Najczęstsze przyczyny niedokrwistości w ginekologii i położnictwie

Niedokrwistość, czyli zmniejszenie stężenia hemoglobiny < 11 g/dl dla kobiet w ciąży i < 12g/dl dla kobiet nieciężarnych oraz spadek hematokrytu i liczby erytrocytów o > 2 odchylenia standardowe we krwi, dotyczy pacjentek w każdym wieku. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym anemii jest niedobór żelaza. Do rzadszych przyczyn należy również: niedobór kwasu foliowego, witaminy B12, choroby przewlekłe i inne [1, 7]. Wystąpienie anemii wiąże się z licznymi konsekwencjami klinicznymi, zarówno dla pacjentki, jak i dla rozwijającego się zarodka i płodu. Skuteczne leczenie niedokrwistości jest niezwykle istotne i stosunkowo proste do osiągnięcia.

Objawy anemii

Niedokrwistość skutkuje mniej wydajnym transportem tlenu we krwi, prowadząc do hipoksji tkanek i narządów. Klinicznie objawia się osłabieniem, łatwą męczliwością, bólami głowy, tachykardią, uczuciem kołatania serca, dusznością wysiłkową [1], a także zajadami, wypadaniem włosów, gorszym gojeniem się ran, częstszym występowaniem powikłań i zachorowań w okresie pooperacyjnym, ze wzrostem śmiertelności włącznie [2, 15]. 
W przypadku kobiet ciężarnych anemia prowadzi do zaburzeń rozwoju zarodka i płodu. W pierwszym trymestrze ciąży niedokrwistość prowadzi do hipoksji jaja płodowego, co może skutkować nieprawidłową organogenezą i wzrostem ryzyka wad wrodzonych. Przewlekłe niedotlenienie może dotyczyć kosmówki oraz mięśnia macicy, które nie powiększają się prawidłowo, co zwiększa ryzyko poronienia, przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego i przedwczesnego porodu [20]. W drugim trymestrze ciąży zapotrzebowanie na żelazo rośnie. Jest ono niezbędnym składnikiem i kofaktorem syntezy białek [3]. Zmniejszona synteza białek budulcowych i enzymatycznych przekłada się na spowolnienie wzrostu i rozwoju płodu. Cogswell i wsp. wykazali, że stosowanie suplementacji żelazem u ciężarnych spowodowało średni wzrost masy ciała noworodków o 200 g [4]. Zaburzenie syntezy czynników krzepnięcia prowadzi do koagulopatii i ablacji łożyska. Ryzyko to narasta w III trymestrze ciąży. Niedokrwistość w III trymestrze ciąży koreluje z podwyższonym ryzykiem porodu przedwczesnego, kwasicy metabolicznej płodu, a nawet jego obumarcia [5, 6]. 
W czasie porodu niedokrwistość i hipoksja prowadzą do zmniejszenia rezerwy tlenowej i wzrostu stężenia mleczanów w kurczącym się mięśniu macicy, co prowadzi do osłabienia jego czynności skurczowej [4, 5]. Skutkiem może być przedłużanie się kolejnych faz porodu oraz większa skłonność do poporodowej atonii macicy (co zwiększa ryzyko zgonu w przebiegu krwotoków położniczych) [7, 8] a także spowolnienie inwolucji macicy po porodzie [16].
Niedokrwistość koreluje ze statystycznie gorszymi wynikami w ocenie funkcji życiowych dziecka po urodzeniu i większym wskaźnikiem umieralności okołoporodowej [9, 10].
Po porodzie anemia zwykle pogłębia się [10], prowadząc do m.in. zaburzeń laktacji [15] oraz do zmniejszenia zawartości żelaza w pokarmie, co może podnosić ryzyko wystąpienia niedokrwistości i ograniczenia rozwoju psychomotorycznego u dziecka [11].

Anemia z niedoboru żelaza

Najbardziej powszechnym typem anemii, zarówno wśród pacjentek ginekologicznych, jak i w ogóle populacji, jest niedokrwistość z niedoboru żelaza [1, 7]. Może być ona spowodowana niedostateczną podażą żelaza w diecie, jego zaburzonym wchłanianiem z przewodu pokarmowego, zwiększonym zapotrzebowaniem w okresie ciąży i laktacji oraz nadmierną utratą krwi, która jest bezpośrednim następstwem krwotoków położniczych, a w przypadku pacjentek ginekologicznych – nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych. 

Żelazo – znaczenie dla organizmu człowieka

Żelazo jest niezwykle istotnym mikroelementem, który w ustroju człowieka pełni liczne funkcje. Jako pierwiastek o dużym potencjale redukcyjnym z łatwością wiąże tlen. Umożliwia tym samym sprawny transport tlenu w krwioobiegu oraz wiązanie go w mięśniach szkieletowych. Jest również składnikiem wielu enzymów, m.in. biorących udział w reakcjach łańcucha oddechowego w procesie wytwarzania energii w postaci ATP [12, 13].

Zapotrzebowanie na żelazo

Przeciętnie dieta dorosłego człowieka w krajach zachodnioeuropejskich dostarcza 10–40 mg Fe, z czego 10% ulega wchłonięciu z przewodu pokarmowego. Ilość ta pokrywa dziennie zapotrzebowanie na żelazo poza okresem ciąży. Jednak w ciąży zapotrzebowanie na żelazo wzrasta i wynosi kolejno 1–2 mg/24 h w I trymestrze, 4 mg/24 h w II trymestrze i ok. 6 mg/24 h w III trymestrze [4, 14]. Wynika to z rosnących potrzeb rozwijającego się płodu i łożyska, fizjologicznego zwiększenia objętości krwi w ciąży oraz zabezpieczenia przed utratą krwi na czas porodu. Często nawet zróżnicowana dieta i fizjologiczne wchłanianie nie są w stanie pokryć rosnącego zapotrzebowania. 
Szacuje się więc, że niedokrwistość w ciąży dotyczy 9% kobiet w I trymestrze, 14% w II trymestrze i aż 37% w III trymestrze [14]. W czasie laktacji utrzymanej 12 miesięcy po porodzie, niedokrwistość stwierdza się u 8% pacjentek o dobrym statusie socjoekonomicznym i u aż 20% kobiet żyjących poniżej granicy ubóstwa [4, 10, 12].

Leczenie niedoboru żelaza

Stwierdzenie niedokrwistości z niedoboru żelaza (hemoglobina < 11 g/dl dla kobiet w ciąży i < 12g/dl dla kobiet nieciężarnych oraz obniżenie MCH, MCHC i/lub MCV, wzrost TIBC, stężenia transferyny lub rozpuszczalnego receptora transferyny) jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia poprzez stosowanie doustnych preparatów żelaza w zalecanej dawce – 60 mg/24 h, aż do uzyskania stężenia hemoglobiny w granicach normy [10, 12, 16]. Udowodniono także wpływ szeregu czynników dodatkowych na skuteczność leczenia.
Wchłanianie Fe z przewodu pokarmowego zależy od stopnia utlenienia pierwiastka. Żelazo dostarczane z dietą występuje głównie w III stopniu utlenienia – Fe (III). Żeby zostać wchłonięte w enterocytach, musi zostać zredukowane do II stopnia utlenienia – Fe (II), a następnie ulega ponownemu utlenieniu do aktywnej formy Fe (III) [17, 18].
Niektóre związki pokarmowe (polifenole, fityniany, szczawiany) zawarte m.in.: w kawie, herbacie, czerwonym winie, orzechach, zbożach, mają właściwości chelatujące. Wiążą Fe (III) uniemożliwiając jego redukcję oraz zmniejszają ekspresję białek transportowych w enterocytach, przez co hamują wchłanianie żelaza przez śluzówkę przewodu pokarmowego [19].
Kwas askorbinowy ma właściwości redukujące żelazo do Fe (II), przez co zwiększa jego przyswajalność w przewodzie pokarmowym [14, 20]. Efektu tego nie stwierdzono w przypadku spożywania żelaza i askorbinianu w odstępie większym niż 4 godziny. Dlatego uzasadnione jest zalecanie spożywania produktów bogatych w witaminę C (np. natka pietruszki, czarna porzeczka, dzika róża, papryka, brukselka, kalarepa, brokuł) lub preparatów witaminy C równoczasowo z preparatami żelaza [20, 21]. Należy również pamiętać, że kwas askorbinowy nie wpływa na absorbcję Fe (II), m.in. siarczanu żelaza II czy glukonianu 
żelaza II, które są zawarte w wielu dostępnych na rynku preparatach (np. Tardyferon, Sorbifer, Ascofer).
Innym istotnym elementem wpływającym na skuteczność terapii jest jej odpowiednio długi czas jej trwania. Udowodniono, że stosowanie preparatów w niższych dawkach i dłuższym czasie uwalniania koreluje ze zwiększeniem syntezy białek wiążących i transportujących żelazo, co przekłada się na istotne zwiększenie wzrostu hemoglobiny w trakcie leczenia [11, 6]. Wybierając preparat warto zwrócić uwagę na czas i sposób uwalniania substancji czynnej w przewodzie pokarmowym [22, 23].
Uważa się, że najistotniejszymi czynnikami determinującymi przyswajalność żelaza z przewodu pokarmowego są różnica wartości pH krwi i treści pokarmowej oraz jakość śluzu żołądkowego i zawartych w nim mucyn [17, 18]. Dzięki zmiennej, zależnej od pH środowiska rozpuszczalności, preparaty żelaza w formie związanej z białkiem np. proteinianobursztynian żelaza (Feroplex) są lepiej wchłaniane z przewodu pokarmowego niż dotychczas referencyjne siarczany żelaza. 
W żołądku (pH poniżej 4,0) proteinianobursztynian ulega wytrąceniu, a żelazo pozostaje związane. Następnie w zasadowym pH dwunastnicy fragment białkowy ulega strawieniu przez proteazy trzustkowe, uwalnia żelazo i umożliwia jego wchłanianie. Ilość żelaza przyswajanego z formy związanej z sukcynylowanymi białkami mleka zależy od zapotrzebowania organizmu. Przekłada się to na większą skuteczność leczenia niedokrwistości i zmniejszenie ilości efektów niepożądanych [30]. Udowodniono wyższy wzrost hemoglobiny w 30. i 60. dniu leczenia związkami proteinowymi żelaza w porównaniu z siarczanami żelaza [22].
Uciążliwe skutki uboczne terapii takie jak nudności, bóle w nadbrzuszu, zaparcia i biegunki są istotnym problemem w leczeniu niedokrwistości, których rezultatem jest nierzadko zaprzestanie stosowania się pacjentki do zaleceń lekarza. Kompleksy proteinowe, nieaktywne w kwaśnym środowisku żołądka, dzięki zmiennemu wchłanianiu mogą być stosowane w niższych dawkach, przez co charakteryzują się mniejszą ilością działań niepożądanych [22].
W przypadku nietolerancji doustnego leczenia preparatami żelaza, zaburzeń wchłaniania lub braku współpracy z pacjentką należy rozważyć leczenie dożylne. Wystąpienie ciężkiej niedokrwistości (< 8 mg/dl) jest wskazaniem do przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych [1, 16].

Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego i witaminy B12

Niedobór kwasu foliowego jest drugą co do częstości przyczyną anemii w ciąży. Skutkuje nieprawidłowym, wydłużonym dojrzewaniem krwinek w szpiku, co prowadzi do niedokrwistości megaloblastycznej, małopłytkowości i leukopenii. W przypadku współistniejącego niedoboru kwasu foliowego i żelaza erytrocyty mogą być prawidłowej wielkości, co może powodować pewne trudności w interpretacji obrazu morfologii [1, 7]. 
Leczenie polega na stosowaniu diety opartej na produktach bogatych w kwas foliowy (warzywa liściaste, otręby, kiełki zbóż, wątroba, jaja, drożdże) oraz na doustnym stosowaniu preparatów kwasu foliowego w zalecanej dawce 5 mg/dobę. Według niektórych autorów dopuszczalne jest stosowanie dawek do 15 mg/dobę pod kontrolą stężenia folianów w surowicy krwi [11, 14]. Warto pamiętać, że nadmierna podaż folianów koreluje z ryzykiem uszkodzenia jaja płodowego we wczesnej ciąży i jest przeciwwskazana u pacjentek obciążonych onkologicznie [11]. Zapotrzebowanie na kwas foliowy jest wyższe w czasie laktacji niż podczas ciąży i zwiększa się proporcjonalnie do nadwagi i otyłości pacjentki [24].
Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 również cechuje megaloblastyczny obraz morfologii krwi. U pacjentek z niedoborem witaminy B12 opisywano zaburzenia owulacji i niepowodzenia na wczesnym etapie ciąży związane z nieprawidłowym rozwojem zarodka. Dlatego ten typ anemii rzadko dotyczy pacjentek ciężarnych. Niedobory żywieniowe kobalaminy są rzadkie, więc doustna suplementacja ma ograniczone wskazania. Częstszym podłożem niedoboru są zaburzenia wchłaniania o różnej etiologii, co wiąże się z koniecznością włączenia leczenia parenteralnego [1, 7].

Profilaktyka

U kobiet ciężarnych lub planujących ciążę, u których uzyskano prawidłowy wynik morfologii zaleca się profilaktyczną suplementację kwasu foliowego do ukończenia II trymestru ciąży. Rekomendowana dawka wynosi 0,4 mg dla pacjentek z grupy niskiego ryzyka niedoboru kwasu foliowego, 0,8 mg dla pacjentek z grupy pośredniego ryzyka i 5 mg dla pacjentek z wysokim ryzykiem niedoboru kwasu foliowego [25]. 
Profilaktyczną suplementację żelaza rekomenduje się u kobiet ciężarnych od 8. tygodnia ciąży (26 mg/dobę), w czasie laktacji (20 mg/dobę) oraz u kobiet w okresie prekoncepcyjnym, u których można spodziewać się wystąpienia anemii w ciąży (18 mg/dobę) [10, 11, 12].

Niedokrwistość w chorobach przewlekłych

Niedokrwistość w chorobach przewlekłych jest zaburzeniem o złożonej patogenezie, związanym z rozwojem stanu zapalnego. Charakteryzuje się zmniejszeniem ilości erytrocytów i hemoglobiny przy zachowanej prawidłowej wielkości i barwliwości krwinki. Wymaga różnicowania z niedokrwistością na tle współistniejącego niedoboru żelaza i kwasu foliowego lub witaminy B12. Może występować u pacjentek chorujących na choroby nowotworowe, autoimmunologiczne oraz infekcje, zwłaszcza przewlekłe zakażenia dróg moczowych. Postępowanie polega na przyczynowym leczeniu choroby podstawowej, dlatego identyfikacja źródła stanu zapalnego ma kluczowe znaczenie [1].

Podsumowanie

Diagnostyka i leczenie niedokrwistości jest niezwykle istotnym, choć często niedocenianym elementem codziennej praktyki lekarskiej. Wprowadzając suplementację żelaza warto sięgać po nowoczesne preparaty żelaza o wysokiej skuteczności. W przypadku oporności na leczenie należy pamiętać o innych niż niedobór żelaza przyczynach niedokrwistości. Pozwoli to uniknąć licznych powikłań ciąży, porodu i połogu, dotychczas rzadko wiązanych z niedokrwistością.

Piśmiennictwo

1. Interna Szczeklika – Podręcznik chorób wewnętrznych 2018
2. Musallam K. M., Tamim H. M., Richards T. i wsp. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet 2011; 378 (9800): 1396–1407. Doi
3. Wołonciej M., Milewska E., Roszkowska-Jakimiec W., Pierwiastki śladowe jako aktywatory enzymów antyoksydacyjnych. Postępy Hig Med Dośw (online), 2016; 70: 1483–1498
4. Cogswell M.E., Parvanta I., Ickes L., Yip R., Brittenham G.M., Iron supplementation during pregnancy, anemia, and birthweight: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2003;78(4):773–781.
5. Zhang Q., Ananth C.V., Li Z. i wsp. Maternal anaemia and preterm birth: a prospective cohort study. Int. J. Epidemiol. 2009; 38: 1380–1389
6. Lozoff B., Beard J., Connor J. i wsp. Long-lasting neural and behavioral effects of iron deficiency in infancy. Nutr. Rev. 2006; 64: S34–S43.
7. Położnictwo i ginekologia Tom 1–2. Grzegorz H. Bręborowicz. Wyd. PZWL
8. Black R.E., Micronutrients in pregnancy. Br J Nutr 2001;85:193–197
9. ADA REPORTS. Position of the American Dietetic Association: Nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome. J Am Diet Assoc 2008;108,533–561
10. Position of the American Dietetic Association: Nutrition and Lifestyle for a Healthy Pregnancy Outcome – Journal of the AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, March 2008 Volume 108, Issue 3, Pages 553–561
11. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących.
12. Kapka-Skrzypczak L., Niedźwiecka J., Skrzypczak M., Diatczyk J., Andrzej Wojtyła A., Dieta ciężarnej a ryzyko wad wrodzonych dziecka, Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2011, Tom 17, Nr 4, 218–223
13. Gertig H, Przysławski J., Bromatologia – zarys nauki o żywności i żywieniu, Warszawa: PZWL; 2007
14. Atanassova B.D., Tzatchev K.N., Ascorbicacid – important for iron metabolism. Folia Med (Plovdiv). 2008 Oct-Dec;50(4):11–6.
15. Grochal M., Sobantka S., Pogoda K., Krekora M., Krasomski G., Niedokrwistość ciężarnych– wpływ na przebieg ciąży i wyniki porodu. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 7, zeszyt 1, 37–41, 2014
16. Pietrzak B., Seremak-Mrozikiewicz A., Marciniak B., Witek A., Leszczyńska-Gorzelak B., Niedokrwistość z niedoboru żelaza w położnictwie i ginekologii. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016 tom 1, nr 3, strony 115–121
17. Baranowski W.J., Wchłanianie żelaza pokarmowego w świetle jego chemicznych właściwości. Bromat. Chem. Toksykol. – XL, 2007, 2, str. 211–215
18. Baranowski W.J., Niedokrwistość z niedoboru żelaza – nowe spojrzenie na stare fakty. Gastroenterol. Pol. 2005
19. Czerwińska D., Substancje antyodżywcze w żywności i sposoby zmniejszania ich zawartości, Food Forum, 2013/2014, 3, 119–125
20. Janda K., Kasprzak M., Wolska J., Witamina C – budowa, właściwości, funkcje i występowanie. Zakład biochemii i żywienia Człowieka Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, Pom J Life Sci 2015, 61, 4, 419–425
21. Leśniczak B., Witaminy i składniki mineralne – zapotrzebowanie i znaczenie dla prawidłowego przebiegu ciąży. Zakład Dydaktyki w Położnictwie, Uniwersytet Medyczny w Łodzi; POŁOŻNA nauka i praktyka 1 (37) /2017
22. Kőpcke W. et al. Artzeinmittelforshung, 1995 Nov, 45(11): 1211–6
23. Rani N.V., Pandey J., Das B., Talib V.H., Singh K., Bagati A., Pregnancy associated anemia and iron: a pilot study. Indian J Pathol Microbiol. 1995 Jul;38(3):293–7.
24. Wang M., Wang Z.P., Gao L.J., Gong R., Sun X.H., Zhao Z.T., Maternal body mass index and the association between folic acid supplements and neural tube defects. Acta Paediatr. 2013 Sep;102(9):908–13. doi: 10.1111/apa.12 313. Epub 2013 Jun 26.
25. Bomba-Opoń D., Hirnle L., Kalinka J., Seremak-Mrozikiewicz A., Suplementacja folianów w okresie przedkoncepcyjnym, w ciąży i połogu. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017, tom 2, nr 5, strony 210–214.