Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy , Otwarty dostęp

18 grudnia 2019

NR 49 (Grudzień 2019)

Niedokrwistość z niedoboru żelaza w praktyce ginekologicznej

102

Niedokrwistość z niedoboru żelaza dotyczy 25% populacji ludzkiej. Typowa pacjentka ginekologiczna, to najczęściej młoda, zdrowa kobieta borykająca się z obfitymi, wręcz krwotocznymi miesiączkami, kobieta w okresie okołomenopauzalnym z zaburzeniami cyklu i nieprawidłowymi krwawieniami z dróg rodnych (bez podłoża nowotworowego ), a przede wszystkim kobieta ciężarna i karmiąca. Bardzo ważna jest diagnostyka czynnika sprawczego niedokrwistości oraz leczenie skojarzone – przyczynowo-skutkowe. Niezbędna jest długoterminowa suplementacja preparatami żelaza.

Zaburzenia gospodarki żelazem takie jak: nieprawidłowe wchłanianie, zwiększona utrata lub ujemny bilans żelaza ustrojowego prowadzą do jego niedoboru. Objawem klinicznym niedoboru żelaza jest niedokrwistość i związane z nią zaburzenia procesów metabolicznych zależne od transportu tlenu i oddychania wewnątrzkomórkowego [1, 2, 7, 9, 10]. Zdawałoby się, że temat ten związany jest raczej z gabinetem lekarza rodzinnego, jednak w rzeczywistości wiele kobiet borykających się z problemem niedokrwistości trafia najpierw do ginekologa. 
Niskie stężenie żelaza występuje w niedokrwistościach z niedoboru żelaza, w chorobach nowotworowych, we wrodzonych i nabytych niedoborach transferyny. Niedobór żelaza może być także wynikiem krwawień z narządów wewnętrznych (macicy, przewodu pokarmowego), zwiększonego zapotrzebowania (intensywny wzrost, ciąża, karmienie) lub upośledzonego wchłaniania, czy stosowania diety ubogiej w ten pierwiastek [2, 7, 10, 11]. 
Nasza typowa pacjentka, to najczęściej młoda, zdrowa kobieta borykająca się z obfitymi, wręcz krwotocznymi miesiączkami, kobieta w okresie okołomenopauzalnym z zaburzeniami cyklu i nieprawidłowymi krwawieniami z dróg rodnych (bez podłoża nowotworowego), a przede wszystkim kobieta ciężarna i karmiąca. Oczywiście, nie zapominajmy o onkologicznym podłożu niedokrwistosci. Nie zawsze typowe leczenie ginekologiczne prowadzi do szybkiego wyrównania stężenia hemoglobiny i zapasów żelaza. Często, zwłaszcza u ciężarnych i karmiących, ale i u młodocianych w okresie intensywnego wzrostu wskazana jest suplementacja żelazem.
Według dostępnych danych można przyjąć, że niedokrwistość z niedoboru żelaza dotyczy 25% populacji ludzkiej. U ciężarnych prawidłowa podaż żelaza jest szczególnie istotna, ponieważ w tym okresie dochodzi do wzrostu aktywności krwiotwórczej szpiku i spadku hematokrytu związanego z fizjologicznym przyrostem objętości osocza. W miarę rozwoju ciąży wzrasta zapotrzebowanie na żelazo o 1 mg/24 h w I trymestrze do 3 mg w III trymestrze.
U osoby dorosłej, w warunkach prawidłowych istnieje stan dynamicznej równowagi między żelazem hemoglobiny, zapasowym i transportowym, a całkowitą ilością żelaza w organizmie to 4–5 g. Żelazo w organizmie występuje w trzech wariantach jako: hemoglobina (75%), ferrytyna i hemosyderyna (20%). Natomiast ciąża stwarza dodatkowe zapotrzebowanie na żelazo, wynosi ono: 850–1050 mg. Wynika to ze znacznych zmian w składzie krwi. Dotyczą one głównie objętości krwi (zwiększenie o ok. 50%, masy erytrocytów wzrost o 18–25%) i zmian w układzie krzepnięcia. Zaburzone proporcje w objętości krwi do masy krwinek czerwonych prowadzą do znacznego rozcieńczenia krwi [1, 2, 7].
W konsekwencji dzienne zapotrzebowanie zwiększa się średnio o ok. 2,5 mg, dając wartość około 4 mg na dobę na początku ciąży i osiągając wartość około 6 mg na dobę w III trymestrze [1, 3, 4, 7].

Mechanizm działania

Żelazo(II) odgrywa ważną rolę w transporcie tlenu i dwutlenku węgla, odgrywa zasadniczą rolę w procesach przenoszenia elektronów dzięki odwracalnemu przekształcaniu Fe(II) do Fe(III) i odwrotnie.
W organizmie żelazo występuje jako żelazo funkcyjne (hemoglobina, mioglobina, liczne enzymy hemowe i niehemowe) i żelazo zmagazynowane, głównie w postaci ferrytyny lub hemosyderyny, przede wszystkim w hepatocytach, w układzie siateczkowo-śródbłonkowym oraz w mięśniach. Żelazo stymuluje czynność krwiotwórczą szpiku, wchodzi w skład hemoglobiny, nasila jej syntezę i stymuluje wzrost liczby krwinek czerwonych. Stanowi integralny składnik mioglobiny oraz wielu enzymów [1, 6]. Na 1 kg masy ciała przypada od 40 (u kobiet) do 50 (u mężczyzn) mg żelaza. Jego całkowita ilość w organizmie wynosi 3–6 gramów.
Największa część żelaza porfirynowego związana jest z hemoglobiną, następnie z mioglobiną oraz cytochromami, peroksydazą i katalazą. Ok. 26% żelaza nieporfirynowego związane jest z hemosyderyną i ferrytyną, a 0,1% z transferyną. Zawartość żelaza w organizmie zależy przede wszystkim od procesu jego wchłaniania z przewodu pokarmowego.
Ważnym czynnikiem wchłaniania i metabolizmu żelaza jest kwas askorbinowy, który redukuje żelazo do Fe(II), bądź też zapobiega jego utlenianiu. Z uwagi na to, że sole zawierające Fe(II) są lepiej rozpuszczalne, powoduje to zwiększenie ich wchłaniania. Tworzy także rozpuszczalne małocząsteczkowe związki kompleksowe w jelicie.
Wykazano, że niezależnie od zawartości żelaza w organizmie, kwas askorbowy zwiększa wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego. Ponadto, zwiększa również uwalnianie żelaza z ferrytyny oraz powoduje mobilizację żelaza z układu siateczkowo-śródbłonkowego. W przypadku niedoboru czynnościowego pod wpływem kwasu askorbowego łatwiej są uruchamiane zapasy żelaza w organizmie i przechodzenie do puli transportowej.

Właściwości farmakokinetyczne 

Żelazo jest wchłaniane w dwunastnicy oraz początkowym odcinku jelita czczego. Stopień wchłaniania żelaza związanego z układem hemowym wynosi około 20%, a żelaza niehemowego 10%. W celu lepszego wchłaniania żelazo powinno występować jako Fe(II). Kwas solny w żołądku oraz witamina C sprzyjają wchłanianiu żelaza przez redukcję Fe(III) do Fe(II).
Żelazo Fe(II) (jon żelazawy) po wniknięciu do komórek nabłonkowych jelita jest utleniane do Fe(III) (jon żelazowy) i wiązane przez apoferytynę. Część apoferytyny przechodzi do krążenia, zaś reszta pozostaje przejściowo w komórkach nabłonkowych jelita, jako ferrytyna, która przejdzie do krążenia po 1–2 dniach lub opuści organizm z kałem wraz ze złuszczonymi komórkami nabłonkowymi.
Około 1/3 żelaza dostającego się do krążenia jest wiązana z apotransferyną, która ulega przekształceniu do transferryny. Żelazo jest transportowane do narządów docelowych z transferyną, która po przyłączeniu się do receptora zewnątrzkomórkowego wnika do cytoplazmy na drodze endocytozy. 

Tab. 1. Dzienne zapotrzebowanie na żelazo u kobiet w zależności od wieku
Przedział wiekowy (r.ż.) Dzienne zapotrzebowanie Fe mg/dobę
14–18  15–20
19–50 18
Po menopauzie 8–10
Ciężarne i karmiące 30

Tu żelazo odłącza się do transferryny i ponownie wiąże z apoferytyną. Apoferytyna utlenia żelazo, zaś postać utleniona [Fe(III)] jest redukowana do Fe(II) przez flawoproteiny.
W celu utrzymania normalnej erytropoezy, w ciągu doby transferyna powinna około 6 razy odłączać i przyłączać żelazo, by zapewnić utrzymanie wystarczającej biosyntezy hemoglobiny dla nowo powstających erytrocytów.
W zależności od ilości dostarczanego żelaza komórki mają zdolność do regulowania ekspresji receptora dla transferyny oraz wewnątrzkomórkowej ferrytyny. Przy nadmiarze tego pierwiastka synteza receptorów transferyny jest hamowana, natomiast zwiększa się ilość powstającej ferrytyny.

Rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru żelaza :

Jak zawsze najbardziej istotny jest wywiad. Diagnostykę pogłębiamy badaniem fizykalnym i badaniami laboratoryjnymi.
Pamiętajmy, że objawy kliniczne odzwierciedlają stopień niedotlenienia tkanek. Należą do nich (1, 7):

  • zmęczenie,
  • duszność wysiłkowa,
  • krótki oddech, 
  • kołatania serca,
  • tachykardia,
  • bóle głowy,
  • spadek aktywności i sprawności umysłowej,
  • obniżona koncentracja,
  • zaburzona koordynacja psychoruchowa,
  • upośledzona pamięć,
  • bladość skóry,
  • obniżenie odporności,
  • obniżona tolerancja na zimno.

Celem rozpoznania niedokrwistości niedoborowej należy wykonać badania laboratoryjne [1, 7]:

  • stężenie hemoglobiny,
  • indeksy krwinek czerwonych,
  • stężenie ferrytyny,
  • stężenie żelaza,
  • całkowita pojemność wiązania żelaza.

 
Interpretacja wyników badań laboratoryjnych w niedokrwistości syderopenicznej [1, 7]:

  • erytrocyty anizocytoza, MCV < 80 mm3, MCH < 27 pg, Hb < 11 g%,
  • stężenie żelaza w surowicy zwykle obniżone, może być prawidłowe,
  • TIBC najczęściej podwyższone,
  • Ferrytyna –obniżona (< 10 mg/l)jej obniżenie dowodzi wyczerpania zasobów żelaza, natomiast prawidłowe lub podwyższone stężenie nie wyklucza jego niedoboru; wzrost stężenia obserwujemy w procesach zapalnych oraz w przeładowaniu żelazem.

Konsekwencje niedoboru niedokrwistości z niedoboru żelaza :

W niedokrwistości u ciężarnej występuje zazwyczaj utrudniona wymiana tlenu i dwutlenku węgla, co w najcięższych przypadkach może spowodować przewlekłe niedotlenienie u płodu. Stąd też konsekwencją niedokrwistości w pierwszym i drugim trymestrze ciąży są: dwukrotnie zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego oraz trzykrotnie zwiększone ryzyko urodzenia dziecka z niską masą urodzeniową. U niemowląt i dzieci niedokrwistość z niedoboru żelaza pogarsza ich rozwój psychomotoryczny oraz upośledza zdolności poznawcze. 
Białkiem transportującym żelazo w surowicy jest transferyna. Transportuje ona wchłonięte w przewodzie pokarmowym żelazo do szpiku kostnego, tam zostaje ono wbudowane do erytroblastów pod postacią składnika grupy hemowej pierścienia protoporfirynowego. Zmagazynowane w szpiku,...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy