Dołącz do czytelników
Brak wyników

Prowadzenie pacjentki w ciąży powikłanej współistniejącymi chorobami tarczycy

Artykuł | 26 lipca 2018 | NR 32
770

Niedoczynność tarczycy jest relatywnie częstym schorzeniem wśród kobiet w okresie reprodukcyjnym. Dlatego należy rozważyć przesiewowe oznaczanie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) u kobiet już w okresie prekoncepcyjnym. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego (PTE) badanie TSH w okresie planowania ciąży powinno być bezwzględnie wykonane u pacjentek z podwyższonym ryzykiem niedoczynności tarczycy w przebiegu przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy (z dodatnim wywiadem w kierunku chorób tarczycy, z wolem, z podwyższonym mianem przeciwciał przeciwtarczycowych, z objawami sugerującymi choroby tarczycy, z cukrzycą typu 1 i 2, z poronieniami i porodami przedwczesnymi w wywiadzie) lub dodatnim wywiadem w kierunku radioterapii głowy i szyi.

Choroby tarczycy w okresie prekoncepcyjnym

Jawna i subkliniczna niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy jest relatywnie częstym schorzeniem wśród kobiet w okresie reprodukcyjnym. Dlatego należy rozważyć przesiewowe oznaczanie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) u kobiet już w okresie prekoncepcyjnym. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego (PTE), badanie TSH w okresie planowania ciąży powinno być bezwzględnie wykonane u pacjentek z podwyższonym ryzykiem niedoczynności tarczycy w przebiegu przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy (z dodatnim wywiadem w kierunku chorób tarczycy, z wolem, z podwyższonym mianem przeciwciał przeciwtarczycowych, z objawami sugerującymi choroby tarczycy, z cukrzycą typu 1 i 2, z poronieniami i porodami przedwczesnymi w wywiadzie) lub dodatnim wywiadem w kierunku radioterapii głowy 
i szyi [1, 2].

POLECAMY

Niedoczynność tarczycy u kobiet wywołuje szereg zaburzeń hormonalnych, takich jak hiperprolaktynemia, zmniejszenie stężenia SHBG (białka wiążącego hormony płciowe) i w konsekwencji zwiększenie stężenia wolnego testosteronu. U mężczyzn hipotyreoza powoduje obniżenie zarówno całkowitego, jak i wolnego testosteronu oraz zmniejszenie stężenia androgenów nadnerczowych (DHEA i DHEA-S). W związku z tym diagnostyka w kierunku zaburzeń funkcji tarczycy jest niezbędna u wszystkich par leczonych z powodu niepłodności [3]. Wykazano, że zarówno jawna niedoczynność, jak i nadczynność tarczycy u kobiet i mężczyzn związane są z niepowodzeniami rozrodu. Szacuje się, że do 80% kobiet z jawną niedoczynnością tarczycy prezentuje zaburzenia miesiączkowania o typie oligomenorrhea. Natomiast u mężczyzn występuje obniżenie sprawności seksualnej oraz zaburzenia spermatogenezy. Co istotne, normalizacja funkcji tarczycy przywraca płodność u obu płci. Ważna jest więc diagnoza i leczenie podjęte bez zbędnej zwłoki. 
Jest również wiele dowodów przemawiających za negatywnym wpływem subklinicznej niedoczynności na płodność oraz na ryzyko poronień. Dlatego u pacjentek planujących ciążę leczenie lewotyroksyną powinno zaczynać się już na tym etapie [4]. 

Autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy

Autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy jest częstym schorzeniem endokrynologicznym. Zaobserwowano, że podwyższone miano przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (TPOAb) wiąże się z wyższym ryzykiem niepowodzeń rozrodu. Przegląd systematyczny 38 badań wykazał wyższe ryzyko niepłodności idiopatycznej u pacjentek z podwyższonym mianem TPOAb oraz prawie czterokrotnie wyższe ryzyko poronień w tej grupie pacjentek [5]. Dlatego Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne zaleca oznaczanie miana TPOAb u kobiet planujących ciążę: ze współistniejącymi chorobami autoimmunologicznymi (cukrzyca typu 1), z dodatnim wywiadem w kierunku autoimmunizacyjnych chorób w rodzinie, z TSH > 2,5 mIU/l, gdy występują cechy choroby autoimmunologicznej tarczycy w badaniu ultrasonograficznym (USG), z przebytym poporodowym zapaleniem tarczycy, leczonych z powodu niepłodności, z dodatnim wywiadem w kierunku poronień i porodów przedwczesnych [2]. 

Jawna i subkliniczna nadczynność tarczycy

Pacjentki z jawną nadczynnością tarczycy cierpią za zaburzenia miesiączkowania i owulacji. Nie ma dowodów na wpływ subklinicznej nadczynności tarczycy u kobiet na płodność. Należy pamiętać, że zarówno kobiety, jak i mężczyźni leczeni radiojodem powinni wstrzymać się od prokreacji przez 6 miesięcy (kobiety) lub 4 miesiące (mężczyźni) po terapii. 

Fizjologiczne zmiany w tarczycy w ciąży

Już od pierwszych tygodni ciąży dochodzi do szeregu zmian w zakresie wydzielania hormonów tarczycowych. Estrogeny stymulują syntezę globuliny wiążącej tyroksynę (TBG), co powoduje spadek wolnej tyroksyny (FT4) i wolnej trójjodotyroniny (FT3). W odpowiedzi na to rośnie wydzielanie TSH i fizjologicznie wzrasta synteza FT4 i FT3 oraz powiększa się wielkość gruczołu tarczowego. Jednocześnie należy pamiętać o tyreotropowym działaniu βhCG. Stężenie hCG rośnie w I trymestrze i wartość szczytową osiąga ok. 10. tygodnia ciąży. Może powodować supresję TSH, która bywa błędnie interpretowana jako nadczynność tarczycy. Tyreotropowe działanie βhCG prowadzi do przejściowej tyreotoksykozy związanej z ciążą tylko u ok. 2% pacjentek. Jednocześnie zmianie ulega obwodowy metabolizm hormonów tarczycy mający za zadanie utrzymanie homeostazy oraz zapewnienie prawidłowego zaopatrzenia płodu w matczyne hormony tarczycowe. W przypadku spadku dostępności tyroksyny wzrasta aktywność 5’-dejodynazy typu 2 w łożysku w celu utrzymania odpowiednio dużego stężenia trójjodotyroniny w łożysku. Przed nadmiarem tyroksyny chroni z kolei 5’-dejodynaza typu 3, która przekształca tyroksynę do nieaktywnej rewers trójjodotyroniny oraz inaktywuje trójjodotyroninę. 

Tarczyca płodu

Tarczyca płodu zaczyna syntetyzować śladowe ilości tyroksyny ok. 12.–14. tygodnia ciąży. Pełną aktywność osiąga w ok. 26. tygodniu ciąży. Jednak płód korzysta z matczynych hormonów tarczycowych przez cały okres ciąży. Są one niezbędne do prawidłowego rozwoju ośrodkowego układu nerwowego. Jednocześnie uważa się, że łożysko jest przepuszczalne dla jodu, przeciwciał przeciwtarczycowych, leków przeciwtarczycowych, a matczyne hormony tarczycowe przechodzą w niewielkich ilościach.

Profilaktyka jodowa w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią [2]

Ze względu na wzrost produkcji hormonów tarczycowych, rosnący klirens nerkowy jodu oraz przechodzenie jodu do jednostki łożyskowo-płodowej w ciąży rośnie zapotrzebowanie na jod. W Polsce kobiety w ciąży oraz karmiące piersią powinny przyjmować ok. 250 µg jodu/dobę, które dostarczają zbilansowana dieta oraz ok. 150 µg jodu/dobę w postaci suplementu. Nie ma konieczności monitorowania skuteczności profilaktyki jodowej.

Niedoczynność tarczycy w ciąży

Diagnostyka

Jak wspomniano powyżej, według zaleceń PTE przesiewowe badanie TSH zaleca się już u kobiet planujących ciążę i jest ono bezwzględnie wskazane w ciąży u kobiet z dodatnim wywiadem w kierunku chorób 
tarczycy, z wolem, z podwyższonym mianem przeciwciał przeciwtarczycowych, z objawami sugerującymi choroby tarczycy, z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych, z cukrzycą typu 1 i 2, z poronieniami, porodami przedwczesnymi w wywiadzie, z dodatnim wywiadem w kierunku naświetlania głowy i szyi. Pierwsze oznaczenie stężenia TSH powinno być wykonane między 4. a 8. tygodniem ciąży. Nie zaleca się badania stężeń wolnych hormonów tarczycowych w ciąży. 

Rozpoznanie niedoczynności tarczycy w ciąży opiera się na stwierdzeniu stężenia TSH powyżej 2,5 mIU/l w I trymestrze ciąży oraz powyżej 3 mIU/l w II i III trymestrze. Optymalnym postępowaniem jest poszerzenie diagnostyki o badanie przeciwciał przeciwtarczycowych (TPOAb oraz przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie) oraz USG tarczycy. U kobiet z TSH >  > 2–2,5 mIUL/l, zwłaszcza z podwyższonym mianem TPO Ab, należy włączyć lewotyroksynę (LT4).

Odrębność postępowania w diagnostyce niedoczynność tarczycy u kobiet w ciąży nie wynika jedynie z przyjętych norm stężenia TSH niższych niż w populacji ogólnej, ale również z relatywnie niskiej wartości objawów klinicznych prezentowanych przez pacjentkę. Wynika to ze zjawiska nakładania się dolegliwości występujących u zdrowych ciężarnych z objawami niedoczynności tarczycy (np. senność, wzrost masy ciała, zaparcia). Objawami różnicującymi jest szorstkość skóry i nietolerancja zimna. 

Leczenie

U kobiet w ciąży leczenie niedoczynności tarczycy należy rozpocząć bezzwłocznie, pomijając zasadę stopniowania dawki, czyli od razu należy zalecić pacjentce pełną dawkę terapeutyczną LT4. Zasady przyjmowania LT4 są takie same jak w populacji ogólnej – lek należy przyjmować rano na czczo co najmniej 30 minut przed śniadaniem. Należy zebrać dokładny wywiad w kierunku przyjmowania preparatów wapnia lub żelaza, które mogą upośledzać wchłanianie LT4. Poza tym istotne jest, czy u pacjentki występują wymioty, co również negatywnie może wpłynąć na absorpcję LT4. Należy podkreślić, że stosowanie liotyroniny w ciąży jest bezwzględnie przeciwwskazane. U kobiet z niedoczynnością tarczycy rozpoznaną przed ciążą dawkę LT4 należy zwiększyć o ok. 30–50%.

Całkowite zapotrzebowanie na LT4 jest wyższe i wynosi ok. 2,0–2,4 µg/kg masy ciała/dobę. Okresowe badanie stężenia TSH (co 4 tygodnie) stanowi podstawę w biochemicznym monitorowaniu skuteczności leczenia choroby. Regularne badanie miana TPOAb ani TgAb nie ma wartości klinicznej i nie jest zalecane. Do dawki LT4 sprzed ciąży należy powrócić po porodzie i skontrolować stężenie TSH po 4–6 tygodniach od rozwiązania.

Powikłania nieleczonej niedoczynności tarczycy w ciąży

Nieleczona niedoczynność tarczycy w ciąży wiąże się z wysokim ryzykiem poważnych powikłań zarówno dla matki, jak i dla płodu [6]. Do 22% pacjentek z jawną niedoczynnością i 15% z subkliniczną niedoczynnością cierpi na nadciśnienie tętnicze. Ponadto u nieleczonych matek częściej występują niedokrwistość, poronienia, porody przedwczesne, przedwczesne oddzielenia łożyska oraz krwotoki poporodowe. Z kolei u dzieci matek z hipotyreozą w ciąży obserwuje się wyższe ryzyko zaburzeń oddechowych, niższą masę urodzeniową, opóźniony rozwój psychomotoryczny oraz niższy współczynnik inteligencji. 

Nadczynność tarczycy w ciąży

Diagnostyka

Biorąc pod uwagę fizjologiczne zmiany stężenia TSH w I trymestrze, diagnostyka biochemiczna nadczynności tarczycy w ciąży opiera się na jednoczasowym pomiarze stężeń FT4 i FT3. Izolowane niskie, nawet nieoznaczalne stężenie TSH nie stanowi wskazania do rozpoczęcia farmakoterapii. Jedynie istotnie zwiększone stężenia wolnych hormonów tarczycowych pozwalają na rozpoznanie nadczynności tarczycy.

Ze względu na przechodzenie leków przeciwtarczycowych przez łożysko subkliniczna nadczynność tarczycy nie jest wskazaniem do farmakoterapii w ciąży, ponieważ ryzyko stosowania leków przeciwtarczycowych przewyższa korzyści. 

Po rozpoznaniu nadczynności tarczycy w ciąży należy określić jej etiologię. Diagnostykę nadczynności tarczycy rozpoznanej w ciąży należy poszerzyć u wszystkich pacjentek o pomiar miana przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb). Ponadto pod koniec II trymestru (przed 22. tygodniem ciąży) należy to badanie wykonać w przypadku płodowej lub noworodkowej nadczynności tarczycy w trakcie poprzednich ciąż, aktualnego leczenia przeciwtarczycowego z powodu choroby Gravesa-Basedowa, przebytego leczenia przed ciążą (tyreoidektomia, I-131) z powodu choroby Gravesa-Basedowa – także u pacjentki z eutyreozą lub hipotyreozą, u pacjentek z uprzednio podwyższonym mianem TRAb. Ponadto pomiar TRAb jest wskazany, gdy u płodu występuje niewyjaśniona tachykardia lub w badaniu USG stwierdza się wole. Stwierdzenie miana TRAb pięciokrotnie przekraczającego górną granicę normy wiąże się z ryzykiem płodowej lub noworodkowej nadczynności tarczycy. W tym przypadku wskazane jest wykonanie USG tarczycy płodu, aby ocenić wielkość i unaczynienie gruczołu.

Najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy w ciąży jest choroba Gravesa-Basedowa. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić tyreotoksykozę ciężarnych, ciążową chorobę trofoblastyczną, podostre zapalenie tarczycy i nadmiar egzogennych hormonów tarczycy. Do rzadkich przyczyn należą wole jajnikowe oraz wtórna nadczynność tarczycy spowodowana guzem przysadki.

Leczenie

Leczenie nadczynności tarczycy w ciąży opiera się wyłącznie na farmakoterapii z wyłączeniem metody „blokuj i zastąp”. Leczenie radiojodem jest bezwzględnie przeciwwskazane. W I trymestrze stosuje się propylotiouracyl (PTU). Ze względu na hepatotoksyczne działanie PTU leczenie w II i III trymestrze kontynuuje się, stosując tiamazol. Celem terapeutycznym jest utrzymanie stężenia FT4 i FT3 w górnym zakresie wartości referencyjnych. Początkowo zaleca się monitorowanie terapii co 2 tygodnie, a po osiągnięciu eutyreozy co 2–4 tygodnie. W trakcie leczenia PTU należy monitorować enzymy wątrobowe. Należy podkreślić, że wyrównana nadczynność tarczycy nie stanowi przeciwwskazania do profilaktyki jodowej w ciąży. W okresie poporodowym dopuszcza się karmienie piersią, jeśli dawka metimazolu ≤ 20 mg/dobę, a PTU ≤ 300 mg/dobę. Pamiętając o potencjalnym wpływie leków na tarczycę dziecka, tyreostatyk należy przyjąć tuż po zakończeniu karmienia i zachować odstęp co najmniej 3 godzin przed kolejnym karmieniem. 

Powikłania nieleczonej nadczynności tarczycy w ciąży

Nadczynność tarczycy w ciąży wiąże się z wyższym ryzykiem niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego, przełomu tarczowego, poronień, porodów przedwczesnych, obumarć wewnątrzmacicznych, stanów przedrzucawkowych, niskiej masy urodzeniowej, zaburzeń słuchu oraz nadczynności i niedoczynności u płodu.

Rak tarczycy w ciąży [7]

Diagnostyka i leczenie

Wskazania do biopsji cienkoigłowej (BAC) tarczycy w ciąży są takie same jak w populacji ogólnej [8]. Biopsję cienkoigłową można wykonać w każdym okresie ciąży. W badaniu cytologicznym tarczycy można rozpoznać raka brodawkowatego tarczycy. 

U pacjentek z rozpoznanym w BAC przed 24. tygodniem ciąży rakiem brodawkowatym tarczycy lub rakiem rdzeniastym należy rozważyć leczenie operacyjne. U pacjentek po 24. tygodniu ciąży z rakiem brodawkowatym należy rozpocząć terapię supresyjną dawką LT4 (TSH < 0,1 mIU/l) i zaplanować tyreoidektomię po porodzie. Pacjentki z rakiem rdzeniastym nie wymagają supresji TSH. U pacjentek z rakiem anaplastycznym można przeprowadzić tyreoidektomię niezależnie od wieku ciążowego. Decyzję o operacji należy podejmować indywidualnie w porozumieniu z pacjentką oraz chirurgiem, rozważając korzyści i ryzyko związane z zabiegiem.

U pacjentek z rakiem tarczycy rozpoznanym i leczonym przed ciążą należy kontynuować supresyjne dawki LT4. W grupie niskiego ryzyka stężenie TSH należy utrzymywać w zakresie 0,1–0,4 mIU/l, a w grupie dużego ryzyka poniżej 0,1 mIU/l. Wiąże się to z koniecznością zwiększenia dawkowania LT4 w ciąży o ok. 10–30% w zależności od trymestru ciąży.
Należy pamiętać, że noworodki matek leczonych supresyjnymi dawkami LT4 wymagają badania TSH między 7. a 10. dniem życia poza rutynowym skriningiem.

Podsumowanie

Choroby tarczycy u kobiet w wieku reprodukcyjnym są relatywnie częste. Biorąc pod uwagę wpływ hormonów tarczycowych na funkcję układu rozrodczego i przebieg ciąży, diagnostyka tyreologiczna powinna odgrywać ważną rolę w opiece medycznej u kobiety planującej ciążę i w ciąży, jak i w określonych sytuacjach w okresie poporodowym. 

Opis przypadku

Pacjentka, lat 28, zgłosiła się w 8. tygodniu ciąży (ciąża pierwsza, wywiad położniczy nieobciążony) skierowana w trybie pilnym do poradni endokrynologicznej z powodu TSH < 0,1 mIU/l.

W wywiadzie bez chorób przewlekłych. Zgłasza senność i mdłości, bez wymiotów. Jakie jest właściwe dalsze postępowanie:

  1. rozpoczęcie leczenia tiamazolem
  2. rozpoczęcie leczenia propylotiouracylem,
  3. poszerzenie diagnostyki o FT4, FT3, przeciwciała przeciwtarczycowe oraz USG tarczycy,
  4. obserwacja.

Prawidłowa odpowiedź: 3).

Komentarz: Ze względu na strukturalne podobieństwo βhCG do TSH u pacjentki mogło wystąpić przejściowe zmniejszenie stężenia TSH, które nie jest jednoznaczne z nadczynnością tarczycy. Należy zwrócić uwagę, że obraz kliniczny pacjentki nie wskazuje na nadmiar hormonów tarczycowych.

W wykonanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono (w nawiasach podano zakres norm laboratoryjnych dla populacji ogólnej):

  • TSH < 0,1 mIU/l
  • FT4 18,6 pmol/l (11,5–21,0)
  • FT3 4,11 pmol/l (3,9–6,7)
  • TPOAb 375 IU/ml (< 34)
  • TgAb 109 IU/ml (10‑115)
  • TRAb 1,3 IU/l (< 2,0)

W badaniu USG tarczyca prawidłowej wielkości o obniżonej echogeniczności obu płatów, bez zmian ogniskowych. Wobec tego dalsze postępowanie powinno polegać na:

  1. diagnozie subklinicznej nadczynności tarczycy i kontynuacji terapii lekiem przeciwtarczycowym,
  2. obserwacji i rutynowej suplementacji jodem,
  3. obserwacji i zakazie przyjmowania jodu ze względu na relatywnie podwyższone ryzyko rozwoju jawnej nadczynności tarczycy,
  4. plazmaferezie ze względu na podwyższone ryzyko poronienia związanego z wysokim mianem TPOAb.

Prawidłowa odpowiedź: 2). 

Niskie stężenie TSH nie stanowi podstawy do rozpoznania nadczynności tarczycy i nie jest przeciwwskazaniem do suplementacji jodem.

Piśmiennictwo

  1. Sowinski J., Czupryniak L., Milewicz A., Hubalewska-Dydejczyk A., Szelachowska M. et al. Recommendations of the Polish Society of Endocrinology and Polish Diabetes Association for the management of thyroid dysfunction in type 1 and type 2 diabetes. Endokrynol Pol. 2013; 64: 73–7.
  2. Hubalewska-Dydejczyk A., Lewiński A., Milewicz A., Radowicki S., Poręba R. et al. Management of thyroid diseases during pregnancy. Endokrynologia Polska 2010; 62: 362–81.
  3. Gracia C.R. Thyroid in Reproduction. Seminars in Reproductive Medicine; 2016: Thieme Medical Publishers 2016: 315–6.
  4. Feldthusen A.-D., Pedersen P.L., Larsen J., Toft Kristensen T., Ellervik C., Kvetny J. Impaired fertility associated with subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmunity: the Danish General Suburban Population Study. Journal of Pregnancy 2015: 132 718: 2015.
  5. Van den Boogaard E., Vissenberg R., Land J.A., van Wely M., van der Post J.A., Goddijn M. et al. Significance of (sub) clinical thyroid dysfunction and thyroid autoimmunity before conception and in early pregnancy: a systematic review. Human Reproduction Update. 2011; 17: 605–19.
  6. Negro R., Formoso G., Mangieri T., Pezzarossa A., Dazzi D., Hassan H. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2006; 91: 2587–91.
  7. Jarząb B., Dedecjus M., Handkiewicz-Junak D., Lange D., Lewiński A. et al. Diagnostics and Treatment of Thyroid Carcinoma. Endokrynologia Polska 2016; 67: 74.
  8. Ruchała M., Szczepanek E. Thyroid ultrasound- a piece of cake. Endokrynol Pol. 2010; 61: 330–44.

Przypisy