Rehabilitacja dna miednicy u kobiet w połogu

ANATOMIA FUNKCJONALNA DNA MIEDNICY

Dno miednicy stanowią dwie warstwy mięśni poprzecznie prążkowanych – przepona miedniczna (diaphragma pelvis) oraz położona bardziej zewnętrznie przepona moczowo-płciowa (diaphragma urogenitale).

W skład przepony miednicznej wchodzą parzyste mięśnie dźwigacze odbytu oraz mięśnie guziczne. Poniżej znajduje się przepona moczowo-płciowa złożona z dwóch warstw: głębokiej (mięsień poprzeczny krocza głęboki, mięsień zwieracz cewki moczowej) i powierzchownej (mięsień poprzeczny krocza powierzchowny, zwieracz odbytu zewnętrzny, mięsień opuszkowo-jamisty i kulszowo-gąbczasty). Mięśnie wchodzące w skład obu przepon rozpięte są pomiędzy spojeniem łonowym od przodu, guzami kulszowymi bocznie oraz kością guziczną od tyłu, przybierając kształt rombu. Tak zbudowany hamak mięśniowy stanowi podparcie dla narządów miednicy mniejszej (w tym pęcherza moczowego, jelit, macicy) warunkując ich prawidłowe położenie, a co za tym idzie także funkcjonowanie. Przez warstwy mięśni dna miednicy przechodzi cewka moczowa, odbytnica oraz pochwa. Otaczające je mięśnie pełnią więc rolę zwieraczy i są w znacznym stopniu odpowiedzialne za kontynencję (trzymanie moczu i kału). Mięśnie dna miednicy współdziałając z mięśniami brzucha, wytwarzają tłocznię brzuszną (tłocznia aktywizuje się w II okresie porodu podczas parcia). Ich synergistami są także mięśnie pośladkowe oraz przywodziciele ud. 

DNO MIEDNICY W OKRESIE CIĄŻY, PORODU I POŁOGU

W okresie ciąży dochodzi do szeregu przemian anatomicznych oraz funkcjonalnych, które wpływają na stan mięśni dna miednicy. Dno miednicy ulega znacznemu rozciągnięciu na skutek działania hormonów – relaksyny i progesteronu, a także pod wpływem zmian strukturalnych, takich jak zwiększenie przodopochylenia miednicy oraz przesunięcie środka ciężkości ciała w przód. Jednocześnie wzrastająca macica wywiera coraz większy nacisk na podtrzymujące ją struktury, co z kolei powoduje ich przeciążenie. Wyrazem osłabienia mięśni dna miednicy może być wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie gazów oraz kału, a także zaburzenia statyki narządów moczowo-płciowych (obniżanie pęcherza moczowego oraz obniżanie i wypadanie narządu rodnego – pochwy, macicy). Czynnikiem ryzyka tych zaburzeń może być także sam sposób rozwiązania ciąży. Badania naukowe wykazują wyższy odsetek nieprawidłowości w funkcjonowaniu dna miednicy u kobiet po porodach siłami natury oraz po porodach pochwowych zabiegowych (z użyciem kleszczy lub próżnociągu), gdyż istnieje u nich zwiększone ryzyko porodowych urazów tkanek krocza oraz ich unerwienia. Należy pamiętać, że bez względu na rodzaj porodu dno miednicy jest osłabione u wszystkich ciężarnych, dlatego jego rehabilitację należy zastosować również u kobiet po porodach operacyjnych (cięcie cesarskie). Jak dotąd nie wykazano, że zastosowanie cięcia cesarskiego bezwzględnie chroni młode matki przed wystąpieniem wysiłkowego nietrzymania moczu lub przed innymi zaburzeniami ze strony układu moczowo-płciowego. 

DIAGNOSTYKA

Najczęściej stosowaną na świecie metodą diagnostyczną w ocenie siły mięśni dna miednicy i krocza jest sześciostopniowa Zmodyfikowana Skala Oxfordzka (ang. Modified Oxford Scale – MOS). Na podstawie badania wewnętrznego (digital palpation), które przeprowadza fizjoterapeuta, położna lub lekarz określa się efektywność skurczową testowanej grupy mięśniowej, dzięki czemu można zaplanować odpowiednie postępowanie terapeutyczne. Inną metodą pomiaru siły mięśni dna miednicy jest test wstrzymania strumienia moczu. Należy pamiętać, że test ten wykonuje się tylko w formie diagnostycznej, nigdy terapeutycznej.

Częste wstrzymywanie strumienia moczu może prowadzić do upośledzenia funkcjonowania zwieracza cewki moczowej i wypieracza pęcherza moczowego (dyssynergii), o czym należy poinformować pacjentkę.

Jeżeli wystąpią wyraźne symptomy zaburzeń ze strony układu moczowo-płciowego pacjentka zostanie skierowana na badanie urodynamiczne. Niestety w Polsce nie edukuje się kobiet (lub edukuje w niewystarczającym stopniu) w zakresie wagi rehabilitacji dna miednicy po porodzie. Wielu lekarzy bagatelizuje tą kwestię, a kiedy pojawiają się skutki zaniedbania, zaleca leczenie operacyjne, którego można uniknąć stosując zachowawcze działania profilaktyczne. 

PROFILAKTYKA 

Coraz więcej kobiet starannie planuje swoją ciążę. Ćwiczenia prawidłowej postawy, ogólnousprawniające oraz wzmacniające mięśnie dna miednicy powinny stanowić ważny element przygotowania ciała do okresu ciąży. Wcześniej wzmocnione mięśnie dna miednicy będą w czasie ciąży znacznie lepiej spełniać swoją funkcję podporowo-nośną dla narządów miednicy mniejszej. W okresie ciąży poprzez zastosowanie ćwiczeń opartych na technice napnij-rozluźnij uczymy pacjentkę świadomej relaksacji okolicy krocza, dzięki czemu występuje mniejsze ryzyko urazu w trakcie porodu. Po konsultacji z lekarzem ginekologiem i położną można zalecić ciężarnej wprowadzenie profilaktycznego masażu krocza, który ma na celu jego uelastycznienie, co z kolei przygotuje je na silne rozciąganie w czasie porodu, ułatwi sprawne rozwieranie oraz zredukuje ryzyko pęknięcia czy nacięcia. Kolejnym etapem profilaktyki zaburzeń funkcjonowania dna miednicy jest jego usprawnienie w okresie połogu. 

REHABILITACJA DNA MIEDNICY W POŁOGU

Reedukacja mięśni dna miednicy powinna objąć zarówno kobiety, które odbyły poród siłami natury, jak i poród operacyjny, gdyż w obu tych grupach istnieje ryzyko poporodowych powikłań ze strony układu moczowo-płciowego. Proces rehabilitacji powinien zostać wprowadzony w szczególności u wieloródek, u których dno miednicy zostało osłabione podczas poprzednich ciąż i porodów. 

WCZESNY OKRES POŁOGOWY 

Wczesny okres połogowy obejmuje pierwsze dwa tygodnie od porodu. Jest to czas potrzebny, aby przepona moczowo-płciowa na nowo podjęła swoją funkcję podporową. U kobiet, które doznały porodowego urazu tkanek krocza (pęknięcie, nacięcie, rozerwanie) okres jego regeneracji może być dłuższy. Oprócz profilaktyki wysiłkowego nietrzymania moczu i obniżania narządu rodnego w postępowaniu kinezyterapeutycznym należy uwzględnić ćwiczenia zapobiegające zakrzepowemu zapaleniu żył, usuwające zmęczenie poporodowe, ułatwiające mikcję i defekację oraz przyśpieszające inwolucję macicy. U kobiet po porodach operacyjnych dodatkowo prowadzimy ćwiczenia ułatwiające ewakuację środków znieczulających, zapobiegające zrostom otrzewnej, powikłaniom ze strony układu oddechowego, usprawniające krążenie w obrębie pola operacyjnego, a także stymulujące laktację. Ćwiczenia mięśni dna miednicy po cięciu cesarskim stanowią nie tylko profilaktykę zaburzeń funkcji układu moczowo-płciowego, ale także zrostów otrzewnej. 

I PODOKRES POŁOGU

W przypadku porodu siłami natury ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy prowadzi się już w pierwszej dobie po rozwiązaniu (najczęściej po upływie 10–12 godzin). U kobiet po porodach operacyjnych kinezyterapię rozpoczynamy po upływie 12–24 godzin (w zależności od zaleceń lekarza). Początkowo są to zadania ruchowe, które bazują na synergizmach mięśniowych. Poniższe ćwiczenia prowadzi się w 1.–2. dobie po porodzie pochwowym i w 1.–3. dobie po cięciu cesarskim.

Zaciskanie zgiętych, złączonych kolan w pozycji supinacyjnej.

Zgniatanie kolanami małej piłki (średnica ok. 22cm) lub poduszki w pozycji supinacyjnej.

Zaciskanie pośladków w pozycji supinacyjnej i pronacyjnej (pozycja pronacyjna dozwolona jest tylko u kobiet po porodach siłami natury). 

Pionizacja metodą zmodyfikowaną. Uczymy położnicę dwóch metod pionizacji: przejścia z pozycji supinacyjnej poprzez fazę leżenia bokiem do stania oraz przejścia z pozycji pronacyjnej poprzez klęk podparty na łóżku do pozycji stojącej. W obu przypadkach pominięta jest faza siadu. We wczesnym okresie połogu (głównie pierwszy tydzień od porodu) należy szczególnie unikać pozycji siedzącej, która niekorzystnie wpływa na stan krocza i dna miednicy. Pomimo edukacji pacjentki w tym zakresie niejednokrotnie ciężko jest zmotywować ją do rezygnacji z pozycji siedzącej. Wówczas należy zasugerować zastosowanie koła poporodowego. Jest to okrągła poduszka z otworem, która umożliwia siad z odciążeniem krocza. 

U kobiet po porodach operacyjnych pionizacja metodą zmodyfikowaną polega na siadzie w odciążeniu z podporem dłoni z tyłu, a następnie przejściu do pozycji stojącej.

II PODOKRES POŁOGU 

W tym podokresie połogu następuje kontynuacja ćwiczeń synergistycznych, a także wprowadzenie ćwiczeń izometrycznych mięśni krocza w odciążeniu. Poniższy program realizuje się w 3.–5. dobie po porodzie pochwowym i w 4.–7. dobie po cięciu cesarskim.

Kontynuacja ćwiczeń synergistycznych obejmujących mięśnie przywodziciele ud i pośladkowe.

Czynne zaciskanie mięśni wokół pochwy i odbytu w odciążeniu w pozycji supinacyjnej z jednoczesnym rozluźnieniem mięśni brzucha i pośladkowych. Polecamy pacjentce napiąć mięśnie krocza tak, jak przy wstrzymywaniu strumienia moczu.

Pionizacja metodą zmodyfikowaną. 

III PODOKRES POŁOGU 

Obejmuje czas do 14. doby po porodzie. Zaleca się kontynuację ćwiczeń synergistycznych i izometrycznych w odciążeniu, a także wprowadza się ćwiczenia izometryczne i czynne mięśni dna miednicy i krocza w pozycji pionowej (stojącej). 

ŚRODKOWY I PÓŹNY OKRES POŁOGOWY

Okres środkowy połogu trwa od 3.-6. tygodnia po porodzie siłami natury i od 3.-8. tygodnia po porodzie operacyjnym, natomiast okres późny aż do osiągnięcia pełnej sprawności psychofizycznej sprzed ciąży. Jest to czas na właściwe wzmocnienie organizmu, w tym regenerację dna miednicy. Stosuje się ćwiczenia synergistyczne, izometryczne oraz czynne mięśni dna miednicy oraz krocza. Należy również zwrócić uwagę na korekcję postawy ciała ze szczególnym naciskiem na stabilizację kompleksu lędźwiowo-miednicznego. Prawidłowe ustawienie obręczy miednicznej warunkuje odpowiednie napięcie całego aparatu mięśniowo-więzadłowego dna miednicy, co z kolei wpływa na jego funkcje. 

ĆWICZENIA Z PRZYBORAMI JOSEPHA PILATESA

W treningu mięśni dna miednicy zastosowanie znajdują Pilates Roller (wałek) oraz Pilates Ring (magiczna obręcz). Oba przyrządy można wykorzystać do ćwiczeń synergistycznych oraz czynnego wzmacniania dna miednicy. Ćwiczenia łączymy z oddechem – podczas skurczu mięśni następuje wydech, podczas rozluźnienia – wdech. 

Pozycja pronacyjna, kolana zgięte pod kątem 90 stopni. Między udami umieszczony wałek. Ćwiczenie polega na czynnym zaciskaniu wałka. Czas trwania skurczu oraz ilość powtórzeń można sukcesywnie zwiększać. Wałek można zastąpić małą poduszką.

Pozycja supinacyjna, kolana zgięte. Zaciskanie umieszczonej między kolanami obręczy Pilatesa. 

Pozycja siedząca. Zaciskanie umieszczonej między kolanami obręczy Pilatesa. Jeżeli obręcz nie jest dostępna, można ją zastąpić nogami od krzesła, które należy objąć stopami, łydkami i kolanami i zaciskać, zarówno w pozycji leżącej, jak i siedzącej. 

ĆWICZENIA Z DUŻĄ I MAŁĄ PIŁKĄ

Siad na dużej piłce rehabilitacyjnej, zgniatanie małej piłki umieszczonej między kolanami z jednoczesnym wydechem. 

Leżenie na boku, kolana zgięte. Rytmiczne i szybkie zaciskanie piłki umieszczonej między kolanami. Powtórzyć ćwiczenie na drugim boku. 

Siad na dużej piłce rehabilitacyjnej ze stopami cofniętymi tak, aby kolana mogły częściowo objąć piłkę. Zaciskanie ud i kolan na piłce z jednoczesnym wydechem. Dla stabilizacji pacjentka może przytrzymywać się ściany, stołu lub osoby współćwiczącej. 

Siad rozkroczny na dużej piłce rehabilitacyjnej. Z wydechem wyprost kolan i uniesienie tułowia z jednoczesnym zaciśnięciem ud i kolan na piłce. Z wdechem powrót do pozycji wyjściowej i rozluźnienie. 

ĆWICZENIA W WODZIE I PŁYWANIE

Dobroczynny wpływ ćwiczeń w środowisku wodnym na organizm jest powszechnie znany. Pływanie niektórymi stylami (styl grzbietowy) wpływa pozytywnie na siłę mięśni dna miednicy. Trening taki można uzupełnić elementami aqua fitness z wykorzystaniem małych piłek, piankowych węży, power stick i innych akcesoriów, które wspomagają trening dna miednicy poprzez ćwiczenia z wykorzystaniem synergizmów mięśniowych. 

ĆWICZENIA MIĘŚNI BRZUCHA

Mięśnie brzucha należą do synergistów mięśni dna miednicy i krocza. W okresie ciąży dochodzi do ich rozciągnięcia i osłabienia. Wzmacnianie tych mięśni powinno być prowadzone stopniowo pod nadzorem fizjoterapeuty, gdyż nieumiejętny dobór ćwiczeń może skutkować pogorszeniem stanu dna miednicy (na skutek zwiększenia ciśnienia śródbrzusznego podczas klasycznych „brzuszków”) lub ewentracją (wytrzewieniem) w przypadku porodu operacyjnego. Najbezpieczniejszą formą wzmacniania mięśni brzucha w okresie początkowym są ćwiczenia izometryczne. 

Pozycja supinacyjna ze zgiętymi kolanami. Przyciąganie brody do klatki piersiowej z jednoczesnym wydechem powietrza przez usta. 

Ćwiczenie polegające na wciągnięciu i napięciu mięśni brzucha z jednoczesnym wydechem powietrza ustami w pozycji klęku podpartego.

Ćwiczenie polegające na wciągnięciu i napięciu mięśni brzucha z jednoczesnym wydechem powietrza ustami w pozycji siedzącej (na piłce rehabilitacyjnej lub krześle). 

Jeżeli w czasie ciąży lub porodu doszło do rozstępów mięśni prostych brzucha, podczas ćwiczeń należy delikatnie zbliżać ich przyczepy do linii pośrodkowej ciała ręcznie lub za pomocą szarfy, którą owija się tułów. 

Kiedy właściwe napięcie mięśni zacznie stopniowo powracać można przejść do nieco bardziej wymagających ćwiczeń. W przypadku kobiet po cięciu cesarskim lub tych, u których doszło do rozstępu mięśniowego wzmacnianie mięśni brzucha uzupełnia się często ich elektrostymulacją. W niektórych krajach europejskich (Hiszpania, Francja) terapia dna miednicy wspomagana jest poprzez gimnastykę hipopresyjną mięśni brzucha. W Polsce jak dotąd brakuje doniesień na temat tej metody fizjoterapii. 

ĆWICZENIA KEGLA 

System ćwiczeń mięśni dna miednicy i krocza opracowany przez amerykańskiego lekarza Arnolda Kegla znajduje szerokie zastosowanie w kinezyterapii poporodowej. Jako jeden z pierwszych zwrócił on uwagę na istotną rolę niewydolności mięśni dna miednicy w powstawaniu inkontynencji i zaburzeń statyki narządów moczowo-płciowych. Opracował on system ćwiczeń wzmacniających mięśnie dna miednicy z zastosowaniem perineometru – przyrządu służącego do nauki precyzyjnego kurczenia omawianej grupy mięśniowej. 

METODA CANTIENICA® 

Benita Cantieni stworzyła unikalny system terapeutyczny oparty na wieloletnich obserwacjach i badaniach współzależności pomiędzy siłą dna miednicy a funkcjonowaniem całego organizmu. Program obejmuje naukę prawidłowej postawy ciała, wzmacnianie mięśni dna miednicy oraz mięśni posturalnych. Koncentruje się przede wszystkim na uświadomieniu prawidłowej lokalizacji i funkcji tkanek okolicy krocza i ich prawidłowym treningu, a także na czynnej korekcji ustawienia poszczególnych elementów kostnych względem siebie. Metoda jest szeroko stosowana w Niemczech. 

ĆWICZENIA ZE STOŻKAMI DOPOCHWOWYMI

Stożki dopochwowe służą do samodzielnego treningu siły mięśni dna miednicy w zarówno profilaktycznym, jak i terapeutycznym wymiarze. Przykładowy zestaw do ćwiczeń składa się z dwóch stożków oraz obciążników o wadze 5g i 10g oraz dwóch o wadze 20g (w sumie cztery ciężarki). Stożek wraz z ciężarkiem wprowadza się do pochwy powyżej wrót dźwigacza odbytu. Ćwiczenie polega na skurczu mięśni dna miednicy w celu utrzymania stożka w pochwie oraz podciągnięcia go ku górze. Wraz z postępem treningu zwiększa się stopniowo obciążenie stosując coraz cięższe krążki. Doskonałym ćwiczeniem jest również wydłużanie czasu utrzymywania stożka w pochwie (nawet do 20 minut jednorazowo). Producenci stożków dopochwowych zalecają codzienny trening przez minimum 8–12 tygodni. Ćwiczenia można rozpocząć po pełnym zagojeniu się krocza (około 6-8 tygodni od porodu) po wcześniejszej konsultacji z lekarzem ginekologiem w celu wykluczenia ewentualnych przeciwwskazań. 

ĆWICZENIA BIOFEEDBACK 

Terapię z zastosowaniem metody biofeedback stosuje się u tych kobiet, które mają znaczne trudności z lokalizacją mięśni dna miednicy u siebie. Możliwość rejestracji siły skurczu na ekranie komputera stanowi ważny czynnik motywacyjny i umożliwia rozpoznanie i ćwiczenia właściwych grup mięśniowych. 

ELEKTROSTYMULACJA MIĘŚNI DNA MIEDNICY I KROCZA

W przypadku znacznego osłabienia mięśni dna miednicy i krocza, braku rezultatów kinezyterapii oraz występowaniu poważnych zaburzeń mikcji i defekacji stosuje się elektrostymulację z zastosowaniem elektrody dopochwowej lub doodbytniczej przy ustaleniu indywidualnego programu – parametrów, czasu oraz częstotliwości zabiegów. 

PIŚMIENNICTWO

1. Bochenek A., Reicher M., Anatomia Człowieka, Tom II, PZWL 2007.
2. Cantieni B., Trening mięśni dna miednicy, Klub dla Ciebie, 2005.
3. Günther H. i wsp., Gimnastyka w ginekologii i położnictwie, PZWL, Warszawa 1974. 
4. Fijałkowski W. i wsp., Rehabilitacja w położnictwie i ginekologii, Wydawnictwo AWF Wrocław 1998. 
5. Kościński T., Choroby struktur dna miednicy, ZYSK I SK-A, Poznań 2006.
6. Kozłowska J., Chrabota U., Znaczenie reedukacji mięśni dna miednicy i krocza w okresie przedporodowym i poporodowym, Ginekologia Praktyczna 2010, 1:16-19.
7. Kozłowska J., Rehabilitacja w ginekologii i położnictwie, Wydawnictwo Skryptowe AWF Kraków, 2006.
8. Paszkowski T., Radomański T., W 60. rocznicę opracowania podstaw naukowych rehabilitacji mięśni dna miednicy, Przegląd Menopauzalny 2008, 3:103-106. 
9. Pietrusik K., Pływanie – nauczanie i doskonalenie oraz wybrane elementy aqua fitness, Towarzystwo Krzewienia Kultury Fizycznej, Warszawa 2005
10. Radkiewicz J. i wsp., Anatomia prawidłowa i ultrasonograficzna struktur dna miednicy, Ginekologia Praktyczna 2006, 4:26-30. 
11. Rechberger T., Nietrzymanie moczu u kobiet, Bifolium, Lublin 2006. 
12. Richardson C., Hodges P.W, Hides J., Kinezyterapia w stabilizacji kompleksu lędźwiowo-miednicznego, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2006.
13. Sobotta. Atlas anatomii człowieka. Tom 2. Urban & Partner, Wrocław 1997.
14. Steciwko A. i wsp., Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego. Tom 9, Nietrzymanie moczu-klasyfikacja, epidemiologia, diagnostyka i leczenie, Continuo, Wrocław 2006.