Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

29 czerwca 2018

NR 39 (Kwiecień 2018)

Nowoczesne metody antykoncepcyjne w leczeniu endometriozy

0 434

Około 10% kobiet w okresie rozrodczym choruje na endometriozę. W jej leczeniu w ramach przygotowania do zabiegu chirurgicznego oraz jako leczenie uzupełniające po jego wykonaniu stosuje się metody antykoncepcyjne. Zastosowanie tej formy leczenia zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby, reakcji organizmu, tolerancji na poszczególne leki i oczekiwań kobiety. 


Endometrioza jest chorobą polegającą na występowaniu tkanki endometrium poza jamą macicy, charakteryzującą się przewlekłym stanem zapalnym miednicy mniejszej. Głównym jej objawem jest przewlekły ból nasilający się w okresie okołomiesiączkowym i podczas miesiączkowania, a w szczególności występujący w trakcie stosunków płciowych [1].

Wpływa on na ogólny stan fizyczny i emocjonalny pacjentek, doprowadzając do frustracji, a nawet częściowego wykluczenia z życia społecznego.

Dane szacunkowe mówią o występowaniu endometriozy u 10% kobiet w okresie rozrodczym, co daje około 176 mln chorych kobiet na świecie [2].

Głównymi czynnikami predysponującymi do wystąpienia endometriozy są hiperestrogenizm, późne macierzyństwo, bezdzietność, predyspozycje rodzinne, tj. występowanie endometriozy u matki lub siostry, wczesny wiek menarche, niski wskaźnik masy ciała (body mass index − BMI), krótkie cykle miesiączkowe (< 27 dni) oraz przedłużające się i obfite krwawienia miesiączkowe (> 5 dni), mięśniaki macicy, guzy jajników produkujące estrogeny, guzy wywodzące się z komórek ziarnistych bądź otoczki lub długotrwała terapia estrogenowa, zwężenie szyjki macicy, stany po wyłyżeczkowaniu jamy macicy oraz przebyte cięcie cesarskie [15]. 

Ze względu na niską korelację pomiędzy objawami a klinicznym zaawansowaniem choroby często mamy do czynienia z przypadkami błędnie postawionej diagnozy, a tym samym niewłaściwej terapii. Dlatego bardzo ważnym elementem jest przeprowadzenie wnikliwego wywiadu, zwłaszcza dotyczącego nasilenia, stopnia oraz obszarów występowania bólu. Przydatne wydaje się zastosowanie skali oceny objawów bólowych. 

Do najczęstszych zgłaszanych objawów oprócz bolesnych miesiączek oraz bólu podczas współżycia należą: bolesne oddawanie moczu (dyzuria), ból w trakcie defekacji, dolegliwości bólowe okolicy krzyżowej, dyskomfort oraz pobolewania brzucha, wzdęcia oraz ból w nadbrzuszu zwykle związany z cyklem miesiączkowym.

Należy jednak pamiętać, że nie u każdej kobiety, nawet w zaawansowanym stadium choroby, endometrioza powoduje jakiekolwiek dolegliwości. Czasami jedynym powodem zgłoszenia się do lekarza jest niepłodność.
W związku z powyższym, niezmiernie ważne jest przeprowadzenie prawidłowego badania podmiotowego, uzupełnionego o diagnostykę obrazową.

W trakcie badania ginekologicznego należy zwrócić uwagę na położenie macicy, ograniczenie jej ruchomości, bolesność bądź stwardnienie tylnego sklepienia pochwy.

U niektórych pacjentek wykrywa się podczas badania bolesne guzki w obrębie przegrody odbytniczo-pochwowej [15]. 
Istotne jest przeprowadzanie zarówno badania przezpochwowego, jak i przezodbytniczego celem prawidłowego określenia lokalizacji zmian.

Zastosowanie odpowiedniej metody antykoncepcyjnej u kobiet chorujących na endometriozę to z jednej strony zabezpieczenie przed niepożądaną ciążą, z drugiej umożliwienie prawidłowego codziennego funkcjonowania, poprzez zmniejszenie lub zniwelowanie odczynu zapalnego, jak również dolegliwości bólowych.

Wszystkie obecnie dostępne leki antykoncepcyjne rekomendowane w endometriozie powinny być stosowane do czasu podjęcia przez pacjentkę decyzji o chęci zajścia w ciążę lub osiągnięcia wieku menopauzalnego. Preparaty te stanowią podstawową opcję terapeutyczną, a w niektórych przypadkach mogą być alternatywą do postępowania chirurgicznego.

Doustna hormonalna tabletka antykoncepcyjna 

Stosowane są dwa typy doustnych tabletek antykoncepcyjnych (DTA): zawierające estrogen i progestagen (jedno-, dwu- i trójfazowe) lub zawierające tylko progestagen.

Tabletki antykoncepcyjne różnią się między sobą dawką hormonów − zarówno estrogenów, jak i gestagenów oraz schematem podawania. Wśród nich można wyróżnić preparaty niskodawkowe (zawierające 0,2 mg etynyloestradiolu i małą dawkę gestagenu) oraz średniodawkowe (zawierają 0,3 mg lub więcej etynyloestradiolu i gestagen).

Doustne tabletki antykoncepcyjne poprzez obniżenie stężenia gonadotropin powodują zahamowanie produkcji jajnikowych estrogenów, a tym samym prowadzą do hipoestrogenizmu. Zaleca się stosowanie ich w sposób ciągły, w pierwszym etapie przez 3 miesiące, a następnie przy uzyskaniu pozytywnego efektu terapeutycznego (zmniejszenie bólu w miednicy mniejszej) kontynuowanie terapii przez 6−12 miesięcy. W badaniach naukowych dowiedziono, że DTA stosowane w sposób ciągły powodują zmniejszenie bólu poprzez hamowanie wzrostu zmian endometrialnych, zmniejszenie stężenia metaloprotein oraz indukcję przemiany doczesnowej z apoptozą komórek w ogniskach endometrialnych [14].

Farmakoterapia antykoncepcyjna jest istotnym elementem zarówno przygotowującym do zabiegu chirurgicznego, jak i uzupełniającym po jego wykonaniu. 

 

Możliwe jest również zastosowanie doustnych hormonalnych leków antykoncepcyjnych w sposób cykliczny, równocześnie z analogami GnRH przez 6−12 miesięcy [3]. Badania naukowe potwierdzają, że takie zastosowanie DTA, znamiennie zmniejsza u pacjentek dolegliwości bólowe występujące w okresie okołomiesiączkowym, a przede wszystkim w trakcie odbywania stosunków płciowych [17].

Ważną rolę w terapii antykoncepcyjnej oraz leczeniu endometriozy odgrywają DTA nisko estrogenowe (20 µg etynolestradiolu/24 godziny) leki zawierające drospirenon, które zmniejszają w sposób istotny wielkości torbieli endometrialnych oraz zmniejszenie bólu miednicy mniejszej [4].

Niepodważalną rolę w terapii antykoncepcyjnej pacjentek chorych na endometriozę odgrywają preparaty zawierające w swoim składzie octan cyproteronu. Przede wszystkim charakteryzuje się on działaniem antygonadotropowym i antyandrogennym. Badania naukowe potwierdziły również jego podobną skuteczność leczniczą jak przy zastosowaniu doustnych hormonalnych niskodawkowych leków antykoncepcyjnych.

Octan cyproteronu w połączeniu z etynyloestradiolem (2 mg + 0,035 mg) oprócz działania antykoncepcyjnego wpływa również na ustąpienie dolegliwości w postaci bolesnych miesiączek, dyspareunii oraz zmniejszenie przewlekłego bólu miednicy mniejszej. Należy również zaznaczyć, że jego działanie zmniejsza objawy występujące w zespole policystycznych jajników, który często współistnieje z torbielami endometroidalnymi [5]. Jego szerokie zastosowanie ogranicza występowanie licznych objawów niepożądanych, takich jak: niewydolność wątroby, choroba zatorowo-zakrzepowa, wzrost masy ciała oraz bolesność piersi. 

Z przyjmowaniem tabletek antykoncepcyjnych wiążą się działania niepożądane, ale większość z nich jest łagodna i ustępuje po kilku miesiącach. Najczęściej zgłaszanymi przez pacjentki są: nudności, plamienie, wzdęcia, zatrzymanie płynów w organizmie, bóle głowy, bóle piersi, wahania nastroju i depresja [6].

Nie stwierdzono u pacjentek stosujących DTA znamiennie statystycznego zmniejszenia rezerwy jajnikowej [4].

Pierścienie dopochwowe i plastry antykoncepcyjne 

W badaniach naukowych potwierdzono, że zastosowanie pierścienia dopochwowego (15 µg etynyloestradiolu i 20 µg etonogrestrelu), jak i plastra antykoncepcyjnego (20 µg etynyloestradiolu i 150 µg norelgestrominu) przyczynia się do zniesienia bólu okołomiesiączkowego. Zastosowanie takiej terapii w znacznym stopniu przyczynia się do ustąpienia objawów w miednicy mniejszej. Jej słabą strona jest brak kontroli krwawień z dróg rodnych [7].

Do najczęstszych zgłaszanych skutków ubocznych należą: dyskomfort w pochwie (upławy i zapalenie pochwy), zwiększenie masy ciała, migrenowe bóle głowy, nudności, tkliwość piersi, wahania nastroju, bolesne miesiączki, trądzik oraz spadek libido.

Antykoncepcja wewnątrzmaciczna 

Ważną rolę w antykoncepcji u pacjentek ze zdiagnozowaną endometriozą przypisuje się systemom wewnątrzmacicznym (intra uterine device – IUD) zawierającym lewonorgestrel (LNG).

Systemy z LNG różnią się między sobą wielkością oraz zawartością hormonu (13,5 mg, 19,5 mg lub 52 mg)
i dobową ilością jego uwalniania. Uwalniany LNG zmienia śluz szyjkowy, zmniejsza ruch plemników, wywołuje zmiany zanikowe w błonie śluzowej jamy macicy oraz upośledza perystaltykę jajowodów. System mniejszy (12,5 mg i 19,5 mg) nie hamuje krwawień miesiączkowych, a efekt progestagenny na endometrium i otaczające tkanki jest słabszy. System większy (52 mg) powoduje prawie całkowite zahamowanie krwawień miesiączkowych, co jest jego dodatkowym, pożądanym w określonych stanach patologicznych efektem pozaantykoncepcyjnym. System wewnątrzmaciczny z LNG w dawce 12,5 mg bądź 19,5 mg można zakładać również u nieródek.

Lewenorgestrol jest pochodną 19-nortestosteronu i wykazuje silne działanie gestagenne oraz androgenne. Jego zastosowanie powoduje zmiany zanikowe endometrium, a tym samym zdecydowanie poprawia stan kliniczny pacjentek z endometriozą powierzchowną lub głęboko naciekającą, a w szczególności przy istnieniu guzków endometrialnych przegrody...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy