Powikłania nieleczonej opryszczki. Opis przypadku

Pacjentka, lat 19, pierwiastka, zgłosiła się na wizytę ginekologiczną z powodu bardzo silnych dolegliwości bólowych zlokalizowanych w obrębie sromu. Od ponad tygodnia (8/9 dni) obserwowała nasilające się dolegliwości bólowe narządów płciowych. Na początku pojawił się świąd i mrowienie, obecnie dolegliwości są tak silne, że pacjentka nie jest w stanie siedzieć. Opisywane dolegliwości pojawiły się u pacjentki po raz pierwszy. Samopoczucie bardzo złe, osłabienie, od ponad dwóch dni obserwuje podwyższoną temperaturę w godzinach wieczornych – ok. 37,8–38,3°C, a w ciągu dnia stany podgorączkowe. 

Ostatnia miesiączka – 10 tygodni wcześniej. Pacjenta podejrzewa ciążę. Dwukrotnie dodatni test ciążowy. Do tej pory cykle regularne co 28–30 dni. Wywiad medyczny – nieobciążony. Operacje neguje. Leki na stałe – nie przyjmuje.

Badanie przedmiotowe

Na wargach sromowych mniejszych i większych obustronnie rozsiane zmiany pęcherzykowe, w niektórych miejscach pojedyncze owrzodzenia. Cały srom zaczerwieniony i przekrwiony. Silnie tkliwy.

Wzierniki

Tarcza części pochwowej stożkowa, z rozległą nadżerką, śluzówka zaczerwieniona, rozpulchniona, bardzo obfita wydzielina śluzowa. 

Badanie ultrasonograficzne

W powiększonej macicy pęcherzyk ciążowy z echem żywego płodu, FHR (ang. fetal heart rate) – spowolnione ok. 80/min. CRL (ang. crown rump length) – 0,8 mm = 6,4 tydzień ciąży. Obraz odpowiada ciąży ok. 3 tygodnie mniejszej niż wynika to z daty ostatniej miesiączki. 

Leczenie

Ze względu na silne dolegliwości bólowe i zagrażające poronienie skierowano pacjentkę do szpitala. Ponieważ pacjentka nie chciała zdecydować się na leczenie szpitalne, włączono Acyclovir i leczenie przeciwbólowe. 

Powikłanie

Dwa dni po wizycie w gabinecie pacjentka z krwawieniem z dróg rodnych, silnymi dolegliwościami bólowymi sromu oraz podbrzusza, ponadto z wysoką gorączką – 38,6°C została zabrana przez pogotowie do szpitala. 

Na oddziale ginekologicznym dokonano rozpoznania – poronienie septyczne, opryszczka narządów płciowych.

Leczenie

Jamę macicy wyłyżeczkowano z resztek po poronieniu. Włączono leczenie przeciwbólowe, przeciwwirusowe oraz antybiotyk. Nawadnianie. Hospitalizacja 8 dni. Pacjentkę w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu.

Omówienie problemu

Wirusy Herpes to najczęściej spotykane patogeny ludzkie. Opryszczka genitalna (łac. herpes genitalis) jest najczęstszą chorobą przenoszoną drogą seksualną (ang. sexually transmitted diseases – STD). Infekcje HSV dotyczą ponad 1/3 populacji świata [1, 2]. Na zakażenie wirusami HSV wrażliwe są głównie komórki nabłonkowe lub neurony [3]. Wirus HSV-1 przenoszony przez bezpośredni kontakt wywołuje zmiany chorobowe skóry i błon śluzowych głównie w obszarze górnej połowy ciała. Wirus HSV-2 przenoszony jest drogą płciową, a zmiany chorobowe pojawiają się w obrębie narządów płciowych. Zakażenie w życiu płodowym, w czasie porodu lub po nim występuje głównie w przebiegu infekcji matki typem HSV-2, bywa jednak możliwe w przypadku typu HSV-1 [4, 5]. 

Sposób przenoszenia zakażenia powoduje wzrost częstości zakażeń HSV-2 między 18.–30. rokiem życia, niezależnie od płci. Zachorowalność jest wyższa wśród osób o potwierdzonych ryzykownych zachowaniach, a ryzyko zakażenia kobiety od zakażonego partnera jest zdecydowanie większe (15–30%) niż zakażenie mężczyzny od zakażonej partnerki (5%) [3]. 

Zakażenie w życiu płodowym, w czasie porodu lub po nim występuje głównie w przebiegu infekcji matki typem HSV-2, bywa jednak możliwe w przypadku typu HSV-1]. 

W przypadku zakażenia pierwotnego jako pierwsze pojawiają się objawy prodromalne: świąd, pieczenie, napięcie, parestezje. Następnie (2–7 dni) objawy skórne: pęcherzyki z treścią surowiczą na zapalnie zmienionym podłożu. Mogą wystąpić objawy ogólne: gorączka, osłabienie, bóle głowy, powiększenie węzłów chłonnych. W zakażeniu pierwotnym zmiany utrzymują się 2–3 tygodnie, w przypadku nawrotów są mniej nasilone i trwają 7–10 dni [4, 6, 7]. 

Największym powikłaniem infekcji wirusem opryszczki jest zakażenie noworodków. Są to wprawdzie schorzenia rzadko występujące, ale wiążą się z poważnymi następstwami, takimi jak: opóźnienie rozwoju psychoruchowego, ślepota, epilepsja, niedowład połowiczny, porażenie kończyn, a nawet zgon noworodka [8]. Pierwszy przypadek zakażenia noworodka wirusem opryszczki (ang. neonatal herpes) – pod postacią zapalenia rogówki – opisano w 1934 r. Następne dekady przyniosły wiedzę na temat patogenezy, postaci klinicznych oraz diagnostyki i leczenia [9, 10].

Wirus wykazuje działanie teratogenne, dlatego zakażenie we wczesnym i późnym okresie ciąży prowadzi do litycznego uszkodzenia komórek, dając w efekcie spontaniczne poronienie. Częstym następstwem zakażenia płodu jest wcześniactwo – 75% dzieci rodzi się przed 37. tygodniem ciąży. Wady wrodzone występują w różnym nasileniu i w zakresie różnych narządów. Skutkiem zahamowania wzrostu w trakcie życia wewnątrzmacicznego jest niska masa urodzeniowa, a zagrożenie życia płodu jest dziesięciokrotnie wyższe w przebiegu zakażenia pierwotnego [11–14]. Dochodzi wtedy do 25% przypadków zakażeń noworodków, a w następstwie nawracającej postaci genital herpes matki dotyczy tylko 2% dzieci [9, 15, 16].

Wynika to z dłuższego czasu wydzielania wirusa, jego większego stężenia, większego obszaru zakażenia oraz zbyt małej ilości swoistych przeciwciał u matki i dziecka w przebiegu zakażenia pierwotnego [12, 13, 15, 17]. Dlatego infekcje w III trymestrze są związane z większym ryzykiem transmisji do płodu, gdyż poziom przeciwciał jest zbyt niski i nie osiąga wartości ochronnych dla płodu. Duże stężenie typowo swoistych przeciwciał u noworodka nie chroni wprawdzie całkowicie, ale wiąże się z niższym ryzykiem zaka-
żenia [11].

Krytycznym czasem jest okres porodu, wtedy też najczęściej dochodzi do zakażenia noworodka (85% przypadków) [12, 17]. Ryzyko zakażenia noworodka zależy od przebiegu infekcji u matki, ale również od sposobu prowadzenia porodu [11]. 

Pierwsze objawy infekcji u dziecka mogą być rozciągnięte w czasie i pojawiają się ok. 6–21 dni po porodzie [17]. Obraz kliniczny jest niespecyficzny, przypomina sepsę o etiologii bakteryjnej. Główne objawy to: gorączka, wahania temperatury ciała, zaburzenia świadomości, niechęć do przyjmowania pokarmów, zaburzenia oddychania czy sinica [13].

Podsumowanie

U kobiet ciężarnych, u których w wywiadzie występują epizody infekcji HSV, zaleca się stosowanie doustnej profilaktyki przeciwwirusowej od 34.–36. tygodnia ciąży ze względu na często bezobjawowy nawrót infekcji i ryzyko zakażenia okołoporodowego.

Objawowa infekcja HSV o lokalizacji genitalnej w okresie okołoporodowym jest wskazaniem do zakończenia ciąży cięciem cesarskim.

Profilaktyczne zastosowanie acyklowiru zmniejsza częstość nawrotów zakażenia HSV-2 podczas ciąży, w konsekwencji również liczbę cięć cesarskich wykonywanych z powodu objawowego zakażenia HSV-2 narządów płciowych [13, 17–19]. Zalecane jest również leczenie pierwotnych postaci herpes genitalis nabytych podczas ciąży [17, 19, 20].

W przypadku bezobjawowej infekcji u ciężarnej zaleca się podawanie acyklowiru od 34.–36. tygodnia ciąży w dawce 400 mg 2–3 × na dobę do końca ciąży u kobiet, u których w wywiadzie stwierdzono epizody infekcji HSV narządów płciowych. Terapia ma na celu zmniejszenie ryzyka reinfekcji w okresie okołoporodowym. Należy rozważyć również prowadzenie profilaktyki farmakologicznej w przypadku częstych nawrotów opryszczki wargowej u pacjentki ze względu na zwiększone ryzyko transmisji wirusa na noworodka.

Zakażenie HSV u partnera ciężarnej jest wskazaniem do rozważenia terapii przeciwwirusowej, zaleca się leczenie przeciwwirusowe partnera, stosowanie prezerwatyw lub całkowitą abstynencję seksualną.

Wczesne rozpoznanie i wprowadzenie leczenia zwiększa przeżywalność pacjentów oraz znacznie redukuje zagrażające życiu powikłania.

Piśmiennictwo

1. Waleśkiewicz-Ogórek K. Opryszczka narządów płciowych. Forum Gin. Poł. 2016: 28–30.
2. Malkin J.E. Epidemiology of genital herpes simplex virus infection in developed countries. Herpes 2004; 11 (Suppl 1): 2A–23 A. 
3. Juszczyk J. Leczenie chorób wirusowych. Volumed, Wrocław 2000. 
4. Figlerowicz M. Pierwotne i wtórne zakażenia wirusami Herpes simplex – problemy kliniczne i terapia. Zakażenia 2004; 6: 64–7. 
5. Klepacki A., Chodynicka B. Odmatczyne zakażenia wirusem opryszczki zwykłej. Przeg Dermatol 2003; 3: 199–204. 
6. Rostelski T., Kaszuba A., Seneczko M. i wsp. Etiologia i klinika nierzeżączkowych zapaleń narządu moczowo-płciowego. Nowa Klinika 2003; 10: 1175–81. 
7. Jabłońska S., Majewski S. Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005. 
8. Rudnick C.M., Hoekzema G.S. Neonatal Herpes Simplex Virus Infections. Am Fam Physician 2002; 65 (6): 1138–1142.
9. Kimberlin D.H. Neonatal Herpes Simplex Infection. CMR 2004; 17 (1): 1–13.
10. Oh J.O. Type 2 Herpes Simplex Virus infections.Yonsei Med. J 1986; 27 (1): 1–6.
11. Malkin J.E. Herpes simplex virus Infection in Pregnancy. Herpes 1999; 6: 50–54.
12. Pass R. et al. Epidemiology and Natural History of Herpes Simplex Virus Infection in Pregnancy. In: Pass R., Weber T., Whitley R.J. (eds.). Herpesvirus Infections In Pregnancy. Herpes, 7th Annual Meeting of the IHMF on 3–5 December 1999. Parexel MMS Europe Ltd; p. 12–21.
13. Parker L.A., Sheryl J.M. Neonatal Herpes Infection: A Review NBIN 2004; 4 (1): 62–69.
14. Nagy-Agren S., Smith J.A. Infections with Herpesviruses I: Herpes Simplex Virus and Varicella-Zoster Virus. Infect Dis 2001; 7 (4): 1–12.
15. White C., Wardropper A.G. Genital Herpes Simplex Infection in Women. Clin Dermatol 1997; 15: 81–91.
16. Kimberlin D.W. Neonatal HSV infections: the global picture. Herpes 2004; 11 (2): 31–32.
17. Enright A.M., Prober C.G. Neonatal herpes infection: diagnosis, treatment and prevention. Semin Neonatol 2002; 7: 283–291.
18. Pass R. et al. Management of Herpes Simplex Virus Infection in the pregnant woman. In: Pass R., Weber T., Whitley R.J. (eds.). Herpesvirus Infections In Pregnancy. Herpes, 7th Annual Meeting of the IHMF on 3–5 December 1999. Parexel MMS Europe Ltd; p. 22–32.
19. Sheffield J.S. et al. Acyclovir prophylaxis to prevent Herpes Simplex Virus recurrence at delivery: a systematic review. Obstet Gynecol 2003; 102: 1396–1403.
20. Kimura H. et al. Relapse of neonatal Herpes Simplex virus infection. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: 483–486.