oraz pochwa. Otaczające je mięśnie pełnią więc rolę zwieraczy i są w znacznym stopniu odpowiedzialne za kontynencję (trzymanie moczu i kału). Mięśnie dna miednicy współdziałając z mięśniami brzucha, wytwarzają tłocznię brzuszną (tłocznia aktywizuje się w II okresie porodu podczas parcia). Ich synergistami są także mięśnie pośladkowe oraz przywodziciele ud. 

DNO MIEDNICY W OKRESIE CIĄŻY, PORODU I POŁOGU

W okresie ciąży dochodzi do szeregu przemian anatomicznych oraz funkcjonalnych, które wpływają na stan mięśni dna miednicy. Dno miednicy ulega znacznemu rozciągnięciu na skutek działania hormonów – relaksyny i progesteronu, a także pod wpływem zmian strukturalnych, takich jak zwiększenie przodopochylenia miednicy oraz przesunięcie środka ciężkości ciała w przód. Jednocześnie wzrastająca macica wywiera coraz większy nacisk na podtrzymujące ją struktury, co z kolei powoduje ich przeciążenie. Wyrazem osłabienia mięśni dna miednicy może być wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie gazów oraz kału, a także zaburzenia statyki narządów moczowo-płciowych (obniżanie pęcherza moczowego oraz obniżanie i wypadanie narządu rodnego – pochwy, macicy). Czynnikiem ryzyka tych zaburzeń może być także sam sposób rozwiązania ciąży. Badania naukowe wykazują wyższy odsetek nieprawidłowości w funkcjonowaniu dna miednicy u kobiet po porodach siłami natury oraz po porodach pochwowych zabiegowych (z użyciem kleszczy lub próżnociągu), gdyż istnieje u nich zwiększone ryzyko porodowych urazów tkanek krocza oraz ich unerwienia. Należy pamiętać, że bez względu na rodzaj porodu dno miednicy jest osłabione u wszystkich ciężarnych, dlatego jego rehabilitację należy zastosować również u kobiet po porodach operacyjnych (cięcie cesarskie). Jak dotąd nie wykazano, że zastosowanie cięcia cesarskiego bezwzględnie chroni młode matki przed wystąpieniem wysiłkowego nietrzymania moczu lub przed innymi zaburzeniami ze strony układu moczowo-płciowego. 

DIAGNOSTYKA

Najczęściej stosowaną na świecie metodą diagnostyczną w ocenie siły mięśni dna miednicy i krocza jest sześciostopniowa Zmodyfikowana Skala Oxfordzka (ang. Modified Oxford Scale – MOS). Na podstawie badania wewnętrznego (digital palpation), które przeprowadza fizjoterapeuta, położna lub lekarz określa się efektywność skurczową testowanej grupy mięśniowej, dzięki czemu można zaplanować odpowiednie postępowanie terapeutyczne. Inną metodą pomiaru siły mięśni dna miednicy jest test wstrzymania strumienia moczu. Należy pamiętać, że test ten wykonuje się tylko w formie diagnostycznej, nigdy terapeutycznej.

Częste wstrzymywanie strumienia moczu może prowadzić do upośledzenia funkcjonowania zwieracza cewki moczowej i wypieracza pęcherza moczowego (dyssynergii), o czym należy poinformować pacjentkę.

Jeżeli wystąpią wyraźne symptomy zaburzeń ze strony układu moczowo-płciowego pacjentka zostanie skierowana na badanie urodynamiczne. Niestety w Polsce nie edukuje się kobiet (lub edukuje w niewystarczającym stopniu) w zakresie wagi rehabilitacji dna miednicy po porodzie. Wielu lekarzy bagatelizuje tą kwestię, a kiedy pojawiają się skutki zaniedbania, zaleca leczenie operacyjne, którego można uniknąć stosując zachowawcze działania profilaktyczne. 

PROFILAKTYKA 

Coraz więcej kobiet starannie planuje swoją ciążę. Ćwiczenia prawidłowej postawy, ogólnousprawniające oraz wzmacniające mięśnie dna miednicy powinny stanowić ważny element przygotowania ciała do okresu ciąży. Wcześniej wzmocnione mięśnie dna miednicy będą w czasie ciąży znacznie lepiej spełniać swoją funkcję podporowo-nośną dla narządów miednicy mniejszej. W okresie ciąży poprzez zastosowanie ćwiczeń opartych na technice napnij-rozluźnij uczymy pacjentkę świadomej relaksacji okolicy krocza, dzięki czemu występuje mniejsze ryzyko urazu w trakcie porodu. Po konsultacji z lekarzem ginekologiem i położną można zalecić ciężarnej wprowadzenie profilaktycznego masażu krocza, który ma na celu jego uelastycznienie, co z kolei przygotuje je na silne rozciąganie w czasie porodu, ułatwi sprawne rozwieranie oraz zredukuje ryzyko pęknięcia czy nacięcia. Kolejnym etapem profilaktyki zaburzeń funkcjonowania dna miednicy jest jego usprawnienie w okresie połogu. 

REHABILITACJA DNA MIEDNICY W POŁOGU

Reedukacja mięśni dna miednicy powinna objąć zarówno kobiety, które odbyły poród siłami natury, jak i poród operacyjny, gdyż w obu tych grupach istnieje ryzyko poporodowych powikłań ze strony układu moczowo-płciowego. Proces rehabilitacji powinien zostać wprowadzony w szczególności u wieloródek, u których dno miednicy zostało osłabione podczas poprzednich ciąż i porodów. 

WCZESNY OKRES POŁOGOWY 

Wczesny okres połogowy obejmuje pierwsze dwa tygodnie od porodu. Jest to czas potrzebny, aby przepona moczowo-płciowa na nowo podjęła swoją funkcję podporową. U kobiet, które doznały porodowego urazu tkanek krocza (pęknięcie, nacięcie, rozerwanie) okres jego regeneracji może być dłuższy. Oprócz profilaktyki wysiłkowego nietrzymaniwa moczu i obniżania narządu rodnego w postępowaniu kinezyterapeutycznym należy uwzględnić ćwiczenia zapobiegające zakrzepowemu zapaleniu żył, usuwające zmęczenie poporodowe, ułatwiające mikcję i defekację oraz przyśpieszające inwolucję macicy. U kobiet po porodach operacyjnych dodatkowo prowadzimy ćwiczenia ułatwiające ewakuację środków znieczulających, zapobiegające zrostom otrzewnej, powikłaniom ze strony układu oddechowego, usprawniające krążenie w obrębie pola operacyjnego, a także stymulujące laktację. Ćwiczenia mięśni dna miednicy po cięciu cesarskim stanowią nie tylko profilaktykę zaburzeń funkcji układu moczowo-płciowego, ale także zrostów otrzewnej. 

I PODOKRES POŁOGU

W przypadku porodu siłami natury ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy prowadzi się już w pierwszej dobie po rozwiązaniu (najczęściej po upływie 10–12 godzin). U kobiet po porodach operacyjnych kinezyterapię rozpoczynamy po upływie 12–24 godzin (w zależności od zaleceń lekarza). Początkowo są to zadania ruchowe, które bazują na synergizmach mięśniowych. Poniższe ćwiczenia prowadzi się w 1.–2. dobie po porodzie pochwowym i w 1.–3. dobie po cięciu cesarskim.

Zaciskanie zgiętych, złączonych kolan w pozycji supinacyjnej.

Zgniatanie kolanami małej piłki (średnica ok. 22cm) lub poduszki w pozycji supinacyjnej.

Zaciskanie pośladków w pozycji supinacyjnej i pronacyjnej (pozycja pronacyjna dozwolona jest tylko u kobiet po porodach siłami natury). 

Pionizacja metodą zmodyfikowaną. Uczymy położnicę dwóch metod pionizacji: przejścia z pozycji supinacyjnej poprzez fazę leżenia bokiem do stania oraz przejścia z pozycji pronacyjnej poprzez klęk podparty na łóżku do pozycji stojącej. W obu przypadkach pominięta jest faza siadu. We wczesnym okresie połogu (głównie pierwszy tydzień od porodu) należy szczególnie unikać pozycji siedzącej, która niekorzystnie wpływa na stan krocza i dna miednicy. Pomimo edukacji pacjentki w tym zakresie niejednokrotnie ciężko jest zmotywować ją do rezygnacji z pozycji siedzącej. Wówczas należy zasugerować zastosowanie koła poporodowego. Jest to okrągła poduszka z otworem, która umożliwia siad z odciążeniem krocza. 

U kobiet po porodach operacyjnych pionizacja metodą zmodyfikowaną polega na siadzie w odciążeniu z podporem dłoni z tyłu, a następnie przejściu do pozycji stojącej.

II PODOKRES POŁOGU 

W tym podokresie połogu następuje kontynuacja ćwiczeń synergistycznych, a także wprowadzenie ćwiczeń izometrycznych mięśni krocza w odciążeniu. Poniższy program realizuje się w 3.–5. dobie po porodzie pochwowym i w 4.–7. dobie po cięciu cesarskim.

Kontynuacja ćwiczeń synergistycznych obejmujących mięśnie przywodziciele ud i pośladkowe.

Czynne zaciskanie mięśni wokół pochwy i odbytu w odciążeniu w pozycji supinacyjnej z jednoczesnym rozluźnieniem mięśni brzucha i pośladkowych. Polecamy pacjentce napiąć mięśnie krocza tak, jak przy wstrzymywaniu strumienia moczu.

Pionizacja metodą zmodyfikowaną. 

III PODOKRES POŁOGU 

Obejmuje czas do 14. doby po porodzie. Zaleca się kontynuację ćwiczeń synergistycznych i izometrycznych w odciążeniu, a także wprowadza się ćwiczenia izometryczne i czynne mięśni dna miednicy i krocza w pozycji pionowej (stojącej). 

ŚRODKOWY I PÓŹNY OKRES POŁOGOWY

Okres środkowy połogu trwa od 3.-6. tygodnia po porodzie siłami natury i od 3.-8. tygodnia po porodzie operacyjnym, natomiast okres późny aż do osiągnięcia pełnej sprawności psychofizycznej sprzed ciąży. Jest to czas na właściwe wzmocnienie organizmu, w tym regenerację dna miednicy. Stosuje się ćwiczenia synergistyczne, izometryczne oraz czynne mięśni dna miednicy oraz krocza. Należy również zwrócić uwagę na korekcję postawy ciała ze szczególnym naciskiem na stabilizację kompleksu lędźwiowo-miednicznego. Prawidłowe ustawienie obręczy miednicznej warunkuje odpowiednie napięcie całego aparatu mięśniowo-więzadłowego dna miednicy, co z kolei wpływa na jego funkcje. 

ĆWICZENIA Z PRZYBORAMI JOSEPHA PILATESA

W treningu mięśni dna miednicy zastosowanie znajdują Pilates Roller (wałek) oraz Pilates Ring (magiczna obręcz). Oba przyrządy można wykorzystać do ćwiczeń synergistycznych oraz czynnego wzmacniania dna miednicy. Ćwiczenia łączymy z oddechem – podczas skurczu mięśni następuje wydech, podczas rozluźnienia – wdech. 

Pozycja pronacyjna, kolana zgięte pod kątem 90 stopni. Między udami umieszczony wałek. Ćwiczenie polega na czynnym zaciskaniu wałka. Czas trwania skurczu oraz ilość powtórzeń można sukcesywnie zwiększać. Wałek można zastąpić małą poduszką.

Pozycja supinacyjna, kolana zgięte. Zaciskanie...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy