Pregoreksja – objawy, uwarunkowania, konsekwencje

Ciąża jest dla kobiety okresem dużych zmian zarówno w aspekcie somatycznym, psychologicznym, jak i społecznym. Stanowi naturalny kryzys rozwojowy, ponieważ wymaga wejścia w nową rolę społeczną – rolę matki.

Pociąga za sobą szereg oczekiwań i wymagań społecznych, ale również konieczność zaadaptowania się do zmian w wyglądzie i funkcjonowaniu własnego ciała. W określonych przypadkach ciąża staje się również kryzysem sytuacyjnym, np. gdy jest nieplanowana lub jest wynikiem gwałtu. 

Ciąża oraz okres okołoporodowy zwiększają ryzyko wystąpienia lub nawrotu zaburzeń psychicznych, do których należy m.in. jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa – anoreksja psychiczna). Anoreksja ciężarnych określana jest mianem pregoreksji. Termin ten powstał z połączenia słów pregnancy (ciąża) oraz anorexia (jadłowstręt). Po raz pierwszy określenie to zostało użyte w 2008 r. w amerykańskim programie telewizyjnym „The Early Show”, emitowanym na kanale CBS (Columbia Broadcasting System). Zaburzenie jest opisywane przez badaczy i klinicystów, jednak na gruncie polskim publikacji na ten temat jest niewiele, a dostępne koncentrują się głównie na aspekcie medycznym [1, 2]. Celem niniejszego opracowania jest zatem omówienie zagadnienia jadłowstrętu psychicznego z perspektywy psychologicznej oraz ukazanie specyfiki tego zaburzenia u kobiet w ciąży.

Obraz kliniczny pregoreksji

Jadłowstręt psychiczny występujący u kobiet ciężarnych w swoim podstawowym obrazie klinicznym nie różni się od typowego. Kryteria diagnostyczne zgodne z „Diagnostycznym i statystycznym podręcznikiem za-
burzeń psychicznych” (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-V) są następujące [3]:

• zaburzone doświadczanie kształtu i masy własnego ciała skutkujące zaprzeczaniem powadze problemów wynikających z niskiej masy ciała oraz nadmiernym wpływem wyglądu na samoocenę,
• intensywny lęk przed przyrostem masy ciała, mimo utrzymującej się niedowagi, skutkujący uporczywymi zachowaniami mającymi na celu systematyczną redukcję masy ciała lub zapobieganie jej przyrostowi,
• postępujące ograniczanie ilości pożywienia w celu redukcji masy ciała skutkujące utratą kontroli nad przymusem niejedzenia oraz znacząco niską masą ciała w odniesieniu do wieku, płci i zdrowia fizycznego.

Dodatkowo w przypadku pregoreksji praktyka kliniczna wskazuje na występowanie kryteriów specyficznych dla tego zaburzenia, takich jak:

• domaganie się cięcia cesarskiego w 8. miesiącu ciąży, aby zapobiec naturalnemu, intensywnemu przyrostowi masy ciała w ostatnich tygodniach ciąży,
• doświadczanie silnych konfliktów wewnętrznych skutkujących poczuciem winy i wstydu, związanych z potrzebą utrzymania/redukowania masy ciała a poczuciem odpowiedzialności za rozwijający się płód oraz poczuciem presji społecznej dotyczącej stereotypu roli kobiety ciężarnej troszczącej się w pierwszej kolejności o mające się narodzić dziecko a indywidualnym dążeniem do kontroli nad własnym ciałem, jego wyglądem i funkcjonowaniem,
• usilne dążenie do jak najszybszego odzyskania po porodzie masy ciała sprzed ciąży.

W obrazie klinicznym pregoreksji obserwuje się również inne problemy typowe dla jadłowstrętu psychicznego: niepokój, depresję, zachowania obsesyjno-kompulsyjne, izolację społeczną. Pacjentki cechują się nadmierną ambicją i perfekcjonizmem, poczuciem wyższości moralnej wynikającej z umiejętności zapanowania nad głodem, skłonnością do rywalizowania między sobą w obszarze masy ciała, ograniczeń żywieniowych i aktywności fizycznej. 

Mają tendencję do kłamstw i manipulacji służących ukryciu zachowań nakierowanych na redukcję masy ciała. 

Pregoreksja, tak jak typowy jadłowstręt psychiczny, może występować w dwóch postaciach klinicznych, wpływających na okresowe zmiany wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI) chorych [4]:

• postać ograniczająca charakteryzuje się uporczywym redukowaniem ilości oraz wartości kalorycznej spożywanych produktów; restrykcje są ciągłe i mogą nasilać się pod wpływem negatywnych czynników emocjonalnych; najczęściej towarzyszy temu intensywny wysiłek fizyczny, nie występują natomiast zachowania związane z przeczyszczaniem się;
• postać z napadami objadania się charakteryzuje się regularnym występowaniem naprzemiennych zachowań związanych z przejadaniem się oraz przeczyszczaniem; przeczyszczanie się może przyjmować formę prowokowania wymiotów, nadużywania leków przeczyszczających, moczopędnych lub wlewów przeczyszczających.

Epidemiologia pregoreksji

W obrazie klinicznym pregoreksji obserwuje się również problemy typowe dla jadłowstrętu psychicznego: niepokój, depresję, zachowania obsesyjno-kompulsyjne, izolację społeczną. 

Częstość występowania jadłowstrętu psychicznego w populacji ogólnej kobiet może sięgać nawet 4% [5].

Generalnie kobiety rasy kaukaskiej częściej są niezadowolone ze swojego ciała oraz zgłaszają więcej zaburzeń odżywiania się niż kobiety innych ras [6].

Szacuje się, że wśród kobiet ciężarnych ok. 80% nie jest zadowolonych z rozmiarów swojego ciała. U ok. 15–20% pojawiają się różnego rodzaju nieprawidłowe zachowania związane z odżywianiem, zaś u 1,5–5% kobiet rozwija się pregoreksja [7].

Szczególnie zagrożone wystąpieniem pregoreksji są dwie grupy kobiet – aktualnie lub w przeszłości chorujące na anoreksję psychiczną oraz wykazujące predyspozycje do tzw. zachowań anorektycznych.

Aktywna faza jadłowstrętu psychicznego praktycznie wyklucza zajście w ciążę ze względu na zanik miesiączki i deregulację hormonalną, ale również z powodu typowego dla tego zaburzenia rysu psychologicznego chorych. Jego cechą charakterystyczną jest niechęć do eksponowania, a nawet akceptowania własnej kobiecości i seksualności, co skutkuje również brakiem gotowości do nawiązywania relacji seksualnych [8]. Proces leczenia choroby jest długotrwały i złożony, a jego efekt w postaci zwiększenia lub normalizacji masy ciała często nie jest równoznaczny z całkowitą eliminacją destruktywnych przekonań na temat własnego wyglądu i sposobu odżywiania się. Normalizacja stanu zdrowia oraz stylu życia może wiązać się z zajściem w ciążę, co staje się przyczynkiem do wzmocnienia i utrwalenia efektów terapii, ale w niektórych przypadkach może wyzwolić nawrót choroby.

Zachowania anorektyczne koncentrują się na kwestii wyglądu oraz odżywiania się i mają na celu utrzymanie lub redukcję masy ciała u osób, u których jest ona w normie lub poniżej normy. Przykładowe zachowania anorektyczne to: 

• wzmożone zainteresowanie pokarmami, ich wartością kaloryczną, dietami, 
• wzmożone zainteresowanie masą i wymiarami własnego ciała, czemu towarzyszy napięcie emocjonalne,
• wzmagająca się okresowo aktywność fizyczna,
• nadmierne skupienie na ciele i przesadna dbałość o wygląd zewnętrzny.

Powyższe przykłady zachowań wraz ze wskaźnikami natury poznawczej (np. porównywanie się z innymi pod względem masy ciała, brak akceptacji własnego wyglądu) i emocjonalnej (np. labilność emocjonalna warunkowana głównie stosunkiem do jedzenia i wyglądu, wzmożona potrzeba rywalizacji i/lub perfekcjonizmu i/lub kontroli) określa się mianem syndromu gotowości anorektycznej [9]. Stanowi on jeden z czynników ryzyka zachorowania na anoreksję, a ciąża może stać się w tym przypadku czynnikiem wyzwalającym rozwój choroby.

Uwarunkowania pregoreksji

Uwarunkowań pregoreksji należy poszukiwać w podobnych obszarach jak w jadłowstręcie psychicznym. Przyjmuje się, że na rozwój choroby mają wpływ czynniki:

• genetyczne,
• neurohormonalne,
• psychologiczne,
• społeczne,
• kulturowe.

Zgodnie z hipotezą przystosowania do głodówki w okresie migracyjnym (adapted to flee famine hypotesis – AFFH), anoreksja jest zaburzeniem biologicznym mózgowego mechanizmu regulującego poczucie głodu, a nie chorobą psychiczną. Jest genetycznym dziedzictwem po naszych przodkach, którzy kilkanaście tysięcy lat temu prowadzili koczowniczy tryb życia. W sytuacjach wymuszających ograniczanie jedzenia, czyli np. poszukiwanie nowych miejsc do osiedlenia, organizm nadal potrafił funkcjonować intensywnie. Anoreksja jest zatem rozumiana jako zaburzenie określonej genetycznie homeostazy pomiędzy utrzymywaną dietą a masą ciała [10]. W aspekcie konkretnych genów odpowiedzialnych za rozwój anoreksji psychicznej, najczęściej wymieniane są geny: CNR1 (kodujący endokanabinoidowy receptor CB1), FAAH (kodujący hydrolazę amidową kwasów tłuszczowych), 5-HTT (transporter serotoniny) [11]. 

Według innych teorii wyjaśniających podłoże jadłowstrętu w kategoriach biologicznych, jest on skutkiem dysfunkcji ośrodków mózgowych regulujących określone procesy metaboliczne (np. związanych z odczuwaniem głodu), braku równowagi określonych neuroprzekaźników w mózgu (szczególnie serotoniny), przewlekle podwyższonego poziomu kortyzolu (współodpowiedzialnego m.in. za poziom glukozy we krwi), zaburzenia funkcjonowania mózgowego mechanizmu nagrody (związanego z dopaminą), zmian w mózgu spowodowanych komplikacjami w okresie płodowym, a w szczególności nieprawidłowościami u matki w czasie ciąży (cukrzyca ciążowa, podwyższone ciśnienie tętnicze, przedwczesne starzenie się łożyska, anemia) [12–14]. 

W myśl koncepcji postulujących psychologiczne podłoże anoreksji, podkreśla się przede wszystkim znaczenie obrazu własnego ciała, na który składa się mentalny obraz rozmiarów, kształtów i formy ciała oraz uczucia dotyczące tych aspektów ciała, jego określonych części lub całego ciała [15]. Z doniesień naukowych wynika, że zaburzenia obrazu ciała polegające na zniekształconym postrzeganiu własnego wyglądu i/lub negatywnym stosunku emocjonalnym do swojego ciała wpływają negatywnie na samoocenę, zdrowie psychiczne, ocenę stanu zdrowia somatycznego, jakość życia i poziom szczęśliwości, relacje z innymi ludźmi. Zwłaszcza u kobiet negatywny obraz ciała skutkuje również zaburzeniami w obszarze zachowań żywieniowych [16]. Podkreśla się również predysponujące do zachorowania cechy osobowości, takie jak perfekcjonizm, powściągliwość, nadmierną ambicję, potrzebę kontroli oraz zaburzenia psychiczne (np. depresję) [17].

W odniesieniu do pregoreksji warto podkreślić postulowany przez badaczy związek zachorowania na anoreksję psychiczną z relacją pomiędzy pacjentką a jej matką. Na uwagę zasługuje przede wszystkim kwestia modelowania postaw dotyczących odżywiania się oraz ciąży i macierzyństwa. Negatywna lub ambiwalentna postawa matki wobec tych aspektów życia w sposób bezpośredni oraz pośredni wpływa na kształtowanie się tych postaw u córki. Ważną rolę odgrywają również ogólny klimat psychologiczny w rodzinie, sposób wchodzenia w relacje, wyrażania emocji, rozwiązywania konfliktów itp. [18].

Nie bez znaczenia są również inne aspekty psychologiczne, takie jak konflikty wewnętrzne, lęk przed zmianą, jaką niesie ze sobą ciąża i narodziny dziecka, lęk przed utratą własnej atrakcyjności fizycznej i seksualnej, a także kwestie związane z samą ciążą – czy jest ona planowana i akceptowana, relacja łącząca kobietę z ojcem nienarodzonego dziecka, rodzaj wsparcia społecznego dostępny ciężarnej. W tym znaczeniu pregoreksję można postrzegać jako przejaw (najczęściej nieuświadomionego) lęku przed ciążą i próby niedopuszczenia do jej rozwoju. Z badań wynika, że liczba nieplanowanych pierwszych ciąż u kobiet chorujących na anoreksję jest wyższa niż w całej populacji pierwiastek [19].

Wreszcie wśród czynników wpływających na rozwój anoreksji psychicznej wymienić należy aspekt kulturowy, który w dobie powszechnego dostępu do internetu nabiera szczególnego znaczenia ze względu na możliwość szybkiego rozprzestrzeniania się informacji oraz trendów promowanych przez kulturę masową. Kult młodego, pięknego i szczupłego ciała wywiera istotny wpływ na obraz siebie i podejmowane zachowania, zwłaszcza u osób młodszych, a przede wszystkim u kobiet. Szczupła sylwetka prezentowana jest nie tylko jako symbol atrakcyjności fizycznej, ale również samokontroli i szeroko pojętego sukcesu. Wiąże się to bezpośrednio z zachowaniami żywieniowymi i zaburzeniami rozwijającymi się na tym podłożu [20].

Szeroko dostępne media wpływają na zachowania kobiet dotyczące jedzenia i odchudzania się m.in. poprzez reklamowanie wysokokalorycznego pożywienia, a jednocześnie różnorodnych środków wspomagających redukcję masy ciała, propagowanie idei odchudzania się oraz szczupłego ciała jako wzorca atrakcyjności, reklamowanie rozmiaru 0, prezentowanie wizerunków niemal wyłącznie szczupłych, pięknych kobiet, relacjonowanie życia celebrytów, którzy zredukowali masę ciała, udostępnianie stron i forów internetowych, na których użytkowniczki wzajemnie motywują się do redukcji masy ciała i restrykcyjnych zachowań żywieniowych [21].

Przykładem destruktywnego wpływu internetu mogą być dwa ruchy społecznościowe: Thinspiration (inspiracja szczupłością) oraz Pro-ana (promowanie anoreksji). W badaniu liczby stron internetowych w Google pomiędzy rokiem 2006 a 2010 stwierdzono ponad sześćdziesięciokrotny wzrost liczby wyników dla hasła „Pro-ana blog” [22]. Wirtualne społeczności Pro-ana propagują ideę anoreksji jako sposobu na życie. Tworzone w ten sposób grupy wspierają się wzajemnie w trwaniu i pogłębianiu zjawiska niedożywienia. Blogi, dzienniki online, zdjęcia dokumentujące spadek masy ciała oraz dokładne opisy ilości spożytego pokarmu z podaną wartością kaloryczną są poddawane ocenie innych użytkowniczek oraz komentowane – pozytywnie bądź negatywnie [23]. Celem powstania społeczności Pro-ana jest wzajemne motywowanie się do redukcji masy ciała, wymiana pomysłów na ukrywanie jedzenia i oszukiwanie (np. przy ważeniu się) oraz odwracanie uwagi członków rodziny od siebie i własnego wyglądu [24]. Pro-ana uważana jest za zjawisko niebezpieczne, które wspiera niepokojące zachowania prowadzące do głodzenia się. Z jednej strony oferuje przynależność do grupy oraz wsparcie, z drugiej zaś może oddalić w czasie lub odebrać szansę na wyleczenie [25].

Konsekwencje pregoreksji

Anoreksja prowadzi do poważnych powikłań zdrowia psychicznego i somatycznego, a śmiertelność z jej powodu waha się w granicach 4–20% i uznawana jest za najwyższą wśród zaburzeń psychicznych. W około połowie przypadków zgon następuje w wyniku zaburzeń elektrolitowych, w pozostałych przypadkach w wyniku samobójstwa [26]. Ryzyko śmierci z powodu anoreksji wzrasta pod wpływem takich czynników, jak długi czas trwania choroby i nadużywanie substancji psychoaktywnych [27].

W przypadku anoreksji u kobiety ciężarnej możliwe negatywne konsekwencje są następujące [28–30]:

• krwawienie z dróg rodnych,
• konieczność hospitalizacji i odżywiania pozajelitowego,
• niedokrwistość,
• nadciśnienie tętnicze,
• poronienie,
• poród przedwczesny,
• konieczność wykonania cięcia cesarskiego,
• problemy z karmieniem piersią,
• problemy z nawiązaniem prawidłowej relacji interpersonalnej z dzieckiem,
• depresja poporodowa.

Stosowane przez kobietę w ciąży leki i parafarmaceutyki (np. diuretyki, środki przeczyszczające) mogą wywierać działanie teratogenne lub embriotoksyczne na rozwijający się płód. Ogólne niedożywienie czy zły stan somatyczny działają bezpośrednio [29, 31]:

• w okresie ciąży (większe ryzyko poronienia, większe ryzyko deformacji płodu),
• w okresie okołoporodowym (poród przedwczesny, niska waga urodzeniowa noworodka, mniejszy obwód głowy, niskie wyniki w skali APGAR, problemy z oddychaniem, wyższy współczynnik umieralności niemowląt).

Doniesienia naukowe wskazują, że powikłania ciążowe i porodowe dotyczą również kolejnych ciąż, kiedy kobiety już nie chorują na jadłowstręt psychiczny [32]. Powikłania ciążowe i wady wrodzone płodu kobiet z historią anoreksji nie korelują z ciężkością choroby ani czasem, jaki upłynął do zajścia w ciążę [33]. Historia anoreksji u matki oraz objawy pregoreksji w czasie ciąży wpływają na trudności w karmieniu niemowląt, a czynnikami pośredniczącymi są lęk i depresja matki [34].

Następstwa pregoreksji dla dziecka mają również charakter długoterminowy, manifestujący się w postaci [35, 36]:

• opóźnionego rozwoju,
• zaburzonego łaknienia,
• zaburzeń emocjonalnych, depresji,
• zaburzeń wzrostu,
• nadaktywności,
• nieprawidłowości w obszarze funkcjonowania poznawczego.

Z badań wynika, że dzieci kobiet z historią anoreksji wykazują ponadto różnice poznawcze w porównaniu do grupy kontrolnej w tym samym wieku (8–10 lat). Mają trudności w zrozumieniu relacji społecznych, w zakresie funkcji wzrokowo-ruchowej, planowania i abstrakcyjnego myślenia [37].

Leczenie pregoreksji

Anoreksja psychiczna niezależnie od okresu życia, w którym występuje, jest chorobą trudną do leczenia i wymagającą interdyscyplinarnego podejścia. W zależności od stanu klinicznego pacjentki, ale również jej wieku i sytuacji życiowej, obok psychoterapii stanowiącej kluczową metodę leczenia zastosowanie znajduje hospitalizacja i przymusowe karmienie pozajelitowe oraz farmakoterapia. Edukacja żywieniowa ma znaczenie drugoplanowe. W aspekcie psychoterapii najszersze zastosowanie ma terapia poznawczo-behawioralna, koncentrująca się na zmianie przekonań i zachowań pacjentki w obszarze odżywiania się, obrazu własnego ciała i poczucia własnej wartości.

W aspekcie psychoterapii najszersze zastosowanie ma terapia poznawczo--behawioralna, koncentrująca się na zmianie przekonań i zachowań pacjentki w obszarze odżywiania się, obrazu własnego ciała i poczucia własnej wartości.

W okresie ciąży zwraca się szczególną uwagę na to, aby nie stosować przymusu zamiast psychoterapii. Progiem BMI, w obliczu którego leczenie szpitalne jest bezwzględnie konieczne, jest 13 kg/m2, ze względu na wysokie ryzyko samobójstwa, zaburzenia elektrolitowe i arytmię serca. Zasadniczym celem jest wówczas odżywianie przy zachowanym szacunku wobec pacjentki i dbałości o jej godność [38].

Podsumowanie

W świetle przedstawionych powyżej danych istotne wydaje się uwrażliwianie lekarzy ginekologów i położników na problem anoreksji w ciąży. Zasadne jest trafne rozpoznanie oraz podjęcie odpowiednich kroków w celu zapewnienia pacjentce i jej dziecku wsparcia, ale też interdyscyplinarnej pomocy specjalistycznej, przede wszystkim psychoterapeutycznej. Ważna jest również świadomość, że u kobiet chorujących wcześniej na anoreksję zajście w ciążę, również w wyniku zabiegu in-vitro, może stanowić czynnik wyzwalający nawrót choroby [39]. 

W aspekcie zdrowia publicznego warto podkreślić, że tworzenie sieci wsparcia dla kobiet w ciąży nie tylko poprawia jakość ich życia, ale również zmniejsza ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych w czasie ciąży i po porodzie. Celowe są ponadto działania profilaktyczne, takie jak edukacja dziewcząt w okresie dojrzewania i wczesnej młodości dotycząca profilaktyki zaburzeń odżywiania się, ale też takich zagadnień psychologicznych, jak świadomość ciała, rozpoznawanie emocji i radzenie sobie z nimi, wzmacnianie pozytywnej samooceny, kształtowanie umiejętności tworzenia i utrzymywania konstruktywnych relacji społecznych.

Piśmiennictwo

1. Harasim-Piszczatowska E., Krajewska-Kułak E. Pregoreksja – anoreksja kobiet ciężarnych. Pediatr Med Rodz 2017; 13 (3): 363–367.
2. Kubaszewska S., Sioma-Markowska U., Machura M. i wsp. Zaburzenia odżywiania w ciąży – pregoreksja. Gin Pol Med Project 2012; 2: 25–35.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edn., (DSM-5). American Psychiatric Publishing, Washington 2013.
4. Fraga A., Caggianesse V., Carrera O. i wsp. Seasonal BMI differences between restrictive and purging anorexia nervosa subtypes. Int J Eat Disord 2015; 48 (1): 35–41.
5. Smink F.R., van Hoeken D., Hoek H.W. Epidemiology, course, and outcome of eating disorders. Curr Opin Psychiatry 2013; 26: 543–548.
6. Wildes J.E., Emery R.E., Simons A.D. The roles of ethnicity and culture in the development of eating disturbance and body dissatisfaction: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev 2001; 21 (4): 521–551.
7. Mathieu J. What is pregorexia? J Am Diet Assoc 2009; 109 (6): 976–979.
8. Pinheiro A.P., Raney T.J., Thornton L.M. i wsp. Sexual functioning in women with eating disorders. Int J Eat Disord 2010; 43 (2): 123–129.
9. Ziółkowska B. Ekspresja syndromu gotowości anorektycznej u dziewcząt w stadium adolescencji. Wydawnictwo Fundacji Humaniora, Poznań 2001. 
10. Guisinger S. Adapted to flee famine: adding an evolutionary perspective on anorexia nervosa. Psychol Rev 2003; 110 (4): 745–761.
11. Baker J.H., Schaumberg K., Munn-Chernoff M.A. Genetics of Anorexia Nervosa. Curr Psychiatry Rep 2017; 19 (11): 84.
12. Fladung A.K., Grön G., Grammer K. i wsp. A neural signature of anorexia nervosa in the ventral striatal reward system. Am J Psychiatry 2010; 167 (2): 206–212. 
13. Föcker M., Stalder T., Kirschbaum C. i wsp. Hair Cortisol Concentrations in Adolescent Girls with Anorexia Nervosa are Lower Compared to Healthy and Psychiatric Controls. Eur Eat Disord Rev 2016; 24 (6): 531–535. 
14. Haleem D.J. Serotonin neurotransmission in anorexia nervosa. Behav Pharmacol 2012; 23 (5–6): 478–495.
15. Cash T.F. Body image: past, present, and future. Body Image 2004; 1 (1): 1–5.
16. Shahrbanoo D., Azadbakht L., Firoozeh M. Relationship between body satisfaction with self esteem and unhealthy body weight management. J Educ Health Promot 2013; 31 (2): 29. 
17. Wonderlich S.A., Lilenfeld L.R., Riso L.P. i wsp. Personality and anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2005; 37 Suppl: S68–71.
18. Minuchin S., Rosman B., Baker L. Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context. Harvard University Press, Cambridge 2009.
19. Bukik C.M., Hoffman E.R., Von Holle A. i wsp. Unplanned pregnancy in women with anorexia nervosa. Obstet Gynecol 2010; 116 (5): 1136–1140.
20. Pilecki M.W., Sałapa K., Józefik B. Socio-cultural context of eating disorders in Poland. J Eat Disord 2016; 4: 11.
21. Cuber T., Grygiel J. Wpływ Internetu na występowanie zjawiska anoreksji. Pielęgniarstwo XXI w. 2007; 20–21 (3–4): 65–70.
22. Mantella DG. Pro-ana web-log uses and gratifications:towards understanding the pro-anorexia paradox (online). Dostępne: //digitalarchive.gsu.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1023&context=communication_theses&seiedir=1&referer=http%3A%2F%2Fwww.google.pl%2Fsearch%3Fq%3Dmantella%2BDG%2Bpro%2Bana%2Bparadox%26rlz%3D1C1SKPL_enPL446PL447%26oq%3Dmantella%2BDG%2Bpro%2Bana%2 B. Pobrane 21.04.2018 r.).
23. Talarczyk M., Nitsch K. Zaburzenia odżywiania się w portalach internetowych – opis i analiza zjawiska. Psychoterapia 2010; 152 (1): 67–80.
24. Harshbarger J.L., Ashlers-Schmidt C.R., Mayans L. i wsp. Pro-anorexia Web sites: What a clinical should know. Int J Eat Disord 2008; 29: 376–380. 
25. Stochel M., Janas-Kozik M. Przyjaciółka wirtualnej Any – zjawisko proanoreksji w sieci internetowej. Psychiatr Pol 2010; 44 (5): 693–702.
26. Papadopoulos F.C., Ekbom A., Brandt L., Ekselius L. Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. Br J Psychiatr 2009; 194 (1): 10–7.
27. Franko D.L., Keshaviah A., Eddy K. T. i wsp. A longitudinal investigation of mortality in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Am J Psychiatr 2013; 170 (8): 917–925.
28. Rossi C.A. Underweight and pregnancy. BJOG 2016; 123 (12): 2008. 
29. Hoffman E.R., Zerwas S.C., Bulik C.M. Reproductive issues in anorexia nervosa. Expert Rev Obstet Gynecol 2011; 6 (4): 403–414. 
30. Lowes H., Kopeika J., Micali N., Ash A. Anorexia nervosa in pregnancy. Obstetr Gynaecol 2012; 14: 179–187.
31. Solmi F., Sallis H., Stahl D. i wsp. Low birth weight in the offspring of women with anorexia nervosa. Epidemiol Rev 2014; 36: 49–56.
32. Eagles J.M., Lee A.J., Raja E.A. i wsp. Pregnancy outcomes of women with and without a history of anorexia nervosa. Psychol Med. 2012; 42 (12): 2651–2660.
33. Ekeus C., Lindberg L., Lindblad F., Hiern A. Birth outcomes and pregnancy complications in women with a history of anorexia nervosa. BJOG 2006; 113 (8): 925–929.
34. Micali N., Simonoff E., Stahl D., Treasure J. Maternal eating disorders and infant feeding difficulties: maternal and child mediators in a longitudinal general population study. J Child Psychol Psychiatr 2011; 52 (7): 800–807.
35. Barona M., Nybo Andersen A.M., Micali N. Childhood psychopathology in children of women with eating disorders. Acta Psychiatr Scand 2016; 134 (4): 295–304. 
36. Micali N., Treasure J. Biological effects of a maternal ED on pregnancy and foetal development: a review. Eur Eat Disord Rev 2009; 17 (6): 448–454.
37. Kothari R., Rosinska M., Treasure J., Micali N. The early cognitive development of children at high risk of developing an eating disorder. Eur Eat Disord Rev 2014; 22 (2): 152–156.
38. Chinello A., Dolci V., Galli C.M. i wsp. Pregnancy and Anorexia Nervosa: Will, Weight and Feelings. J Psychol Psychother Res 2016; 3: 24–29.
39. Toki S., Hashimoto E., Masuda M. i wsp. A case of chronic anorexia nervosa with child-bearing by in vitro fertilization necessitating comprehensive team support. JRSM Open 2014; 5 (12): 2054270414560039.