Bakteryjna waginoza jest najczęściej spotykanym schorzeniem pochwy. W USA szacowana prewalencja to blisko 30% kobiet w przedziale wiekowym 14–49, co daje liczby wynoszące więcej niż połowa populacji Polski, tj. ponad 21 mln osób [1, 2]. Nawet 84% kobiet, u których rozpoznano BV, nie zgłasza dolegliwości [1]. Trudno powiedzieć, czy wynika to z powodu zapaleń skąpoobjawowych, czy też ignorowania dolegliwości. Niestety, nie ma precyzyjnych danych epidemiologicznych dla Polski, są to raczej badania przedstawiające liczby dla poszczególnych regionów, a w innych często danych po prostu brak. Na przykład niewielkie badanie na południu Polski wykazało BV u 7% niepłodnych kobiet [3]. Inne niewielkie badanie na pacjentkach prezentujących objawy stanu zapalnego pochwy potwierdziło etiologię bakteryjną u 66% [4].
POLECAMY
Kobiet cierpiących na BV i AV w Polsce jednak zdecydowanie nie brakuje, co pokazało badanie kliniczne z randomizacją oceniające nowoczesne podejście do leczenia tych schorzeń [2]. Zjawisko to może być zdecydowanie częstsze, zwłaszcza gdy weźmie się pod uwagę AV, które jest jednym z charakterystycznych schorzeń pacjentek leczonych nieskutecznie bądź samoleczących BV.
Przyczyna BV jest wieloczynnikowa, zależna od stanu metabolicznego, hormonalnego i immunologicznego pacjentki oraz czynników zewnętrznych. Czynniki zewnętrzne mogą się odnosić do praktyk higienicznych, palenia, diety, antykoncepcji, jednak w dalszym ciągu nie wiadomo, jaki związek ma aktywność seksualna z rozwojem tej choroby. Wiadomo natomiast, że prewalencja BV wzrasta u kobiet z większą liczbą partnerów seksualnych, ale nawet u kobiet, które nie uprawiały nigdy seksu (tj. stosunku pochwowego, oralnego ani analnego), BV występuje z częstością blisko 20% [1].
Wśród drobnoustrojów rozpoznanych jako czynniki etiologiczne BV wymienia się bakterie Gardnerella vaginalis i inne beztlenowce m.in. gatunki Prevotella, Peptostreptococcus, Porphyromonas oraz Mobiluncus, a także Mycoplasma hominis, Ureaplasma sp. W BV to właśnie te wymienione czynniki zastępują prawidłową mikroflorę pochwy, składającą się z pałeczek z rodzaju Lactobacillus wytwarzających kwas mlekowy i nadtlenek wodoru. Gdy u kobiety występuje stan zapalny, patogeny te są obecne w liczbach 100–1000-krotnie większych aniżeli w zdrowym ekosystemie pochwy. Schorzenie to prowadzi także do większej podatności kobiety na szereg czynników przenoszonych drogą płciową, jak chociażby HIV (ang. human immunodeficiency virus), Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HSV-2 (ang. herpes simplex virus) oraz powikłań i zakażeń zagrażających ciąży, jak przedwczesne pęknięcie błon, przedwczesny poród, zakażenie wewnątrzmaciczne czy poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy [5, 6].
Zwiększa też możliwość przeniesienia HIV na partnera [6].
Ponadto w USA kobiety innych grup etnicznych niż biała cierpią na BV znacząco częściej: u białych kobiet to 23% wobec 32% u kobiet pochodzenia meksykańskiego i 51% Afroamerykanek. Z kolei u kobiet będących w ciąży odsetek ten może wynosić 25%, a u kobiet, które były przynajmniej raz w ciąży, jest wyższy od średniej populacyjnej i wynosi 31,7% [1].
Diagnostyka bakteryjnej waginozy
Niestety, diagnostyka stanów zapalnych pochwy bywa często pomijana, co może prowadzić do błędów w rozpoznaniu schorzenia i niepowodzeń farmakologicznych prowadzących do niepowodzeń leczenia oraz schorzeń nawracających. Pacjentki pod wpływem reklam czy też niesprawdzonych informacji w internecie częściej w dzisiejszych czasach sięgają po samoleczenie, co także może powodować niepowodzenia terapeutyczne.
W nowoczesnej diagnostyce stosuje się dwa uzupełniające się podejścia – kliniczne i mikrobiologiczne. Podejście kliniczne dotyczy testów możliwych do przeprowadzenia po przeszkoleniu przez każdego lekarza ginekologa. Z kolei podejście mikrobiologiczne wymaga współpracy z laboratorium mikrobiologicznym, najchętniej dysponującym dużym doświadczeniem w zakresie diagnostyki schorzeń dróg rodnych. Jest to istotne zwłaszcza wtedy, gdy ma się do czynienia z pacjentkami ze schorzeniami nawracającymi lub gdy nie uzyskano pożądanej odpowiedzi klinicznej na leczenie. Należy także zaznaczyć, że odpowiednie przeszkolenie mikroskopowe lekarza klinicysty, a także fachowa diagnostyka mikrobiologiczna, pozwala w pełni rozróżnić podstawy zapalenia i potwierdzić, z jakim schorzeniem ma się
do czynienia: BV, AV, VVC, sporadycznie rzęsistkowicą lub innymi czynnikami etiologicznymi.
Ocena kryteriów klinicznych Amsela wymaga potwierdzenia co najmniej trzech z czterech wymienionych parametrów patologicznych w gabinecie ginekologicznym [7]:
- jednorodnej wydzieliny z pochwy – kolor i ilość zmienna (często opisywane przez pacjentkę jako upławy),
- dodatniego testu zapachowego, tzn. nasilonego rybiego zapachu wydzieliny z pochwy, szczególnie gdy pobrana wydzielina z pochwy w kontakcie z wodorotlenkiem potasu (10-procentowy roztwór KOH) powoduje jego nasilenie (pacjentki mogą skarżyć się na nieprzyjemny zapach np. podczas stosunku, gdy dojdzie do kontaktu nasienia z wydzieliną z pochwy),
- obecności 20% komórek jeżowych (nabłonki „otoczone” przez drobnoustroje patogenne) w ocenie mikroskopowej wymazu z pochwy (tzw. istotne kryterium, badanie w niektórych ośrodkach jest wykonywane w kropli soli fizjologicznej w innych na preparacie barwionym metodą Grama),
- pH wydzieliny pochwy > 4,5 (badanie wykonywane za pomocą pasków pH, rękawiczek z paskiem pH lub pH-metru).
Nowością w klinicznej diagnostyce BV w przyszłości mogą być szybkie podręczne aparaty wykorzystujące spektrometrię ruchliwości jonów cechujące się wysokimi parametrami czułości i swoistości, podobnie jak ma to miejsce przy wykrywaniu materiałów wybuchowych czy narkotyków na lotniskach [8].
Kryteria mikrobiologiczne to z kolei ocena preparatu barwionego metodą Grama w jednej z dwóch skal (tab. 1, 2):
- Nugenta – amerykańskiej, opracowanej przez Roberta Nugenta, Marijane Krohn i Sharon Hillier na bazie pracy Spiegla, przedstawionej w tabeli 1 [9] lub prostszej
- Haya-Ison – brytyjskiej, opracowanej przez Catherine Ison i Philipa Haya, przedstawionej w tabeli 2 [10].
Zwolennicy pierwszej skali wskazują, że jest dokładniejsza i pozwala lepiej odróżnić przypadki z pośrednią mikroflorą. Z kolei zwolennicy drugiej twierdzą, że jest prostsza i pozwala oszczędzić czas. Prawda leży gdzieś pośrodku i niedawno wykazano, że obie skale są trafnymi narzędziami diagnostycznymi BV w rękach doświadczonego mikrobiologa [11]. Nowością w szybkiej diagnostyce mikrobiologicznej BV w przyszłości będą badania molekularne [6].
Diagnostyka bakteryjnej waginozy w ciąży
W pracy opublikowanej w 2014 r. najczulszą metodą diagnostyczną BV u kobiet w ciąży okazała się skala Nugenta [12].
Jednak wobec aktualnych zaleceń i sprzecznych doniesień na temat leczenia bezobjawowej BV u kobiet ciężarnych zawsze należy zwrócić szczególną uwagę na dolegliwości kliniczne, a nie leczyć tylko na podstawie wyników mikrobiologicznych [6].
Leczenie bakteryjnej waginozy w ciąży
Obok kandydozy pochwy i sromu oraz rzęsistkowicy BV jest częścią klasycznej triady schorzeń cechujących się upławami wymienianymi w zaleceniach terapii schorzeń kobiecych dróg moczowo-płciowych przez ekspertów z Centers for Disease Control and Prevention (CDC) w USA [6].
Według najnowszych rekomendacji CDC, a także „Przewodnika Terapii Przeciwdrobnoustrojowej Sanforda 2016”, leczenie zaleca się każdorazowo u kobiet ciężarnych z objawową BV [6, 13]. Dotychczasowe badania dotyczące leczenia bezobjawowej BV w ciąży są sprzeczne [6]. Stąd niezalecane jest rutynowe leczenie, a ostateczna decyzja powinna zostać podjęta przez lekarza prowadzącego w oparciu o ryzyko ciąży.
Schematy leczenia BV stosowane w ciąży to [6, 13]:
- metronidazol 250 mg (lub 500 mg) 2 razy na dobę per os przez 7 dni lub
- klindamycyna 300 mg 2 razy na dobę per os przez 7 dni.
Ponieważ nie wykazano wyższości leczenia doustnego nad stosowaniem preparatów miejscowych u ciężarnych z BV, eksperci są zgodni, że można także rekomendować stosowanie standardowych schematów miejscowych wymienionych wyżej leków [6]. Dotychczasowe badania i metaanalizy nie wykazały związku między stosowaniem metronidazolu w ciąży a efektem mutagennym czy teratogennym, podobnie jak nowsze badania dla klindamycyny [6].
Nie należy natomiast stosować u pacjentek w ciąży tynidazolu [6]. Uwaga, nie zaleca się leczenia partnera seksualnego kobiety, chyba że obecne jest np. zapalenie żołędzi i napletka, a zakażenia u kobiety są nawracające.
Tab. 1. Skala Nugenta. Punktacja Nugenta – suma punktów wszystkich wymienionych morfotypów
Tab. 2. Skala Haya-Ison
Lekooporność
Rosnący odsetek oporności szczepów powodujących BV może oznaczać konieczność zmiany zalecanych schematów, także w Polsce. Aktualne badanie autorstwa Tomusiak i wsp. analizujące lekowrażliwość izolatów BV, a konkretnie Gardnerella vaginalis wykazało oporność na metronidazol u 68,7% szczepów, natomiast całkowitą wrażliwość na klindamycynę i amoksycylinę z klawulanianem [14].
Coraz częściej mówi się także o opornych na leczenie przypadkach BV – podobnie jak w innych zakażeniach przewlekłych (bądź nawracających) – w kontekście biofilmu. Niestety, leczenie tego typu zakażeń jest bardzo utrudnione i arsenał przeciwdrobnoustrojowy, jakim lekarze dysponują obecnie, jest zdecydowanie niewystarczający i trzeba czekać na odkrycie skuteczniejszych leków do walki z bakteriami tworzącymi biofilm [15, 16].
Leczenie alternatywne, wspomagające oraz zapobieganie nawrotom
Ostatnio opublikowane badanie dowodzi skuteczności oktenidyny w miejscowym leczeniu BV oraz innych stanów zapalnych u hospitalizowanych kobiet w ciąży [17]. Jednak autorzy wymieniają stosowanie metronidazolu (nie klindamycyny), stąd należałoby poznać odsetek szczepów opornych na metronidazol w tym badaniu przed formułowaniem dalszych wniosków.
W literaturze można także trafić na szereg publikacji opisujących zastosowanie probiotyków w celu odbudowy flory przy leczeniu antybiotykowym BV, a także na ostatnie obiecujące polskie badanie z randomizacją i kontrolą placebo Heczko i wsp., które polegało na doustnej podaży trzech szczepów probiotycznych jako leczenia wspomagającego przy antybiotykoterapii BV i AV [2]. Wykazało ono, że użyty preparat zawierający szczepy Lactobacillus fermentum 57 A, Lactobacillus plantarum 57 B oraz Lactobacillus gasseri 57 C (prOVag®) wydłuża czas klinicznego nawrotu BV do nawet 51%, natomiast AV do 76%. Zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego wydał pozytywną opinię dotyczącą preparatów zawierających trzy opisane wyżej szczepy [18]. Podsumowując, zastosowanie probiotyków może być także rozważane jako profilaktyka stanów zapalnych w ciąży.
Piśmiennictwo
- Koumans E.H., Sternberg M., Bruce C., McQuillan G., Kendrick J. et al. The prevalence of bacterial vaginosis in the United States, 2001-2004; associations with symptoms, sexual behaviors, and reproductive health. Sex Transm Dis 2007; 34: 864–9.
- Heczko P.B., Tomusiak A., Adamski P., Jakimiuk A.J., Stefański G. i wsp. Supplementation of standard antibiotic therapy with oral probiotics for bacterial vaginosis and aerobic vaginitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. BMC Womens Health 2015; 15: 115.
- Tomusiak A., Heczko P.B., Janeczko J., Adamski P., Pilarczyk-Zurek M., Strus M. Bacterial infections of the lower genital tract in fertile and infertile women from the southeastern Poland. Ginekol Pol 2013; 84: 352–8.
- Dybaś I., Sidor-Wójtowicz A., Kozioł-Montewka M. Bacterial flora and mycosis of the vagina in women with symptoms of vaginal inflammation. Ginekol Pol 2005; 76: 385–90.
- Clinical Microbiology Proficiency Testing: Clinical Bacteriology. Department of Pathology and Laboratory Medicine. University of British Columbia. Dostęp z dnia 24 maja 2016 r.: //cmpt.ca/pdf_supplemental_critique_information/nugent_score_interpretation_apr_09.pdf.
- Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2015. Workowski K.A., Bolan G.A. (eds.). MMWR Recomm Rep 2015; 64 (RR-3): 69–72.
- Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.C., Eschenbach D., Holmes K.K. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983; 74: 14–22.
- Blankenstein T., Lytton S.D., Leidl B., Atweh E., Friese K., Mylonas I. Point-of-care (POC) diagnosis of bacterial vaginosis (BV) using VGTest™ ion mobility spectrometry (IMS) in a routine ambulatory care gynecology clinic. Arch Gynecol Obstet 2015; 292: 355–62.
- Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29: 297–301.
- Ison C.A., Hay P.E. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics. Sex Trans Infect 2002; 78: 413–5.
- Chawla R., Bhalla P., Chadha S., Grover S., Garg S. Comparison of Hay’s Criteria with Nugent’s Scoring System for Diagnosis of Bacterial Vaginosis. BioMed Res Int 2013; 2013: 365 194.
- Taj N., Ul Alam M.S., Bajwa Z., Waheed A., Ullah E. Bacterial Vaginosis in Pregnant Women and its diagnosis using Amsel’s Clinical Criteria and Nugent’s Method. PJMHS 2014; 8: 133–5.
- Przewodnik Terapii Przeciwdrobnoustrojowej Sanforda 2016. Kochan P. i wsp. (red.). Kraków 2016.
- Tomusiak A., Strus M., Heczko P.B. Antibiotic resistance of Gardnerella vaginalis isolated from cases of bacterial vaginosis. Ginekol Pol 2011; 82: 900–4.
- Machado D., Castro J., Palmeira-de-Oliveira A., Martinez-de-Oliveira J., Cerca N. Bacterial Vaginosis Biofilms: Challenges to Current Therapies and Emerging Solutions. Front Microbiol 2016; 6: 1528.
- Verstraelen H., Swidsinski A. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Infect Dis 2013; 26: 86–9.
- Novakov Mikić A., Stojic S. Study results on the use of different therapies for the treatment of vaginitis in hospitalised pregnant women. Arch Gynecol Obstet 2015; 292: 371–6.
- Opinia Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotycząca stosowania preparatów inVag®, prOVag® i prOVag żel® w ginekologii i położnictwie. Ginekol Pol 2012; 83: 233–6.