Zabieg krioterapii powinien zostać wykonany w pierwszej połowie cyklu, jak najszybciej po zakończonej miesiączce. Wynika to z procesu gojenia, gdyż powstała po zabiegu rana jest narażona na ekspozycję złuszczającego się w trakcie miesiączki endometrium, co może w konsekwencji doprowadzić do powstania ognisk endometriozy w miejscu po zabiegu [2, 3].
POLECAMY
W zależności od stopnia zaawansowania nadżerki istotne jest nie tylko powierzchowne leczenie zmiany, ale również warstw znajdujących się pod nabłonkiem gruczołowym. Jest to skomplikowany proces, ponieważ precyzja oceny głębokości mrożenia jest niewielka. Mogą się z tym wiązać nawroty zmian chorobowych po pewnym czasie. Stąd też w leczeniu można zastosować tzw. mrożenie płytkie lub mrożenie głębokie. Przy mrożeniu płytkim nie obserwuje się blizny, zaś w przypadku mrożenia głębokiego w miejscu zabiegu tworzy się elastyczna blizna, która nie ma negatywnego wpływu na funkcje rozrodcze ani na proces rozwierania szyjki podczas porodu [2, 3].
Opis przypadku
Pacjentka, lat 27, z nawracającymi infekcjami dróg rodnych od ok. 3 lat, zgłosiła się zaniepokojona obfitymi śluzowymi upławami. Negowała świąd i pieczenie.
- Wywiad ginekologiczny: P-0, Ab – 0, OM – przed dwoma tygodniami, nawracające infekcje od ok. 3 lat niepoddające się leczeniu, obfite upławy od miesiąca.
- Badanie we wziernikach: tarcza części pochwowej z rozległą ektopią silnie produkującą śluz. Śluzówka pochwy różowa, cech stanu zapalnego nie stwierdzono. Pobrano cytologię.
- Badanie dwuręczne zestawione: trzon macicy twardy, ruchomy, przydatki obustronnie niezmienione, oporów patologicznych w obrębie miednicy małej nie stwierdzono.
- Badanie ultrasonograficzne (USG): trzon macicy przodozgięty, gładki, jednorodny, endometrium 7 mm, przydatki obustronnie niezmienione, zatoka Douglasa wolna.
- Zalecenia: zgłosić się po odbiór cytologii za ok. 2–3 tygodnie.
- Po upływie dwóch tygodni pacjentka zgłosiła się po wynik cytologii. W dalszym ciągu obfita wydzielina śluzowa. Niekiedy świąd, miernie nasilony. Wynik cytologii: AI BI CII 1a.
- Badanie we wziernikach: tarcza części pochwowej z rozległą ektopią silnie produkującą śluz. Śluzówka pochwy różowa, cech stanu zapalnego nie stwierdzono.
- Zalecenia: kriochirurgia nadżerki. W celu przygotowania do zabiegu zalecono wykonanie badania kolposkopowego i leczenie przeciwzapalne – globulki dopochwowe na noc/6 dni.
Po trzech tygodniach pacjentka zgłosiła się na zabieg kriochirurgii nadżerki. Wynik kolposkopii – prawidłowy.
Zabieg zamrażania nadżerki przeprowadzono w sposób typowy z użyciem ciekłego azotu. Sonda została umiejscowiona na zmianie, środkiem skierowana do kanału szyjki macicy. Temperatura mrożenia: –10°C, ciśnienie N2O: 0,5 atmosfery, rąbek mrożenia ok. 2–3 mm poza granicami zmiany.
Po 45 s. krioaplikator po rozmrożeniu został usunięty z szyjki macicy. Stan ogólny pacjentki po zabiegu dobry, nie zgłaszała dolegliwości.
- Zalecenia: ze względu na proces gojenia ok. 4–6 tygodni wstrzymać się od współżycia oraz wszelkich kąpielisk wodnych. Badanie kontrolne za 4–6 tygodni. Po pięciu tygodniach pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną po przeprowadzonym zabiegu zamrażania ektopii szyjki macicy. Stan ogólny dobry, bez dolegliwości. Miernego stopnia wodniste upławy pojawiły po ok. 8 dniach od zabiegu, ustąpiły samoistnie po ok. 5–7 dniach. Obecnie bez dolegliwości.
- Badanie we wziernikach: tarcza części pochwowej czysta, wygojona po zabiegu kriochirurgii. Śluzówka pochwy różowa, cech stanu zapalnego nie stwierdzono.
- Zalecenia: kontrola wizyta za ok. 6 miesięcy.
Kwalifikacja do zabiegu krioterapii
Najczęstszym wskazaniem do kriochirurgii w ginekologii jest ektopia gruczołowa, potocznie zwana nadżerką. Polega ona na wywinięciu błony śluzowej kanału szyjki na część pochwową tarczy szyjki macicy. Niezbędne jest wykonanie aktualnego badania cytologicznego.
Krioterapia skutecznie niszczy tkanki, czym uniemożliwia diagnostykę histopatologiczną tkanek poddanych kriodestrukcji. Dlatego niezmiernie ważne jest poszerzenie diagnostyki zmian na szyjce macicy, które będą poddane zamrażaniu. U każdej pacjentki ze zmianą szyjki macicy przed zabiegiem zamrażania powinno wykonać się kolposkopię w celu weryfikacji pod kątem onkologicznym. Kwalifikacja z użyciem kolposkopu ma szczególne znaczenie w przypadku rozpoznania dysplazji szyjki macicy (ang. cervical intraepithelial neoplazja – CIN) [4].
Gojenie po krioterapii
W ciągu pierwszych 7–14 dni po zabiegu pojawiają się wodniste upławy, które są głównym objawem postępującego gojenia się rany po zabiegu. Całkowite wygojenia się rany następuje po ok. 4–8 tygodniach od krioterapii. W tym czasie należy przeprowadzić pierwszą kontrolę ginekologiczną z oceną szyjki we wziernikach. U pacjentek z rozpoznaną infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus – HPV) lub ze zmianami o charakterze CIN po 8 tygodniach należy wykonać kontrolną kolposkopię [5].
Wskazania do kriochirurgii w ginekologii
Wskazaniami do kriochirurgii w ginekologii są [6, 7] w zakresie:
- szyjki macicy:
- ektopia obficie produkująca śluz,
- ektopia z łatwym krwawieniem urazowym,
- ektopia ze współistniejącym stanem zapalnym,
- polipowate rozrosty śluzówki ektopowej z nabłonkiem cylindrycznym,
- strefa regeneracji o podobnych cechach jak wyżej wymienione towarzyszące ektopii,
- nieprawidłowe obrazy kolposkopowe (poletkowanie, punkcikowanie, leukoplakia, nietypowa strefa regeneracji) towarzyszące metaplazji płaskonabłonkowej z negatywnym wynikiem badania cytologicznego i histologicznego,
- niepoddające się leczeniu procesy zapalne szyjki macicy z typowym nabłonkiem płaskim,
- typowe brodawczaki płaskonabłonkowe,
- ektopia endometrialna,
- ektopia doczesnowa występująca poza ciążą,
- torbiele Nabotha,
- infekcje wirusem HPV,
- śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN 1–2),
- endometrium:
- nawracające, czynnościowe krwawienia z jamy macicy,
- trzonu macicy:
- mięśniaki podśluzówkowe,
- pochwy:
- brodawczak,
- kłykciny,
- śródnabłonkowa neoplazja sromu (ang. vulvar intraepithelial neoplasia –VIN),
- sromu:
- niepoddające się innym sposobom leczenia niezbyt rozległe brodawczaki i kłykciny sromu,
- ogniskowa śródnabłonkowa neoplazja sromu (VIN 1–2),
- nienowotworowe, nabłonkowe zmiany sromu,
- zakażenie wirusem HPV,
- zamrażanie dużych egzofitycznych guzów rakowych sromu i szyjki macicy – wyjątkowo jako postępowanie paliatywne.
Piśmiennictwo
- Serwatka E., Sadłowska D. Krioterapia w chorobach ginekologicznych – ogólne zastosowanie. Forum Położnictwa i Ginekologii 2012; 5: 47–48.
- Rokita W. The inportance of cruosurgery in gynecological practice. Ginekol Pol 2011; 82 (8): 618–622.
- Ferris D.G. Cryotherapy of the cervix. J Low Genit Tract Dis 1998; 2 (2): 98‑105.
- Gabryś M.S., Popiela A. Kwalifikacje krioterapeuty – rola kolposkopii w kwalifikacji do leczenia oraz monitorowaniu pacjentek po terapii. [W:] Krioterapia w medycynie. Gabryś M.S., Popiela A. Urban&Partner, Wrocław 2003: 50–52.
- Gabryś M.S., Popiela A. Obserwacja po zabiegu [W:] Krioterapia w medycynie. Gabryś M.S., Popiela A. Urban&Partner, Wrocław 2003: 72–74.
- Narkiewicz T. Kriochirurgia w ginekologii. Forum Położnictwa i Ginekologii 2013; 9: 50–52.
- Gabryś M.S., Popiela A. Wskazania do krioterapii w ginekologii. [W:] Krioterapia w medycynie. Gabryś M.S., Popiela A. Urban&Partner, Wrocław 2003: 53–56.
