Fizjoterapia w zespołach bólowych dna miednicy

Zespoły bólowe dna miednicy charakteryzują się bólem poniżej linii pępka utrzymującym się powyżej sześciu miesięcy. Występują częściej u kobiet niż u mężczyzn [1]. 

U kobiet identyfikowane są jako zaburzenia uroginekologiczne wpływające bezpośrednio na jakość życia (zaburzenia emocjonalne, seksualne oraz poznawczo-behawioralne) [2, 3].

Przykładami zespołów bólowych dna miednicy są dyspareunia i wulwodynia. Dyspareunia (ból genitalno-miedniczny) definiowany jest jako ciągłe lub nawracające trudności z penetracją pochwy podczas stosunku, silny ból pochwy i sromu lub w obrębie miednicy podczas podejmowania prób penetracji lub stosunku seksualnego, nasilona obawa lub lęk dotyczący wystąpienia bólu podczas stosunku lub w efekcie penetracji pochwy oraz znaczne napięcie mięśni dna miednicy podczas prób penetracji pochwy. Zaburzenie to ze względu na umiejscowienie bólu można podzielić na powierzchowne i głębokie. Dyspareunia powierzchowna to trwały lub nawracający ból okolicy pochwy i krocza w momencie wprowadzania członka do pochwy. Dyspareunia głęboka stwierdzana jest w przypadku bólu spowodowanego drażnieniem przez prącie miejsc o zwiększonej tkliwości w obrębie sklepień pochwy. Może się wiązać z ostrymi stanami zapalnymi narządów miednicy mniejszej, endometriozą, nowotworami, chorobami układu moczowego lub wadami związanymi z anatomią narządu. 

Dodatkowo można wyodrębnić podział na dyspareunię pierwotną i wtórną. Dyspareunia pierwotna charakteryzuje się bólem pojawiającym się od rozpoczęcia życia seksualnego (pierwszej inicjacji seksualnej), a dyspareunia wtórna rozpoczyna się po czasie, gdy aktywność seksualna w przeszłości była bezbolesna [4, 5]. Objawy dyspareunii występują ok. sześciu miesięcy i wywołują znaczne cierpienie u kobiety. Ponadto nie można uzasadnić wystąpienia zaburzenia przez chorobę psychiczną o podłożu nie seksualnym, poważny kryzys w związku, przyjmowanie leków czy wystąpienie innych problemów medycznych. Trudno wskazać przyczynę tego zaburzenia, a opisy pacjentek dotyczące rodzaju i umiejscowienia bólu są mało charakterystyczne. 

Dyspareunia wynika najczęściej ze stanów zapalnych pochwy i sromu oraz zmian atroficznych. W leczeniu tego typu dolegliwości bólowych lekarz może zastosować leczenie miejscowe za pomocą kremów (np. z estradiolem) lub psychoterapię (w przypadku braku przyczyny organicznej) [4, 5].

Wulwodynia jest nieznanym etiologicznie bólem narządów płciowych, który utrzymuje się przez co najmniej trzy miesiące oraz nie musi być związany ze stosunkiem seksualnym. Dzielimy ją ze względu na umiejscowienie dolegliwości bólowych na zlokalizowaną, uogólnioną oraz mieszaną. Zlokalizowana wulwodynia cechuje się bólem umiejscowionym w konkretnym miejscu (przedsionek pochwy, łechtaczka). Forma uogólniona odnosi się zaś do dolegliwości w obrębie całej miednicy lub jej większej części. Obie postaci mogą występować wspólnie i przenikać się, co skutkuje występowaniem bólu w okolicach podbrzusza, ujścia pochwy, pośladków, punktowo. Ze względu na charakter bólu można wyróżnić dolegliwości sprowokowane, które ujawniają się poprzez kontakt, dotyk, oraz sporadyczne, pojawiające się niezależnie od bodźca, i mieszane. Ze względu na wzorzec czasowy ból w zaburzeniach miednicy mniejszej możemy podzielić na stały, trwały, przerywany, natychmiastowy oraz opóźniony [3, 5]. Zaburzenia bólowe dna miednicy nie mają jasno określonej etiologii, zauważono jednak wpływ takich czynników jak wahania hormonalne, patologiczne mechanizmy neurologiczne oraz mięśniowo-szkieletowe, wady strukturalne oraz czynniki psychospołeczne na występowanie wyżej opisanych dolegliwości [3, 6].

Fizjoterapia i terapia behawioralna odgrywają ważną rolę w prawidłowo przeprowadzonym procesie leczenia wulwodynii i dyspareunii. 

Dodatkowo warto tutaj wspomnieć o zaburzeniu, jakim jest pochwica. W Polsce pochwicę rozpoznaje się u ok. 5% kobiet. Jest to niezależny od woli skurcz mięśni przepony moczowo-płciowej w momencie wprowadzenia do pochwy członka, palca lub innego przedmiotu, który uniemożliwia (mimo chęci kobiety) odbycie stosunku płciowego. Źródłem zaburzenia mogą być przebyte lub powtarzające się infekcje, bolesna defloracja czy zmiany poporodowe. 

U kobiet zaburzenia penetracji i ból genitalno-miedniczy często współwystępują ze zmniejszonym pożądaniem. Jak wynika z badań, nawracający ból podczas współżycia zgłasza 15% północnoamerykańskich kobiet. Z badań polskich wynika, że 13% kobiet nie jest w stanie odbyć stosunku seksualnego z powodu dyspareunii, a 2% z powodu pochwicy [4–6]. Należy pamiętać o aspektach psychologicznych tego zjawiska, np. zaburzeniach osobowości, urazowych doświadczeniach seksualnych, negatywnej postawie wobec mężczyzn oraz aspektach religijnych. Leczenie obejmuje psychoterapię, farmakoterapię (leki rozkurczające i przeciwbólowe) oraz leczenie treningowe (zastosowanie rozszerzadeł pochwowych) [4–6].

SEKSUALNOŚĆ KOBIET W ZESPOŁACH BÓLOWYCH DNA MIEDNICY

Dysfunkcje seksualne mogą wystąpić na różnych etapach życia kobiety w zależności od doświadczenia seksualnego. Zaburzenia funkcji seksualnych kobiet stanowią wielowymiarowy problem, na który składają się czynniki somatyczne, psychiczne i społeczne. Ich wynikiem jest brak zdolności reakcji i sprawności seksualnej do wykonywania określonych zadań. Lekarz, w tym ginekolog, odgrywa ważną rolę w zakresie trafnej i wczesnej diagnostyki zaburzeń seksualnych pacjentek, oceny stopnia nasilenia dysfunkcji oraz działań profilaktycznych [4–6]. 

Seksualność wpływa na wszystkie sfery ludzkiego życia, dlatego zaburzenia w sferze seksualnej mogą prowadzić do zaburzeń w relacjach nie tylko z partnerem, lecz także z całym otoczeniem społecznym. Jak wynika z badań epidemiologicznych, 43% kobiet i 46% mężczyzn spełnia kryteria zaburzeń seksualnych. Dysfunkcje seksualne są spowodowane przez różne grupy czynników biologicznych, psychologicznych lub ich połączenie. Trafne postawienie diagnozy i dobranie skutecznego leczenia wymaga kompleksowej wiedzy oraz współdziałania personelu medycznego składającego się ze specjalistów wielu dziedzin 
medycyny. 

Metody rozpoznawania i leczenia zaburzeń seksualnych według aktualnych wytycznych międzynarodowych organizacji są zawarte w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) oraz klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-5). Zaburzenia funkcji seksualnych są trudne do obiektywnej oceny przez lekarza, lecz może się on posługiwać w codziennej praktyce klinicznej wyspecjalizowanymi narzędziami badawczymi pozwalającymi na wstępną ocenę dysfunkcji seksualnych oraz jakości życia seksualnego pacjenta. Pacjentki, jeśli nie są pytane w trakcie wizyty lekarskiej o problemy sfery seksualnej, same rzadko wspominają o tych problemach w gabinecie lekarskim.

