Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

27 lipca 2018

NR 28 (Czerwiec 2016)

Probiotyki w profilaktyce i leczeniu chorób układu moczowo-płciowego

0 226

Mikroflora pochwy odgrywa kluczową rolę w utrzymaniu homeostazy układu moczowo-płciowego. Ekosystem pochwy jest głównym składnikiem zabezpieczającym przed kolonizacją nabłonka pochwy drobnoustrojami niepożądanymi, w tym atypowymi, a w konsekwencji chroniącym przed rozwojem infekcji oraz stanów zapalnych. 

Wzmianki o fermentowanych produktach mlecznych można znaleźć już w „Biblii”. Wiadomo także, że starożytni Rzymianie i Grecy znali wielorakie sposoby na przygotowywanie fermentowanego mleka. Historia wspomina też o kwaśnym mleku leben raib spożywanym przez starożytnych Egipcjan [1]. Hipokrates, Avicenna i Galen przypisywali właściwości lecznicze kwaśnemu mleku [1]. Szczególne zainteresowanie bakteriami fermentacji mlekowej pojawiło się na początku XX w. Rosyjski laureat Nagrody Nobla Ilia Miecznikow uważał, że obecność odpowiednio wysokiej liczby bakterii mlekowych w przewodzie pokarmowym człowieka korzystnie oddziałuje na zdrowie. Podobnie twierdzili mu współcześni Serkowski, Biełonowski i Cybulski [1, 2]: „można stanowczo twierdzić, że drobnoustroje kwasu mlekowego są w ekonomii naszego ustroju czynnikiem w wysokim stopniu pożytecznym”. 

Pałeczki kwasu mlekowego po raz pierwszy zostały opisane w 1982 r. przez Alberta Doderleina [3]. Ich udział w fizjologicznej mikroflorze pochwy wynosi aż 95%. Dzięki temu zapewnione jest w pochwie odpowiednie pH rzędu 3,6–4,5, które stanowi barierę dla rozwoju większości drobnoustrojów potencjalnie chorobotwórczych [4, 5].

Dzięki silnym właściwościom adherencji bakterie z rodzaju Lactobacillus ściśle przylegają do nabłonka pochwy i pokrywają jego powierzchnię, przez co staje się on trudny do skolonizowania przez drobnoustroje chorobotwórcze. Niektóre gatunki Lactobacillus mają również zdolność do tworzenia biofilmu – warstwy złożonej z wielu komórek bakterii [4, 6]. Ich antagonistyczne działanie wynika również z konkurowania o składniki odżywcze, zdolności do produkcji bakteriocyn czy nadtlenku wodoru (H2O2), co w konsekwencji hamuje namnażanie niepożądanych drobnoustrojów [4, 7]. Należy zaznaczyć, że nie wszystkie szczepy Lactobacillus mają zdolność wytwarzania H2O2. Nadtlenek wodoru działa destrukcyjnie na drobnoustroje niewytwarzające katalazy i peroksydazy. Wyniki przeprowadzonych analiz sugerują, że to szczepy produkujące H2O2 mogą odgrywać kluczową rolę w utrzymaniu homeostazy w pochwie, a tym samym zapobiegać zakażeniom [8]. 

Mikroflora pochwy

Jakościowy i ilościowy skład mikroflory pochwy nie jest stały i podlega wahaniom w zależności od szeregu czynników: przebyte choroby (cukrzyca, niedokrwistość), stosowane leki (antybiotykoterapia, leczenie hormonalne), czynniki zakaźne (zakażenie grzybicze, bakteryjne, wirusowe czy pasożytnicze). Zależny jest również od wieku. Pochwa noworodka ze względu na działanie estrogenów matki ma zbliżony ekosystem do środowiska kobiety dojrzałej płciowo [9]. W momencie obniżenia stężenia estrogenów ok. 3. tygodnia życia noworodka liczebność pałeczek kwasu mlekowego również spada [8]. Mikrośrodowisko pochwy w okresie przedmiesiączkowym charakteryzuje się pH rzędu 7–8, co związane jest ze znikomą liczbą pałeczek Lactobacillus, a wynika z niskich wartości estradiolu. Podobną sytuację obserwuje się w okresie okołomenopauzalnym związanym z ponownym brakiem estrogenów, gdyż obecność Lactobacillus skorelowana jest bezpośrednio z poziomem żeńskich hormonów płciowych [9]. 

U dojrzałej płciowo kobiety dominującym w pochwie mikroorganizmem jest pałeczka kwasu mlekowego Lactobacillus. Układ ten zapewnia równowagę środowiska pochwy i stanowi barierę dla drobnoustrojów chorobotwórczych [10].

Należy jednak pamiętać, że ekosystem ten jest bardzo wrażliwy i podatny na działanie czynników uszkadzających. Najczęstszą przyczyną uszkodzenia tej bariery jest zbyt agresywna higiena, a zwłaszcza irygacje dopochwowe. W USA regularnie irygacje dopochwowe stosuje ok. 11% kobiet między 18.–44. rokiem życia [11]. Liczne piśmiennictwo na ten temat dowodzi o szkodliwym wpływie nadmiernego użycia tych produktów na ekosystem pochwy. Środki do higieny intymnej stosowane w nadmiarze zwiększają ryzyko waginozy bakteryjnej, a także chorób miednicy małej. Dodatkowo mają też negatywny wpływ na płodność, zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży pozamacicznej, a także mogą mieć wpływ na zwiększony odsetek porodów przedwczesnych i mniejszą wagę urodzeniową noworodków [12–17].

Także niewłaściwe mycie poważnie narusza barierę skóry i mikroflorę układu moczowo-płciowego, zwłaszcza użycie składników takich jak: SLES, SLS inne detergenty, konserwanty, parabeny mydło(niszczy Lactobacillus,wysusza,podnosi pH). Optymalny preparat do higieny intymnej nie powinien posiadać wymienionych wcześniej składników, powinien promować saprofityczną mikroflorę, hamować patogenne bakterie i grzyby np. poprzez wykorzystanie metabolitów bakterii  Lactobacillus [21]. Wszystkie cechy optymalnego preparatu do higieny intymnej spełnia hipoalergiczna prOVag emulsja o działaniu antybakteryjnym i antygrzybiczym przy równoczesnej promocji Lactobacillus.

Inne czynniki uszkadzające prawidłową florę bakteryjną pochwy to: antybiotykoterapia, nadmierna aktywność seksualna, częsta zmiana partnerów seksualnych, papierosy, zaburzenia gospodarki hormonalnej, dopochwowe środki antykoncepcyjne, źle zbilansowana dieta, a także zabiegi chirurgiczne w obrębie układu moczowo-płciowego. Konsekwencją działania tych czynników jest uszkodzenie bariery nabłonka pochwy, co prowadzi do zachwiania równowagi i jej funkcji ochronnych. W następstwie tego uszkodzenia dochodzi do redukcji bakterii Lactobacillus i wzrostu pH pochwy. Wzrost pH pochwy jest czynnikiem predysponującym do rozwoju wszelkich patogenów – bakterii, grzybów, rzęsistka – i sprzyja infekcjom dróg rodnych [18]. Stosunkowa często rozwija się waginoza bakteryjna (ang. bacterial vaginosis – BV), czyli niespecyficzne, beztlenowe zapalenie pochwy. Czynnikiem sprawczym waginozy jest niekontrolowane namnażanie bakterii w środowisku z niedoborem Lactobacillus. Zmniejszona liczba pałeczek kwasu mlekowego, a także brak możliwości odbudowania ich prawidłowej liczby ze względu na działanie bakteriofagów powodują, że BV ma często charakter przewlekły i jest schorzeniem trudnym do wyleczenia. Bakterie chorobotwórcze pokrywają śluzówkę pochwy biofilmem, który jest bardzo trudny w eradykacji i sprzyja postaciom przewlekłym. Podobne właściwości tworzenia biofilmu mają również grzyby, stąd tak problematyczne jest wyleczenie nawracających kandydoz układu moczowo-płciowego u kobiet w wieku reprodukcyjnym. Terapia przeciwbakteryjna i/lub przeciwgrzybicza jest najczęściej niewystarczająca ze względu na brak odbudowy prawidłowej biocenozy pochwy [8]. 

Probiotyki

Infekcje dróg rodnych to najczęstsze dolegliwości zgłaszane przez kobiety i zazwyczaj mają one postać nawrotową. Mimo stosowania prawidłowej diagnostyki i leczenia celowanego według myko- lub antybiogramu, infekcje te powracają i stanowią duży dyskomfort w życiu codziennym. Należy pamiętać, że wielokrotnie powtarzane schematy leczenia pogłębiają dysbiozę i zaburzają naturalną równowagę bakteryjną pochwy.

Najczęstszą przyczyną takiego stanu rzeczy jest pominięcie odbudowy składu mikroflory pochwy. Przywrócenie równowagi w biocenozie pochwy jest kluczowym elementem profilaktyki nawracających zakażeń dróg rodnych, a także czynnikiem mocno wspomagającym sam proces leczenia [4]. Stąd tak istotne staje się stosowanie probiotyków w całym procesie leczenia, a zwłaszcza w profilaktyce. Bez względu na formę podania – dopochwową czy doustną – probiotykoterapia celowana cieszy się coraz większą popularnością zarówno wśród pacjentek, jak i lekarzy [4].

Zespół mikroorganizmów jelitowych liczy ok. sto bilionów bakterii i jest zależny od wielu czynników, zwłaszcza od diety [10]. Probiotyki to według Organizacji Narodów Zjednoczonych ds. Wyżywienia i Rolnictwa (ang. Food and Agriculture Organization of the United Nations – FAO) oraz Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) żywe organizmy, które podawane w odpowiednich ilościach wywierają korzystne skutki zdrowotne. W 2004 r. definicja ta została rozszerzona i według niej probiotyki to mikroorganizmy, które konsumowane przez ludzi lub zwierzęta wywierają korzystny efekt na zdrowie poprzez ilościowy i jakościowy wpływ na mikroflorę jelitową i/lub modyfikację układu immunologicznego [10].
Probiotyk stosowany w profilaktyce bądź leczeniu infekcji układu moczowo-płciowego powinien spełniać poniższe kryteria [4]:

  • w swoim składzie zawierać określony szczep lub szczepy bakterii o potwierdzonej skuteczności,
  • pochodzić z naturalnej, prawidłowej mikroflory pochwy,
  • mieć aktywność antagonistyczną do mikroorganizmów patogennych,
  • mieć zdolność adherencji do nabłonka pochwy,
  • wykazywać zdolność do kolonizacji nabłonka pochwy,  w preparatach o zastosowaniu doustnym wykazywać zdolność do kolonizacji przewodu pokarmowego, a także być odporny na działanie soli żółci oraz kwasu solnego.

Mechanizm działania probiotyku to konkurencja z patogenem w procesie adhezji do nabłonka jelitowego oraz blokowanie w przewodzie pokarmowym bakterii patogennych poprzez produkcję substancji bakteriobójczych, co wzmacnia odporność naturalną. Probiotyki wpływają również na subpopulcję limfocytów T, utrzymują homeostazę nabłonka jelitowego, wpływając na zdolność przeżywania komórek nabłonkowych i warunkując tym prawidłowe funkcjonowanie bariery jelitowej. Wpływają także na komórki dendrytyczne, które mają istotne właściwości przeciwzapalne. Probiotyki mają również właściwości silnie ograniczające ostre infekcje jelitowe, takie jak biegunka podróżnych, biegunka poantybiotykowa czy spowodowana rotawirusami. Podobne efekty obserwuje się w ostrych infekcjach układu moczowo-płciowego i zespole jelita nadwrażliwego. Jednak decydującą rolę w tej profilaktyce i leczeniu odgrywa czas i wielkość podawanej dawki probiotyku [19].

Wyniki dotychczasowych badań wykazują, że suplementacja bakterii z rodzaju Lactobacillus może stanowić istotny czynnik wspomagający eradykację zarówno objawowej, jak i bezobjawowej BV. Aktualnie obserwowany jest trend zmierzający w kierunku swoistej indywidualnej terapii probiotykowej zadedykowanej dla konkretnej populacji. Należy pamiętać, że skład ekosystemu pochwy jest cechą indywidualną każdej kobiety wynikającą z jej trybu życia, diety czy nawyków higienicznych. Populacje kobiet z różnych rejonów geograficznych różnią się dominującymi szczepami Lactobacillus. Sensowne byłoby wprowadzanie na rynek probiotyków opartych na kulturach Lactobacillus charakterystycznych dla danego regionu, by probiotyk był jak najbardziej skuteczny [4, 8]. W mikroflorze pochwy Polek wykazano przewagę takich gatunków Lactobacillus jak: L. acidophilus (35%), w tym L. gasseri, L. fermentum (30%) oraz L. plantarum (30%). Szczepy przebadane klinicznie, odzwierciedlające składowe mikroflory polskich kobiet to: Lactobacillus fermentum 57 A, Lactobacillus plantarum 57 B i Lactobacillus gasseri 57 C (wchodzące w skład preparatów prOVag® oraz inVag®) (23).

Odzwierciedleniem naturalnego procesu mógłby być również probiotyk z estradiolem, w obecności którego kultury Lactobacillus łatwiej się namnażają. Czteromiesięczna obserwacja Dondersa [8, 20] wykazała, że współstosowanie antybiotykoterapii z probiotykiem w połączeniu z est...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy