Kriochirurgia w ginekologii Opis przypadku ciężarnej z kłykcinami sromu

Kriochirurgia jest bezpieczną, bezbolesną i bezkrwawą metodą leczenia, nienaruszającą ciągłości tkanek. Polega na schłodzeniu tkanki zmienionej chorobowo aż do momentu uzyskania jej destrukcji. W konsekwencji szybkiego zamrożenia dochodzi do martwicy tkanki, tworzą się w niej kryształy lodu prowadzące do uszkodzenia układów enzymatycznych i śmierci komórkowej. Metoda ta daje łatwość odróżnienia tkanki zamrażanej od tkanek otaczających, dzięki czemu w precyzyjny sposób można określić miejsce wykonania zabiegu [1]. 

Metoda ta nie wymaga specjalnego przygotowania pacjenta, a co ważne może być wykonywana u osób w każdym wieku – zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Istotny jest również fakt, że metoda ta jako bezbolesna nie wymaga znieczulenia, a dyskomfort w czasie zabiegu sprowadza się jedynie do uczucia pieczenia lub swędzenia.

Opis przypadku

24 maja 2017 r. Kobieta, lat 37, będąca w ciąży zgłosiła się do lekarza z powodu powiększających się kłykcin kończystych na sromie. 

Wywiad ginekologiczny wykazał, że pacjentka w chwili zgłoszenia się do poradni była w 27. tygodniu ciąży, wcześniej nie rodziła (P – 0), nie poroniła (Ab – 0),Grav 1. Od ok. 3 lat nawracające kłykciny kończyste sromu, niewielkie. Pacjentka podała, że zmiany te przed ciążą były leczone preparatami miejscowymi, po których zanikały, po czym pojawiały się ponownie, nie zmieniając swojego rozmiaru.

Na początku ciąży ponownie nawróciły i zaczęły się powiększać, dlatego zgłosiła się na konsultację.

Badanie we wziernikach wykazało, że tarcza części pochwowej stożkowa jest czysta, a wydzielina typowa. Śluzówka pochwy różowa, cech stanu zapalnego nie stwierdzono, pobrano materiał do badania cytologicznego.

Badanie dwuręczne zestawione – szyjka uformowana r-0; przoduje główka płodu balotująca nad wchodem, pęcherz płodowy zachowany.

Badanie ultrasonograficzne TV uwidoczniło w jamie macicy jeden żywy płód w położeniu podłużnym główkowym; szacunkowa masa płodu – 1020 g; struktury dostępne w badaniu prawidłowe, łożysko w dnie bez cech patologii. Ilość wód płodowych w normie.

Po potwierdzeniu prawidłowego stanu ciąży w porozumieniu z pacjentką podjęto decyzję o zamrożeniu zmian ciekłym azotem.

Srom znieczulono kremem EMLA ok. 10 min przed zabiegiem. Zabieg zamrażania kłykcin przeprowadzono w sposób typowy z użyciem ciekłego azotu. Krioaplikator umieszczano po kolei na każdej ze zmian, sukcesywnie je zamrażając w temperaturze –196°C. Rąbek mrożenia ok. < 2 mm poza granicami zmiany. 

Stan ogólny pacjentki po zabiegu dobry, nie zgłaszała dolegliwości. Po zabiegu pacjentka pozostała przez godzinę pod obserwacją ze względu na ciążę.

Ze względu na proces gojenia trwający 4–6 tygodni pacjentce zalecono w tym okresie wstrzymanie się od współżycia oraz unikanie kąpielisk wodnych. Badanie kontrolne wyznaczono za 2 tygodnie.

7 czerwca 2017 r.

Pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną po przeprowadzonym zabiegu wymrażania kłykcin kończystych sromu. Jej stan ogólny był dobry, ciąża przebiegała bez powikłań, w miejscu wymrażanych zmian występował lekki świąd. Nie stwierdzono potrzeby ponownego przeprowadzenia zabiegu.

21 czerwca 2017 r.

Pacjentka zgłosiła się na drugą wizytę kontrolną po przeprowadzonym zabiegu wymrażania kłykcin kończystych sromu. Była wówczas w 31. tygodniu ciąży. Stan ogólny pacjentki był dobry, ciąża przebiegała bez powikłań, lekki świąd w miejscu wymrażanych zmian już ustąpił. Proces gojenia prawidłowy. Zlecono dalsze kontrole i prowadzenie ciąży u lekarza prowadzącego.

Kwalifikacja do zabiegu krioterapii

Najczęstszym wskazaniem do przeprowadzenia zabiegu kriochirurgicznego w ginekologii jest ektopia gruczołowa, potocznie zwana nadżerką. Polega ona na wywinięciu błony śluzowej kanału szyjki na część pochwową tarczy szyjki macicy. Niezbędne jest wykonanie badania cytologicznego. 

Krioterapia skutecznie niszczy tkanki, czym uniemożliwia diagnostykę histopatologiczną tkanek poddanych kriodestrukcji. Dlatego niezmiernie ważne jest poszerzenie diagnostyki zmian na szyjce macicy, które będą poddane zamrażaniu. 

Każda pacjentka ze zmianą szyjki macicy przed zabiegiem zamrażania powinna mieć wykonaną kolposkopię celem weryfikacji pod kątem onkologicznym. Kwalifikacja z użyciem kolposkopu ma szczególne znaczenie w przypadku rozpoznania dysplazji szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) [4].

Należy jednak pamiętać, że kriochirurgia ma również zastosowanie w leczeniu wszelkich zmian brodawkowych, kłykcin czy znamion na sromie. Leczenie to z powodzeniem może być również stosowane u kobiet ciężarnych.

Wskazania do stosowania kriochirurgii w ginekologii [6, 7]

Szyjka macicy:

• ektopia obficie produkująca śluz,
• ektopia z łatwym krwawieniem urazowym,
• ektopia ze współitniejącym stanem zapalnym,
• polipowate rozrosty śluzówki ektopowej z nabłonkiem cylindrycznym,
• strefa regeneracji o podobnych cechach jak wyżej wymienione towrzyszące ektopii,
• nieprawidłowe obrazy kolposkopowe (poletkowanie, punkcikowanie, leukoplakia, nietypowa strefa regeneracji) towarzyszące metaplazji płaskonabłonkowej z negatywnym wynikiem badania cytologicznego i histologicznego,
• niepoddające się leczeniu procesy zapalne szyjki macicy z typowym nabłonkiem płaskim, 
• typowe brodawczaki płaskonabłonkowe, 
• ektopia endometrialna,
• ektopia doczesnowa występująca poza ciążą,
• torbiele Nabotha,
• infekcje wirusem HPV,
• śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN 1–2).

Endometrium:

• nawracające, czynnościowe krwawienia z jamy macicy.

Trzon macicy:

• mięśniaki podsluzówkowe.

Pochwa:

• brodawczak,
• kłykciny,
• VIN.

Srom: 

• niepoddające się innym sposobom leczenia niezbyt rozległe brodawczaki i kłykciny sromu,
• ogniskowa śródnabłonkowa neoplazja sromu (VIN 1–2),
• nienowotworowe, nabłonkowe zmiany sromu,
• zakażenie wirusem HPV,
• zamrażanie dużych egzofitycznych guzów rakowych sromu i szyjki macicy – wyjątkowo jako postępowanie paliatywne.

Piśmiennictwo

1. Serwatka E., Sadłowska D. Krioterapia w chorobách ginekologicznych – ogólne zastosowanie. Forum Położnictwa i Ginekologii 2012; 5: 47–48.
2. Rokita W. The inportance of cruosurgery in gynecological practice. Ginekol Pol 2011; 82 (8): 618–622.
3. Ferris D.G. Cryotherapy of the cervix. J Low Genit Tract Dis 1998; 2 (2): 98‑105.
4. Gabryś M.S., Popiela A. Krioterapia w ginekologii. w: Krioterapia w medycynie. Urban & Partner, Wrocław 2003; 6.3: 50–52.
5. Gabryś M.S., Popiela A. Krioterapia w ginekologii. w: Krioterapia w medycynie. Urban & Partner, Wrocław 2003; 6.9: 72–74.
6. Narkiewicz T. Kriochirurgia w ginekologii. Forum Położnictwa i Ginekologii 2013; (9): 50–52.
7. Gabryś M.S., Popiela A. Krioterapia w ginekologii. w: Krioterapia w medycynie. Urban & Partner, Wrocław 2003; 6.4: 53–56.