Brak umiejętności podejmowania tematów związanych z życiem i funkcjonowaniem seksualnym prowadzi do opóźnienia momentu postawienia trafnego rozpoznania dysfunkcji i wdrożenia odpowiedniej terapii [4–6].

LECZENIE ZABURZEŃ BÓLOWYCH DNA MIEDNICY

Ze względu na trudną do określenia etiologię zaburzeń bólowych dna miednicy leczenie powinno być holistyczne, indywidualnie dobrane do przypadku klinicznego, tak by uwzględnić każdy z aspektów dysfunkcji (emocjonalny, behawioralny oraz fizyczny). Podczas leczenia chronicznego bólu miednicy bardzo ważna jest współpraca między wieloma specjalistami. Zespół terapeutyczny powinien łączyć ze sobą postępowanie ginekologiczne, fizjoterapię, farmakologię oraz terapię psychologiczną i seksualną [7]. 

Zaburzenia funkcji seksualnych kobiet stanowią wielowymiarowy problem, na który składają się czynniki somatyczne, psychiczne i społeczne. Ich wynikiem jest brak zdolności reakcji i sprawności seksualnej do wykonywania określonych zadań.

Przed rozpoczęciem leczenia należy poinformować pacjentkę o możliwym czasie trwania terapii oraz o możliwościach terapeutycznych, na które składa się fizjoterapia (terapia punktów spustowych, terapia manualna, fizykoterapia), leczenie farmakologiczne (leczenie hormonalne, przeciwdepresyjne, przeciwzapalne, zastrzyki z botoksu), terapia behawioralna oraz praca z psychologiem i seksuologiem. W celu wyeliminowania wszelkich możliwych czynników środowiskowych mogących mieć negatywny wpływ na efekty terapii edukacja pacjenta dotycząca higieny osobistej, doboru odpowiedniej bielizny oraz unikania drażniących środków chemicznych powinna mieć miejsce jeszcze przed rozpoczęciem terapii [8].

FIZJOTERAPIA W ZWALCZANIU DOLEGLIWOŚCI BÓLOWYCH DNA MIEDNICY

Fizjoterapia i terapia behawioralna odgrywają ważną rolę w prawidłowo przeprowadzonym procesie leczenia wulwodynii i dyspareunii [9]. 
Postępowanie fizjoterapeutyczne w zespołach bólowych miednicy powinno się rozpocząć od diagnostyki funkcjonalnej. Umożliwia ona fizjoterapeucie ocenę mięśni dna miednicy, uwzględniając ich napięcie, możliwość skurczu i relaksacji. Istotnym elementem diagnostyki funkcjonalnej jest topografia punktów spustowych w obrębie mięśni dna miednicy, jak również w obrębie mięśni obwodowych, mięśni obręczy miednicznej, mięśni kończyn dolnych, mięśni tułowia. Diagnostyka funkcjonalna obejmuje wywiad, badanie przedmiotowe, ewaluację neurologiczną, ultrasonografię funkcjonalną dna miednicy, elektromiografię mięśni dna miednicy, badanie per vaginum i/lub badanie per rectum. Wykazano, iż kobiety z dolegliwościami bólowymi w obrębie miednicy charakteryzują się podwyższonym napięciem mięśni dna miednicy [10].

Przejawia się ono ich patologiczną aktywacją, która utrudnia rozluźnienie struktur mięśniowych, wpływa na zmniejszenie siły skurczu oraz wytrzymałości, a także cechuje się brakiem kontroli nad wykonywanym skurczem [10–12].

Terapia manualna

Terapia manualna w procesie leczenia zespołów bólowych dna miednicy ma na celu rozluźnienie mięśni, uwolnienie napięć i punktów spustowych, polepszenie krążenia krwi oraz polepszenie mobilności i równowagi posturalnej. Techniki, które są wykorzystywane, to: 

• terapia punktów spustowych, 
• masaż tkanek głębokich, 
• masaż rozluźniający,
• terapia na powięzi. 

Wykorzystuje się pracę per vaginum, per rectum i na obwodzie tułowia. Wszelkie działania manualne fizjoterapeuty są związane z polepszeniem propriocepcji okolic miednicy mniejszej, z uwolnieniem punktów spustowych, a tym samym z normalizacją napięcia i pracy mięśni dna miednicy. Część zasobów tej terapii po decyzji prowadzącego fizjoterapeuty może być przekazana pacjentce i wykorzystywana w formie autoterapii, automasażu [13]. 

Zaburzenia bólowe dna miednicy nie mają jasno określonej etiologii, zauważono jednak wpływ takich czynników jak wahania hormonalne, patologiczne mechanizmy neurologiczne oraz mięśniowo-szkieletowe, wady strukturalne oraz czynniki psychospołeczne na występowanie wyżej opisanych dolegliwości. 

Elektrostymulacja

Elektrostymulacja jest jedną z metod fizykoterapeutycznych wykorzystywanych do leczenia dolegliwości bólowych dna miednicy. Ze względu na swoje właściwości jest skuteczna w zwiększaniu ukrwienia mięśni dna miednicy. Polepsza ich propriocepcję, zmniejsza przewodzenie sygnałów nocyceptywnych poprzez zamknięcie bramki kontrolnej oraz zwiększone wydzielanie endorfin [14]. 

Elektrostymulacja zastosowana w okolicach przedsionka pochwy może być wykonana za pomocą zewnętrznych elektrod powierzchownych lub elektrody, która jest wprowadzana do pochwy. Badania naukowe wykazały, że zastosowanie u pacjentek z bólem miednicy przezskórnej stymulacji TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) dało zmniejszenie odczuwania dolegliwości bólowych w obrębie dna miednicy oraz poprawiło funkcje seksualne. Doniesienia potwierdziły skuteczność elektrostymulacji w całym procesie terapeutycznym zespołów bólowych miednicy mniejszej jako głównej oraz dodatkowej metody terapeutycznej [15] .

EMG biofeedback 

Jedną z metod fizjoterapeutycznych umożliwiających prawidłową weryfikację i ocenę napięcia oraz rozluźnienia mięśni dna miednicy jest EMG biofeedback. Wykazano, iż ponad 50% kobiet nie potrafi przy werbalnej instrukcji prawidłowo napiąć struktur dna miednicy. W celu nauczenia pacjentki prawidłowego skurczu i relaksacji mięśni dna miednicy fizjoterapeuta powinien kontrolować ich napięcie za pomocą informacji wzrokowej (USG sonofeedback, EMG biofeedback), dzięki której będzie w stanie promować prawidłowy skurcz mięśni oraz uzyskać efektywną kontrolę nad strukturami miednicy mniejszej [13, 14]. 

Glazer i wsp. stwierdzili, że zaproponowany przez nich sposób wykorzystania elektromiografii w leczeniu bólu sromu był skuteczny u 52% kobiet, które odnotowały bezbolesny stosunek po 16 tygodniach od rozpoczęcia terapii. Program leczenia wymagał ćwiczeń mięśni dna miednicy pod kontrolą fizjoterapeuty z włożoną dopochwowo sondą elektromiograficzną, która w czasie rzeczywistym pokazywała pracę mięśni dna miednicy. Ćwiczenia wykonywano trzy razy dziennie przez 20 min. Autorzy badań zwrócili uwagę, że wskaźniki powodzenia terapii EMG biofeedback byłyby lepsze, gdyby pacjentki sumienniej przestrzegały zaleceń fizjoterapeuty [14, 15].

Rozszerzacze

Podczas terapii wzmożonego napięcia mięśni dna miednicy w celu pomocy kobiecie w kontrolowaniu strachu przed bólem oraz ułatwienia relaksacji mięśni można zastosować rozszerzacze pochwy. Dilatatory mogą wykazywać pozytywne właściwości w poprawie elastyczności tkanek miękkich dna miednicy. Stwierdzono poprawę po terapii za pomocą rozszerzaczy u 72% uczestniczek, które brały udział w badaniach z powodu bólu dna miednicy [16]. Według dostępnych danych zastosowanie rozszerzaczy jest obiecującą metodą w leczeniu zaburzeń bólowych dna miednicy, niemniej jednak nie ma naukowych doniesień dotyczących czasu trwania leczenia [16–19].

Terapia multimodalna

Terapia multimodalna polega na opracowaniu procesu fizjoterapeutycznego odpowiedniego dla indywidualnych potrzeb pacjentki. Jest połączeniem wszystkich wcześniej wymienionych metod leczenia zaburzeń bólowych dna miednicy. Badania potwierdzają, że połączenie terapii manualnej, ćwiczeń rozciągających, ćwiczeń relaksujących pod kontrolą USG (sonofeedback) i EMG (biofeedback), elektrostymulacji oraz edukacji pacjentki dają lepsze efekty w procesie fizjoterapeutycznym, niż gdy jest stosowana tylko jedna z wymienionych metod [20–27]. Potwierdza to Goetsch, wykazując ustępowanie dolegliwości bólowych miednicy mniejszej w trakcie trwania fizjoterapii u uczestniczek swoich badań [28]. 

Ze względu na złożony charakter procesu leczenia zespołów bólowych miednicy mniejszej wymagane jest interdyscyplinarne podejście do pacjentki. Zabiegi fizjoterapeutyczne mogą być łączone z leczeniem farmakologicznym, jak również z psychoterapią. 

PODSUMOWANIE

Dyspareunia i wulwodynia są zaburzeniami występującymi bardzo często w populacji kobiet, są jednak rzadko diagnozowane. Pacjentki nie wiedzą, gdzie mogą się zgłosić z problemami bólowymi miednicy mniejszej, lub wstydzą się o tym rozmawiać. Po właściwym rozpoznaniu dysfunkcji leczenie powinno być prowadzone przez zespół wielu specjalistów, w tym fizjoterapeutę. 

Piśmiennictwo:

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. American Psychiatric Association,. Arlington, VA, 2013.
2. Engeler D., Baranowski A.P., Borovicka J., Cottrell A.M., Dinis-Oliveira P., Elneil S., Hughes J., Messelink E.J., Williams A.C. Guidelines Associates: Goonewardene S., Schneider M.P. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Limited update March 2017.
3. Bornstein J., Goldstein A.T., Stockdale C.K. et al.: 2015 ISSVD, ISSWSH and IPPS consensus terminology and classification of persistent vulvar pain and vulvodynia. Obstet Gynecol 2016; 127: 745–751.
4. Skrzypulec-Plinta V., Zborowska K. Zaburzenia funkcji seksualnych. W: Baranowski W., Rogowski A. (red.). Uroginekologia. Medical Tribune Polska. Warszawa 2018: 94‑102.
5. Lew-Starowicz M., Lew-Starowicz Z., Skrzypulec-Plinta V. Seksuologia. PZWL. Warszawa 2017. 
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. American Psychiatric Association. Arlington, VA, 2013.
7. Engeler D., Baranowski A.P., Borovicka J., Cottrell A.M., Dinis-Oliveira P., Elneil S., Hughes J., Messelink E.J., Williams A.C. Guidelines Associates: Goonewardene S., Schneider M.P. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Limited update March 2017.
8. Bornstein J., Goldstein A.T., Stockdale C.K. et al. 2015 ISSVD, ISSWSH and IPPS consensus terminology and classification of persistent vulvar pain and vulvodynia. Obstet Gynecol 2016; 127: 745–751.
9. Oshinowo A., Ionescu A., Anim T.E. et al. Dyspareunia and vulvodynia. Pelvic Pain Management. Valovska A.T. (ed.). Oxford University Press 2016.
10. MacNeill C. Dyspareunia. Obstet Gynecol Clin North A. 2006; 33: 565–577.
11. Hoffman D. Understanding multisymptom presentations in chronić pelvic pain: the inter-relationships between the viscera and myofascial pelvic floor dysfunction. Curr Pain Headache Rep 2011; 15: 343–346.
12. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No 673 – Persistent vulvar pain. Obstet Gynecol 2016; 128: 78–84.
13. Glazer H.I., Rodke G., Swencionis C. et al. Treatment of vulvar vestibulitis syndrome with electromyographic biofeedback of pelvic floor musculature. J Reprod Med 1995; 40: 283–290.
14. Reissing E.D., Brown C., Lord M.J. et al. Pelvic floor muscle functioning in women with vulvar vestibulitis syndrome. J Psychosom Obstet Gynaecol 2005; 26: 107–113.
15. Goldfinger C., Pukall C.F., Thibault-Gagnon S. et al. Effectiveness of cognitive-behavioral therapy and physical therapy for provoked vestibulodynia: a randomized pilot study. J Sex Med 2016; 13: 88–94.
16. Idama T.O., Pring D.W. Vaginal dilator therapy-an outpatient gynaecological option in the management of dyspareunia. J Obstet Gynaecol 2000; 20: 303–305.
17. Haefner H.K., Collins M.E., Davis G.D. et al. The vulvodynia guideline. J Low Genit Tract Dis 2005; 9: 40–51.
18. Rosenbaum T.Y. Physiotherapy treatment of sexual pain disorders. J Sex Marital Ther 2005; 31: 329–340.
19. Wood J., Crann S., Cunningham S. et al. A cross-sectional survey of sex toy use, characteristics of sex toy use hygiene behaviours, and vulvovaginal health outcomes In Canada. The Canada Journal of Human Sexuality 2017; 26 (3): 196–204. 
20. Miriam A., Karim R. Esferas vaginales: función terapéutica. Cultura de los Cuidados 2014; 18 (40): 93–98.
21. Morin M., Binik Y.M., Bourbonnais D. et al. Heightened pelvic floor muscle tone and altered contractility in women with provoked vestibulodynia. J Sex Med 2017; In press.
22. Gentilcore-Saulnier E., McLean L., Goldfinger C. et al. Pelvic floor muscle assessment outcomes in women with and without provoked vestibulodynia and the impact of a physical therapy program. J Sex Med 2010; 7: 1003–1022. 
23. Reissing E.D., Brown C., Lord M.J. et al. Pelvic floor muscle functioning in women with vulvar vestibulitis syndrome. J Psychosom Obstet Gynaecol 2005; 26: 107–113.
24. Goldfinger C., Pukall C.F., Thibault-Gagnon S. et al. Effectiveness of cognitive-behavioral therapy and physical therapy for provoked vestibulodynia: a randomized pilot study. J Sex Med 2016; 13: 88–94.
25. Brotto L.A., Yong P., Smith K.B. et al. Impact of a multidisciplinary vulvodynia program on sexual functioning and dyspareunia. J Sex Med 2015; 12: 238–247.
26. Goldstein A.T., Pukall C.F., Brown C. et al. Vulvodynia: assessment and treatment. J Sex Med 2016; 13: 572–590.
27. Bélanger A.Y. Therapeutic electrophysical agents: evidence behind practice. Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore, MD, 2014. 
28.  Goetsch M.F. Surgery combined with muscle therapy for dyspareunia from vulvar vestibulitis: an observational study. J Reprod Med 2007; 52: 597–603.