Dieta a mineralno-witaminowa suplementacja kobiety ciężarnej

Mineralno-witaminowe preparaty powinny być stosowane podczas ciąży tylko w uzasadnionych przypadkach, natomiast nigdy nie jako alternatywa w stosunku do pełnoziarnistych produktów zbożowych, nabiału, mięsa, ryb, warzyw czy owoców. Wyjątkiem są suplementy kwasu foliowego, których przyjmowanie jest zalecane kobietom w okresie prekoncepcyjnym oraz podczas ciąży – do zakończenia procesu organogenezy. Zalecana ilość kwasu foliowego stosowana w celu zapobiegania rozwojowi wad otwartych ośrodkowego układu nerwowego wynosi 0,4 mg na dobę [1]. Kwas foliowy odgrywa ważną rolę w wytwarzaniu kwasów nukleinowych (niezbędnych do prawidłowego podziału komórek płodu), bierze udział w wytwarzaniu krwi u matki i płodu, chroni przed porodem przedwczesnym i ryzykiem małej masy urodzeniowej dziecka. Procesem zależnym od prawidłowego spożycia kwasu foliowego jest metabolizm homocysteiny. Stwierdzono, że w wyniku suplementacji kwasem foliowym kobiet ciężarnych w okresie przedkoncepcyjnym i w pierwszych tygodniach ciąży, u ich potomstwa obserwowano istotną redukcję występowania wad rozwojowych cewy nerwowej, tj. m.in. bezmózgowia, rozszczepu kręgosłupa, przepukliny oponowo-rdzeniowej, przepukliny mózgowej [2–4].
W ostatnich latach coraz więcej uwagi poświęca się właściwościom witaminy D. Główną rolą tej witaminy jest regulacja gospodarki wapniowo-fosforanowej. W badaniach wykazano, że utrzymywanie odpowiedniej homeostazy witaminy D i wapnia może zmniejszać ryzyko insulinooporności i cukrzycy typu 2. Zbyt małe stężenie witaminy D ma negatywy wpływ na funkcjonowanie komórek beta trzustki i sekrecję insuliny [5]. 

U wieloródek rodzących w krótkich odstępach czasu, u których wykazano niedobory wapnia oraz witaminy D, obserwowano zmniejszenie mineralizacji tkanki kostnej, a nawet osteomalację. Do zakresu działania witaminy D w ustroju należy oddziaływanie na procesy transkrypcji w ponad 200 genach, działanie antyproliferacyjne (obniżanie ryzyka zachorowania na niektóre nowotwory), działanie immunomodulujące (aktywacja genów kodujących przeciwbakteryjne peptydy) i działanie przeciwzapalne (hamowanie produkcji cytokin). Do naturalnych źródeł należą m.in. tłuszcze rybie, jednakże witaminę D w 80–100% organizm wytwarza pod wpływem ekspozycji skóry na promieniowanie UV. Jednocześnie potwierdzono, że suplementacja witaminą D3 obniża ryzyko wystąpienia waginozy bakteryjnej, mającej związek z niektórymi powikłaniami występującymi podczas ciąży. Niemniej rekomendacje związane z suplementacją witaminy D dotyczą jedynie kobiet żyjących w obszarach o małym nasłonecznieniu lub tych, które ze względów kulturowych zakrywają większość swego ciała. Dzienna dawka zalecana u kobiet ciężarnych i karmiących z niedoborem witaminy D3 w diecie lub z ograniczoną syntezą przez skórę wynosiła 800–1000 μg na dobę, obecnie podkreśla się zasadność zwiększania dawki do 2000 IU dziennie [3, 6].

Do składników mineralnych o szczególnym znaczeniu w okresie ciąży zalicza się żelazo i wapń. Wapń jest składnikiem szkieletu kostnego i jego nieprawidłowa podaż podczas ciąży może powodować powikłania metaboliczne u matki i płodu. Do najczęściej spotykanych powikłań należy osteopenia, osteoporoza, przeczulica, nieprawidłowe skurcze mięśni u matki oraz ograniczony wzrost płodu i zaburzenia mineralizacji jego kości [3, 7].

Zapotrzebowanie na wapń wzrasta u kobiet ciężarnych w II i III trymestrze ciąży oraz w okresie laktacji. Na proces wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego oprócz witaminy D ma wpływ obecność kwasów organicznych, laktozy i oligosacharydów niepodlegających trawieniu. Wchłanianie wapnia ograniczają szczawiany i fityniany zawarte w diecie. Wysokie spożycie białka zwierzęcego, nadmiar soli kuchennej oraz kawy wiążą się z nadmierną utratą wapnia z organizmu. Ważne jest także zachowanie prawidłowych proporcji pomiędzy stężeniem wapnia i fosforu, które przeciwdziała resorpcji tkanki kostnej. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, dodatkowe zapotrzebowanie na wapń powinno być pokryte przez zwiększoną ilość spożywanego mleka lub jego przetworów [1].

Kobiety, które wykluczają produkty mleczne z diety (np. weganki czy kobiety, u których stwierdzono nietolerancję laktozy lub alergię na białka mleka), powinny spożywać zamienne produkty bogate w wapń, w tym produkty fortyfikowane tym składnikiem mineralnym. Do alternatywnych źródeł wapnia należą: fasola, soja, jaja, ryby o jadalnym szkielecie, migdały, orzechy, suszone figi, brokuły, jarmuż. Przykład produktów fortyfikowanych wapniem może stanowić mleko roślinne, sok pomarańczowy, tofu, chleb razowy. Ponadto wiele badań wskazuje, że woda może być istotnym źródłem wielu składników mineralnych, w tym może stanowić drugie po mleku i przetworach mlecznych źródło wapnia. Woda może być uznana za dobre źródło wapnia, jeśli jego zawartość wynosi powyżej 150 mg/l jonów wapnia [8].

Połączenie suplementacji wapniem z zapewnieniem prawidłowego metabolizmu witaminy D poprawia jego biodostępność. Wapń stosowany jest również jako niezbędny składnik w profilaktyce stanu przedrzucawkowego poprzez wpływ na normalizację ciśnienia tętniczego. Badania z randomizacją wykazały znaczące zmniejszenie częstości występowania stanu przedrzucawkowego dzięki suplementacji wapnia u pierwiastek z grupy dużego ryzyka [9–15].

Ryzyko niedoboru wapnia w organizmie jest większe u osób nieprzebywających na słońcu, u wieloródek i kobiet karmiących piersią. Dzienne zapotrzebowanie na wapń wzrasta u karmiących oraz młodocianych kobiet i wynosi ok. 1200 mg, co – jeśli nie jest wyrównywane dietą – wymaga suplementacji za pomocą preparatów doustnych. U młodocianych ciężarnych, u których stosowano suplementację wapniem, obserwowano zmniejszenie ryzyka porodów przedwczesnych i niskiej masy urodzeniowej dziecka. Korzystne działanie wapnia w zapobieganiu porodom przedwczesnym wynika prawdopodobnie z jego rozkurczowego działania na komórki mięśni gładkich macicy [6, 16].

Konsekwencją niedoboru żelaza podczas ciąży może być anemia. Anemia wynikająca z niedoboru żelaza może być przyczyną porodu przedwczesnego oraz niskiej masy urodzeniowej [16, 17]. W pierwszej kolejności należy podjąć starania związane z prawidłowym uzupełnianiem diety w naturalne produkty spożywcze zawierające żelazo, tj. chude mięso (szczególnie czerwone), ryby, suszone owoce, pełnoziarniste produkty zbożowe, rośliny strączkowe, inne. W przypadku, gdy pokrycie zwiększonego zapotrzebowania nie jest możliwe, należy włączyć suplementy diety. W badaniu z randomizacją potwierdzono, że suplementacja żelazem u matek wpłynęła na zwiększenie urodzeniowej masy ciała o ponad 200 g oraz ograniczyła ryzyko niskiej urodzeniowej masy ciała i porodu przedwczesnego [18]. Suplementacja związkami żelaza powinna być prowadzona w szczególności u kobiet z niedokrwistością przed koncepcją, a następnie włączana ponownie po ukończeniu 8. tygodnia ciąży. Suplementację żelazem zaleca się w grupie kobiet ciężarnych z ryzykiem wystąpienia niedokrwistości, tj. u kobiet stosujących dietę wegetariańską, przy zaburzeniach wchłaniania oraz u kobiet z niedokrwistością (Hb < 11 mg/dl). Uzasadnione jest kontynuowanie podawania preparatów żelaza również w okresie laktacji, co zmniejsza ryzyko niedokrwistości u dziecka [6].

W ciąży witaminy i składniki mineralne odgrywają szczególną rolę w związku z intensywnym metabolizmem i rozwojem płodu. Jednakże nadmierna ich podaż w postaci suplementów diety może być niebezpieczna [19]. Przykład może stanowić witamina A. Jej zalecane dzienne spożycie u kobiet ciężarnych powyżej 19. roku życia wynosi 770 µg [20]. Niedobory witaminy A występują rzadko, natomiast jej przedawkowanie może wywołać wady rozwojowe u płodu. Ponadto podawanie suplementów witaminy A podczas ciąży w dawkach przekraczających rekomendowane może mieć działanie teratogenne [3, 6, 21].

U pacjentek ciężarnych wzrasta zapotrzebowanie na wiele składników mineralnych i witamin, a zatem należy przede wszystkim podjąć starania o modyfikację diety, aby w sposób naturalny dostarczyć substancji odżywczych potrzebnych dla organizmu matki i płodu. Przyczyni się to do osiągnięcia znacznie lepszych efektów zdrowotnych niż w przypadku zastępowania urozmaiconej diety preparatami mineralno-witaminowymi [21].

Dostarczenie odpowiedniej ilości kwasu foliowego w diecie jest niezmiernie trudne. Kwas foliowy powinien być zatem suplementowany. Zwiększoną dawkę kwasu foliowego powinno się uwzględniać w przypadku pacjentek otyłych, podczas leczenia niedokrwistości megaloblastycznej, u kobiet stosujących wcześniej antykoncepcję hormonalną, leki przeciwpadaczkowe, u palących papierosy oraz u kobiet z hiperhomocysteinemią, u których występuje obniżona aktywność reduktazy metylenotetrahydrofolianowej. W przypadku zdiagnozowania tego bloku enzymatycznego wskazane jest uzupełnianie diety o dawkę kwasu foliowego również w postaci aktywnych folianów (brak jest opracowań dotyczących całkowitego zastępowania kwasu foliowego metafoliną w profilaktyce wad otwartych ośrodkowego układu nerwowego) [6, 22–24].

Stosowanie suplementów w postaci preparatów mineralno-witaminowych jest ponadto podczas ciąży zalecane u kobiet z anemią spowodowaną niedoborem żelaza, u ciężarnych spożywających niewielkie ilości pokarmów pochodzenia zwierzęcego lub wegetarianek, u kobiet będących w ciąży mnogiej oraz zarażonych wirusem HIV. U wegan i laktoowowegetarian za szczególnie istotną należy uznać także suplementację witaminą B12 [25].

Według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, dieta kobiety ciężarnej powinna być także uzupełniana preparatami jodu w dawce dobowej 200 mikrogramów. Podczas ciąży bowiem wzrasta zapotrzebowanie na jod, co m.in. spowodowane jest wzrostem aktywności dejodynaz, utratą jodu przez nerki oraz zapotrzebowaniem płodu. Niedobór tego składnika mineralnego może być przyczyną powstania wola tarczycowego u matki i wzrostu ryzyka niedorozwoju umysłowego u dzieci. Niedoczynność tarczycy u ciężarnej związana z niedoborem jodu może generować ryzyko poronień, porodów przedwczesnych, a także niedoczynności tarczycy u płodu i noworodka [6].

Reasumując, decyzja o przyjmowaniu składników mineralnych i witamin w formie suplementów diety u kobiet z fizjologicznym przebiegiem ciąży powinna być zawsze poprzedzona konsultacją lekarską oraz indywidualną analizą sposobu żywienia wykonaną przez dietetyka specjalizującego się w żywieniu kobiet ciężarnych. Sama suplementacja winna być ukierunkowana na te składniki, których podawanie według lekarza prowadzącego ciążę jest niezbędne oraz których niedobór stwierdzono w wyniku analizy diety. 

Piśmiennictwo:

1. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu. Poznań 2005. //www.nucleagena.pl/files/rekomendacjaopiekaprzedporodowa.pdf (dostęp z dnia: 18.04.2015).
2. Lumley J., Watson L., Watson M i wsp. Peri-conceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. Cohrane of Systematic Reviews. 2009; Issue 4: Nr CD001056.
3. Bręborowicz G.H., Ropacka M. Żywienie kobiet ciężarnych i karmiących. W: Żywienie człowieka zdrowego i chorego. Tom II. Gawęcki J., Grzymisławski M. (red.). Warszawa 2010, 340.
4. Wierzejska R., Jarosz M. Suplementy diety a okres rozrodczy i ciąża. W: Suplementy diety a zdrowie. Jarosz M. (red.). Warszawa 2011, 184: 62-79.
5. Pittas A.G., Dawson-Hughes B.D., Li T. i wsp. Vitamin D and Calcium Intake in Relation to Type 2 Diabetes in Women. Diabetes Care. 2006; 29 (3): 650–6.
6. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących. Ginekol Pol. 2014; 85: 395–399. 
7. Buppasiri P., Lumbiganon P., Thinkhamrop J. i wsp. Calcium supplementation (other than for preventing or treating hypertention) for improving pregnancy and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 10: CD007079.
8. Herrera J.A., Arevalo-Herrera M., Herrera S. Prevention of preeclampsia by linoleic acid and calcium supplementation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1998; 91: 585–590.
9. Crowther C.A., Hiller J.E., Pridmore B. Calcium supplementation in nulliparous women for the prevention of pregnancy–induced hypertension, preeclampsia and preterm birth: an Australian randomized trial FRACOG and the ACT Study Group. Aust. N.Z. J. Obstet Gynaecol 1999; 39: 12–18.
10. López-Jaramillo P., Narváez M., Weigel R.M. i wsp. Calcium supplementation reduces the risk of pregnancy-induced hypertension in an Andes population. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 648–655.
11. López-Jaramillo P., Narváez M., Felix C. i wsp. Dietary calcium supplementation and prevention of pregnancy hypertension. Lancet 1990; 335: 293.
12. López-Jaramillo P., Delgado F., Jacome P. i wsp. Calcium supplementation and the risk of preeclampsia in Ecuadorian pregnant teenagers. Obstet. Gynecol. 1997; 90: 162–167.
13. Sanchez-Ramos L., Briones D.K., Kaunitz A.M. Prevention of pregnancy-induced hypertension by calcium supplementation in angiotensin II-sensitive patients. Obstet Gynecol. 1994; 84: 349–353.
14. Belizán J.M., Villar J., Gonzalez L. i wsp. Calcium supplementation to prevent hypertensive disorders of pregnancy. N Engl J Med 1991; 325: 1399–1405.
15. Szostak-Węgierek D. Znaczenie prawidłowego żywienia kobiety przed oraz w czasie ciąży. Med Wieku Rozwoj 2000; 4: 77–88.
16. Zielke M. Zapotrzebowanie na wodę i ocena jej pobrania. W: Woda w żywieniu i jej źródła. Brzozowska A., Gawęcki J. (red.). Poznań 2008, 150: 39-48.
17. Preziosi P., Prual A., Galan P. i wsp. Effects of iron supplementation on the iron status of pregnant women: consequences for newborns. Am J Clin Nutr. 1997; 66 (5): 1178–82.
18. 1Cogswell M.E., Parvanta I., Ickes L. Iron supplementation during pregnancy, anemia, and birth weight: A randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2003; 78 (4): 773–81.
19. Franz M.J., Bantle J.P., Beebe Ch.A. Evidence – Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care. 2003; 26 (Suppl 1): S51–61.
20. Jarosz M., Bułhak-Jachymczyk B. Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości i chorób niezakaźnych. IŻiŻ, Warszawa 2008.
21. Rothman K.J., Moore L.L., Singer M.R. i wsp Teratogenicity of high vitamin A intake. N Engl J Med. 1995; 333 (21): 1369–73.
22. Seremak-Mrozikiewicz A., Barlik M., Borowczak P. i wsp. The frequency of 677C>T polymorphism of MTHFR gene in the Polish population. Arch. Perinat. Med. 2013; 19 (1): 12–18. 
23. Scientific Opinion on (6S)-5-methyltetrahydrofolic acid, glucosamine salt as a source of folate added for nutritional purposes to food supplements. EFSA Panel on Food Additives and Nutrient Sources added to Food (ANS). European Food Safety Authority (EFSA), Parma, Italy. EFSA Journal. 2013; 11 (10): 3358. //www.efsa.europa.eu/fr/efsajournal/doc/3358.pdf (dostęp z dnia: 30.07.2015).
24. Barua S., Kuizon S., Junaid M.A. Folic acid supplementation in pregnancy and implications in health and disease. J Biomed Science 2014; 21: 77. 
25. Kaiser L., Allen L.H.; American Dietetic Association.Position of the American Dietetic Association: Nutrition and Lifestyle for a Healthy Pregnancy Outcome. J Am Diet Assoc. 2008; 108 (3): 553–61.