Dołącz do czytelników
Brak wyników

Przezpochwowe udrażnianie jajowodów - nietypowy przypadek

Artykuł | 27 lipca 2018 | NR 28
385

Radiologia zabiegowa, wychodząc naprzeciw wymaganiom XXI w., stara się znaleźć jak najmniej inwazyjne sposoby leczenia różnych schorzeń. Spektrum możliwości zwiększa się każdego roku. W fazie wdrażania do rutynowego postępowania jest embolizacja w leczeniu łagodnego przerostu gruczołu krokowego i embolizacja w leczeniu hemoroidów. W trakcie obiecujących badań są również zabiegi embolizacji tętnicy żołądkowej w leczeniu otyłości. Te i wiele innych zabiegów w niedługim czasie będzie pretendować do miana metody pierwszego rzutu, dzięki bardzo dobremu wyważeniu skuteczności do poziomu inwazyjności. Jedną z metod, która wiele lat temu zyskała szerokie uznanie, a obecnie dzięki udoskonaleniu instrumentarium ma jeszcze większe znaczenia kliniczne również w Polsce, jest przezpochwowe udrażnianie jajowodów. 

W ciągu ostatnich lat nastąpił znaczny postęp w zapobieganiu, rozpoznawaniu i leczeniu niepłodności. Dynamiczny rozwój diagnostyki obrazowej pozwolił dokładniej ocenić zmiany patologiczne i powiązać je ze stanem klinicznym chorych, dzięki czemu diagnostyka stała się doskonalsza. 

Niedrożność jajowodów jest najczęstszą przyczyną niepłodności kobiecej i stanowi ok. 30% jej przypadków. Częściowa lub całkowita niedrożność jajowodów może wystąpić w każdym miejscu jajowodu, jedno- lub obustronnie. Choroby jajowodów są klasyfikowane jako przyśrodkowe (proksymalne) i obwodowe (dystalne). Głównymi przyczynami niepłodności jajowodowej są przeszkody w jajowodzie, zniszczenie śluzówki jajowodów i zrosty okołojajowodowe spowodowane przebytą chorobą zapalną miednicy mniejszej (ang. pelvic inflammatory disease – PID). Inne przyczyny niedrożności jajowodów to endometrioza, przebyta ciąża pozamaciczna, powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego czy przebyte operacje w obrębie miednicy mniejszej. Uszkodzenie jajowodu powoduje, że plemnik nie może dotrzeć do komórki jajowej lub embrion do jamy macicy, prowadząc odpowiednio do niepłodności czy ciąży pozamacicznej. Jednak w jajowodzie, poza transportem, zachodzi wiele znaczących procesów, jak kapacytacja spermy, zapłodnienie oraz początkowy rozwój zygoty i embrionu. Dlatego często, mimo zachowanej drożności, jajowód traci zdolności spełniania innych funkcji. 

Chociaż od 1894 r., kiedy pewien angielski chirurg po raz pierwszy podjął próbę odzyskania drożności jajowodu przy użyciu kości wieloryba, minęło ponad 100 lat, to idea obecnej metody pozostaje ta sama, z tym że instrumentarium stało się bardziej wyrafinowane. W połowie lat 80. XX w. pojawiło się pięć różnych doniesień opisujących przezpochwowe udrażnianie jajowodów przy użyciu systemu współosiowych cewników.

W 1987 r. na corocznym zjeździe Towarzystwa Radiologicznego w Chicago zaprezentowano grupę 7 pacjentek poddanych temu zabiegowi. Był to impuls do umieszczenia w 1993 r. przez Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu radiologicznego udrażniania jajowodów jako pierwszoplanowej metody leczenia niepłodności u kobiet z niedrożnością proksymalną. 

Nieprawidłowości w obrębie jajowodów stanowią znaczący odsetek przyczyn niepłodności żeńskiej. W badaniu grupy pod kierunkiem dr Hisao Osady  obejmującym histerosalpingografię (HSG) u 3424 kobiet wykryto 15,2% przypadków jednostronnej i 12,2% obustronnej ich niedrożności. Zamknięcie światła poprzez czopy śluzowe jest jedną z najczęstszych przyczyn niedrożności. Przezszyjkowa selektywna salpingografia i kaniulacja jajowodu jest od lat uznaną metodą, stosowaną w diagnostyce i leczeniu proksymalnej niedrożności jajowodów. Metoda ta pozwala na przeprowadzenie diagnostyki różnicowej i dokonanie ostatecznego rozpoznania, np. różnicowania skurczu jajowodu z rzeczywistą niedrożnością. Polega na wprowadzeniu do ujścia macicznego jajowodu cewnika z następowym podaniem środka cieniującego pod kontrolą fluoroskopii w celu selektywnego potwierdzenia poziomu niedrożności oraz ciśnieniowej próby usunięcia niedrożności. W kolejnym etapie przeprowadza się próbę pokonania niedrożności jajowodu za pomocą odpowiednio dobranych mikronarzędzi. Po pokonaniu niedrożności wykonuje się kontrolną salpingografię, a dowodem udrożnienia jest swobodny wypływ środka cieniującego do jamy otrzewnowej. Połączenie powyższych metod pozwala na usunięcie obustronnej proksymalnej niedrożności w ok. 85% przypadków. Niestety, częstość nawrotów okluzji szacuje się na ok. 30% i wiąże się z przewlekłym procesem zapalnym obejmującym jajowody. Szacuje się, że po okresie 6–12 miesięcy tylko 62% jajowodów pozostaje drożna, więc to właśnie te pierwsze sześć miesięcy jest decydujące. 
Do selektywnej salpingografii kwalifikuje się pacjentki z wywiadem w kierunku niepłodności pierwotnej lub wtórnej oraz potwierdzoną niedrożnością jajowodów w badaniu HSG lub laparoskopii. Zabieg wykonuje się w fazie folikularnej w celu zminimalizowania prawdopodobieństwa ciąży u pacjentki.

Opis przypadku

Chora, lat 33, ze względu na kilkuletnie nieudane próby zajścia w ciążę zgłosiła się w celu leczenia niepłodności. W wywiadzie cykle regularne 28 dni. Wykonane badania hormonalne bez odchyleń od normy.

Potwierdzono regularne owulacje. W badaniu HSG stwierdzono niedrożność prawego jajowodu. Badanie męża wykazało prawidłowy spermiogram, a ultrasonografią dopplerowską moszny wykluczono obecność żylaków powrózka nasiennego. Po kolejnym roku nieskutecznych prób zajścia w ciążę pacjentkę zakwalifikowano do laparoskopii i podając barwnik do jamy macicy, sprawdzono drożność jajowodów. Potwierdzono niedrożność jajowodu prawego. Uwolniono zrosty jajnika lewego.

Wobec rozpoznania jednostronnej niedrożności jajowodu i nieskutecznych prób uzyskania ciąży po kolejnych 2 latach pacjentkę zakwalifikowano do selektywnej histerosalpingografii – sHSG. Zabieg wykonano w Zakładzie Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 4 w Lublinie. Do jamy macicy wprowadzono cewnik matkę. Balon uszczelniający wypełniono mieszaniną środka cieniują...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy