Dołącz do czytelników
Brak wyników

Mikroflora fizjologiczna pochwy a stany zapalne pochwy i najczęstsze zakażenia przenoszone drogą płciową. Propozycja nowego podejścia do diagnostyki i leczenia

Artykuł | 26 lipca 2018 | NR 33
358

W artykule omówione zostaną kwestie dotyczące znaczenia flory fizjologicznej pochwy i podsumowane najczęstsze zakażenia. Zaproponowane zostanie nowe podeście do diagnostyki i leczenia zakażeń kobiecych dróg moczowo-płciowych. Podejście wymagające nieco wnikliwszego spojrzenia diagnostycznego, zebrania głębszego wywiadu, ale także mogące przyczynić się do mniejszej liczby zakażeń bądź nawrotów wspomnianych chorób.

Drogi moczowo-płciowe kobiety zawsze stanowiły wyzwanie dla badaczy i lekarzy, zarówno od strony medycznej, jak i psychologicznej. Dla wielu osób – profesjonalistów i pacjentów – tematyka ta w dalszym ciągu jest wstydliwa, nie potrafią rozmawiać otwarcie, choć badania nad seksualnością, a nawet operacje chirurgiczne leczące „oziębłość” (dziś wiadomo, że nieskuteczne z powodu uszkodzenia nerwów) znane są już z opisów historycznych i publikacji popularnonaukowych i fachowych z pierwszych dziesięcioleci ostatniego wieku. Jednak na potwierdzenie wielu postawionych wtedy tez chociażby dotyczących wielkości struktur łechtaczki, różnorodności anatomicznej kobiet w kontekście nieosiągania orgazmu itp., przyszło poczekać aż do badań fizykalnych oraz obrazowych, jak rezonans magnetyczny, w czasach współczesnych. Także w dziedzinie mikrobiologii, poza historycznym przełomem dotyczącym ograniczenia zakażeń połogowych przez procedury okołoporodowe Olivera Holmesa czy Semmelweisa, minęło jeszcze wiele lat, zanim lekarze uznali podobne metody higieniczne za właściwe, zanim odkryto etiologię gorączki połogowej czy wskazano drobnoustroje jako czynniki wywołujące choroby przenoszone drogą płciową. Nawet obecnie wielu pracowników ochrony zdrowia nie wierzy w istnienie mikrobów, co pokazują statystyki Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ang. European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC), które mówią o występowaniu na terenie Unii Europejskiej ok. 4,1 mln zakażeń szpitalnych rocznie, z czego nawet 20–30% udałoby się ograniczyć, stosując intensywne programy higieny i kontroli zakażeń [1].

Dzisiaj w dobie internetu wydawałoby się, że wiedza na temat współżycia i seksualności, w tym odnosząca się do ciemnej strony miłości, czyli zakażeń, jest ogólnie dostępna. Niestety, młode osoby korzystają z tych fachowych zasobów elektronicznych jedynie, gdy jest im to całkowicie niezbędne, a ogólną wiedzę na temat seksu czerpią z portali erotycznych, z niefachowych forów, portali społecznościowych i od znajomych, w tym bardzo rzadko od rodziców, którzy też wstydzą się podejmować te tematy. Z drugiej strony nacisk edukacji seksualnej kładziony jest w dużej mierze na aspekty ciążowe bądź dotyczące antykoncepcji, a niekoniecznie na aspekty bezpieczeństwa współżycia dwóch osób. Po ogromnym fiasku programu abstynencji seksualnej u młodzieży w USA [2] wiadomo, że jedynie odpowiednia edukacja może uchronić młodzież przed ryzykiem tych groźnych chorób zakaźnych, a co za tym idzie – przestrzec przed zbyt wczesnym i nieodpowiedzialnym rozpoczynaniem współżycia. Należy pamiętać, że młode osoby nie znają czynników przenoszonych drogą płciową, nie wiedzą o możliwości zakażeń, nawet mimo stosowania prezerwatyw (np. przez kontakty oralno-genitalne czy przez zmiany zlokalizowane poza obszarem pokrytym przez prezerwatywę), mają bardzo nikłą wiedzę na temat anatomii i fizjologii oraz dysponują szczątkowymi informacjami na temat właściwego stosowania metod barierowych, nie mówiąc już o tak egzotycznych tematach, jak prezerwatywa żeńska, gdzie często nawet dorośli rozkładają ręce. 

Badania nad mikroflorą pochwy to temat stosunkowo nowy, ale wraz z omawianymi zakażeniami dróg moczowo-płciowych pozwala na zbudowanie całościowego obrazu dotyczącego zdrowia kobiecych obszarów intymnych. Autor w niniejszym opracowaniu pragnie podsumować dotychczasową wiedzę w tym zakresie oraz zaproponować nowoczesne podejście do diagnostyki i leczenia zakażeń w obrębie pochwy i sromu, z wyłączeniem kolonizacji lub zakażeń paciorkowcem grupy B. 

Mikroflora pochwy

Od odkrycia pałeczek kwasu mlekowego przez Alberta Döderleina w 1892 r., gwarantujących zdrowie pochwy, minęło już 125 lat. Choć pierwszy raz bakterie te wyizolowane zostały z kwaśnego mleka w 1780 r., następnie od człowieka w 1858 r., to Döderlein był pierwszym, który wyizolował te bakterie z pochwy [3]. Środowisko pochwy to bardzo złożony system ekologiczny, zmieniający się wraz z wiekiem kobiety. Jego skład ilościowy oraz jakościowy zależy od bardzo wielu czynników, zarówno osobniczych, jak i zewnętrznych. Wiele z tych czynników to czynniki modyfikowalne, inne z kolei są stałe. W utrzymaniu zdrowia pochwy są ważne ogólny stan zdrowia i stan immunologiczny organizmu oraz liczne czynniki zależne i niezależne od samej kobiety, które mogą mieć wpływ na zaburzenia ekosystemu i mikroflory pochwy, jak np. równowaga hormonalna, menstruacja, dieta, liczba partnerów seksualnych i partnerów w ciągu życia, częstość współżycia, sposoby współżycia (stosunek analny, oralny itp.), ekspozycja na nasienie, mechaniczne uszkadzanie nabłonka pochwy, ekspozycja na czynniki patogenne i powodujące choroby przenoszone drogą płciową, procedury higieniczne, w tym głównie irygacje, tradycyjne okaleczanie narządów płciowych, ekspozycja na szeroko zakresowe antybiotyki, stosowanie chemicznych produktów higieny intymnej i środków plemnikobójczych, palenie papierosów, immunosupresja, nowotwory, przynależność do określonej grupy etnicznej (Afrykanie, Afroamerykanie, Latynosi) itd. [3–11]. U kobiet białych i Azjatek w wieku reprodukcyjnym w obrazie pochwy dominują pałeczki z rodzaju Lactobacillus. Z kolei jedynie ~60% kobiet latynoskich lub Afroamerykanek ma florę zdominowaną przez te bakterie i ich środowisko pochwy cechuje wyższe pH [7].

Niektóre publikacje wskazują na możliwość zmian mikroflory pochwy oraz modulacji miejscowej odpowiedzi immunologicznej przy stosowaniu antykoncepcji hormonalnej, w tym wkładek domacicznych, inne tego nie potwierdzają [3, 13–15]. 

Dopiero lata 70. ubiegłego wieku zaczęły przynosić rezultaty w postaci badań nad znaczeniem mikroflory pochwy. Obok słabo udokumentowanych koncepcji naturalistycznych w różnych miejscach na świecie, działania naukowe polegające na odbudowie flory pochwy za pomocą pałeczek kwasu mlekowego w celu stworzenia bariery przeciw czynnikom zakaźnym rodziły się u kanadyjskiego urologa Andrew Bruce’a
oraz badaczy ze Związku Radzieckiego [17–19]. W byłym ZSRR stosowano szczepy bakterii kwasu mlekowego w leczeniu zakażeń bakteryjnych z mniejszym lub większym powodzeniem, m.in. używano ich w profilaktyce i wspomaganiu leczenia zakażeń okołoporodowych i zapaleń sutka [19, 20]. Jednak dopiero lata 90. i przełom milenium przyniósł prawdziwy postęp w tej dziedzinie, a zarazem tsunami publikacji na temat mikroflory, różnic w składzie ilościowym i jakościowym, funkcji oraz znaczenia zdrowego ekosystemu pochwy,a także wnikliwych badań nad stanami zapalnymi pochwy [7–12]. 

Najnowsze badania nad mikrobiomem dowodzą, że pierwotnie uważana za stałą, mikroflora pochwy jest tworem zarówno o dużej heterogenności, jak i dynamice [7]. Chociaż najnowsze badania molekularne wskazują na możliwość „zdrowej” pochwy z mikroflorą niebędącą zdominowaną przez pałeczki kwasu mlekowego [7], to flora pochwy z podziałem na poszczególne okresy życia kobiety kształtuje się najczęściej następująco [7, 20–27]: 

  • dotychczas mówiło się, że w okresie płodowym pochwa dziecka jest jałowa. Jednak niektóre dzisiejsze badania wskazują na możliwą obecność drobnoustrojów także w środowisku łożyska; 
  • pierwsze 3 tygodnie życia pozałonowego – mikroflora pochwy zbliżona jest do obrazu pochwy 
  • dorosłej kobiety w okresie rozrodczym (tab. 1). Dzieje się tak ze względu na kontakt z bakteriami matki z pochwy, odbytu oraz skóry podczas porodu oraz przejścia przez barierę łożyska estrogenów matki, a także zasiedlania przewodu pokarmowego dziecka, głównie florą pochodzącą od matki. Dzieci, które rodzą się przez cięcie cesarskie, mają florę zdominowaną przez gatunki Staphylococcus, Corynebacterium i Propionibacterium. W dzisiejszych czasach bardzo istotną rolę odgrywa jak najszybszy kontakt dziecka z mamą i kangurowanie. Powinno odchodzić się od sytuacji, gdzie dzieci wywożone są na drugi koniec oddziału i dostarczane mamom jedynie na krótkie okresy. Ogranicza to przekazywanie właściwej mikroflory i uniemożliwia właściwą kolonizację noworodka; 
  • przed menarche – mikroflora składa się przykładowo m.in. z następujących bakterii: Staphylococcus epidermidis (ok. 21%), Corynebacterium spp. (ok. 21%),Bacteroides spp. (ok. 19%), Peptococcus sp. (ok. 19%), Porphyromonas spp. (ok. 19%) i Gardnerella vaginalis (ok. 12%). Następnie przy wzroście estrogenu podczas dojrzewania w nabłonku pochwy dochodzi do akumulacji glikogenu, co powoduje wzrost populacji pałeczek kwasu mlekowego;
  • okres rozrodczy – flora bakteryjna pochwy odpowiada obrazowi z tabeli 1, która ukazuje liczne gatunki drobnoustrojów izolowane z dróg rodnych z dominacją bakterii kwasu mlekowego,
  • okres pomenopauzalny – mikroflora pochwy przypomina środowisko pochwy u dziewczynek przed menarche ze spadkiem ilościowym bakterii kwasu mlekowego i mnogimi pałeczkami Gram-ujemnymi (E. coli).

W dalszym ciągu nie poznano wszystkich aspektów związanych z ekosystemem pochwy. Prace wciąż trwają i co jakiś czas pojawiają się nowe odkrycia, jak chociażby niedawno odkryta przez zespół Sharon Hillier i nazwana jak instytut, w którym pracują autorzy, nowa bakteria: Mageeibacillus indolicus [30].

Tab. 1. Mikroflora pochwy kobiety w wieku rozrodczym [7, 20–27] 

Barwienie Bakterie beztlenowe Bakterie fakultatywne/względnie beztlenowe oraz inne
Gram-dodatnie Pałeczki: Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Clostridium spp., Eubacterium spp., Propionibacterium spp.
Ziarenkowce: Peptococcus sp., Porphyromonas spp. (Peptostreptococcus)

Pałeczki: Lactobacillus spp., Corynebacterium spp. Ziarenkowce: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus grupy B, Streptococcus grupy D, Staphylococcus aureus, inne Streptococcus spp.

Gram-ujemne Pałeczki: Prevotella spp. (Bacteroides) 
Ziarenkowce: Veillonella spp.
Pałeczki: Escherichia coli, Klebsiella spp., Gardnerella vaginalis

Uwaga! Istnieją różnice zarówno geograficzne, jak i etniczne. Ponadto we florze > 20% kobiet można znaleźć również drożdżaki różnych gatunków Candida [28, 29].

Najczęstsze zakażenia kobiecego układu moczowo-płciowego, w tym zakażenia przenoszone drogą płciową

Historycznie najwcześniej odkryty został największy czynnik przenoszony drogą płciową, czyli pierwotniak znany jako rzęsistek pochwowy – odkrycia dokonał w 1836 r. Alfred Francois Donné. Pomimo że w 1843 r. odkrycie Olivera Wendella Holmesa Seniora w USA na temat zakaźności gorączki połogowej oraz podobne dokonanie Semmelweisa w 1847 r. pozwoliło na znaczące obniżenie zgonów z powodu gorączki połogowej, byli oni jednymi z nielicznych propagatorów mycia rąk, a drugi stosowania roztworu podchlorynu wapnia. Niezdający sobie sprawy z obecności bakterii, walczący z ogólnie panującą ciemnotą, piętnowani przez własne środowisko, nie zostali wyniesieni na piedestał, jak chociażby Lister. Semmelweis podupadający po ogólnym odrzuceniu przez środowisko ginekologów, nazywający położników mordercami, zdradzony przez najbliższych kolegów po fachu, zmarł z powodu sepsy (sic!) po ranach odniesionych po ciężkim pobiciu w szpitalu psychiatrycznym (a nie jak często twierdzi się, koloryzując historię, po skaleczeniu podczas sekcji zwłok). Obydwoje zdecydowanie do swych czasów nie pasowali, a wręcz je prześcigali. Ale na przełom związany z odkryciem, szczególnie bakteryjnych czynników chorób przenoszonych drogą płciową, przyszło czekać jeszcze blisko pół wieku. Pomimo prac Pasteura, później Kocha, ich olbrzymiego wkładu w wakcynologię, nie stali oni za odkryciami chorób przenoszonych drogą płciową. Czynnik rzeżączki został nazwany od nazwiska odkrywcy – Alberta Neissera, który zidentyfikował go w 1879 r. Pomimo prac wielu naukowców, wielu eksperymentów, w tym nieetycznych Neissera, przełomu związanego z kiłą dokonali wraz z odkryciem krętka bladego w materiale ze zmiany na sromie – Spirochaeta pallida (obecnie Treponema pallidum) – Fritz Schaudinn i Erich Hoffmann dopiero w roku 1905. Kolejne lata dały możliwość poznania dalszych bakterii i wirusów przenoszonych przez kontakty seksualne – autor artykułu opracował własną rycinę z mikrobiologicznymi kamieniami milowymi ważnymi dla ginekologii i położnictwa (tab. 1).

Pomimo że historycznie wiele leków przeciwdrobnoustrojowych powstało właśnie po to, aby uleczyć ludzkość od plagi chorób przenoszonych drogą płciową, która w tamtych czasach dziesiątkowała nie tylko ludność cywilną, ale także wojsko, sytuacja, przynajmniej jeśli chodzi o statystyki, nie uległa znaczącej poprawie do dziś. Pomimo dostępności leków, patrząc na statystyki globalne, ludzkość daleka jest od pozbycia się problemu chorób przenoszonych drogą płciową i boryka się z ogromną liczbą zachorowań i zgonów z tego powodu. 

Tab. 1. Wybrane kamienie milowe dotyczące naturalnej flory pochwy oraz schorzeń i patogenów istotnych w ginekologii i położnictwie. Uwaga, pominięto istotny wkład w zrozumienie chorób badaczy z czasów starożytnych oraz średniowiecza. Na pewno warto wymienić osoby ważne dla odkryć w mikrobiologii, jak: Girolamo Fracastoro, Athanasius Kircher, Antoni van Leeuwenhoek, Richard Bradley, Marcus Antonius von Plenciz, Agostino Bassi, John Snow itd. [3, 31 – szczegółowa obszerna bibliografia dostępna u autora]. BV – bakteryjna waginoza (ang. bacterial vaginosis)

1780 Carl Wilhelm Scheele (niemiecko-szwedzki chemik apteczny)
Odkrycie „Mjölksyra” (później nazwanego kwasem mlekowym) w kwaśnym mleku
1789 Antoine Laurent de Lavoisier (francuski chemik i fizyk, ścięty podczas rewolucji) 
Nazwanie ww. komponentu „acide lactique”
1836 Alfred François Donné (francuski lekarz i bakteriolog)
Odkrycie czynnika etiologicznego rzęsistkowicy, obecnie znanego pod nazwą Trichomonas vaginalis
1843 Oliver Wendell Holmes Senior (lekarz i pisarz amerykański)
Odkrycie zakaźności gorączki połogowej
1847 Ignác Fülöp Semmelweis (węgierski lekarz pochodzenia niemieckiego)
Podwaliny antyseptyki: stosowanie roztworu podchlorynu wapnia do mycia rąk w celu ograniczenia występowania gorączki połogowej
1857 Louis Pasteur (francuski chemik i mikrobiolog)
Odkrycia dotyczące fermentacji, a w późniejszych latach przełomowe badania na temat przenoszenia zakażeń bakteryjnych, pod koniec wieku – odkrycia szczepionek
1877 Joseph Lister (brytyjski chirurg)
Uważany za ojca antyseptyki: dezynfekcja kwasem karbolowym narzędzi chirurgicznych i mycie rąk
1879 Albert Ludwig Sigesmund Neisser (niemiecki dermatolog-wenerolog)
Odkrycie czynnika etiologicznego rzeżączki: Neisseria gonorrhoeae.
Ukarany wiele lat później z powodu wątpliwych etycznie badań nad kiłą
1884 Friedrich Julius Rosenbach (niemiecki lekarz i mikrobiolog)
Odkrycie paciorkowców (w tym późniejszej grupy A) i gronkowców
1892 Albert Sigmund Gustav Döderlein (niemiecki ginekolog)
Odkrycie pałeczek kwasu mlekowego wyizolowanych z pochwy
1896 Karl Bernhard Lehmann oraz Rudolf Otto Neumann (niemieccy higieniści i mikrobiolodzy)
Odkrycie paciorkowców (późniejszej grupy B) uważa się także, że Nocard i Mollereau byli pionierami w 1887 r.
1905 Fritz Richard Schaudinn (niemiecki zoolog i mikrobiolog) oraz Erich Hoffmann (niemiecki dermatolog)
Odkrycie czynnika etiologicznego kiły: Treponema pallidum
1907 Stanislaus Josef Mathias von Prowazek (czeski zoolog i parazytolog) oraz Ludwig Halberstädter (radiolog niemiecki)
Odkrycie ciał wtrętowych w jaglicy (dopiero w 1957 r. czynnik etiologiczny został nazwany Chlamydia trachomatis) 
1921 Schröder Robert (Niemcy)
Trzystopniowa skala oceny bakteriologicznej, tzw. biocenozy pochwy
1923 Christine Marie Berkhout (holenderska mykolog)
Opis rodzaju Candida, choć odkrycia dokonał Francuz Charles-Philippe Robin wiele lat wcześniej, w poprzednim wieku, pod nazwą Odium albicans
1933 Rebecca Lancefield (USA)
Klasyfikacja paciorkowców
1955 Hermann L. Gardner (amerykański bakteriolog) oraz Charles D. Dukes (amerykański ginekolog)
Izolacja jednego z czynników etiologicznych BV: Haemophilus vaginalis obecnie znanego pod nazwą Gardnerella vaginalis
1967 Baruch Samuel Blumberg (USA)
Odkrycie WZW B, a następnie szczepionki w 1969 r., Nagroda Nobla w 1976 r.
1970 Andrew W. Bruce i wsp. (Kanada)
Znaczenie patogenów kobiecych powodujących zakażenia moczowo-płciowe 
1983 Françoise Barré-Sinoussi i Luc Montagnier (francuscy wirusolodzy)
Odkrycie HIV, Nagroda Nobla w 2008 r.
1983 Richard Amsel i wsp. (USA)
Kryteria Amsela służące do klinicznego rozpoznania BV 
1989 Harvey James Alter, Michael Houghton, Qui-Lim Choo, George Kuo, Daniel W. Bradley (zesp. międzynarodowy)
Odkrycie WZW C
1991 Robert P. Nugent i wsp. (USA)
Skala Nugenta służąca do mikrobiologicznego rozpoznania BV
1995 Craig R. Cohen i wsp. (USA)
Związek BV nabywaniem i zakażeniem HIV
1999 Harold L. Martin i wsp. (USA)
Związek BV ze zwiększoną podatnością na zakażenia przenoszone drogą płciową
2001 Catherine Ison oraz Phillip E. Hay (Wielka Brytania)
Uproszczona skala gradacji BV 
2003 Harold C. Wiesenfeld i wsp. (USA)
BV jako czynnik prognozujący zakażenia chlamydiowe i rzeżączkę
2012 Maria Gallo i wsp. (USA)
BV jako czynnik wspomagający zakażenia chlamydiowe i rzeżączkę i vice versa 

Według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO), codziennie na świecie dochodzi do ponad miliona zakażeń przenoszonych drogą płciową (ZDP) [32]. Znanych jest ponad 30 różnych patogenów, zarówno bakteryjnych, wirusowych i pasożytów, do transmisji których może dojść podczas kontaktów seksualnych. Osiem z nich wywołuje najwięcej ZDP. Z tych 8 wymienionych, 4 są uleczalne, a są to: kiła, rzeżączka, zakażenia chlamydiowe i rzęsistkowica. Pozostałe 4 zakażenia wirusowe pozostają nieuleczalne: WZW B, zakażenie wirusem opryszczki pospolitej, HIV oraz wirusem brodawczaka (ang. human papilloma virus – HPV). Poprzez leczenie można jedynie uśmierzyć objawy lub wydłużyć życie pacjentów (HIV) [32]. Obecnie światowa populacja to ok. 7,4 mld ludzi. Każdego roku na świecie występuje ok. 357 mln ZDP wywołanych Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum i Trichomonas vaginalis. Przeważająca większość najczęstszych ZDP w czasach obecnych może nie dawać żadnych bądź bardzo skąpe objawy i nie być rozpoznana [32]. Dane pochodzące z ECDC nie są aż tak przytłaczające dla Europy jak dane światowe, ale ogólny trend r...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy