Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

29 czerwca 2018

NR 39 (Kwiecień 2018)

Nowoczesne metody antykoncepcyjne w leczeniu endometriozy

856

Około 10% kobiet w okresie rozrodczym choruje na endometriozę. W jej leczeniu w ramach przygotowania do zabiegu chirurgicznego oraz jako leczenie uzupełniające po jego wykonaniu stosuje się metody antykoncepcyjne. Zastosowanie tej formy leczenia zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby, reakcji organizmu, tolerancji na poszczególne leki i oczekiwań kobiety. 


Endometrioza jest chorobą polegającą na występowaniu tkanki endometrium poza jamą macicy, charakteryzującą się przewlekłym stanem zapalnym miednicy mniejszej. Głównym jej objawem jest przewlekły ból nasilający się w okresie okołomiesiączkowym i podczas miesiączkowania, a w szczególności występujący w trakcie stosunków płciowych [1].

POLECAMY

Wpływa on na ogólny stan fizyczny i emocjonalny pacjentek, doprowadzając do frustracji, a nawet częściowego wykluczenia z życia społecznego.

Dane szacunkowe mówią o występowaniu endometriozy u 10% kobiet w okresie rozrodczym, co daje około 176 mln chorych kobiet na świecie [2].

Głównymi czynnikami predysponującymi do wystąpienia endometriozy są hiperestrogenizm, późne macierzyństwo, bezdzietność, predyspozycje rodzinne, tj. występowanie endometriozy u matki lub siostry, wczesny wiek menarche, niski wskaźnik masy ciała (body mass index − BMI), krótkie cykle miesiączkowe (< 27 dni) oraz przedłużające się i obfite krwawienia miesiączkowe (> 5 dni), mięśniaki macicy, guzy jajników produkujące estrogeny, guzy wywodzące się z komórek ziarnistych bądź otoczki lub długotrwała terapia estrogenowa, zwężenie szyjki macicy, stany po wyłyżeczkowaniu jamy macicy oraz przebyte cięcie cesarskie [15]. 

Ze względu na niską korelację pomiędzy objawami a klinicznym zaawansowaniem choroby często mamy do czynienia z przypadkami błędnie postawionej diagnozy, a tym samym niewłaściwej terapii. Dlatego bardzo ważnym elementem jest przeprowadzenie wnikliwego wywiadu, zwłaszcza dotyczącego nasilenia, stopnia oraz obszarów występowania bólu. Przydatne wydaje się zastosowanie skali oceny objawów bólowych. 

Do najczęstszych zgłaszanych objawów oprócz bolesnych miesiączek oraz bólu podczas współżycia należą: bolesne oddawanie moczu (dyzuria), ból w trakcie defekacji, dolegliwości bólowe okolicy krzyżowej, dyskomfort oraz pobolewania brzucha, wzdęcia oraz ból w nadbrzuszu zwykle związany z cyklem miesiączkowym.

Należy jednak pamiętać, że nie u każdej kobiety, nawet w zaawansowanym stadium choroby, endometrioza powoduje jakiekolwiek dolegliwości. Czasami jedynym powodem zgłoszenia się do lekarza jest niepłodność.
W związku z powyższym, niezmiernie ważne jest przeprowadzenie prawidłowego badania podmiotowego, uzupełnionego o diagnostykę obrazową.

W trakcie badania ginekologicznego należy zwrócić uwagę na położenie macicy, ograniczenie jej ruchomości, bolesność bądź stwardnienie tylnego sklepienia pochwy.

U niektórych pacjentek wykrywa się podczas badania bolesne guzki w obrębie przegrody odbytniczo-pochwowej [15]. 
Istotne jest przeprowadzanie zarówno badania przezpochwowego, jak i przezodbytniczego celem prawidłowego określenia lokalizacji zmian.

Zastosowanie odpowiedniej metody antykoncepcyjnej u kobiet chorujących na endometriozę to z jednej strony zabezpieczenie przed niepożądaną ciążą, z drugiej umożliwienie prawidłowego codziennego funkcjonowania, poprzez zmniejszenie lub zniwelowanie odczynu zapalnego, jak również dolegliwości bólowych.

Wszystkie obecnie dostępne leki antykoncepcyjne rekomendowane w endometriozie powinny być stosowane do czasu podjęcia przez pacjentkę decyzji o chęci zajścia w ciążę lub osiągnięcia wieku menopauzalnego. Preparaty te stanowią podstawową opcję terapeutyczną, a w niektórych przypadkach mogą być alternatywą do postępowania chirurgicznego.

Doustna hormonalna tabletka antykoncepcyjna 

Stosowane są dwa typy doustnych tabletek antykoncepcyjnych (DTA): zawierające estrogen i progestagen (jedno-, dwu- i trójfazowe) lub zawierające tylko progestagen.

Tabletki antykoncepcyjne różnią się między sobą dawką hormonów − zarówno estrogenów, jak i gestagenów oraz schematem podawania. Wśród nich można wyróżnić preparaty niskodawkowe (zawierające 0,2 mg etynyloestradiolu i małą dawkę gestagenu) oraz średniodawkowe (zawierają 0,3 mg lub więcej etynyloestradiolu i gestagen).

Doustne tabletki antykoncepcyjne poprzez obniżenie stężenia gonadotropin powodują zahamowanie produkcji jajnikowych estrogenów, a tym samym prowadzą do hipoestrogenizmu. Zaleca się stosowanie ich w sposób ciągły, w pierwszym etapie przez 3 miesiące, a następnie przy uzyskaniu pozytywnego efektu terapeutycznego (zmniejszenie bólu w miednicy mniejszej) kontynuowanie terapii przez 6−12 miesięcy. W badaniach naukowych dowiedziono, że DTA stosowane w sposób ciągły powodują zmniejszenie bólu poprzez hamowanie wzrostu zmian endometrialnych, zmniejszenie stężenia metaloprotein oraz indukcję przemiany doczesnowej z apoptozą komórek w ogniskach endometrialnych [14].

Farmakoterapia antykoncepcyjna jest istotnym elementem zarówno przygotowującym do zabiegu chirurgicznego, jak i uzupełniającym po jego wykonaniu. 

 

Możliwe jest również zastosowanie doustnych hormonalnych leków antykoncepcyjnych w sposób cykliczny, równocześnie z analogami GnRH przez 6−12 miesięcy [3]. Badania naukowe potwierdzają, że takie zastosowanie DTA, znamiennie zmniejsza u pacjentek dolegliwości bólowe występujące w okresie okołomiesiączkowym, a przede wszystkim w trakcie odbywania stosunków płciowych [17].

Ważną rolę w terapii antykoncepcyjnej oraz leczeniu endometriozy odgrywają DTA nisko estrogenowe (20 µg etynolestradiolu/24 godziny) leki zawierające drospirenon, które zmniejszają w sposób istotny wielkości torbieli endometrialnych oraz zmniejszenie bólu miednicy mniejszej [4].

Niepodważalną rolę w terapii antykoncepcyjnej pacjentek chorych na endometriozę odgrywają preparaty zawierające w swoim składzie octan cyproteronu. Przede wszystkim charakteryzuje się on działaniem antygonadotropowym i antyandrogennym. Badania naukowe potwierdziły również jego podobną skuteczność leczniczą jak przy zastosowaniu doustnych hormonalnych niskodawkowych leków antykoncepcyjnych.

Octan cyproteronu w połączeniu z etynyloestradiolem (2 mg + 0,035 mg) oprócz działania antykoncepcyjnego wpływa również na ustąpienie dolegliwości w postaci bolesnych miesiączek, dyspareunii oraz zmniejszenie przewlekłego bólu miednicy mniejszej. Należy również zaznaczyć, że jego działanie zmniejsza objawy występujące w zespole policystycznych jajników, który często współistnieje z torbielami endometroidalnymi [5]. Jego szerokie zastosowanie ogranicza występowanie licznych objawów niepożądanych, takich jak: niewydolność wątroby, choroba zatorowo-zakrzepowa, wzrost masy ciała oraz bolesność piersi. 

Z przyjmowaniem tabletek antykoncepcyjnych wiążą się działania niepożądane, ale większość z nich jest łagodna i ustępuje po kilku miesiącach. Najczęściej zgłaszanymi przez pacjentki są: nudności, plamienie, wzdęcia, zatrzymanie płynów w organizmie, bóle głowy, bóle piersi, wahania nastroju i depresja [6].

Nie stwierdzono u pacjentek stosujących DTA znamiennie statystycznego zmniejszenia rezerwy jajnikowej [4].

Pierścienie dopochwowe i plastry antykoncepcyjne 

W badaniach naukowych potwierdzono, że zastosowanie pierścienia dopochwowego (15 µg etynyloestradiolu i 20 µg etonogrestrelu), jak i plastra antykoncepcyjnego (20 µg etynyloestradiolu i 150 µg norelgestrominu) przyczynia się do zniesienia bólu okołomiesiączkowego. Zastosowanie takiej terapii w znacznym stopniu przyczynia się do ustąpienia objawów w miednicy mniejszej. Jej słabą strona jest brak kontroli krwawień z dróg rodnych [7].

Do najczęstszych zgłaszanych skutków ubocznych należą: dyskomfort w pochwie (upławy i zapalenie pochwy), zwiększenie masy ciała, migrenowe bóle głowy, nudności, tkliwość piersi, wahania nastroju, bolesne miesiączki, trądzik oraz spadek libido.

Antykoncepcja wewnątrzmaciczna 

Ważną rolę w antykoncepcji u pacjentek ze zdiagnozowaną endometriozą przypisuje się systemom wewnątrzmacicznym (intra uterine device – IUD) zawierającym lewonorgestrel (LNG).

Systemy z LNG różnią się między sobą wielkością oraz zawartością hormonu (13,5 mg, 19,5 mg lub 52 mg)
i dobową ilością jego uwalniania. Uwalniany LNG zmienia śluz szyjkowy, zmniejsza ruch plemników, wywołuje zmiany zanikowe w błonie śluzowej jamy macicy oraz upośledza perystaltykę jajowodów. System mniejszy (12,5 mg i 19,5 mg) nie hamuje krwawień miesiączkowych, a efekt progestagenny na endometrium i otaczające tkanki jest słabszy. System większy (52 mg) powoduje prawie całkowite zahamowanie krwawień miesiączkowych, co jest jego dodatkowym, pożądanym w określonych stanach patologicznych efektem pozaantykoncepcyjnym. System wewnątrzmaciczny z LNG w dawce 12,5 mg bądź 19,5 mg można zakładać również u nieródek.

Lewenorgestrol jest pochodną 19-nortestosteronu i wykazuje silne działanie gestagenne oraz androgenne. Jego zastosowanie powoduje zmiany zanikowe endometrium, a tym samym zdecydowanie poprawia stan kliniczny pacjentek z endometriozą powierzchowną lub głęboko naciekającą, a w szczególności przy istnieniu guzków endometrialnych przegrody pochwowo-odbytniczej [8, 9]. Liczne badania naukowe potwierdzają osiągnięcie dużego stężenia LNG we krwi obwodowej, po założeniu systemu wewnątrzmacicznego, co tłumaczy jego działanie obwodowe na ogniska endometriozy zarówno w obrębie narządu rodnego, jak i innych odległych narządach [10].

Zastosowanie farmakoterapii antykoncepcyjnej tej formy  leczenia zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby, reakcji organizmu, jak i tolerancji  na poszczególne leki  oraz oczekiwań kobiety. 

 

Do najczęściej występujących działań niepożądanych zalicza się zwiększenie odsetka plamień i krwawień międzymiesiączkowych, głównie podczas pierwszych 3 miesięcy stosowania, a także bóle głowy, tkliwość piersi lub pojawianie się nieznaczących klinicznie torbieli czynnościowych jajników.

Implant podskórny 

Implant podskórny jest skuteczną hormonalną alternatywą do leczenia objawowej endometriozy i może potencjalnie zapewnić długotrwałe jej leczenie. Zawiera on 68 mg etonogestrelu uwalnianego przez 3 lata, w sposób ciągły, należąc do metod antykoncepcji długo działającej.

Zalety jego zastosowania to: bardzo skuteczna, odwracalna metoda antykoncepcji, szybki powrót płodności po odstawieniu metody, co pozwala na dość dokładne zaplanowanie ciąży. Można go stosować przy karmieniu piersią, nie ma działań niepożądanych związanych z estrogenami. Implant można usunąć w dowolnym momencie, a masa ciała nie wpływa na stężenie wydzielanego hormonu, implant ten jest odpowiednim środkiem antykoncepcyjnym dla osób otyłych. Najczęściej występujące działania niepożądane to: nieregularne krwawienia na początku terapii, nadmierna pigmentacja skóry nad implantem, tkliwość piersi oraz trądzik [16]. 

Iniekcje depot 

Gestageny podawane w iniekcji (150 mg medroksyprogesteronu) powodują zahamowanie osi podwzgórze−przysadka−jajnik. Badania naukowe dowodzą, że stosowanie iniekcji co 3 miesiące przez 12 miesięcy zmniejsza dolegliwości bólowe oraz wielkość zmian endometrialnych, czasami doprowadzając do remisji choroby [11].

Metoda polecana jest osobom mało systematycznym, niechcącym na co dzień pamiętać o antykoncepcji, u których przy przyjmowaniu DTA wystąpiły działania niepożądane związane z estrogenami, osobom z nadwagą oraz zażywającym leki przeciwpadaczkowe.
Główne zalety stosowania medroksyprogesteronu to bardzo skuteczna odwracalna metoda antykoncepcji bez przeciwwskazań do stosowania podczas karmienia piersią, brak działań niepożądanych związanych z estrogenami, zmniejszenie ryzyka rozwoju raka endometrium (podobne jak przy przyjmowaniu DTA), zmniejsza nasilenie krwawienia miesiączkowego i występowanie niedokrwistości.

Poza tym medroksyprogesteron sprawia, że rzadziej występują zapalenia narządów miednicy mniejszej, endometrioza, mięśniaki macicy i ciąże ekotopowe, zwiększa laktację przy karmieniu piersią, może zmniejszać liczbę napadów przy padaczce oraz ma korzystne działanie przy przebiegu niedokrwistości sierpowatokrwinkowej.

Wśród objawów niepożądanych można wymienić: nieregularne plamienia, retencję płynów, nudności, wzrost masy ciała, a w szczególności spadek gęstości mineralnej kości [12, 13]. 

Powrót płodności następuje po około 9 miesiącach od zakończenia terapii – z tego względu metoda ta nie jest zalecana kobietom, które zaraz po odstawieniu antykoncepcji chcą zajść w ciążę.

Implant podskórny jest skuteczną hormonalną alternatywą do leczenia objawowej endometriozy i może zapewnić długotrwałe jej leczenie. 

 

Farmakoterapia antykoncepcyjna jest istotnym elementem zarówno przygotowującym do zabiegu chirurgicznego, jak i uzupełniającym po jego wykonaniu. Zastosowanie tej formy leczenia zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby, reakcji organizmu, jak i tolerancji na poszczególne leki oraz oczekiwań kobiety. 

Piśmiennictwo

  1. Kennnedy S., Bergqvist A., Chapron C. i wsp. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005; 20 (10): 2698−2704.
  2. Rogers P.A., DHooghe T.M., Fazleabas A. i wsp. Priorities for endometriosis research: recommendations froman international consensus workshop. Reprod Sci 2009; 16: 335−346.
  3. Vercellini P., Frontino G., De Giorgi O. i wsp. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen.Fertil Steril 2003; 80 (3): 560−563.
  4. Taniguchi F., Enatsu A., Ota I. i wsp. Effects of low dose oral contraceptive pill containing drospirenone/ethinylestradiol in patients with endometrioma. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 191: 116−120. 
  5. Africander D., Louw R., Verhoog N. i wsp. Differential regulation of endogenous pro-inflammatory cytokine genes by medroxy-progesterone acetate and norethisterone acetate in cell lines of the female genital tract. Contraception 2011; 84 (4): 423−435. 
  6. Davis L., Kennedy S.S., Moore J. i wsp. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2007; (3): CD001019.
  7. Petraglia F., Musacchio C., Luisi S. i wsp. Hormone-dependent gynaecological disorders: a pathophysiological perspective for appropriate treatment. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008; 22 (2): 235−249. 
  8. Alabiso G., Alio L., Arena S. i wsp. How to manage bowel endometriosis: The ETIC approach. J Minim Invasive Gynecol 2015; 22 (4): 517−529. 
  9. Gindice L. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med 2010; 362: 2389−2398.
  10. Kapoor D. Endometriosis. E-medicine 2011. 
  11. Petraglia F., Lazzeri L., De Bonis M. i wsp. The role of progestagens in endometriosis therapy. Gynaecol Forum 2010; 15: 13−17.
  12. Harrison R.F., Barry-Kinsella C. Efficacy of medroxyprogesterone treatment in infertile women with endometriosis: a prospective, randomized, placebo-controlled study. Fertil Steril 2000; 74 (1): 24−30. 
  13. Mackintosh W. i wsp. Endometriosis. Hum Reprod 2012; 1: 36.
  14. Endometrioza. Diagnostyka i leczenie. Radowicki S., Szyłło K. (red.). Wydawnictwo Edra Urban & Partner, Wrocław 2016.
  15. Zdrowie kobiety w perspektywie ginekologii, położnictwa i seksuologii. Skrzypulec-Plinta V., Drosdzol-Cop A. (red.). Wydawnictwo Śląski Uniwersytet Medyczny w Katwicach, Wrocław 2017; 84−97.
  16. Yisa S.B., Okenwa A.A., Husemeyer R.P. Treatment of pelvic endometriosis with etonogestrel subdermal implant (Implanon). J Fam Plann Reprod Health Care 2005; 31 (1): 67−70.
  17. Brankin C.A., Cackovic M. Doustna antykoncepcja w leczeniu bólu towarzyszącego endometriozie. Ginekologia po Dyplomie 2010; 5: 45−48.

Przypisy