Histeroskopia to postępowanie o znaczeniu diagnostyczno-terapeutycznym. Ze względu na swój optyczny charakter umożliwia wizualizację in vivo kanału szyjki macicy, jamy macicy i ujść macicznych jajowodów.
REKLAMA
Endoskopowa istota procedury zapewnia atuty w postaci dostępu bez naruszania mięśniówki macicy, minimalizuje rozległość zabiegu, znacząco zmniejsza ryzyko powikłań oraz koszty zabiegu. Liczne zalety histeroskopii zdecydowały o jej wysokiej pozycji w wykazie procedur ginekologicznych.
Wskazania
Histeroskopia obejmuje swym zasięgiem szeroką gamę patologii macicy. Wykonywana jest w celu diagnostyki i leczenia:
- nieprawidłowego krwawienia z dróg rodnych z celowanym pobraniem materiału,
- nieprawidłowych obrazów w badaniu ultrasonograficznym (USG) obejmujących zwłaszcza mięśniaki podśluzówkowe i objawowe polipy,
- nieprawidłowości rozwojowych macicy,
- zespołu Ashermana,
- obfitych krwawień okresu okołomenopauzalnego wymagających resekcji endometrium,
- ciała obcego – głównie IUD (ang. intra uterine device).
Przeciwwskazania
Główne przeciwwskazania do zabiegu to stany zapalne i ciąża. Histeroskopia nie jest też obecnie rekomendowana do diagnostyki zmian złośliwych w jamie macicy.
Powikłania
Histeroskopia jest bezpieczną procedurą, powikłania występują rzadko i obejmują wzmożone krwawienie lub krwotok, uszkodzenie ciągłości mięśniówki macicy, zakażenie, zespoły przewodnienia czy zaburzenia elektrolitowe. Brak rozpoznania powikłania potrafi doprowadzić do sytuacji zagrożenia życia pacjenta.
Procedura
Procedura histeroskopii zabiegowej odbywa się w gabinecie zabiegowym lub na bloku operacyjnym. Przygotowanie miejsca operowanego polega na zastosowaniu płynu dezynfekcyjnego na szyjkę macicy, pochwę i srom. Zabieg wykonywany jest w krótkim znieczuleniu ogólnym.
Etapy zabiegu:
- poszerzenie kanału szyjki macicy,
- histeroskopia i zabieg,
- wydobycie materiału z abrazją,
- znakowanie materiału.
Histeroskopia jest pojęciem ogólnym i kryje się w tym określeniu kilka różnych procedur.
Rodzaje histeroskopii
Office histeroscopy
Najprostsza, ale tylko z pozoru. Jest to technika opracowana przez prof. Stefano Bettocchiego z myślą o praktyce ambulatoryjnej i nie wymaga znieczulenia. Niestety, to „udogodnienie„ nie jest takie proste. Warunkiem sukcesu jest bowiem dobre przygotowanie i współpraca pacjentki oraz doświadczenie histeroskopisty. Dzięki małej średnicy histeroskopu (3–5 mm), przy korzystnych warunkach, badanie bez znieczulenia jest możliwe i to nawet z pobraniem wycinków. Większe interwencje wymagają już zabiegów w znieczuleniu.
Histeroskopia diagnostyczna
Służy do samej diagnostyki, ponieważ nie ma kanału roboczego do pobierania materiału. Obecnie w dobie rozbudowanej i bardzo dokładnej diagnostyki USG praktycznie nie ma zastosowania.
Histeroskopia zabiegowa
Wykorzystuje do badania histeroskop o średnicy 7 mm z kanałem roboczym, dzięki czemu podczas badania można wprowadzić narzędzia, takie jak nożyczki, kleszczyki biopsyjne, haczyki lub elektrody do koagulacji. Służy do usuwania polipów endometrialnych, małych uszypułowanych mięśniaków podśluzówkowych, przecinania drobnych zrostów, usuwania ciał obcych i pobierania celowanych wycinków.
Resektoskopia
Ten rodzaj histeroskopii zabiegowej wykorzystuje narzędzie opracowane przez urologów. Resektoskop ma największą średnicę, najczęściej 8–9 mm i specjalne ruchome ramię z pętlą do elektrokoagulacji służącą do cięcia lub koagulacji. Za pomocą tego urządzenia przecina się duże przegrody, wycina mięśniaki podśluzówkowe i śródścienne oraz można dokonać elektroresekcji endometrium, np. w uporczywych krwotocznych miesiączkach po wcześniejszej weryfikacji histopatologicznej.
Warunki techniczne zabiegów
Biopsja histeroskopowa przeprowadzana ambulatoryjnie (niestosowana w oddziale)
Może być wykonywana w gabinecie ginekologicznym zabiegowym, nie wymaga znieczulenia, stosuje się tu technikę waginoskopową bez użycia kulociągów i wzierników, histeroskop średnicy 3–5 mm z optyką 30° i kanałem roboczym 5 Fr, przez który można wprowadzić nożyczki lub kleszczyki biopsyjne. Pobrane wycinki nie są przeciągane przez kanał roboczy, tylko wydobywane razem z histeroskopem, żeby miały większą średnicę.
Histeroskopia zabiegowa
Oprócz typowego wyposażenia gabinetu zabiegowego i zestawu do wyłyżeczkowania jamy macicy potrzebna jest tzw. kolumna i histeroskop. W skład kolumny wchodzi odpowiedni wózek, na którym są umieszczone monitor, źródło światła, kamera i ewentualnie pompa do insuflacji płynów (ssąco-tłocząca). Zamiast pompy można zastosować wlew z zestawem do kroplówki, najlepiej z wykorzystaniem mankietu pneumatycznego w celu zwiększenia ciśnienia i przepływu medium (tzw. mankiet do szybkich przetoczeń).
Histeroskop to narzędzie, które podłącza się do
kolumny i wprowadza poprzez kanał szyjki do jamy macicy. Składa się ono z kilku części. Najbardziej zewnętrzny jest tzw. płaszcz i może on mieć różną średnicę. W histeroskopach diagnostycznych 3–5 mm, w histeroskopach zabiegowych 7 mm i w resektoskopie 9 mm. Wewnątrz płaszcza znajduje się kanał do wprowadzenia optyki, kanał do podawania i odprowadzania płynu oraz tzw. kanał roboczy pozwalający na wprowadzenie prostych narzędzi, takich jak nożyczki histeroskopowe, kleszczyki biopsyjne, haczyki czy elektrody.
Resektoskopia
Do najtrudniejszych interwencji używa się tzw. resektoskopu, w którym zainstalowana jest pętla do elektroresekcji. Dzięki temu można wykonywać większe interwencje i jednocześnie wykorzystywać elektrokoagulację do hemostazy. Są tu dwie możliwości: histeroskopy monopolarne i bipolarne w zależności od tego, jakich narzędzi się używa. Korzystając z narzędzi bipolarnych, można stosować jako medium sól fizjologiczną bądź też specjalne roztwory. Stosując narzędzia monopolarne, trzeba zrezygnować z krystaloidów i stosować glukozę lub specjalne roztwory niejonowe.
Analiza 110 zabiegów histeroskopowych
W analizowanym okresie 2015–2016 r. w oddziale wykonano 34 zabiegi histeroskopowe w roku 2015, co stanowi 5,23% wszystkich tzw. małych zabiegów i 76 zabiegów do listopada 2016 r., czyli 12,7% tzw. małych zabiegów (łącznie z poronieniami, które stanowią ok. 1/3). Od kilku lat oddział dysponuje dwoma kolumnami do histeroskopii, jedną na bloku operacyjnym z resektoskopem, a drugą w gabinecie zabiegowym oddziału z dwoma histeroskopami mającymi kanały robocze. W związku z tym można dokonać wcześniejszej kwalifikacji do zabiegu, wykorzystując w tym celu przede wszystkim precyzyjną diagnostykę USG.
Większą liczbę pacjentek kwalifikuje się do procedury w gabinecie zabiegowym oddziału, co jest o tyle istotne, że nie ponosi się kosztów związanych z obsługą bloku operacyjnego. W analizowanym materiale było to 95 pacjentek, czyli 86,4%. Natomiast pacjentki w trudniejszych przypadkach, wymagających użycia pętli elektrokoagulacyjnej, kwalifikuje się do resektoskopii w warunkach bloku operacyjnego. W analizowanej grupie to 15 pacjentek, czyli 13,6%. Dzięki wieloletniemu doświadczeniu i dobrej kwalifikacji nie notowano przypadków, w których trzeba by powtarzać zabieg w warunkach bloku operacyjnego.
Analiza rodzajów patologii stwierdzanej podczas histeroskopii w analizowanym materiale jest dość zaskakująca. Zdecydowanie dominują polipy trzonu macicy – 94 przypadki, czyli 83,6%. Niekiedy spotykano inne patologie towarzyszące polipom, takie jak: w 3 przypadkach mięśniak podśluzówkowy, czyli 0,03%, w 2 przypadkach polip szyjki macicy, czyli 0,02%,
i po jednym przypadku współwystępowania polipa z przegrodą macicy, macicą jednorożną, podejrzaną zmianą ogniskową oraz ropomaciczem. Drugą grupę pod względem częstości stanowiły mięśniaki podśluzówkowe potwierdzone badaniem histopatologicznym, które w grupie pacjentek stwierdzano 5 razy, czyli 0,045%. Zrosty jamy macicy zoperowano u 3 pacjentek, a przegrody macicy w 2 przypadkach.
U 3 pacjentek wykonano elektroresekcję endometrium z powodu nawracających krwotocznych miesiączek i kilkukrotnego łyżeczkowania jamy macicy. W jednym przypadku nie stwierdzono żadnej patologii, co dowodzi o wyjątkowo skutecznej kwalifikacji i wysokiej jakości diagnostyki USG. Najbardziej cieszy jednak mała liczba powikłań. Występiły tylko 3 perforacje macicy wynikające z zarośnięcia kanału szyjki macicy.
Wszystkie przypadki rozpoznano śródoperacyjnie, udało się dokończyć zabiegi i nie trzeba było interweniować w dalszym przebiegu pooperacyjnym. Wszystkie pacjentki po jednodniowej obserwacji mogły zostać wypisane do domu. Przy okazji warto dodać, że w trudnych przypadkach lekarze posiłkują się podczas zabiegu USG przezodbytniczym, co jest bardzo pomocne dla operatora.
Ryc. 1. Rozkład ilościowy zabiegów przeprowadzonych u pacjentek oddziału w latach 2015–2016
- Resektoskopia – 15
- Histeroskopia zabiegowa – 92
- Histeroskopia diagnostyczna – 3
Ryc. 2. Rodzaje patologii stwierdzane w histeroskopii u pacjentek oddziału w latach 2015–2016
- Polip jamy macicy – 84%
- Mięśniak podśluzówkowy – 4%
- Zrosty w macicy - 3%
- Macica jednorożna i polip – 1%
- Podejrzenie zmiany ogniskowej i polip – 1%
- Polip jamy macicy i polip szyjki macicy – 2%
- Przegroda macicy – 2%
- Przerost endometrium (metrorrhagia recidivans) – 1%
- Pyometra i polip – 1%
- Histeroskopia diagnostyczna – 1%
Piśmiennictwo
- Wierzbowski T., Gottwald L., Kowalczyk-Amico K., Suzin J. Zastosowanie histeroskopii u kobiet po menopauzie z podejrzanymi obrazami ultrasonograficznymi endometrium. Przegląd Menopauzalny 2004; 1: 58–62.
- Radwan P., Radwan M., Połać I., Wilczyński J. Histeroskopia – technika dla każdego i wszędzie. 1074 zabiegi wykonane w warunkach ambulatoryjnych. Przegląd Menopauzalny 2010; 2: 101–104.
- Baranowski W., Doniec J., Bettocchi S. Histeroskopia ambulatoryjna – nowa technika diagnostyczno-lecznicza. Przegląd Menopauzalny 2007; 1: 8-12.
- Stetkiewicz T., Stachowiak G., Surkont G., Pawłowicz P., Pertyński T. Rola histeroskopii w nowoczesnej diagnostyce i terapii. Przegląd Menopauzalny 2007; 3: 173–176.
- Baum M., Woźniak P., Stetkiewicz T., Oszukowski P. Powikłania histeroskopii, zapobieganie i leczenie – przegląd piśmiennictwa. Przegląd Menopauzalny 2013; 2: 175–179.
- Berek J.S., Novak E. Ginekologia. Tom 2. Kotarski J. (red.). Medipage, Warszawa 2008.