Półpasiec w ciąży - opis przypadku

Ospa wietrzna to choroba wieku dziecięcego o wysokiej zakaźności, chory może infekować już w 48 godzin od zakażenia. Ponad 90% zachorowań na ospę występuje u dzieci w wieku 1–14 lat. Ryzyko zakażenia wirusem ospy wietrznej u ciężarnej wynosi ok. 5%. Źródłem zakażenia jest chory na ospę lub półpasiec. U ciężarnych wzrasta ryzyko powikłania pod postacią ciężko przebiegającego zapalenia płuc. W zależności od wieku ciążowego zakażenie wirusem ospy wietrznej może prowadzić do poronienia lub porodu przedwczesnego. 

Ryzyko wad wrodzonych u dziecka jest niewielkie, wynosi poniżej 2%. Natomiast, gdy dojdzie do infekcji poniżej 20. tygodnia ciąży, może wiązać się z wystąpieniem rzadkiego zespołu wad wrodzonych, który obejmuje: zbliznowacenia skóry, niedorozwój kończyn dolnych, hipoplazję palców, wady wzroku, wady ośrodkowego układu nerwowego oraz opóźnienie psychomotoryczne. Inne objawy obserwowane u płodów matek z przebiegiem ospy to: obrzęk uogólniony, zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego płodu czy poszerzenie komór bocznych. 

Ekspozycja na VZV po 20. tygodniu ciąży niesie ze sobą zwiększone ryzyko zachorowania dziecka na półpasiec w pierwszych dwóch latach życia (2%). 

Zakażenie w okresie okołoporodowym skutkuje ok. 30-procentowym ryzykiem wystąpienia objawowej ospy wietrznej u noworodka. Ze względu na zbyt krótki czas na transmisję swoistych przeciwciał od matki wiąże się z tym bardzo duże ryzyko śmierci dziecka (30%). 

Po zakażeniu pierwotnym wirus pozostaje w stanie utajenia (forma latentna) w zwojach czuciowych nerwów rdzeniowych. Ponowne uaktywnienie wirusa w stanie obniżonej odporności lub innych czynników sprawczych prowadzi do powstania rumieniowej osutki skórnej w obrębie poszczególnych dermatonów, czyli półpaśca.

W odróżnieniu od ryzyka związanego z wystąpieniem ospy wietrznej uważa się, że półpasiec u ciężarnej nie stanowi ryzyka dla płodu, ponieważ nie jest związany z ogólnoustrojową wiremią. Nie ma dowodów na cięższy przebieg półpaśca u ciężarnych, a w trakcie aktywacji zakażenia latentnego nie dochodzi do transmisji dopłodowej 
wirusa VZV [1–5]. 

Opis przypadku

Pacjentka, lat 34, pierwiastka, zgłosiła się do poradni K w 31. tygodniu ciąży z silnymi dolegliwościami bólowymi zlokalizowanymi po stronie prawej od pachy aż po pępek. Na całym boku skóra silnie zaczerwieniona, wykwity skórne – zmiany pęcherzykowe silnie bolesne i swędzące. Od kilku dni podwyższona temperatura ok. 37,8°C, bóle głowy i ogólne złe samopoczucie. W dzieciństwie przebyła ospę wietrzną. 

• Badanie we wziernikach: tarcza czysta, szyja uformowana, wydzielina śluzowa typowa.
• Badanie dwuręczne zestawione: część pochwowa szyjki macicy uformowana, długości ok. 3 cm, R-0; przoduje główka płodu balotująca nad wchodem miednicy. Brzuch miękki, niebolesny.
• Ultrasonografia (USG): w jamie macicy jeden żywy płód płci żeńskiej w położeniu podłużnym główkowym, struktury dostępne w badaniu bez cech patologii. Szacunkowa masa płodu 1370 g. Łożysko na ścianie tylnej. Ilość wód płodowych w normie. Przepływy naczyniowe w tętnicach mózgowych oraz tętnicy pępowinowej w granicach normy. Pacjentkę skierowano na konsultację dermatologiczną i do szpitala zakaźnego.
• Leczenie: zastosowano doraźne leczenie przeciwbólowe oraz terapię antywirusową. Acyclovir podawano przez 7 dni doustnie w dawkach 4 × 400 mg. Nawadnianie. 
• Kontrola: 2 tygodnie po zakończonym leczeniu pacjentka czuła się dobrze. Rozwój ciąży prawidłowy. Nieznaczna przeczulica w miejscu po przebytych zmianach skórnych.
• W 38. tygodniu ciąży drogami natury pacjentka urodziła zdrową córkę, waga: 3280 g, 10 punktów w skali Apgar. Przebieg połogu niepowikłany. 

Podsumowanie

Acyklovir hamuje replikację wirusów z rodziny Herpesviridae, w tym także VZV. Hamuje on replikację wirusa podczas wiremii u matki, a tym samym jego przenikanie przez łożysko. Lek ten swobodnie przenika przez łożysko – można go stwierdzić zarówno w tkankach płodu, płynie owodniowym, jak i krwi pępowinowej. W stosowaniu doustnym skraca on czas trwania gorączki oraz łagodzi inne objawy zakażenia VZV, zwłaszcza gdy zostanie podany w ciągu 24 godzin od pojawienia się osutki. 

W przypadku nieuodpornionych kobiet w ciąży, które zostały narażone na kontakt z zakaźnym chorym na ospę wietrzną, należy profilaktycznie podać swoistą immunoglobulinę przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca – VZIG (ang. varicella-zoster immune globuline). Wskazane jest podanie tej immunoglobuliny w czasie 72–96 godzin od ekspozycji na wirusa. Immunoglobulinę podaje się domięśniowo w dawce 
125 jednostek na 10 kg masy ciała, maksymalnie 625 jednostek [1, 2, 4].

Problemem klinicznym u ciężarnej jest przede wszystkim ospa wietrzna. Półpasiec, jako że nie wiąże się z wiremią, nie powoduje niekorzystnych następstw dla płodu.

Istotne jest ustalenie statusu odpornościowego kobiety w ciąży lub przed jej planowaniem. W razie braku przebycia ospy w wieku dziecięcym warto pacjentkę zaszczepić, aby dokonana serokonwersja stanowiła zabezpieczenie przed aktywną wiremią w czasie ciąży.

Zalecenia Society of Obstetricians and Gyneacologists of Canada nr 274, marzec 2012 r. [1]

1. Zalecane jest szczepienie przeciwko VZV kobiet planujących ciążę lub będących po porodzie we wszystkich przypadkach, w których nie wykazano odporności przeciwko ospie wietrznej.
2. Nie należy szczepić kobiet w ciąży. W razie omyłkowego zaszczepienia ciąży nie należy przerywać.
3. U wszystkich kobiet przed planowaną ciążą należy udokumentować status odporności przeciwko ospie wietrznej. 

Piśmiennictwo

1. Shrim A., Koren G., Yudin M.H., Farine D. Postępowanie w przypadku ospy wietrznej u kobiet w ciąży. Wytyczne Society of Obstetricians and Gyneacologists of Canada nr 274, marzec 2012. 
2. Gine i poł. 2013; 3 (85): 43–48
3. Nowakowska D. Zakażenia i zarażenia podczas ciąży. [W:] Ciąża wysokiego ryzyka. Bręborowicz G. (red.)., Poznań 2006: 843–885
4. Oleszczuk J., Leszczyńska-Gorzelak B., Wilczyński J. Choroby współistniejące z ciążą. Choroby infekcyjne w okresie okołoporodowym. [W:] Rudolfa Klimka położnictwo. Szymański W. (red.). Kraków 1999: 501–513.
5. Nowakowska D. Zakażenia i zarażenia. [W:] Położnictwo, tom 2. Medycyna matczyno-płodowa. Bręborowicz G. (red.). PZWL, Warszawa 2012: 365–392.
6. Enders G. et al. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994; 343: 1548–1551.