Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

27 lipca 2018

NR 29 (Sierpień 2016)

Najnowsze wytyczne postępowania w przypadku bakteryjnej waginozy w ciąży

0 287

Bakteryjna waginoza (ang. bacterial vaginosis – BV) to najczęstszy stan zapalny dróg rodnych, w którym zamiast prawidłowej mikroflory pochwy występują w dużych proporcjach patogenne bakterie beztlenowe.

Wspólnie z kandydozą pochwy i sromu (ang. vulvovaginal candidiasis – VVC) oraz tlenowcowym zapaleniem pochwy (ang. aerobic vaginitis – AV) stanowi jedno ze schorzeń, na które, według ekspertów, każda kobieta zachoruje przynajmniej raz w swoim życiu. Nawet postaci niepowikłane przy doborze nieodpowiednich leków mogą być trudne w leczeniu. Problemem może być także nieprawidłowo dobrane samoleczenie pacjentki lub postaci powikłane tych zachorowań, np. w przebiegu ciąży, wywołane szczepami lekoopornymi lub nawracające. Niestety, pomimo zaleczenia w wielu przypadkach dochodzi do nawrotu choroby.

W niniejszym opracowaniu przedstawiono najnowsze podejście do diagnostyki oraz leczenia najczęstszych stanów zapalnych pochwy w ciąży. 

Bakteryjna waginoza jest najczęściej spotykanym schorzeniem pochwy. W USA szacowana prewalencja to blisko 30% kobiet w przedziale wiekowym 14–49, co daje liczby wynoszące więcej niż połowa populacji Polski, tj. ponad 21 mln osób [1, 2]. Nawet 84% kobiet, u których rozpoznano BV, nie zgłasza dolegliwości [1]. Trudno powiedzieć, czy wynika to z powodu zapaleń skąpoobjawowych, czy też ignorowania dolegliwości. Niestety, nie ma precyzyjnych danych epidemiologicznych dla Polski, są to raczej badania przedstawiające liczby dla poszczególnych regionów, a w innych często danych po prostu brak. Na przykład niewielkie badanie na południu Polski wykazało BV u 7% niepłodnych kobiet [3]. Inne niewielkie badanie na pacjentkach prezentujących objawy stanu zapalnego pochwy potwierdziło etiologię bakteryjną u 66% [4].

Kobiet cierpiących na BV i AV w Polsce jednak zdecydowanie nie brakuje, co pokazało badanie kliniczne z randomizacją oceniające nowoczesne podejście do leczenia tych schorzeń [2]. Zjawisko to może być zdecydowanie częstsze, zwłaszcza gdy weźmie się pod uwagę AV, które jest jednym z charakterystycznych schorzeń pacjentek leczonych nieskutecznie bądź samoleczących BV. 

Przyczyna BV jest wieloczynnikowa, zależna od stanu metabolicznego, hormonalnego i immunologicznego pacjentki oraz czynników zewnętrznych. Czynniki zewnętrzne mogą się odnosić do praktyk higienicznych, palenia, diety, antykoncepcji, jednak w dalszym ciągu nie wiadomo, jaki związek ma aktywność seksualna z rozwojem tej choroby. Wiadomo natomiast, że prewalencja BV wzrasta u kobiet z większą liczbą partnerów seksualnych, ale nawet u kobiet, które nie uprawiały nigdy seksu (tj. stosunku pochwowego, oralnego ani analnego), BV występuje z częstością blisko 20% [1]. 

Wśród drobnoustrojów rozpoznanych jako czynniki etiologiczne BV wymienia się bakterie Gardnerella vaginalis i inne beztlenowce m.in. gatunki Prevotella, Peptostreptococcus, Porphyromonas oraz Mobiluncus, a także Mycoplasma hominis, Ureaplasma sp. W BV to właśnie te wymienione czynniki zastępują prawidłową mikroflorę pochwy, składającą się z pałeczek z rodzaju Lactobacillus wytwarzających kwas mlekowy i nadtlenek wodoru. Gdy u kobiety występuje stan zapalny, patogeny te są obecne w liczbach 100–1000-krotnie większych aniżeli w zdrowym ekosystemie pochwy. Schorzenie to prowadzi także do większej podatności kobiety na szereg czynników przenoszonych drogą płciową, jak chociażby HIV (ang. human immunodeficiency virus), Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HSV-2 (ang. herpes simplex virus) oraz powikłań i zakażeń zagrażających ciąży, jak przedwczesne pęknięcie błon, przedwczesny poród, zakażenie wewnątrzmaciczne czy poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy [5, 6].

Zwiększa też możliwość przeniesienia HIV na partnera [6].

Ponadto w USA kobiety innych grup etnicznych niż biała cierpią na BV znacząco częściej: u białych kobiet to 23% wobec 32% u kobiet pochodzenia meksykańskiego i 51% Afroamerykanek. Z kolei u kobiet będących w ciąży odsetek ten może wynosić 25%, a u kobiet, które były przynajmniej raz w ciąży, jest wyższy od średniej populacyjnej i wynosi 31,7% [1].

Diagnostyka bakteryjnej waginozy

Niestety, diagnostyka stanów zapalnych pochwy bywa często pomijana, co może prowadzić do błędów w rozpoznaniu schorzenia i niepowodzeń farmakologicznych prowadzących do niepowodzeń leczenia oraz schorzeń nawracających. Pacjentki pod wpływem reklam czy też niesprawdzonych informacji w internecie częściej w dzisiejszych czasach sięgają po samoleczenie, co także może powodować niepowodzenia terapeutyczne.

W nowoczesnej diagnostyce stosuje się dwa uzupełniające się podejścia – kliniczne i mikrobiologiczne. Podejście kliniczne dotyczy testów możliwych do przeprowadzenia po przeszkoleniu przez każdego lekarza ginekologa. Z kolei podejście mikrobiologiczne wymaga współpracy z laboratorium mikrobiologicznym, najchętniej dysponującym dużym doświadczeniem w zakresie diagnostyki schorzeń dróg rodnych. Jest to istotne zwłaszcza wtedy, gdy ma się do czynienia z pacjentkami ze schorzeniami nawracającymi lub gdy nie uzyskano pożądanej odpowiedzi klinicznej na leczenie. Należy także zaznaczyć, że odpowiednie przeszkolenie mikroskopowe lekarza klinicysty, a także fachowa diagnostyka mikrobiologiczna, pozwala w pełni rozróżnić podstawy zapalenia i potwierdzić, z jakim schorzeniem ma się
do czynienia: BV, AV, VVC, sporadycznie rzęsistkowicą lub innymi czynnikami etiologicznymi. 

Ocena kryteriów klinicznych Amsela wymaga potwierdzenia co najmniej trzech z czterech wymienionych parametrów patologicznych w gabinecie ginekologicznym [7]: 

  • jednorodnej wydzieliny z pochwy – kolor i ilość zmienna (często opisywane przez pacjentkę jako upławy),
  • dodatniego testu zapachowego, tzn. nasilonego rybiego zapachu wydzieliny z pochwy, szczególnie gdy pobrana wydzielina z pochwy w kontakcie z wodorotlenkiem potasu (10-procentowy roztwór KOH) powoduje jego nasilenie (pacjentki mogą skarżyć się na nieprzyjemny zapach np. podczas stosunku, gdy dojdzie do kontaktu nasienia z wydzieliną z pochwy),
  • obecności 20% komórek jeżowych (nabłonki „otoczone” przez drobnoustroje patogenne) w ocenie mikroskopowej wymazu z pochwy (tzw. istotne kryterium, badanie w niektórych ośrodkach jest wykonywane w kropli soli fizjologicznej w innych na preparacie barwionym metodą Grama), 
  • pH wydzieliny pochwy > 4,5 (badanie wykonywane za pomocą pasków pH, rękawiczek z paskiem pH lub pH-metru). 

Nowością w klinicznej diagnostyce BV w przyszłości mogą być szybkie podręczne aparaty wykorzystujące spektrometrię ruchliwości jonów cechujące się wysokimi parametrami czułości i swoistości, podobnie jak ma to miejsce przy wykrywaniu materiałów wybuchowych czy narkotyków na lotniskach [8]. 

Kryteria mikrobiologiczne to z kolei ocena preparatu barwionego metodą Grama w jednej z dwóch skal (tab. 1, 2): 

  • Nugenta – amerykańskiej, opracowanej przez Roberta Nugenta, Marijane Krohn i Sharon Hillier na bazie pracy Spiegla, przedstawionej w tabeli 1 [9] lub prostszej 
  • Haya-Ison – brytyjskiej, opracowanej przez Catherine Ison i Philipa Haya, przedstawionej w tabeli 2 [10].

Zwolennicy pierwszej skali wskazują, że jest dokładniejsza i pozwala lepiej odróżnić przypadki z pośrednią mikroflorą. Z kolei zwolennicy drugiej twierdzą, że jest prostsza i pozwala oszczędzić czas. Prawda leży gdzieś pośrodku i niedawno wykazano, że obie skale są trafnymi narzędziami diagnostycznymi BV w rękach doświadczonego mikrobiologa [11]. Nowością w szybkiej diagnostyce mikrobiologicznej BV w przyszłości będą badania molekularne [6].

Diagnostyka bakteryjnej waginozy w ciąży

W pracy opublikowanej w 2014 r. najczulszą metodą diagnostyczną BV u kobiet w ciąży okazała się skala Nugenta [12].

Jednak wobec aktualnych zaleceń i sprzecznych doniesień na temat leczenia bezobjawowej BV u kobiet ciężarnych zawsze należy zwrócić szczególną uwagę na dolegliwości kliniczne, a nie leczyć tylko na podstawie wyników mikrobiologicznych [6].

Leczenie bakteryjnej waginozy w ciąży

Obok kandydozy pochwy i sromu oraz rzęsistkowicy BV jest częścią klasycznej triady schorzeń cechujących się upławami wymienianymi w zaleceniach terapii schorzeń kobiecych dróg moczowo-płciowych przez ekspertów z Centers for Disease Control and Prevention (CDC) w USA [6].

Według najnowszych rekomendacji CDC, a także „Przewodnika Terapii Przeciwdrobnoustrojowej Sanforda 2016”, leczenie zaleca się każdorazowo u kobiet ciężarnych z objawową BV [6, 13]. Dotychczasowe badania dotyczące leczenia bezobjawowej BV w ciąży są sprzeczne [6]. Stąd niezalecane jest rutynowe leczenie, a ostateczna decyzja powinna zostać podjęta przez lekarza prowadzącego w oparciu o ryzyko ciąży. 

Schematy leczenia BV stosowane w ciąży to [6, 13]:

  • metronidazol 250 mg (lub 500 mg) 2 razy na dobę per os przez 7 dni lub
  • klindamycyna 300 mg 2 razy na dobę per os przez 7 dni.

Ponieważ nie wykazano wyższości leczenia doustnego nad stosowaniem preparatów miejscowych u ciężarnych z BV, eksperci są zgodni, że można także rekomendować stosowanie standardowych schematów miejscowych wymienionych wyżej leków [6]. Dotychczasowe badania i metaanaliz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy