Niedokrwistość z niedoboru żelaza u ciężarnych

Żelazo stymuluje czynność krwiotwórczą szpiku, wchodzi w skład hemoglobiny, nasila jej syntezę i stymuluje wzrost liczby krwinek czerwonych. Stanowi integralny składnik mioglobiny oraz wielu enzymów [1, 6].

Na 1 kg masy ciała przypada od 40 (u kobiet) do 50 (u mężczyzn) mg żelaza. W ustroju ogólna ilość żelaza wynosi 3–6 g i ze względu na jego rozmieszczenie i rolę w ustroju można ją podzielić na trzy pule:

• zapasową – zgromadzoną w wątrobie, układzie siateczkowo-śródbłonkowym i śledzionie (25%),
• transportową – związaną z transferyną, krążącą w osoczu (0,1%), 
• czynnościową – wchodzącą w skład hemoglobiny, mioglobiny i grup funkcyjnych enzymów (74,9%). 

U osoby dorosłej, w warunkach prawidłowych, istnieje stan dynamicznej równowagi między żelazem hemoglobiny, zapasowym i transportowym, a całkowita ilość żelaza w organizmie to 4–5 g. Żelazo w organizmie występuje w trzech wariantach, jako: hemoglobina (75%), ferrytyna i hemosyderyna (20%). Natomiast ciąża stwarza dodatkowe zapotrzebowanie na żelazo i wynosi ono 850–1050 mg. W konsekwencji dzienne zapotrzebowanie zwiększa się średnio o ok. 2,5 mg, dając wartość ok. 4 mg na dobę na początku ciąży i osiągając wartość ok. 6 mg na dobę w III trymestrze [1, 3, 4].

Niedobory żelaza

Zaburzenia gospodarki żelazem – nieprawidłowe wchłanianie, zwiększona utrata lub ujemny bilans żelaza ustrojowego – prowadzą do jego niedoboru. Objawem klinicznym niedoboru żelaza jest niedokrwistość i związane z nią zaburzenia procesów metabolicznych zależne od transportu tlenu i oddychania wewnątrzkomórkowego [2, 9, 10]. 

Małe stężenia żelaza występują w niedokrwistościach z niedoboru żelaza, w chorobach nowotworowych, we wrodzonych i nabytych niedoborach transferyny. Niedobór żelaza może być także wynikiem krwawień z narządów wewnętrznych (macicy, przewodu pokarmowego), zwiększonego zapotrzebowania (intensywny wzrost, ciąża, karmienie) lub upośledzonego wchłaniania czy stosowania diety ubogiej w ten pierwiastek [2, 10, 11].

Według dostępnych danych można przyjąć, że niedokrwistość z niedoboru żelaza dotyczy 25% populacji ludzkiej. U ciężarnych prawidłowa podaż żelaza jest szczególnie istotna, ponieważ w tym okresie dochodzi do wzrostu aktywności krwiotwórczej szpiku i spadku hematokrytu związanego z fizjologicznym przyrostem objętości osocza. W miarę rozwoju ciąży wzrasta zapotrzebowanie na żelazo o 1 mg/24 h w I trymestrze do 3 mg w III trymestrze. 

Tab. 1. Całkowite zapotrzebowanie na żelazo u kobiety ciężarnej z rozbiciem na poszczególne składowe w okresie ciąży (opracowanie własne)

Tab. 2. Dzienne zapotrzebowanie na żelazo u kobiet w zależności od wieku [1]

Ryc. 1

Rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru żelaza 

Aby rozpoznać niedokrwistość niedoborową, należy wykonać następujące badania laboratoryjne [1]:

• stężenie hemoglobiny,
• indeksy krwinek czerwonych,
• stężenie ferrytyny,
• stężenie żelaza,
• całkowita pojemność wiązania żelaza.

Interpretacja wyników badań laboratoryjnych w niedokrwistości syderopenicznej:

• erytrocyty – anizocytoza, MCV (ang. mean corpuscular volume) 
• < 80 mm3, MCH (ang. mean corpuscular hemoglobin) < 27 pg, Hb (hemoglobina) < 11 g%,
• stężenie żelaza w surowicy – zwykle zmniejszone, może być prawidłowe,
• całkowita zdolność wiązania żelaza (ang. total iron binding capacity – TIBC) – najczęściej podwyższone,
• ferrytyna – obniżona (< 10 mg/l), jej obniżenie dowodzi wyczerpania zasobów żelaza, natomiast prawidłowe lub zwiększone stężenie nie wyklucza jego niedoboru; zwiększenie stężenia obserwuje się w procesach zapalnych oraz w przeładowaniu żelazem.

Konsekwencje niedoboru niedokrwistościz niedoboru żelaza [2]

W niedokrwistości u ciężarnej występuje zazwyczaj utrudniona wymiana tlenu i dwutlenku węgla, co w najcięższych przypadkach może spowodować przewlekłe niedotlenienie u płodu. Stąd też konsekwencją niedokrwistości w I i II trymestrze ciąży są: dwukrotnie zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego oraz trzykrotnie zwiększone ryzyko urodzenia dziecka z niską masą urodzeniową. U niemowląt i dzieci niedokrwistość z niedoboru żelaza pogarsza ich rozwój psychomotoryczny oraz upośledza zdolności poznawcze. 

Białkiem transportującym żelazo w surowicy jest transferyna. Transportuje ona wchłonięte w przewodzie pokarmowym żelazo do szpiku kostnego, tam zostaje ono wbudowane do erytroblastów pod postacią składnika grupy hemowej pierścienia protoporfirynowego. Zmagazynowane w szpiku, wątrobie i śledzionie żelazo występuje pod postacią ferrytyny i hemosyderyny. Optymalny transport żelaza do układu erytropoetycznego zachodzi przy wysyceniu transferyny żelazem w zakresie 30–60%. Podwyższenie całkowitej zdolności wiązania żelaza przez transferynę poprawia aktywność układu erytropoetycznego. Wzrost wysycenia transferyny żelazem przy obniżeniu całkowitej zdolności wiązania żelaza powoduje odkładanie się go w wątrobie i śledzionie, prowadząc jednocześnie do hemochromatozy i hemosyderozy. 

Jony żelaza przenikają przez łożysko na zasadzie transportu aktywnego, zawsze w kierunku od matki do płodu. Dopiero ciężka niedokrwistość ciężarnej i granicznie małe stężenia żelaza uniemożliwiają prawidłową erytropoezę, powodując niedokrwistość wewnątrzmaciczną. Przewlekłe niedotlenienie płodu wynikające z niedoboru nośników tlenu prowadzi do wzmożonej syntezy erytropoetyny płodowej, co jest czułym markerem zarówno niedokrwistości, jak i niedotlenienia wewnątrzmacicznego.

Stężenie żelaza zapasowego w ciąży fizjologicznej w tkankach płodu jest sześciokrotnie wyższe niż w organizmie matki.

Jony żelaza przenikają również podczas laktacji do mleka matki. W przypadku suplementacji żelazem podczas karmienia preparatami żelaza szybko wchłanialnymi do pokarmu przedostaje się żelazo niezwiązane, będące na +2 stopniu utlenienia, łatwe do przyswojenia z przewodu pokarmowego.

Wpływ niedoboru żelaza na zaburzoną czynność komórek mięśnia macicy może być jedną z przyczyn większego zagrożenia porodem przedwczesnym. Niedobór żelaza prowadzi również do zaburzeń energetycznych, czego wynikiem może być m.in. nieprawidłowa czynność skurczowa mięśnia macicy. Upośledzenie funkcji łożyska obserwowane w ciąży powikłanej niedokrwistością z niedoboru żelaza może prowadzić do ograniczonego wzrostu wewnątrzmacicznego płodu i zaburzeń immunologicznych u noworodka, a w skrajnych przypadkach do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.

Niedobór żelaza w czasie ciąży może być również przyczyną niedokrwistości w pierwszym roku życia dziecka, kiedy wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego jest ograniczone, a zapasy z okresu ciąży są zbyt małe. 

Leczenie

Postępowanie terapeutyczne zależy od czasu rozpoznania. W okresie poprzedzającym ciążę należy przeprowadzić dokładną diagnostykę w celu ustalenia przyczyny. 

W przypadkach rozpoznania niedokrwistości konieczna jest długotrwała suplementacja niewielkimi dawkami żelaza, gdyż znaczny wzrost dawki nie zwiększa istotnie ilości wchłoniętego żelaza ze względu na wysycenie białek nośnikowych [2]. 

Przy wolnym narastaniu niedokrwistości ciężarna może być bardzo dobrze zaadaptowana do zmian i przebieg choroby jest bezobjawowy, nawet przy bardzo niskich wartościach Hb. Wynika z tego konieczność systematycznej kontroli morfologii w przebiegu ciąży.

W ciąży zasadnicza jest profilaktyka – głównie dieta bogata w białka zwierzęce, witaminy, zwłaszcza witaminę C. Zgodnie z zaleceniami światowej Organizacji Zdrowia w grupie kobiet ze zmniejszonymi zapasami żelaza dobowa dawka powinna wynosić 120–240 mg. Jeśli nie stwierdza się oczekiwanego skutku leczenia, zaleca się wykonanie krzywej obciążenia żelazem. Pozwala ona rozpoznać zaburzenia wchłaniania żelaza. Jest to wskazanie do leczenia parenteralnego. Jedynie w ciężkich przypadkach niedokrwistości, przy nasilających się jej objawach, rozważa się transfuzję preparatów krwi [1, 3, 4].

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) w sprawie suplementacji żelaza w ginekologii i położnictwie

Według rekomendacji Centers for Disease Control and Prevention (CDC) z 1998 r., od pierwszej wizyty kobiety ciężarnej (powyżej 8. tygodnia ciąży) należy zalecić suplementację żelaza w dawce 30 mg dziennie.

W przypadku stwierdzenia niedokrwistości zalecana suplementacja żelaza powinna wynosić 60–120 mg dziennie. 

Przy dziennej dawce żelaza 120 mg powinna ona być podzielona.

W zależności od wyników morfologii krwi, kontynuację suplementacji zaleca się po porodzie i w czasie karmienia piersią.

U kobiet nieciężarnych z niedokrwistością zaleca się suplementację, przy czym dawka powinna być uzależniona od stopnia niedokrwistości.

Dobór dawki i czas suplementacji żelaza powinien być monitorowany oceną stężenia hemoglobiny i ferrytyny (do uzyskania wartości stężenia Hb > 11 g/dl i ferrytyny > 20 μg/dl) [1, 5].

Zastosowanie dwuglicynianu żelaza w dawce 0,28 mg/d/kg masy ciała nie powinno dawać żadnych objawów ubocznych – zaparć, wymiotów, mdłości i dolegliwości bólowych w nadbrzuszu. Zastosowanie dawki 15‑120 mg tego związku żelaza jest dobrze tolerowane. Suplementacja powoduje wzrost osoczowego stężenia hemoglobiny, ferrytyny, TIBC oraz żelaza zapasowego [1, 6].

PIŚMIENNICTWO

1. Waleśkiewicz-Ogórek K. Niedokrwistość i suplementacja żelazem w ciąży. Forum Poł. i Gin 2016; 10: 32–34.
2. Waleśkiewicz-Ogórek K. Suplementacja niskimi dawkami żelaza hemowego. Forum Poł. i Gin 2013; 12: 30–32.
3. Bręborowicz G.H., Sobieszczyk S. Zaburzenia hematologiczne. [W:] Ciąża wysokiego ryzyka. Bręborowicz G.H. OWN, Poznań 2006: 799–803.
4. Bręborowicz G.H. Położnictwo. Tom 2. Medycyna matczyno-płodowa. Zaburzenia hematologiczne. PZWL, Warszawa 2012: 329–334.
5. Bednarek W., Karowicz-Bilińska A., Kotarski J., Nowak-Markwitz E., Poręba R., Spaczyński M. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania preparatu PregnaMed żelazo w ginekologii i położnictwie. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego 2006–2012. Ginekologia Polska, Poznań 2012: 165–167.
6. Bednarek W., Karowicz-Bilińska A., Kotarski J., Nowak-Markwitz E., Poręba R., Spaczyński M. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania preparatów żelaza chelatowego w położnictwie i ginekologii. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego 2006–2012. Ginekologia Polska, Poznań 2012: 171–173.
7. Poręba R., Dębski R., Drews K., Kotarski J., Spaczyński M., Bednarek W., Skrzypulec-Plinta V. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące preparatów Femibion Natal 1, Femibion Natal 2, Femibion Vita Ferr. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego 2006–2012. Ginekologia Polska. Poznań 2012. 226–230.
8. Cooperman S., Metron-Holtz E., Olivierre-Wilson H. et al. Microcytic anemia, erythropoetic protoporphyria and neurodegeneration in mice with targeted deletion of iron – regulatory protein 2. Blood. 2005; 106: 1084 1091.
9. Lynch S. The impact of iron fortification on nutritional anaemia. Best practice and Research Clin Haematol. 2005; 18: 347–361.
10. Hudson J., Comstock T. Considerations for optimal iron use for anaemia due to chronic kidney disease. Clin Therapeutics. 2001; 23: 1637–1671.
11. Eschbach J. Iron requirements in erythropoietin therapy. Best practice & Research Clin Haematol. 2005; 18: 347–361.