Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

27 lipca 2018

NR 28 (Czerwiec 2016)

Kłykciny kończyste
Nowości w terapii

493

Kłykciny kończyste (brodawki płciowe) to łagodne zmiany obserwowane w okolicy anogenitalnej, powstałe w wyniku infekcji genitalnymi szczepami wirusa brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus – HPV).

W wielu krajach, w tym również w Polsce, od kilkunastu lat obserwuje się powolny, ale stały wzrost zapadalności na choroby związane z zakażeniem genitalnymi typami wirusa HPV. W Polsce brodawki płciowe są powodem ponad 30% wszystkich konsultacji w poradniach skórno-wenerologicznych.

Epidemiologia

Kłykciny kończyste można stwierdzić u ponad 1% osób aktywnych seksualnie. U ok. 5% tej populacji rozpoznania dokonuje się w trakcie diagnostyki (wulwoskopia, peniskopia, anoskopia), wykrywając infekcję subkliniczną. Badania molekuralne w zależności od zastosowanej metody wykrywają DNA HPV na błonach śluzowych u ok. 15–20% osób bez klinicznych cech zakażenia. Do dziś na podstawie diagnostyki molekularnej zidentyfikowano ponad 70 typów wirusa HPV. Nie wszystkie z nich są powodem infekcji skóry oraz błon śluzowych.

U ponad 90% pacjentów to wirus HPV typ 6 i 11 był powodem powstania kłykcin kończystych. Choć infekcje tymi typami wirusa nie wiążą się ze zwiększonym ryzykiem karcynogenezy, to w niektórych przypadkach kłykcin kończystych w trakcie diagnostyki molekularnej potwierdza się współistnienie infekcji typami onkogennymi – najczęściej typami 16, 18, 31–35, 39, 42, 51–54. Wykazano również, że duży odsetek nowotworów występujących w okolicy anogenitalnej ma ścisły związek z infekcjami wirusem HPV. Dotyczy to 40–51% raków sromu, 40–64% raków pochwy, 36–40% raków prącia, ok. 90% raków odbytu i wszystkich przypadków raka szyjki macicy. Niestety, dość często zmiany przednowotworowe i nowotworowe mogą rozwijać się w obrębie kłykcin kończystych lub współistnieć z brodawkami płciowymi. Może to prowadzić do błędów diagnostycznych, gdzie zmiany mające charakter dysplastyczny są rozpoznawane jako kłykciny kończyste. Najczęściej dotyczy to grudkowatości bowenoidalnej (ang. bowenoid papulosis – BP).

Możliwość karcynogenezy należy podejrzewać w przypadku pojawienia się:

  • krwawienia ze zmian,
  • obecności owrzodzeń,
  • nacieku w okolicy podstawy zmiany,
  • pojawienia się nieregularnej pigmentacji.

Głównymi przyczynami infekcji HPV są zachowania seksualne (ryzyko infekcji wzrasta wraz z liczbą partnerów seksualnych). Mimo że zakaźność między aktywnymi seksualnie partnerami sięga powyżej 60%, infekcja wirusem HPV typ 6, 11 jest najczęściej infekcją przejściową bez towarzyszących objawów subiektywnych. U większości pacjentów zakażenie wirusem HPV może pozostawać w fazie latentnej i nie wywoływać zmian klinicznych. W licznych badaniach stwierdza się, że współistniejące stany zapalne w obrębie narządów płciowych, a także czynniki drażniące znacznie ułatwiają infekcję i namnażanie się wirusa HPV. 

Obraz i objawy kliniczne zakażeń genitalnymi typami wirusa HPV

Miejscem najbardziej predysponowanym do powstania zmian w obrębie skóry i błon śluzowych (brodawek płciowych, kłykcin kończystych) są powierzchnie, na których podczas stosunków seksualnych powstały mikrourazy (srom, przedsionek pochwy, ściany pochwy). W większości przypadków obraz kliniczny przedstawia mnogie wykwity o wysokości 1–10 mm mogące zlewać się w skupiska. Zmiany są zazwyczaj pojedyncze, koloru różowego, łososiowego lub brunatnego o charakterystycznej nierównej, matowej, brodawkowatej powierzchni, z widocznymi nitkowatymi wypustkami. Niektóre ze zmian przybierają kształt kalafiorowatych mas. 

U kobiet najczęściej zlokalizowane są na wargach sromowych mniejszych, rzadziej większych, w okolicach łechtaczki, przedsionka pochwy, okolicy ujścia cewki moczowej, odbytu, na ścianach pochwy i błonie śluzowej części pochwowej szyjki macicy. 

U mężczyzn typową lokalizacją jest okolica żołędzi prącia, wędzidełka, napletka, wewnętrznej blaszki napletka czy rowka zażołędnego, a także okolic ujścia cewki moczowej, moszny, pachwin, krocza i okolicy odbytu. 

Zmiany u pacjentów z cukrzycą, zaburzoną odpornością lub leczonych immunosupresyjnie z reguły są bardziej rozległe, o większej dynamice szerzenia się. Kłykcinom kończystym rzadko towarzyszą objawy subiektywne, takie jak bolesność czy świąd, co z reguły prowadzi do późnego rozpoznania tej patologii.

Obserwuje się, że ok. 40% klinicznie jawnych kłykcin kończystych cofa się samoistnie, przy czym okres regresji nie jest krótszy niż 11–12 miesięcy.

Ze względu na charakter zmian wyróżnia się trzy główne rodzaje kłykcin kończystych: brodawki ostrokończyste, brodawki grudkowe, wykwity plamiste.

Wielkość i lokalizacja zmian mogą wpływać na prawidłowe funkcjonowanie dróg rodnych i moczowych, np. zwężenia pochwy, zwężenie ujścia cewki moczowej. A pojawienie się kłykcin kończystych u wielu pacjentów wywołuje uczucie lęku przed chorobą nowotworową (rak szyjki macicy, sromu, pochwy, odbytu), negatywnie wpływając na życie seksualne.

Diagnostyka

W większości przypadków kłykciny kończyste rozpoznaje się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego. Podstawą jest bardzo dokładne obejrzenie pacjenta i skoncentrowanie się nie tylko na okolicy narządów płciowych zewnętrznych, ale także okolicy pachwin, wzgórka łonowego, odbytu. W przypadku kobiet obowiązkowe jest badanie ginekologiczne z oceną sromu, pochwy i szyjki macicy (we wzierniku).

W niektórych wypadkach wskazane jest wykonanie kolposkopii. Należy pamiętać, że u ok. 25% kobiet kłykciny kończyste narządów płciowych zewnętrznych współistnieją ze zmianami w pochwie lub na szyjce macicy. U wszystkich pacjentów należy wykonać proktoskopię.

Biopsja zmian u większości pacjentów nie jest potrzebna. Tę metodą diagnostyki rezerwuje się w przypadkach podejrzanych klinicznie w celu wykluczenia zmian o charakterze przednowotworowym lub nowotworowym.

Wytyczne europejskie nie rekomendują rutynowego badania molekularnego w celu oznaczeń typu wirusa. Badanie to nie wnosi istotnych informacji wpływających na ustalenie postępowania terapeutycznego. Dużo wątpliwości budzi również próba z kwasem octowym (ang. acid test), stosowana w celu uwidocznienia niewielkich zmian.

Leczenie

Mimo że w terapii brodawek płciowych stosowanych jest wiele metod, żadna z nich nie gwarantuje 100-procentowego sukcesu i braku nawrotów. Odsetek nawrotów kłykcin kończystych po przeprowadzonym leczeniu (miejsca leczone, nowe lokalizacje) może wynosić 20–40% w zależności od zastosowanej metody terapeutycznej. Niestety, wszystkie dotychczas stosowane metody lecznicze wywołują dyskomfort w postaci: bólu, świądu, obrzęku, pieczenia, owrzodzeń. Wybór metody powinien być uwarunkowany stanem klinicznym pacjenta, rozległością zmian i ich lokalizacją. 

Obecnie metody leczenia można podzielić na dwie grupy:

  • do samodzielnego przeprowadzenia w warunkach domowych,
  • do wykonania tylko w lecznictwie ambulatoryjnym.

Metody do samodzielnego stosowania 

Mimo że są to metody do samodzielnego stosowania, leki użyte w tych terapiach wymagają zaordynowania i przepisania przez lekarza (leki recepturowe).

Podofilotoksyna

Wyciąg z roślin iglastych i berberysowatych. Silny środek antymitotyczny. Powoduje martwicę komórek nabłonka. Preparat tylko do użytku miejscowego. Typowy schemat leczenia: aplikacja bezpośrednio na zmiany 2 razy dziennie przez trzy następujące po sobie dni tygodnia, z następową 4-dniową przerwą w terapii. Leczenie powinno trwać kilka tygodni. Podofilotoksyna jest dostępna w postaciach: 0,5-procentowego roztworu, 0,15-procentowego kremu.

Odsetek wyleczeń (okres stosowania 3–6 tygodni) wynosi 43–83%. Duża nawrotowość zmian, w okresie 8–21 tygodni po wyleczeniu wynosi od kilku do nawet 100%. Liczne działania niepożądane: bolesność, pieczenie, zmiany o charakterze rumienia i nadżerek. Lek przeciwwskazany w ciąży. W leczeniu obserwuje się niższą skuteczność terapii u kobiet niż u mężczyzn. 

Imikwimod

Modulator odpowiedzi immunologicznej. Mechanizm działania: pobudzenie syntezy i wydzielania cytokin prozapalnych (np. interferonu alfa), co w konsekwencji powoduje eliminację komórek zainfekowanych wirusem HPV. Preparat tylko do użytku miejscowego. Typowy schemat leczenia: na powierzchnię brodawek 3 razy w tygodniu, lek stosować wieczorem, rano zmyć leczoną powierzchnię. Czas terapii – 16 tygodni.

Imikwimod jest dostępny w postaci 5-procentowego kremu.

Odsetek wyleczeń wynosi 35–68%. Niska nawrotowość zmian: 6–26%. Działania niepożądane: reakcja podrażnieniowa, silny stan zapalny. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa – leczenie w ciąży wydaje się bezpieczne. W leczeniu obserwuje się wyższą skuteczność terapii u kobiet niż u mężczyzn. 

W Stanach Zjednoczonych [zatwierdzony przez Agencję Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration – FDA)] jest dostępny preparat o stężeniu 3,75%. Schemat leczenia: miejscowo na okres 8 godzin codziennie w 2-tygodniowych cyklach, z 2-tygodniową przerwą w aplikacji. Zalety terapii: 

  • krótszy czas leczenia, mniej działań niepożądanych. Wady: 
  • nieco mniejsza skuteczność terapeutyczna niż postać 5-procentowego kremu.

Sinekatechina (polifenon E)

Wyciąg z zielonej herbaty (łac. Camellia sinensis) zawierający katechiny: w tym głównie galusan epigallokatechiny (ang. epigallocatechin gallate – EGCG) – silne przeciwutleniacze o działaniu antyproliferacyjnym, immunomodulującym, mającym właściwości przeciwwirusowe i przeciwnowotworowe. Preparat tylko do użytku miejscowego. Typowy schemat leczenia: na powierzchnię brodawek 3 razy dziennie aż do całkowitego ustąpienia wykwitów. Czas terapii – maksymalnie 16 tygodni. Sinekatechina jest dostępna w postaci 10-procentowej maści.

Odsetek wyleczeń wynosi 48–70,1%. Niska nawrotowość zmian: 1–11,8%. Działania niepożądane: rumień, świąd, obrzęk, pojawienie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy