Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy , Otwarty dostęp

1 września 2020

NR 53 (Sierpień 2020)

Leczenie bólu u kobiet w czasie ciąży, karmienia piersią i miesiączki

123

Ból jest jedną z najczęstszych przyczyn, dla których kobiety zgłaszają się do gabinetu ginekologicznego, i każdy lekarz powinien wiedzieć, jak sobie z nim radzić. Ciężarne kobiety często cierpią z powodu bólu, zwłaszcza w dolnej części kręgosłupa i miednicy. Leczenie jest złożone i stanowi wyzwanie, ponieważ może prowadzić do szkodliwych dla płodu i ciąży powikłań, lecz jest niezbędne. Niewystarczająca terapia bólu jest dowiedzionym czynnikiem ryzyka rozwoju np. bólu przewlekłego czy zaburzeń snu u matki. Jednym z najsilniejszych doznań w trakcie kobiecego życia jest ból w trakcie porodu. Wiele pacjentek decyduje się poprosić o znieczulenie. Najczęstsze jest znieczulenie zewnątrzooponowe, które jest obowiązującym złotym standardem. Jednakże może być ono związane z powikłaniami, takimi jak zwiększone ryzyko wystąpienia zmiennych i późnych deceleracji oraz niski jednominutowy wynik Apgar. Co trzecia kobieta cierpi na bolesne miesiączkowanie i większość z nich zażywa niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Jest jednak wiele innych możliwych sposobów leczenia bólu.

OKRES CIĄŻY

Kobiety ciężarne stanowią dla lekarzy wyjątkową grupę ze względu na obawę przed przenikaniem leków przez łożysko oraz wywołaniem działań niepożądanych, takich jak obumarcie płodu, działanie teratogenne, zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, powikłania perinatologiczne, zaburzenia rozwoju fizycznego i psychicznego oraz zwiększenie ryzyka zachorowania na nowotwory w okresie noworodkowym i dziecięcym. Niestety, ból często towarzyszy ciężarnym, a źle leczony może się wiązać z rozwojem bólu przewlekłego, zwiększonym stresem, depresją, zaburzeniami snu czy nadciśnieniem u matki, co bezsprzecznie ma negatywny wpływ na sam płód. To właśnie środki przeciwbólowe są lekami najczęściej używanymi przez kobiety w trakcie ciąży, dlatego wiedza na temat ich wpływu na matkę i dziecko jest tak ważna dla lekarza [1, 2].
Leczenie przeciwbólowe wymaga szczególnej ostrożności zwłaszcza u kobiet we wczesnej ciąży, czyli w 4.–10. tygodniu, ponieważ w tym wypadku nie doszło jeszcze do ukończenia organogenezy i zachodzi ryzyko powstania wad wrodzonych. Drugą grupą kobiet, u których leczenie przeciwbólowe powinno być wysoce przemyślane, są te w końcowych etapach ciąży, czyli po 28. tygodniu, ponieważ istnieje ryzyko dla płodu wystąpienia niebezpiecznego powikłania, jakim jest przedwczesne zarośnięcie przewodu tętniczego Botala. U tych pacjentek zalecane jest rozpoczęcie leczenia mniej inwazyjnymi metodami, np. niefarmakologicznymi. Wśród nich wymienia się fizjoterapię, przezskórną stymulację nerwów (TENS), aku- punkturę, akupresurę, imersję wodną, masaż, aromaterapię i wiele innych.
Badanie przeprowadzone w Nowej Zelandii pokazało, że aż 73% kobiet w ciąży zauważyło redukcję bólu w okolicy lędźwiowo-miednicznej dzięki zastosowaniu akupunktury, a zgłaszane przez pacjentki działania niepożądane były rzadko spotykane i łagodne.
Dowodzi to stwierdzenia, że akupunktura jest skuteczną, a co więcej – bezpieczną metodą zwalczania bólu w ciąży i powinna być brana pod uwagę jako alternatywa dla standardowego leczenia.
Innym rozwiązaniem dla tej szczególnej grupy kobiet jest analezja miejscowa. Nie zwiększa ona ryzyka poronienia, porodu przedwczesnego ani nie ma negatywnego wpływu na płód [1, 3].
Dopiero jeśli te metody okażą się nieskuteczne, lekarz powinien podjąć decyzję o włączeniu leczenia systemowego za pomocą analgetyków opioidowych, nieopioidowych lub środków spazmolitycznych [1].
Najczęstszymi problemami, z którymi zgłaszają się ciężarne, są bóle głowy, zębów, narządu ruchu i mięśniowe, kolkowe czy na tle zapalenia. Szacuje się, że częstość występowania bólów okolicy krzyżowej i miednicy u ciężarnych waha się między 24 a 90%. Charakteryzują się one narastaniem nasilenia wraz z trwaniem ciąży, a dla wielu kobiet mogą nawet być powodem ograniczenia codziennej aktywności, dlatego tak ważna jest skuteczna terapia [1, 4].
Zalecane są środki przeciwbólowe posiadające kategorię B bezpieczeństwa stosowania leków w ciąży według kryteriów Food and Drug Administration (FDA), a w wyjątkowych sytuacjach kategorię C [1].

POLECAMY

PARACETAMOL

Zgodnie z kryteriami bezpieczeństwa leków w ciąży według FDA posiada kategorię B i może być stosowany w każdym trymestrze, bez względu na dodat- kowe choroby kobiety. Jest to  lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy pierwszego wyboru dla ciężar- nych, którego działanie jest związane z hamowaniem prostaglandyn w ośrodkowym układzie nerwowym poprzez blokowanie cyklooksygenazy kwasu arachidonowego. Nie posiada komponenty przeciwzapalnej. W standardowych dawkach (1–4 g/dobę) charakteryzuje się wysokim poziomem bezpieczeństwa dla ciężarnych, jednak zawsze powinien być podawany w najmniejszej skutecznej dawce przez możliwie najkrótszy czas. Może być stosowany w każdym okresie ciąży. W postaci dożylnej jest wykorzystywany do leczenia bólu u ciężarnych o lekkim i średnim nasileniu, a w połączeniu z innymi analgetykami – także do bólów o znacznym nasileniu. Podany dożylnie zmniejsza zapotrzebowanie na morfinę u kobiet ciężarnych poddawanych zabiegom operacyjnym. Lep- szy efekt przeciwbólowy uzyskuje się, stosując bolus dożylny, niż poprzez podawanie w schemacie ciągłym. Nowe doniesienia wskazują na możliwy niekorzystny wpływ stosowania paracetamolu w okresie prenatalnym na rozwój neurologiczny płodu, jednak konieczne są dalsze badania, aby móc to potwierdzić [1, 2].

KWAS ACETYLOSALICYLOWY

Zgodnie z kryteriami bezpieczeństwa leków w ciąży według FDA posiada kategorię C, a w okresie okołoporodowym – D. Oznacza to, że w pierwszym i drugim trymestrze ciąży może być stosowany wyłącznie w razie zdecydowanej konieczności i nie powinien być podawany kobietom w trzecim trymestrze.
Jednym ze wskazań do stosowania kwasu acetylosalicylowego jest zapobieganie wystąpieniu stanu przedrzucawkowego u kobiet ze zwiększonym ryzykiem tego schorzenia, a także prewencja wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu oraz zespołu antyfosfolipidowego. Zastosowanie go w końcowych etapach ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem dla płodu przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego Botala i nadciśnienia płucnego, a także krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków. Należy także pamiętać, że kwas acetylosalicylowy może opóźnić lub osłabić czynność skurczową macicy [1, 6, 7].

NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE

Wszystkie NLPZ z łatwością przenikają przez łożysko i według kryteriów bezpieczeństwa leków w ciąży według FDA zaliczają się do kategorii B lub C. Ze względu na swoje działanie przeciwzapalne oraz przeciwbólowe są stosowane często w trakcie ciąży i ich niepożądane skutki mogą mieć istotny wpływ na zdrowie publiczne. Najczęściej wybierane to: diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, piroksykam, indo- metacyna oraz meloksykam. NLPZ stosowane w I trymestrze zwiększają ryzyko poronienia i ma to związek z rolą prostaglandyn w utrzymywaniu wczesnej ciąży, jednak w przypadku zaistnienia zdecydowanej konieczności możliwe jest podanie np. leku diklofenak, zarówno w pierwszym jak i drugim trymestrze ciąży – kategoria B. Jeżeli diklofenak jest stosowany u kobiet planujących ciążę lub podczas pierwszego lub drugiego trymestru ciąży należy stosować możliwie najmniejszą dawkę przez możliwie najkrótszy okres.
NLPZ nie powinny być stosowane w trzecim trymestrze ze względu na ryzyko dla płodu przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego Botala, uszkodzenia nerek, nadciśnienia płucnego i wystąpienia skazy krwotocznej, a także przedłużenia akcji porodowej i małowodzia. Ponadto należy szczególnie uważać ze stosowaniem ich u pacjentek z czynnikami ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą, ponieważ mogą one zaburzać rozsze- rzenie łożyska naczyniowego, a tym samym przyczy- niać się do powstania nadciśnienia [1, 2].

OPIOIDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE

Według kryteriów bezpieczeństwa posiadają kategorię C. Nie są zalecane we wczesnym okresie ciąży ze względu na ryzyko wystąpienia dystrofii wewnątrzmacicznej płodu. Mogą powodować takie działania niepożądane jak: niska waga urodzeniowa, mały obwód głowy, powikłania oddechowe i zespół odstawienia u noworodków, który charakteryzuje się występowaniem m.in. hipertonii, dreszczy, problemów z karmieniem, wymiotów oraz luźnych stolców. Ponadto bezwzględnie nie można stosować u kobiet w ciąży petydyny, ponieważ powoduje ona obkurczanie naczyń łożyska [1, 5].

OKRES OKOŁOPORODOWY

Jednym z najintensywniejszych, nieprzyjemnych doznań czuciowych w życiu kobiety jest ból doświadczany podczas porodu. Wpływa na niego wiele czynników fizjologicznych i psychospołecznych, a jego intensywność w zależności od pacjentki może się znacznie różnić. Przeciętna Polka rodzi dwa lub trzy razy w życiu, a ból porodowy określa jako silniejszy niż ten towarzyszący urazowi czy chorobom przewlekłym. Do sposobów jego łagodzenia zalicza się stosowanie opioidów, podtlenku azotu czy blokady okołoszyjkowej. Jednak to metody znieczulenia regionalnego są uznane za złoty standard ułatwiający kobietom przejście przez ten trudny czas [1, 8].
Znieczulenie ciągłe zewnątrzoponowe opiera się na zastosowaniu bupiwakainy z adrenaliną w skojarzeniu z jednym z opioidów – fentanylem, sulfentanylem, petydyną lub morfiną. Taki rodzaj terapii wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań porodu, niższej pierwszominutowej punktacji w skali Apgar oraz niskim pH krwi z tętnicy pępowinowej. Nie ma jednak wpływu na punktację w skali Apgar w piątej minucie [9].
Opioidy powinny być podawane kobiecie na początku pierwszego okresu porodu ze względu na to, że ich stoso- wanie może doprowadzić do wystąpienia depresji oddechowej u noworodka. Wczesne podanie leku sprawi, że zdąży on zostać zmetabolizowany przez płód przed urodzeniem. Co więcej, badania pokazują, że stosowanie opioidów skutkuje skróceniem czasu pierwszego i drugiego okresu porodu [1].
Na całym świecie opioidem najczęściej stosowanym w łagodzeniu bólu porodowego jest petydyna (1–1,5 mg/kg m.c., maks. 150 mg), którą można podawać zarówno domięśniowo, dożylnie, jak i w postaci analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA). Eliminacja aktywnego metabolitu petydyny – norpetydyny – może w organizmie dziecka trwać nawet od trzech do sześciu dni, dlatego istnieje istotne ryzyko kumulacji toksycznej dla płodu. Zarówno petydyna, jak i jej metabolit szybko przechodzą przez łożysko, powodując zaburzenia rytmu serca płodu oraz występowanie akceleracji i deceleracji podczas porodu.
Istnieją badania świadczące o tym, że petydyna jest odpowiedzialna za opóźnione skuteczne karmienie piersią ze względu na senność i opóźnienia w aktywnym przystawianiu noworodka do piersi. Dodatkowo do wielu działań niepożądanych zaliczane jest występowanie nudności, wymiotów, opóźnionego opróżniania żołądka oraz depresji oddechowej. W związku z tymi doniesieniami w wielu krajach środek ten przestał być podawany w leczeniu bólu porodowego, a jego stosowanie powinno być rozważane jedynie w przypadkach braku innej alternatywy tera...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy