Dołącz do czytelników
Brak wyników

Prowadzenie pacjentki w ciąży powikłanej współistniejącymi chorobami tarczycy

Artykuł | 26 lipca 2018 | NR 32
361

Niedoczynność tarczycy jest relatywnie częstym schorzeniem wśród kobiet w okresie reprodukcyjnym. Dlatego należy rozważyć przesiewowe oznaczanie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) u kobiet już w okresie prekoncepcyjnym. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego (PTE) badanie TSH w okresie planowania ciąży powinno być bezwzględnie wykonane u pacjentek z podwyższonym ryzykiem niedoczynności tarczycy w przebiegu przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy (z dodatnim wywiadem w kierunku chorób tarczycy, z wolem, z podwyższonym mianem przeciwciał przeciwtarczycowych, z objawami sugerującymi choroby tarczycy, z cukrzycą typu 1 i 2, z poronieniami i porodami przedwczesnymi w wywiadzie) lub dodatnim wywiadem w kierunku radioterapii głowy i szyi.

Choroby tarczycy w okresie prekoncepcyjnym

Jawna i subkliniczna niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy jest relatywnie częstym schorzeniem wśród kobiet w okresie reprodukcyjnym. Dlatego należy rozważyć przesiewowe oznaczanie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) u kobiet już w okresie prekoncepcyjnym. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego (PTE), badanie TSH w okresie planowania ciąży powinno być bezwzględnie wykonane u pacjentek z podwyższonym ryzykiem niedoczynności tarczycy w przebiegu przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy (z dodatnim wywiadem w kierunku chorób tarczycy, z wolem, z podwyższonym mianem przeciwciał przeciwtarczycowych, z objawami sugerującymi choroby tarczycy, z cukrzycą typu 1 i 2, z poronieniami i porodami przedwczesnymi w wywiadzie) lub dodatnim wywiadem w kierunku radioterapii głowy 
i szyi [1, 2].

Niedoczynność tarczycy u kobiet wywołuje szereg zaburzeń hormonalnych, takich jak hiperprolaktynemia, zmniejszenie stężenia SHBG (białka wiążącego hormony płciowe) i w konsekwencji zwiększenie stężenia wolnego testosteronu. U mężczyzn hipotyreoza powoduje obniżenie zarówno całkowitego, jak i wolnego testosteronu oraz zmniejszenie stężenia androgenów nadnerczowych (DHEA i DHEA-S). W związku z tym diagnostyka w kierunku zaburzeń funkcji tarczycy jest niezbędna u wszystkich par leczonych z powodu niepłodności [3]. Wykazano, że zarówno jawna niedoczynność, jak i nadczynność tarczycy u kobiet i mężczyzn związane są z niepowodzeniami rozrodu. Szacuje się, że do 80% kobiet z jawną niedoczynnością tarczycy prezentuje zaburzenia miesiączkowania o typie oligomenorrhea. Natomiast u mężczyzn występuje obniżenie sprawności seksualnej oraz zaburzenia spermatogenezy. Co istotne, normalizacja funkcji tarczycy przywraca płodność u obu płci. Ważna jest więc diagnoza i leczenie podjęte bez zbędnej zwłoki. 
Jest również wiele dowodów przemawiających za negatywnym wpływem subklinicznej niedoczynności na płodność oraz na ryzyko poronień. Dlatego u pacjentek planujących ciążę leczenie lewotyroksyną powinno zaczynać się już na tym etapie [4]. 

Autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy

Autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy jest częstym schorzeniem endokrynologicznym. Zaobserwowano, że podwyższone miano przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (TPOAb) wiąże się z wyższym ryzykiem niepowodzeń rozrodu. Przegląd systematyczny 38 badań wykazał wyższe ryzyko niepłodności idiopatycznej u pacjentek z podwyższonym mianem TPOAb oraz prawie czterokrotnie wyższe ryzyko poronień w tej grupie pacjentek [5]. Dlatego Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne zaleca oznaczanie miana TPOAb u kobiet planujących ciążę: ze współistniejącymi chorobami autoimmunologicznymi (cukrzyca typu 1), z dodatnim wywiadem w kierunku autoimmunizacyjnych chorób w rodzinie, z TSH > 2,5 mIU/l, gdy występują cechy choroby autoimmunologicznej tarczycy w badaniu ultrasonograficznym (USG), z przebytym poporodowym zapaleniem tarczycy, leczonych z powodu niepłodności, z dodatnim wywiadem w kierunku poronień i porodów przedwczesnych [2]. 

Jawna i subkliniczna nadczynność tarczycy

Pacjentki z jawną nadczynnością tarczycy cierpią za zaburzenia miesiączkowania i owulacji. Nie ma dowodów na wpływ subklinicznej nadczynności tarczycy u kobiet na płodność. Należy pamiętać, że zarówno kobiety, jak i mężczyźni leczeni radiojodem powinni wstrzymać się od prokreacji przez 6 miesięcy (kobiety) lub 4 miesiące (mężczyźni) po terapii. 

Fizjologiczne zmiany w tarczycy w ciąży

Już od pierwszych tygodni ciąży dochodzi do szeregu zmian w zakresie wydzielania hormonów tarczycowych. Estrogeny stymulują syntezę globuliny wiążącej tyroksynę (TBG), co powoduje spadek wolnej tyroksyny (FT4) i wolnej trójjodotyroniny (FT3). W odpowiedzi na to rośnie wydzielanie TSH i fizjologicznie wzrasta synteza FT4 i FT3 oraz powiększa się wielkość gruczołu tarczowego. Jednocześnie należy pamiętać o tyreotropowym działaniu βhCG. Stężenie hCG rośnie w I trymestrze i wartość szczytową osiąga ok. 10. tygodnia ciąży. Może powodować supresję TSH, która bywa błędnie interpretowana jako nadczynność tarczycy. Tyreotropowe działanie βhCG prowadzi do przejściowej tyreotoksykozy związanej z ciążą tylko u ok. 2% pacjentek. Jednocześnie zmianie ulega obwodowy metabolizm hormonów tarczycy mający za zadanie utrzymanie homeostazy oraz zapewnienie prawidłowego zaopatrzenia płodu w matczyne hormony tarczycowe. W przypadku spadku dostępności tyroksyny wzrasta aktywność 5’-dejodynazy typu 2 w łożysku w celu utrzymania odpowiednio dużego stężenia trójjodotyroniny w łożysku. Przed nadmiarem tyroksyny chroni z kolei 5’-dejodynaza typu 3, która przekształca tyroksynę do nieaktywnej rewers trójjodotyroniny oraz inaktywuje trójjodotyroninę. 

Tarczyca płodu

Tarczyca płodu zaczyna syntetyzować śladowe ilości tyroksyny ok. 12.–14. tygodnia ciąży. Pełną aktywność osiąga w ok. 26. tygodniu ciąży. Jednak płód korzysta z matczynych hormonów tarczycowych przez cały okres ciąży. Są one niezbędne do prawidłowego rozwoju ośrodkowego układu nerwowego. Jednocześnie uważa się, że łożysko jest przepuszczalne dla jodu, przeciwciał przeciwtarczycowych, leków przeciwtarczycowych, a matczyne hormony tarczycowe przechodzą w niewielkich ilościach.

Profilaktyka jodowa w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią [2]

Ze względu na wzrost produkcji hormonów tarczycowych, rosnący klirens nerkowy jodu oraz przechodzenie jodu do jednostki łożyskowo-płodowej w ciąży rośnie zapotrzebowanie na jod. W Polsce kobiety w ciąży oraz karmiące piersią powinny przyjmować ok. 250 µg jodu/dobę, które dostarczają zbilansowana dieta oraz ok. 150 µg jodu/dobę w postaci suplementu. Nie ma konieczności monitorowania skuteczności profilaktyki jodowej.

Niedoczynność tarczycy w ciąży

Diagnostyka

Jak wspomniano powyżej, według zaleceń PTE przesiewowe badanie TSH zaleca się już u kobiet planujących ciążę i jest ono bezwzględnie wskazane w ciąży u kobiet z dodatnim wywiadem w kierunku chorób 
tarczycy, z wolem, z podwyższonym mianem przeciwciał przeciwtarczycowych, z objawami sugerującymi choroby tarczycy, z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych, z cukrzycą typu 1 i 2, z poronieniami, porodami przedwczesnymi w wywiadzie, z dodatnim wywiadem w kierunku naświetlania głowy i szyi. Pierwsze oznaczenie stężenia TSH powinno być wykonane między 4. a 8. tygodniem ciąży. Nie zaleca się badania stężeń wolnych hormonów tarczycowych w ciąży. 

Rozpoznanie niedoczynności tarczycy w ciąży opiera się na stwierdzeniu stężenia TSH powyżej 2,5 mIU/l w I trymestrze ciąży oraz powyżej 3 mIU/l w II i III trymestrze. Optymalnym postępowaniem jest poszerzenie diagnostyki o badanie przeciwciał przeciwtarczycowych (TPOAb oraz przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie) oraz USG tarczycy. U kobiet z TSH >  > 2–2,5 mIUL/l, zwłaszcza z podwyższonym mianem TPO Ab, należy włączyć lewotyroksynę (LT4).

Odrębność postępowania w diagnostyce niedoczynność tarczycy u kobiet w ciąży nie wynika jedynie z przyjętych norm stężenia TSH niższych niż w populacji ogólnej, ale również z relatywnie niskiej wartości objawów klinicznych prezentowanych przez pacjentkę. Wynika to ze zjawiska nakładania się dolegliwości występujących u zdrowych ciężarnych z objawami niedoczynności tarczycy (np. senność, wzrost masy ciała, zaparcia). Objawami różnicującymi jest szorstkość skóry i nietolerancja zimna. 

Leczenie

U kobiet w ciąży leczenie niedoczynności tarczycy należy rozpocząć bezzwłocznie, pomijając zasadę stopniowania dawki, czyli od razu należy zalecić pacjentce pełną dawkę terapeutyczną LT4. Zasady przyjmowania LT4 są takie same jak w populacji ogólnej – lek należy przyjmować rano na czczo co najmniej 30 minut przed śniadaniem. Należy zebrać dokładny wywiad w kierunku przyjmowania preparatów wapnia lub żelaza, które mogą upośledzać wchłanianie LT4. Poza tym istotne jest, czy u pacjentki występują wymioty, co również negatywnie może wpłynąć na absorpcję LT4. Należy podkreślić, że stosowanie liotyroniny w ciąży jest bezwzględnie przeciwwskazane. U kobiet z niedoczynnością tarczycy rozpoznaną przed ciążą dawkę LT4 należy zwiększyć o ok. 30–50%.

Całkowite zapotrzebowanie na LT4 jest wyższe i wynosi ok. 2,0–2,4 µg/kg masy ciała/dobę. Okresowe badanie stężenia TSH (co 4 tygodnie) stanowi podstawę w biochemicznym monitorowaniu skuteczności leczenia choroby. Regularne badanie miana TPOAb ani TgAb nie ma wartości klinicznej i nie jest zalecane. Do dawki LT4 sprzed ciąży należy powrócić po porodzie i skontrolować stężenie TSH po 4–6 tygodniach od rozwiązania.

Powikłania nieleczonej niedoczynności tarczycy w ciąży

Nieleczona niedoczynność tarczycy w ciąży wiąże się z wysokim ryzykiem poważnych powikłań zarówno dla matki, jak i dla płodu [6]. Do 22% pacjentek z jawną niedoczynnością i 15% z subkliniczną niedoczynnością cierpi na nadciśnienie tętnicze. Ponadto u nieleczonych matek częściej występują niedokrwistość, poronienia, porody przedwczesne, przedwczesne oddzielenia łożyska oraz krwotoki poporodowe. Z kolei u dzieci matek z hipotyreozą w ciąży obserwuje się wyższe ryzyko zaburzeń oddechowych, niższą masę urodzeniową, opóźniony rozwój psychomotoryczny oraz niższy współczynnik inteligencji. 

Nadczynność tarczycy w ciąży

Diagnostyka

Biorąc pod uwagę fizjologiczne zmiany stężenia TSH w I trymestrze, diagnostyka biochemiczna nadczynności tarczycy w ciąży opiera się na jednoczasowym pomiarze stężeń FT4 i FT3. Izolowane niskie, nawet nieoznaczalne stężenie TSH nie stanowi wskazania do rozpoczęcia farmakoterapii. Jedynie istotnie zwiększone stężenia wolnych hormonów tarczycowych pozwalają na rozpoznanie nadczynności tarczycy.

Ze względu na przechodzenie leków przeciwtarczycowych przez łożysko subkliniczna nadczynność tarczycy nie jest wskazaniem do farmakoterapii w ciąży, ponieważ ryzyko stosowania leków przeciwtarczycowych przewyższa korzyści. 

Po rozpoznaniu nadczynności tarczycy w ciąży należy określić jej etiologię. Diagnostykę nadczynności tarczycy rozpoznanej w ciąży należy poszerzyć u wszystkich pacjentek o pomiar miana przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb). Ponadto pod koniec II trymestru (przed 22. tygodniem ciąży) należy to badanie wykonać w przypadku płodowej lub noworodkowej nadczynności tarczycy w trakcie poprzednich ciąż, aktualnego leczenia przeciwtarczycowego z powodu choroby Gravesa-Basedowa, przebytego leczenia przed ciążą (tyreoidektomia, I-13...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy