Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

19 lipca 2018

NR 40 (Czerwiec 2018)

Pregoreksja – objawy, uwarunkowania, konsekwencje

435

Około 80% kobiet w ciąży nie jest zadowolonych z rozmiarów swojego ciała, u 15–20% pojawiają się różnego rodzaju nieprawidłowości związane z odżywianiem się, zaś u 1,5–5% rozwija się pregoreksja. Do kluczowych objawów pregoreksji należy: zaburzone doświadczanie kształtu i masy własnego ciała, intensywny lęk przed przybraniem na wadze oraz postępujące ograniczanie ilości pożywienia. Dodatkowo mogą wystąpić: domaganie się cięcia cesarskiego w 8. miesiącu ciąży, konflikty wewnętrzne skutkujące poczuciem winy i wstydu, usilne dążenie do jak najszybszego odzyskania po porodzie masy ciała sprzed ciąży. Konsekwencje pregoreksji dotykają zarówno kobietę ciężarną, jak i jej dziecko. Są poważne, ze śmiercią włącznie.

Ciąża jest dla kobiety okresem dużych zmian zarówno w aspekcie somatycznym, psychologicznym, jak i społecznym. Stanowi naturalny kryzys rozwojowy, ponieważ wymaga wejścia w nową rolę społeczną – rolę matki.

Pociąga za sobą szereg oczekiwań i wymagań społecznych, ale również konieczność zaadaptowania się do zmian w wyglądzie i funkcjonowaniu własnego ciała. W określonych przypadkach ciąża staje się również kryzysem sytuacyjnym, np. gdy jest nieplanowana lub jest wynikiem gwałtu. 

Ciąża oraz okres okołoporodowy zwiększają ryzyko wystąpienia lub nawrotu zaburzeń psychicznych, do których należy m.in. jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa – anoreksja psychiczna). Anoreksja ciężarnych określana jest mianem pregoreksji. Termin ten powstał z połączenia słów pregnancy (ciąża) oraz anorexia (jadłowstręt). Po raz pierwszy określenie to zostało użyte w 2008 r. w amerykańskim programie telewizyjnym „The Early Show”, emitowanym na kanale CBS (Columbia Broadcasting System). Zaburzenie jest opisywane przez badaczy i klinicystów, jednak na gruncie polskim publikacji na ten temat jest niewiele, a dostępne koncentrują się głównie na aspekcie medycznym [1, 2]. Celem niniejszego opracowania jest zatem omówienie zagadnienia jadłowstrętu psychicznego z perspektywy psychologicznej oraz ukazanie specyfiki tego zaburzenia u kobiet w ciąży.

Obraz kliniczny pregoreksji

Jadłowstręt psychiczny występujący u kobiet ciężarnych w swoim podstawowym obrazie klinicznym nie różni się od typowego. Kryteria diagnostyczne zgodne z „Diagnostycznym i statystycznym podręcznikiem za-
burzeń psychicznych” (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-V) są następujące [3]:

  • zaburzone doświadczanie kształtu i masy własnego ciała skutkujące zaprzeczaniem powadze problemów wynikających z niskiej masy ciała oraz nadmiernym wpływem wyglądu na samoocenę,
  • intensywny lęk przed przyrostem masy ciała, mimo utrzymującej się niedowagi, skutkujący uporczywymi zachowaniami mającymi na celu systematyczną redukcję masy ciała lub zapobieganie jej przyrostowi,
  • postępujące ograniczanie ilości pożywienia w celu redukcji masy ciała skutkujące utratą kontroli nad przymusem niejedzenia oraz znacząco niską masą ciała w odniesieniu do wieku, płci i zdrowia fizycznego.

Dodatkowo w przypadku pregoreksji praktyka kliniczna wskazuje na występowanie kryteriów specyficznych dla tego zaburzenia, takich jak:

  • domaganie się cięcia cesarskiego w 8. miesiącu ciąży, aby zapobiec naturalnemu, intensywnemu przyrostowi masy ciała w ostatnich tygodniach ciąży,
  • doświadczanie silnych konfliktów wewnętrznych skutkujących poczuciem winy i wstydu, związanych z potrzebą utrzymania/redukowania masy ciała a poczuciem odpowiedzialności za rozwijający się płód oraz poczuciem presji społecznej dotyczącej stereotypu roli kobiety ciężarnej troszczącej się w pierwszej kolejności o mające się narodzić dziecko a indywidualnym dążeniem do kontroli nad własnym ciałem, jego wyglądem i funkcjonowaniem,
  • usilne dążenie do jak najszybszego odzyskania po porodzie masy ciała sprzed ciąży.

W obrazie klinicznym pregoreksji obserwuje się również inne problemy typowe dla jadłowstrętu psychicznego: niepokój, depresję, zachowania obsesyjno-kompulsyjne, izolację społeczną. Pacjentki cechują się nadmierną ambicją i perfekcjonizmem, poczuciem wyższości moralnej wynikającej z umiejętności zapanowania nad głodem, skłonnością do rywalizowania między sobą w obszarze masy ciała, ograniczeń żywieniowych i aktywności fizycznej. 

Mają tendencję do kłamstw i manipulacji służących ukryciu zachowań nakierowanych na redukcję masy ciała. 

Pregoreksja, tak jak typowy jadłowstręt psychiczny, może występować w dwóch postaciach klinicznych, wpływających na okresowe zmiany wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI) chorych [4]:

  • postać ograniczająca charakteryzuje się uporczywym redukowaniem ilości oraz wartości kalorycznej spożywanych produktów; restrykcje są ciągłe i mogą nasilać się pod wpływem negatywnych czynników emocjonalnych; najczęściej towarzyszy temu intensywny wysiłek fizyczny, nie występują natomiast zachowania związane z przeczyszczaniem się;
  • postać z napadami objadania się charakteryzuje się regularnym występowaniem naprzemiennych zachowań związanych z przejadaniem się oraz przeczyszczaniem; przeczyszczanie się może przyjmować formę prowokowania wymiotów, nadużywania leków przeczyszczających, moczopędnych lub wlewów przeczyszczających.

Epidemiologia pregoreksji

W obrazie klinicznym pregoreksji obserwuje się również problemy typowe dla jadłowstrętu psychicznego: niepokój, depresję, zachowania obsesyjno-kompulsyjne, izolację społeczną. 

Częstość występowania jadłowstrętu psychicznego w populacji ogólnej kobiet może sięgać nawet 4% [5].

Generalnie kobiety rasy kaukaskiej częściej są niezadowolone ze swojego ciała oraz zgłaszają więcej zaburzeń odżywiania się niż kobiety innych ras [6].

Szacuje się, że wśród kobiet ciężarnych ok. 80% nie jest zadowolonych z rozmiarów swojego ciała. U ok. 15–20% pojawiają się różnego rodzaju nieprawidłowe zachowania związane z odżywianiem, zaś u 1,5–5% kobiet rozwija się pregoreksja [7].

Szczególnie zagrożone wystąpieniem pregoreksji są dwie grupy kobiet – aktualnie lub w przeszłości chorujące na anoreksję psychiczną oraz wykazujące predyspozycje do tzw. zachowań anorektycznych.

Aktywna faza jadłowstrętu psychicznego praktycznie wyklucza zajście w ciążę ze względu na zanik miesiączki i deregulację hormonalną, ale również z powodu typowego dla tego zaburzenia rysu psychologicznego chorych. Jego cechą charakterystyczną jest niechęć do eksponowania, a nawet akceptowania własnej kobiecości i seksualności, co skutkuje również brakiem gotowości do nawiązywania relacji seksualnych [8]. Proces leczenia choroby jest długotrwały i złożony, a jego efekt w postaci zwiększenia lub normalizacji masy ciała często nie jest równoznaczny z całkowitą eliminacją destruktywnych przekonań na temat własnego wyglądu i sposobu odżywiania się. Normalizacja stanu zdrowia oraz stylu życia może wiązać się z zajściem w ciążę, co staje się przyczynkiem do wzmocnienia i utrwalenia efektów terapii, ale w niektórych przypadkach może wyzwolić nawrót choroby.

Zachowania anorektyczne koncentrują się na kwestii wyglądu oraz odżywiania się i mają na celu utrzymanie lub redukcję masy ciała u osób, u których jest ona w normie lub poniżej normy. Przykładowe zachowania anorektyczne to: 

  • wzmożone zainteresowanie pokarmami, ich wartością kaloryczną, dietami, 
  • wzmożone zainteresowanie masą i wymiarami własnego ciała, czemu towarzyszy napięcie emocjonalne,
  • wzmagająca się okresowo aktywność fizyczna,
  • nadmierne skupienie na ciele i przesadna dbałość o wygląd zewnętrzny.

Powyższe przykłady zachowań wraz ze wskaźnikami natury poznawczej (np. porównywanie się z innymi pod względem masy ciała, brak akceptacji własnego wyglądu) i emocjonalnej (np. labilność emocjonalna warunkowana głównie stosunkiem do jedzenia i wyglądu, wzmożona potrzeba rywalizacji i/lub perfekcjonizmu i/lub kontroli) określa się mianem syndromu gotowości anorektycznej [9]. Stanowi on jeden z czynników ryzyka zachorowania na anoreksję, a ciąża może stać się w tym przypadku czynnikiem wyzwalającym rozwój choroby.

Uwarunkowania pregoreksji

Uwarunkowań pregoreksji należy poszukiwać w podobnych obszarach jak w jadłowstręcie psychicznym. Przyjmuje się, że na rozwój choroby mają wpływ czynniki:

  • genetyczne,
  • neurohormonalne,
  • psychologiczne,
  • społeczne,
  • kulturowe.

Zgodnie z hipotezą przystosowania do głodówki w okresie migracyjnym (adapted to flee famine hypotesis – AFFH), anoreksja jest zaburzeniem biologicznym mózgowego mechanizmu regulującego poczucie głodu, a nie chorobą psychiczną. Jest genetycznym dziedzictwem po naszych przodkach, którzy kilkanaście tysięcy lat temu prowadzili koczowniczy tryb życia. W sytuacjach wymuszających ograniczanie jedzenia, czyli np. poszukiwanie nowych miejsc do osiedlenia, organizm nadal potrafił funkcjonować intensywnie. Anoreksja jest zatem rozumiana jako zaburzenie określonej genetycznie homeostazy pomiędzy utrzymywaną dietą a masą ciała [10]. W aspekcie konkretnych genów odpowiedzialnych za rozwój anoreksji psychicznej, najczęściej wymieniane są geny: CNR1 (kodujący endokanabinoidowy receptor CB1), FAAH (kodujący hydrolazę amidową kwasów tłuszczowych), 5-HTT (transporter serotoniny) [11]. 

Według innych teorii wyjaśniających podłoże jadłowstrętu w kategoriach biologicznych, jest on skutkiem dysfunkcji ośrodków mózgowych regulujących określone procesy metaboliczne (np. związanych z odczuwaniem głodu), braku równowagi określonych neuroprzekaźników w mózgu (szczególnie serotoniny), przewlekle podwyższonego poziomu kortyzolu (współodpowiedzialnego m.in. za poziom glukozy we krwi), zaburzenia funkcjonowania mózgowego mechanizmu nagrody (związanego z dopaminą), zmian w mózgu spowodowanych komplikacjami w okresie płodowym, a w szczególności nieprawidłowościami u matki w czasie ciąży (cukrzyca ciążowa, podwyższone ciśnienie tętnicze, przedwczesne starzenie się łożyska, anemia) [12–14]. 

W myśl koncepcji postulujących psychologiczne podłoże anoreksji, podkreśla się przede wszystkim znaczenie obrazu własnego ciała, na który składa się mentalny obraz rozmiarów, kształtów i formy ciała oraz uczucia dotyczące tych aspektów ciała, jego określonych części lub całego ciała [15]. Z doniesień naukowych wynika, że zaburzenia obrazu ciała polegające na zniekształconym postrzeganiu własnego wyglądu i/lub negatywnym stosunku emocjonalnym do swojego ciała wpływają negatywnie na samoocenę, zdrowie psychiczne, ocenę stanu zdrowia somatycznego, jakość życia i poziom szczęśliwości, relacje z innymi ludźmi. Zwłaszcza u kobiet negatywny obraz ciała skutkuje również zaburzeniami w obszarze zachowań żywieniowych [16]. Podkreśla się również predysponujące do zachorowania cechy osobowości, takie jak perfekcjonizm, powściągliwość, nadmierną ambicję, potrzebę kontroli oraz zaburzenia psychiczne (np. depresję) [17].

W odniesieniu do pregoreksji warto podkreślić postulowany przez badaczy związek zachorowania na anoreksję psychiczną z relacją pomiędzy pacjentką a jej matką. Na uwagę zasługuje przede wszystkim kwestia modelowania postaw dotyczących odżywiania się oraz ciąży i macierzyństwa. Negatywna lub ambiwalentna postawa matki wobec tych aspektów życia w sposób bezpośredni oraz pośredni wpływa na kształtowanie się tych postaw u córki. Ważną rolę odgrywają również ogólny klimat psychologiczny w rodzinie, sposób wchodzenia w relacje, wyrażania emocji, rozwiązywania konfliktów itp. [18].

Nie bez znaczenia są również inne aspekty psychologiczne, takie jak konflikty wewnętrzne, lęk przed zmianą, jaką niesie ze sobą ciąża i narodziny dziecka, lęk przed utratą własnej atrakcyjności fizycznej i seksualnej, a także kwestie związane z samą ciążą – czy jest ona planowana i akceptowana, relacja łącząca kobietę z ojcem nienarodzonego dziecka, rodzaj wsparcia społecznego dostępny ciężarnej. W tym znaczeniu pregoreksję można postrzegać jako przejaw (najczęściej nieuświadomionego) lęku przed ciążą i próby niedopuszczenia do jej rozwoju. Z badań wynika, że liczba nieplanowanych pierwszych ciąż u kobiet chorujących na anoreksję jest wyższa niż w całej populacji pierwiastek [19].

Wreszcie wśród czynników wpływających na rozwój anoreksji psychicznej wymienić należy aspekt kulturowy, który w dobie powszechnego dostępu do internetu nabiera szczególnego znaczenia ze względu na możliwość szybkiego rozprzestrzeniania się informacji oraz trendów promowanych przez kulturę masową. Kult młodego, pięknego i szczupłego ciała wywiera istotny wpływ na obraz siebie i podejmowane zachowania, zwłaszcza u osób młodszych, a przede wszystkim u kobiet. Szczupła sylwetka prezentowana jest nie tylko jako symbol atrakcyjności fizycznej, ale również samokontroli i szeroko pojętego sukcesu. Wiąże się to bezpośrednio z zachowaniami żywieniowymi i zaburzeniami rozwijającymi się na tym podłożu [20].

Szeroko dostępne media wpływają na zachowania kobiet dotyczące jedzenia i odchudzania się m.in. poprzez reklamowanie wysokokalorycznego pożywienia, a jednocześnie różnorodnych środków wspomagających redukcję masy ciała, propagowanie idei odchudzania się oraz szczupłego ciała jako wzorca atrakcyjności, reklamowanie rozmiaru 0, prezentowanie wizerunków niemal wyłącznie szczupłych, pięknych kobiet, relacjonowanie życia celebrytów, którzy zredukowali masę ciała, udostępnianie stron i forów internetowych, na których użytkowniczki wzajemnie motywują się do redukcji masy ciała i restrykcyjnych zachowań żywieniowych [21].

Przykładem destruktywnego wpływu internetu mogą być dwa ruchy społecznościowe: Thinspiration (inspiracja szczupłością) oraz Pro-ana (promowanie anoreksji). W badaniu liczby stron internetowych w Google pomiędzy rokiem 2006 a 2010 stwierdzono ponad sześćdziesięciokrotny wzrost liczby wyników dla hasła „Pro-ana blog” [22]. Wirtualne społeczności Pro-ana propagują ideę anoreksji jako sposobu na życie. Tworzone w ten sposób grupy wspierają się wzajemnie w trwaniu i pogłębianiu zjawiska niedożywienia. Blogi, dzienniki online, zdjęcia dokumentujące spadek masy ciała oraz dokładne opisy ilości spożytego pokarmu z podaną wartością kaloryczną są poddawane ocenie innych użytkowniczek oraz komentowane – pozytywnie bądź negatywnie [23]. Celem powstania społeczności Pro-ana jest wzajemne motywowanie się do redukcji masy ciała, wymiana pomysłów na ukrywanie jedzenia i oszukiwanie (np. przy ważeniu się) oraz odwracanie uwagi członków rodziny od siebie i własnego wyglądu [24]. Pro-ana uważana jest za zjawisko niebezpieczne, które wspiera niepokojące zachowania prowadzące do głodzenia się. Z jednej strony oferuje przynależność do grupy oraz wsparcie, z drugiej zaś może oddalić w czasie lub odebrać szansę na wyleczenie [25].

Konsekwencje pregoreksji

Anoreksja prowadzi do poważnych powikłań zdrowia psychicznego i somatycznego, a śmiertelność z jej powodu waha się w granicach 4–20% i uznawana jest za najwyższą wśród zaburzeń psychicznych. W około połowie przypadków zgon następuje w wyniku zaburzeń elektrolitowych, w pozostałych przypadkach w wyniku samobójstwa [26]. Ryzyko śmierci z powodu anoreksji wzrast...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy