W ciągu ostatnich lat nastąpił znaczny postęp w zapobieganiu, rozpoznawaniu i leczeniu niepłodności. Dynamiczny rozwój diagnostyki obrazowej pozwolił dokładniej ocenić zmiany patologiczne i powiązać je ze stanem klinicznym chorych, dzięki czemu diagnostyka stała się doskonalsza.
POLECAMY
Niedrożność jajowodów jest najczęstszą przyczyną niepłodności kobiecej i stanowi ok. 30% jej przypadków. Częściowa lub całkowita niedrożność jajowodów może wystąpić w każdym miejscu jajowodu, jedno- lub obustronnie. Choroby jajowodów są klasyfikowane jako przyśrodkowe (proksymalne) i obwodowe (dystalne). Głównymi przyczynami niepłodności jajowodowej są przeszkody w jajowodzie, zniszczenie śluzówki jajowodów i zrosty okołojajowodowe spowodowane przebytą chorobą zapalną miednicy mniejszej (ang. pelvic inflammatory disease – PID). Inne przyczyny niedrożności jajowodów to endometrioza, przebyta ciąża pozamaciczna, powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego czy przebyte operacje w obrębie miednicy mniejszej. Uszkodzenie jajowodu powoduje, że plemnik nie może dotrzeć do komórki jajowej lub embrion do jamy macicy, prowadząc odpowiednio do niepłodności czy ciąży pozamacicznej. Jednak w jajowodzie, poza transportem, zachodzi wiele znaczących procesów, jak kapacytacja spermy, zapłodnienie oraz początkowy rozwój zygoty i embrionu. Dlatego często, mimo zachowanej drożności, jajowód traci zdolności spełniania innych funkcji.
Chociaż od 1894 r., kiedy pewien angielski chirurg po raz pierwszy podjął próbę odzyskania drożności jajowodu przy użyciu kości wieloryba, minęło ponad 100 lat, to idea obecnej metody pozostaje ta sama, z tym że instrumentarium stało się bardziej wyrafinowane. W połowie lat 80. XX w. pojawiło się pięć różnych doniesień opisujących przezpochwowe udrażnianie jajowodów przy użyciu systemu współosiowych cewników.
W 1987 r. na corocznym zjeździe Towarzystwa Radiologicznego w Chicago zaprezentowano grupę 7 pacjentek poddanych temu zabiegowi. Był to impuls do umieszczenia w 1993 r. przez Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu radiologicznego udrażniania jajowodów jako pierwszoplanowej metody leczenia niepłodności u kobiet z niedrożnością proksymalną.
Nieprawidłowości w obrębie jajowodów stanowią znaczący odsetek przyczyn niepłodności żeńskiej. W badaniu grupy pod kierunkiem dr Hisao Osady obejmującym histerosalpingografię (HSG) u 3424 kobiet wykryto 15,2% przypadków jednostronnej i 12,2% obustronnej ich niedrożności. Zamknięcie światła poprzez czopy śluzowe jest jedną z najczęstszych przyczyn niedrożności. Przezszyjkowa selektywna salpingografia i kaniulacja jajowodu jest od lat uznaną metodą, stosowaną w diagnostyce i leczeniu proksymalnej niedrożności jajowodów. Metoda ta pozwala na przeprowadzenie diagnostyki różnicowej i dokonanie ostatecznego rozpoznania, np. różnicowania skurczu jajowodu z rzeczywistą niedrożnością. Polega na wprowadzeniu do ujścia macicznego jajowodu cewnika z następowym podaniem środka cieniującego pod kontrolą fluoroskopii w celu selektywnego potwierdzenia poziomu niedrożności oraz ciśnieniowej próby usunięcia niedrożności. W kolejnym etapie przeprowadza się próbę pokonania niedrożności jajowodu za pomocą odpowiednio dobranych mikronarzędzi. Po pokonaniu niedrożności wykonuje się kontrolną salpingografię, a dowodem udrożnienia jest swobodny wypływ środka cieniującego do jamy otrzewnowej. Połączenie powyższych metod pozwala na usunięcie obustronnej proksymalnej niedrożności w ok. 85% przypadków. Niestety, częstość nawrotów okluzji szacuje się na ok. 30% i wiąże się z przewlekłym procesem zapalnym obejmującym jajowody. Szacuje się, że po okresie 6–12 miesięcy tylko 62% jajowodów pozostaje drożna, więc to właśnie te pierwsze sześć miesięcy jest decydujące.
Do selektywnej salpingografii kwalifikuje się pacjentki z wywiadem w kierunku niepłodności pierwotnej lub wtórnej oraz potwierdzoną niedrożnością jajowodów w badaniu HSG lub laparoskopii. Zabieg wykonuje się w fazie folikularnej w celu zminimalizowania prawdopodobieństwa ciąży u pacjentki.
Opis przypadku
Chora, lat 33, ze względu na kilkuletnie nieudane próby zajścia w ciążę zgłosiła się w celu leczenia niepłodności. W wywiadzie cykle regularne 28 dni. Wykonane badania hormonalne bez odchyleń od normy.
Potwierdzono regularne owulacje. W badaniu HSG stwierdzono niedrożność prawego jajowodu. Badanie męża wykazało prawidłowy spermiogram, a ultrasonografią dopplerowską moszny wykluczono obecność żylaków powrózka nasiennego. Po kolejnym roku nieskutecznych prób zajścia w ciążę pacjentkę zakwalifikowano do laparoskopii i podając barwnik do jamy macicy, sprawdzono drożność jajowodów. Potwierdzono niedrożność jajowodu prawego. Uwolniono zrosty jajnika lewego.
Wobec rozpoznania jednostronnej niedrożności jajowodu i nieskutecznych prób uzyskania ciąży po kolejnych 2 latach pacjentkę zakwalifikowano do selektywnej histerosalpingografii – sHSG. Zabieg wykonano w Zakładzie Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 4 w Lublinie. Do jamy macicy wprowadzono cewnik matkę. Balon uszczelniający wypełniono mieszaniną środka cieniującego i soli fizjologicznej. Po podaniu środka cieniującego stwierdzono prawidłowy kształt jamy macicy i potwierdzono niedrożność ujścia macicznego jajowodu prawego. Stąd kolejnym krokiem dla pewnej oceny drożności jajowodu jest ich wybiórcze zacewnikowanie. Przez cewnik 12 Fr wprowadzono prowadnik hydrofilny 0,032’’, po którym nanizano cewnik wybiórczy 4 Fr KMP z taperowaną, atraumatyczną końcówką. Wykonano sHSG. Jajowód prawy nie przepuścił środka cieniującego. Następnie przez początkowy odcinek jajowodu prawego przeprowadzono kilkukrotnie mikrocewnik z mirkoprowadnikiem, odzyskując światło. W kontrolnym wstrzyknięciu uwidoczniono swobodny wypływ kontrastu do jamy otrzewnej. W następnym cyklu uzyskano ciążę. Aktualnie pacjentka jest w 29. tygodniu ciąży.
Podsumowanie
Obecnie brakuje dużych badań z randomizacją oceniających bezpieczeństwo i skuteczność opisywanej metody leczenia niedrożności jajowodów. Dostępne badania obserwacyjne są trudne do jednoznacznego porównania – wieloczynnikowy charakter niepłodności żeńskiej stawia pod znakiem zapytania porównywanie punktu końcowego leczenia, jakim jest odsetek sukcesu prokreacyjnego. Wartości te raportowane są w przedziale 9–56% (średnio ok. 30%).
Doświadczenie ośrodka autorów opiera się na ocenie skuteczności tej metody na grupie kilkuset chorych. Z przeprowadzonej ankiety po 6 miesiącach uzyskano dane, że średnio 23% pacjentek zaszło w ciążę po zabiegu udrażniania jajowodów.
Zabieg udrażniania jajowodów w przypadkach niedrożności w części bliższej jest małoinwazyjną, skuteczną i bezpieczną metodą leczenia, wiążącą się z dużym odsetkiem sukcesu klinicznego. Ze względu na coraz szerszą dostępność pracowni radiologii zabiegowej, metoda ta wydaje się ważną alternatywą dla powszechnie stosowanych metod. U chorych z jednostronną niedrożnością w sytuacjach, gdy po drożnej stronie wykazano obecność zrostów w okolicy jajnika, warto rozważyć opcję udrożnienia jajowodu przeciwnego.
Piśmiennictwo
- Smith W.T. New method of treating sterility by removal of obstructions of the fallopian tubes. Lancet. 1849; 1: 529–530.
- Thurmond A.S., Novy M., Uchida B.T. et al. Fallopian tube obstruction: selective salpingography and recanalization. Work in Progress. Radiology. 1987; 163: 511–514.
- American Fertility Society. Guideline for Tubal Disease. Birmingham, AL: American Society for Reproductive Medicine (formerly American Fertility Society); 1993.
- Osada H., Kiyoshi Fujii T., Tsunoda I. et al. Outpatient evaluation and treat- ment of tubal obstruction with selective salpingography and balloon tu- boplasty. Fertil Steril 2000; 73 (5): 1032–1036.
- Thurmond A.S. Fallopian tube catheterization. Semin Intervent Radiol 2008; 25 (4): 425–431.
- Confino E., Friberg J., Gleicher N. Preliminary experience with transcervi- cal balloon tuboplasty. Am J Obstet Gynecol 1988; 159 (2): 370–375.
- Allahbadia G.N., Merchant R. Fallopian tube recanalization: lessons learnt and future challenges. Womens Health (Lond Engl) 2010; 6(4): 531–548.
- Pyra K., Roman T., Sojka M. i wsp. Przezpochwowe udrażnianie jajowodów w leczeniu niepłodności – badania wstępne. Postępy Nauk Medycznych 2015; t. XXVIII, nr 2.
- Thurmond A.S. Fallopian tube catheterization. Semin Intervent Radiol. 2008; 25 (4): 425–431
- Papaioannou S., Afnan M., Girling A. et al. Diagnostic and therapeuthic value of selective salpingography and tubal catheterization in an unselected infertile population. Fertility and Sterility. 2003; 79: 613–617.
- Thurmond A.S., Machan L.S., Maubon A.J. et al. A review of selective salpingography and fallopian tube catheterization. Radiographics. 2000; 20: 1759–1768.
