Laserowa rewitalizacja pochwy

Dwudziesty pierwszy wiek jest erą kobiety wyzwolonej, dbającej o siebie i swoje ciało. Takie właśnie kobiety stają się coraz częściej pacjentkami gabinetów ginekologicznych. Wiedzą, czego mogą się spodziewać od swojego lekarza. Stale rośnie także ich wiedza na temat nowości w medycynie oraz wymagania jako pacjentek. Jednym z pierwszych symptomów tej nowej ery jest skala, z jaką pacjentki zaczęły odwiedzać gabinety medycyny estetycznej i przeciwstarzeniowej. Zaufanie i entuzjazm, z jakim zostały przyjęte małoinwazyjne procedury estetyczne w zakresie twarzy, spowodował, że kobiety zaczęły otwarcie odnosić się do aspektów dotyczących estetyki okolic intymnych. 

Spektrum pacjentek trafiających na zabiegi rewitalizacji pochwy można podzielić na dwie grupy. Pierwsza ewidentnie prowadzona jest względami estetycznymi. Wspomniane już ukierunkowanie na przedłużenie młodości, powszechnie stosowana hormonalna terapia menopauzalna (HTM) hamująca także widzialne skutki starzenia organizmu, otwartość w zakresie własnej seksualności i potrzebach z nią związanych, trendy w modzie i promocji medialnej – zarówno seksualności jako takiej, jak i procedur estetycznych – to wszystko staje się czynnikiem decydującym o podjęciu decyzji o rewitalizacji okolic intymnych [1]. Druga grupa to kobiety decydujące się na zabieg w celu leczniczym – zmniejszenia dolegliwości, jak wysiłkowe nietrzymanie moczu, niwelowanie blizn pozabiegowych, problemy funkcjonalne czy poprawa jakości życia seksualnego. W przypadku obu powyższych grup dostrzegany jest także wpływ terapii na poprawę kondycji psychologicznej – wyższą samoocenę oraz większą satysfakcję 
z życia [2].

Główne dolegliwości, z którymi zgłaszają się kobiety do zabiegu laserowej rewitalizacji pochwy, to poporodowy spadek napięcia i rozluźnienie pochwy, okołoporodowe urazy pochwy, okres menopauzy i związane z nim fizjologiczne zmiany powodowane starzeniem się organizmu, wrodzone zmiany w zakresie tkanki łącznej, wysiłkowe nietrzymaniem moczu, ogólne niezadowolenie z wyglądu narządów rodnych [3]. Należy przy tym zauważyć, że objawy zespołu rozluźnienia pochwy to dyspareunia, spadek libido, problemy z osiąganiem orgazmu, zmniejszenie odczuć podczas stosunku płciowego, suchość pochwy, atrofia pochwy czy zanikowe zapalenie pochwy [4].

Rewitalizacja pochwy to określenie ogólne za względu na opisaną powyżej różnorodność problemów klinicznych, do leczenia których jest stosowana, jak i szereg metod terapeutycznych, które w sobie zawiera.

Na jednym biegunie spektrum rozwiązań, którymi dysponuje medycyna, znajdują się procedury nieinwazyjne, które służą jako metody pierwszego rzutu w terapii atrofii i suchości pochwy. Należą do nich różne lubrykanty i leki hormonalne, wspomagane np. ćwiczeniami mięśni Kegla, które mają na celu wzmocnienie mięśni dna miednicy. Na drugim biegunie natomiast jest szereg procedur inwazyjnych, takich jak labioplastyka czy waginoplastyka, wykonywanych przez ginekologów lub chirurgów plastycznych [6]. Ostatnio jednak do zabiegów chirurgicznych leczenia ogólnoustrojowego i miejscowego dołączyły nowe metody. Małoinwazyjne lub nawet nieinwazyjne urządzenia emitujące energię zostały entuzjastycznie przyjęte zarówno przez kobiety, jak i lekarzy. Zdecydowały o tym m.in. obawa przed operacją z uwagi na ryzyko powikłań i jej potencjalne koszty czy okresowe wyłączenie z życia codziennego [5].

Lasery w rewitalizacji pochwy

Definicję laserowego odmładzania pochwy (ang. laser vaginal rejuvenation – LVR) do słownictwa medycznego wprowadził Goodman. Procedurę opisał jako powodującą ścieśnienie pochwy oraz uniesienie tkanek krocza na skutek zastosowania procedury laserowej. Jest to obecnie najczęściej wykonywana procedura w zakresie rewitalizacji narządów rozrodczych [6]. Zabiegi laserowe rewitalizacji pochwy mają za zadanie poprawę funkcji narządu oraz rekonstrukcję tkanek [7]. Urządzenia te wywołują skurcz kolagenu, neokolagenezę, neowaskularyzację i infiltrację czynnika wzrostu – ostatecznie przywracając elastyczność i wilgotność błony śluzowej pochwy, poprzez oddziaływanie na ściany pochwy, powodując ich fototermiczne, nieablacyjne napięcie oraz obkurczenie [8]. Chociaż liczne badania wykazały skuteczność terapeutyczną urządzeń emitujących energię w zakresie twarzy, szyi i dekoltu, ich zastosowanie w obrębie okolic intymnych to dość nowa koncepcja. Liczba dostępnych obecnie badań klinicznych potwierdzających ich skuteczności jest nadal niewielka. Należy jednak zauważyć, że badania takie są prowadzone i jest ich coraz więcej, w związku z czym należy spodziewać się coraz to nowych doniesień w tym temacie [9]. 
Stale powiększa się także liczba dostępnych na rynku urządzeń dedykowanych rewitalizacji pochwy [10]. Wśród metod laserowych stosowanych do rewitalizacji pochwy można wyszczególnić lasery CO2 oraz lasery erbowo-yagowe (Er:YAG) i neodymowo-yagowe (Nd:YAG). Powyższe metody charakteryzują się histologicznie potwierdzonym zwiększeniem stężenia fibrynogenu w macierzy zewnątrzkomórkowej oraz zwiększeniem grubości nabłonka pochwy. Dostępne są też metody oparte na emisji fali radiowej (ang. radio frequency – RF) [11–13].

Minimalnie ablacyjny laser frakcyjny uzyskał wcześniej akceptację jako bezpieczny, wydajny i dokładny sposób „odmładzania” w takich specjalizacjach, jak dermatologia czy chirurgia plastyczna. Podstawą fototermolizy frakcyjnej jest użycie szeregu małych wiązek laserowych, aby utworzyć wiele mikroskopijnych obszarów martwicy cieplnej wewnątrz skóry, zwanych sferą naprawy. Naskórek i skóra właściwa w obszarze tych mikroskopijnych sfer napraw” są niszczone. Indukowana jest natomiast kaskada gojenia ran, z następową formacją kolagenu i elastyny. Efektem tego jest zdrowsza i gładsza skóra [14]. 

Kilka frakcyjnych laserów ablacyjnych znalazło zastosowanie w nieinwazyjnej rewitalizacji kanału pochwy. Ich profil bezpieczeństwa oraz skuteczność została przedstawiona w badaniach publikowanych w recenzowanych czasopismach. Czas trwania jednej sesji zabiegowej trwa zazwyczaj 10–20 minut i nie wymaga znieczulenia. Większość pacjentek nie zgłasza prawie żadnego dyskomfortu. Sporadycznie zgłaszane nieprzyjemne odczucia określane są jako „odczucia ocieplenia, pieczenie”. Ze względu na to, jeśli pacjentka preferuje zaaplikowanie przed zabiegiem miejscowego kremu znieczulającego, to jak najbardziej należy o taką możliwość zadbać. Dodatkowym atutem zabiegów rewitalizacji pochwy z wykorzystaniem lasera jest możliwość powrócenia praktycznie natychmiast do zajęć dnia codziennego. Pacjentka absolutnie nie musi być wyłączona z codziennych czynności i obowiązków [15].

Jednym z przykładów urządzeń skutecznie wykorzystywanych do rewitalizacji pochwy jest to laser CO2, zaprojektowany do stymulacji i promocji włókien kolagenowych, a docelowo do przywrócenia elastyczności i nawilżenia w obrębie błony śluzowej pochwy. Wyposażony jest w głowicę frakcjonującą, dzięki której możliwe jest zaaplikowanie energii lasera w trybie nieciągłych punkcików. W efekcie bezpośrednio wpływa tylko na niewielki procent tkanki pochwy. Główne wskazania w obrębie rewitalizacji pochwy, do których można użyć platformy, to leczenie zanikowego zapalenia pochwy, wiotkość pochwy, nietrzymanie moczu, dyspareunia, czyli bolesne stosunki seksualne oraz inne problemy seksualne pojawiające się po porodzie [13]. Stwierdzono również bardzo dobre efekty przy zastosowaniu tego urządzenia jako instrumentu pomocniczego w zabiegach z zakresu chirurgii narządów płciowych kobiet, jak labioplastyka (vaginal reshaping czy clitoral unhooding). Ten ostatni zabieg, częściej pożądany przez pacjentki, ma niejako pomóc przeżywać wielokrotne orgazmy. 

Salvatore i wsp. analizując ex vivo tkankę pochwy u pomenopauzalnych kobiet po zastosowaniu lasera frakcyjnego CO2 zaobserwowali przebudowę (remodeling) tkanek pochwy bez uszkodzenia otaczającej tkanki [16, 17]. Dostępne są również badania oceniające skuteczność mikroablacyjnego lasera frakcyjnego CO2 w leczeniu aktywnych seksualnie pomenopauzalnych pacjentek, zgłaszających się z problemem dyspareunii związanym z atrofią sromu i pochwy. Wyniki wskazują na znaczną poprawę podczas 12-tygodniowej obserwacji [15].

W badaniu przeprowadzonym w 2005 r. przez Zerbinati i wsp. na grupie 50 pomenopauzalnych kobiet niepoddawanych do tej pory żadnej terapii estrogenowej wykazano bardzo korzystne efekty zabiegów rewitalizacji. W pobranej biopsji błony śluzowej pochwy zaobserwowano przywrócenie pożądanej grubości nabłonka pochwy ze znacznym magazynowaniem glikogenu oraz aktywację fibroblastów i neosyntezę pozakomórkowej macierzy. Ustawienia lasera stosowane w tym badaniu były następujące: strumień energii powyżej 100 MJ na impuls, z czasem trwania impulsu 1000 mikrosekund oraz rozmiar pojedynczej plamki 200 um [18].

Warte przedstawienia jest także badanie Gaspara i wsp. Ocenili oni wpływ frakcyjnego lasera CO2 w połączeniu z miejscowym zastosowaniem osocza bogatopłytkowego oraz ćwiczeniami dna miednicy na rewitalizację pochwy. Badane kobiety prezentowały problem suchości pochwy, dyspareunii oraz występowania lokalnych podrażnień. Uzyskane przez badaczy wyniki wykazały wzrost składnika włóknistego macierzy zewnątrzkomórkowej oraz wzrost grubości nabłonka pochwy w badaniu histologicznym oraz zmniejszenie dyskomfortu podczas stosunku u większości pacjentek. Uzyskane dane potwierdziły również bezpieczeństwo, skuteczność i zadowolenie pacjentek z terapii laserowej pochwy w leczeniu objawów atrofii sromu i pochwy [19].

Kolejnym typem ablacyjnego lasera wykorzystywanym do rewitalizacji pochwy jest laser Er:YAG o długości fali 2940 nm, który emituje energię lasera w spektrum światła niewidzialnego średniej podczerwieni. Laser ten ma 10–15 razy większe powinowactwo do absorpcji wody w porównaniu z długością fali CO2 (10 600 nm)

W badaniu porównawczym z zastosowaniem frakcyjnych laserów do ścieśnienia pochwy, w którym jedna grupa była leczona ablacyjnym laserem CO2, podczas gdy druga grupa przeszła leczenie nieablacyjnym laserem Er: YAG, poprawę cieśliwości pochwy zaobserwowano w obu grupach. Jednakże więcej powikłań odnotowano u pacjentów leczonych laserem CO2 [20].

Liczne badania kliniczne potwierdziły skuteczność laserów Er:YAG do poprawy zarówno atrofii sromu i pochwy, jak i wysiłkowego nietrzymania moczu. W prospektywnym badaniu pilotażowym 45 kobiet po menopauzie, z nietrzymaniem moczu, otrzymało 3 zabiegi laserem Er:YAG w odstępach 30-dniowych (ustawienia lasera: rozmiar plamki 7 mm, 1,6 Hz, 6,0 J/cm2). Wyniki porównano z skutecznością standardowego leczenia za pomocą hormonalnego żelu dopochwowego. Wyniki pokazały, że w porównaniu do żelu dopochwowego leczenie laserem Er:YAG prowadzi do znaczącego spadku suchości pochwy i dyspareunii, a także zmniejsza nasilenie nietrzymania moczu. Efekty utrzymywały się aż do 24. tygodnia obserwacji, a zabiegi były dobrze tolerowane – mniej niż 3% pacjentek wymagało przerwania leczenia z powodu wystąpienia działań niepożądanych [21].

Ogrinc i wsp. w 2015 r. ocenili działanie lasera Er:YAG na grupie 175 kobiet (średnia wieku 49 lat) cierpiących z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu. Badane
były leczone dwukrotnie, w odstępie 2 miesięcy (ustawienia lasera: 10,0 J/cm2, 250 ms, rozmiar plamki 7 mm, 1,6 Hz). Follow-up przeprowadzono po 2, 6 i 12 miesiącach po zabiegu. Wyniki badań wykazały, że 77% badanych doświadczyło znacznej poprawy po leczeniu, a tylko 34% kobiet wykazywało łagodne epizody nietrzymania moczu podczas 1-rocznej obserwacji. Zabiegi były ponadto dobrze tolerowane przez pacjentki [22].

Podsumowanie

Obecnie kładzie się duży nacisk na wdrażanie coraz to nowszych strategii w aspekcie profilaktyki i leczenia aspektów związanych z okolicami narządów płciowych kobiet. Szerokie upowszechnienie urządzeń emitujących energię, w tym laserów, daje zarówno kobietom, jak i ich lekarzom do dyspozycji interesującą opcję terapeutyczną. Przed jej zastosowaniem należy oczywiście rozważyć indywidualne ryzyko i potencjalne korzyści. Chociaż nadal brak jest solidnych i precyzyjnych danych dotyczących terapeutycznych zalet tych technologii dla odmłodzenia pochwy, badania trwają i jest ich coraz więcej. Obecnie prowadzone są wieloośrodkowe badania na dużych grupach pacjentek mające na celu poszerzanie wiedzy na temat zastosowania laserów w rewitalizacji okolic intymnych i promocji najlepszych praktyk ich używania [23, 24]. 

Technologie laserowe są już szeroko, z powodzeniem i zachowaniem odpowiedniego marginesu bezpieczeństwa stosowane terapeutycznie w dermatologii i medycynie estetycznej. Tak więc ich stosowanie w zakresie rewitalizacji okolic miejsc intymnych, a w kontekście tego artykułu zwłaszcza rewitalizacji pochwy, oznacza rozszerzenie wskazań terapeutycznych oraz podkreśla ich wszechstronność. Lekarz praktyk dysponuje narzędziem, które w mało inwazyjny sposób może zminimalizować problem pacjentki i tym samym w diametralny sposób wpłynąć m.in. na podniesienie poziomu satysfakcji i jakości życia seksualnego pacjentek. W rękach dobrze wyszkolonych lekarzy urządzenia emitujące energię wydają się dobrą odpowiedzią na potrzebę tysięcy kobiet w zakresie rewitalizacji pochwy.

PIŚMIENNICTWO

1. Lih Mei L., Creighton S.M. Requests for cosmetic genitoplasty: how should healthcare providers respond? BMJ 2007; 334 (7603): 1090–2.
2. Pauls R.N., Fellner A.N., Davila G.W. Vaginal laxity: a poorly understood quality of life problem; a survey of physician members of the International Urogynecological Association (IUGA). Int Urogynecol J 2012; 23 (10): 1435–48. 
3. Pauls R.N., Occhino J.A., Dryfhout V., Karram M.M. Effects of pregnancy on pelvic floor dysfunction and body image; a prospective study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19 (11): 1495–501. 
4. Griffiths A., Watermeyer S., Sidhu K., Amso N.N., Nix B. Female genital tract morbidity and sexual function following vaginal delivery or lower segment caesarean section. J Obstet Gynaecol 2006; 26 (7): 645–9. 
5. Dobbeleir J.M., Landuyt K.V., Monstrey S.J. Aesthetic surgery of the female genitalia. Semin Plast Surg 2011; 25 (2): 130–41. 
6. Goodman M.P., Placik O.J., Matlock D.L., Simopoulos A.F., Dalton T.A., Veale D. et al. Evaluation of body image and sexual satisfaction in women undergoing female genital plastic/cosmetic surgery. Aesthet Surg J 2016 (e-pub ahead of print). 
7. Kent D., Pelosi M.A. Vaginal rejuvenation: an in-depth look at the history and technical procedure. AJCS 2012; 29 (2): 89–96. 
8. Perino A., Calligaro A., Forlani F., Tiberio C., Cucinella G.A., Svelato A. et al. Vulvo-vaginal atrophy: a new treatment modality using thermo-ablative fractional CO2 laser. Maturitas 2015; 80 (3): 296–301. 
9. Hutchinson-Colas J., Segal S. Genitourinary syndrome of menopause and the use of laser therapy. Maturitas 2015; 82 (4): 342–5. 
10. Singh A., Swift S., Khullar V., Digesu G.A. Laser vaginal rejuvenation: not ready for prime time. Int Urogynecol J 2015; 26 (2): 163–4. 
11. Sandel H.D., Perkins S.W. CO2 laser resurfacing: still a good treatment. Aesthet Surg J 2008; 28 (4): 456–62. 
12. Gambacciani M., Torelli M.G., Martella L., Bracco G.L., Casagrande A.G., Albertin E. et al. Rationale and design for the Vaginal Erbium Laser Academy Study (VELAS): an international multicenter observational study on genitourinary syndrome of menopause and stress urinary incontinence. Climacteric 2015; 18 (Suppl. 1): 43–8. 
13. Gambacciani M., Levancini M. Short-term effect of vaginal erbium laser on the genito- urinary syndrome of menopause. Minerva Ginecol 2015; 67 (2): 97‑102. 
14. Ross E.V., Domankevitz Y., Skrobal M., Anderson R.R. Effects of CO2 laser pulse duration in ablation and residual thermal damage: implications for skin resurfacing. Lasers Surg Med 1996; 19 (2): 123–9. 
15. Salvatore S., Nappi R.E., Zerbinati N., Calligaro A., Ferrero S., Origoni M. et al. A 12-week treatment with fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy: a pilot study. Climacteric 2014; 17 (4): 363–9. 
16. Salvatore S., Leone Roberti Maggiore U., Athanasiou S., Origoni M., Candiani M., Calligaro A. et al. Histological study on the effects of microablative fractional CO2 laser on atrophic vaginal tissue: an ex vivo study. Menopause 2015; 22 (8): 845–9. 
17. Salvatore S., Nappi R.E., Parma M., Chionna R., Lagona F., Zerbinati N. et al. Sexual function after fractional microablative CO(2) laser in women with vulvovaginal atrophy. Climacteric 2015 a; 18 (2): 219–25. 
18. Zerbinati N., Serati M., Origoni M., Candiani M., Iannitti T., Salvatore S. et al. Micro- scopic and ultrastructural modifications of postmenopausal atrophic vaginal mucosa after fractional carbon dioxide laser treatment. Lasers Med Sci 2015; 30 (1): 429–36. 
19. Gaspar A., Addamo G., Brandi H. Vaginal fractional CO2 laser: a minimally invasive option for vaginal rejuvenation. Am J Cosmet Surg 2011; 28 (3): 156–62. 
20. Adrian G. Comparison of two novel laser treatments in aesthetic gynecology. J Lasers Health Acad 2012 (Suppl. 1); URL: //www.laserandhealthacademy.com/en/ journal/?id=1240&type=2. 
21. Gambacciani M., Levancini M., Cervigni M. Vaginal erbium laser: the second-generation thermotherapy for the genitourinary syndrome of menopause. Climacteric 2015; 18 (5): 757–63. 
22. Ogrinc U.B., Senčar S., Lenasi H. Novel minimally invasive laser treatment of urinary in- continence in women. Lasers Surg Med 2015; 47 (9): 689–97. 
23. Digesu A. Laser vaginal rejuvenation: not ready for prime time-response to comments by Maggiore et al. Int Urogynecol J 2015; 26 (5): 785. 
24. Singh A., Swift S., Khullar V., Digesu G.A. Laser vaginal rejuvenation: not ready for prime time. Int Urogynecol J 2015; 26 (2): 163–4.