Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy , Otwarty dostęp

29 października 2019

NR 48 (Październik 2019)

Diagnostyka niepłodności i inseminacja
The diagnosis of infertility and insemination

0 41

Niepłodność stanowi obecnie istotny problem wielu par starających się o potomstwo. Podłożem tej przypadłości mogą być wielorakie zaburzenia dotyczące zarówno kobiet, jak i mężczyzn. W ostatnim czasie wzrosło znaczenie diagnozowania niepłodności dzięki rozwojowi technik i stale ulepszanej aparaturze medycznej. Rozpoznanie niepłodności umożliwia dobranie odpowiedniej metody postępowania leczniczego. Szczególnie ciekawe wydaje się przeprowadzenie inseminacji domacicznej, uznawanej za zabieg mniej inwazyjny od zapłodnień pozaustrojowych. Stanowi on rozwiązanie m.in. w przypadku występowania nieprawidłowości nasienia, w zaburzeniach ejakulacji czy przy endometriozie.

 

Infertility nowadays is an important issue for couples trying to get pregnant. There are multiple causes of infertility for both women and men. Recently diagnosing this condition, due to development of techniques and medical equipment improvement, is increasingly gaining in importance. For this reason it is possible to choose the best method of treatment. Intrauterine insemination is a procedure, less invasive than in vitro fertilization, that might be more and more important in the near future. It is a solution for those who suffer from sperm abnormalities, ejaculation disorders, or endometriosis.

Niepłodność jest złożonym problemem dotykającym zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Coraz szerzej reklamowane ośrodki zwalczania niepłodności w ostatnim czasie wpłynęły na wzrost zainteresowania tym tematem. 

Niepłodność definiuje się jako niezdolność do zajścia w ciążę, w przypadku gdy para regularnie stara się o dziecko od co najmniej 12 miesięcy. Systematyczność określana jest przez lekarzy jako 3–4 stosunki płciowe odbyte w przeciągu tygodnia bez stosowania jakiegokolwiek rodzaju antykoncepcji. Przypadłość ta dotyczy ok. 20% społeczeństwa w wieku rozrodczym, przy czym w Polsce liczba ta stanowi ok. 1,5 miliona par [1].

Nieprzynoszące skutku roczne starania o ciążę są wskazaniem do rozpoczęcia diagnostyki w kierunku niepłodności u obojga partnerów. Jej podłoże może być wielorakie – u kobiet wśród przyczyn wymienia się m.in. zaburzenia jajeczkowania, endometriozę, mięśniaki i zrosty w jamie macicy, polipy endometrialne i torbiele jajników, u mężczyzn natomiast nieprawidłowości nasienia. Poznanie przyczyny problemu jest niezmiernie istotne do prawidłowego obrania kierunku leczenia [1].
Jednym z rozwiązań stosowanych obecnie przez lekarzy jest inseminacja domaciczna. Zabieg ten zaliczany jest do technik wspomaganego rozrodu (assisted reproductive technology – ART) i uważany jest za metodę mniej inwazyjną od zapłodnień pozaustrojowych [2].


Ocena płodności u kobiet


Postępowanie diagnostyczne opiera się na badaniu podmiotowym, przedmiotowym wraz z badaniem ginekologicznym, wybranych badaniach hormonalnych i obrazowych. Ważną rolę odgrywa wywiad, podczas którego lekarz uzyskuje informacje o chorobach towarzyszących, rytmie i bolesności krwawień miesięcznych, przebytych chorobach zapalnych (szczególnie w obrębie jamy brzusznej i miednicy), interwencjach chirurgicznych w przeszłości, a także o ewentualnym bólu podczas współżycia. Aby ocenić jajeczkowanie, należy tydzień przed spodziewanym rozpoczęciem krwawienia oznaczyć stężenie progesteronu, a pod koniec fazy folikularnej przeprowadzić badanie ultrasonograficzne (USG). Stężenie progesteronu poniżej 2 ng/ml można interpretować jako brak owulacji w danym cyklu. U kobiet w zaawansowanym wieku rozrodczym przyczyną niepłodności może być zbyt mała liczba oocytów, dlatego ważne jest ocenienie u tych pacjentek potencjału reprodukcyjnego jajników. Do określenia tego parametru niezbędne jest oznaczenie stężenia hormonu folikulotropowego (FSH) i estradiolu lub hormonu anty-Müllerowskiego (AMH) oraz wykonanie badania USG, podczas którego zlicza się pęcherzyki antralne na początku cyklu. Badanie rezerwy jajnikowej zaleca się również pacjentkom po operacjach w obrębie jajników oraz kobietom, u których podczas wcześniejszej diagnostyki wykazano obecność mniej niż trzech pęcherzyków [1, 10, 17].

Kiedy po wykonaniu podstawowej diagnostyki nie udało się ustalić przyczyny niepłodności, można przeprowadzić bardziej specjalistyczne badania, takie jak m.in. badania immunologiczne, podczas których wykrywa się obecność m.in. przeciwciał antyplemnikowych. Jednak metoda ta ze względu na niską specyficzność i trudności metodologiczne nie jest rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne [1, 8].


Badania obrazowe w diagnostyce niepłodności


Jednymi z przyczyn niepłodności są zmiany anatomiczne jajowodów i macicy, które można zobrazować za pomocą histerosalpingografii (HSG). Technika ta jest złotym standardem w wykrywaniu nieprawidłowości jajowodów, takich jak zamknięcie ich światła, zapalenie, zrosty oraz obecność wodniaka jajowodu. Najczęstszą przyczyną niedrożności jajowodów jest choroba zapalna miednicy powstała zwykle na skutek zakażenia Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae. Zamknięcie jajowodu zaburza migrację komórek jajowych, przez co upośledza płodność. Histerosalpingografia uwidocznia również anomalie macicy obejmujące wrodzone jej wady, polipy, mięśniaki, zrosty powstałe pozapalnie czy na skutek interwencji chirurgicznej. Ta radiologiczna metoda jest także przydatna w diagnostyce spontanicznych poronień, w pooperacyjnej ocenie jajowodów po ich podwiązaniu oraz w ocenie pacjentki przed zabiegiem chirurgicznego usunięcia mięśniaków macicy [3, 4, 8, 14].

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania HSG jest ciąża, dlatego przed jej wykonaniem oznacza się poziom gonadotropiny kosmówkowej (human chorionic gonadotropin – HCG) u pacjentek w celu jej wykluczenia oraz instruuje się kobiety, aby od krwawienia do dnia badania wstrzymywały się od aktywności seksualnej. Także występowanie ostrego zapalenia układu moczowo-płciowego nie pozwala na przeprowadzenie HSG, dlatego przed procedurą oznacza się wskaźnik opadania erytrocytów. Badanie przeprowadza się w 7.–12. dniu cyklu menstruacyjnego, ponieważ w tym czasie endometrium ma małą grubość, co pozwala na łatwiejszą interpretację obrazu [3–5].

W czasie badania pacjentka powinna znajdować się w pozycji litotomijnej. Pierwszą wykonywaną czynnością jest odkażenie krocza badanej, następnie w celu uzyskania dostępu do szyjki macicy w pochwie umieszcza się wziernik. Kolejnym krokiem jest odkażenie szyjki macicy oraz wprowadzenie do niej katetera do HSG (ma go w ofercie firma Balton®), dzięki któremu można wtłoczyć kontrast, który powinien dostać się do jamy macicy, jajowodów i jamy otrzewnej. Kateter ten ma optymalną miękkość, a także odpowiedni kołnierz protektora, przez co zapewnia pacjentce komfort podczas badania oraz osłania szyjkę macicy przed urazami. Przed wypływem środka cieniującego z jamy macicy chroni elastyczny i dopasowany do jej anatomii balon. Następnie lekarz dokonuje oceny radiologicznej wypełniania kontrastem tych narządów pod kontrolą skopii i zapisuje obrazy radioskopowe do dokumentacji medycznej. Histerosalpingografia jest nie tylko metodą diagnostyczną, ale także terapeutyczną, ponieważ w trakcie jej przeprowadzania pod wpływem wysokiego ciśnienia wtłoczonego kontrastu może dojść do udrożnienia jajowodów i przywrócenia płodności [3–6].

Następnym przydatnym narzędziem w diagnostyce niepłodności jest zestaw do HSG selektywnej (Balton®), ponieważ przy jego użyciu można wybiórczo wtłoczyć kontrast do jajowodów. Badanie to umożliwia odróżnienie skurczu od ich niedrożności.
Jest to szczególnie istotne, gdyż według statystyk Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) z roku 1992 patologie w obrębie jajowodów stanowią 22% przyczyn niepłodności żeńskiej [6, 7].


Ocena płodności mężczyzn


Czynnik męski w niepłodności diagnozuje się przede wszystkim na podstawie wyników badania nasienia. Istnieją dwa główne parametry podlegające ocenie – całkowita liczba plemników, która odzwierciedla ich produkcję przez jądra i drożność przewodów wyprowadzających nasienie oraz całkowita objętość nasienia obrazująca aktywność gruczołów wydzielniczych. Ocenie podlega również witalność, ruchliwość i morfologia plemników oraz skład płynu nasiennego [16].
Oprócz badania nasienia bardzo ważnym elementem diagnostyki jest przeprowadzenie badania podmiotowego i przedmiotowego. W razie nieprawidłowości w powyższych badaniach ocenia się stężenie w surowicy gonadotropin, prolaktyny, estradiolu i testosteronu, a także wykonuje się badanie USG [1, 18].


Inseminacja domaciczna


Wyróżnia się trzy podstawowe grupy metod leczenia niepłodności: farmakologiczne, chirurgiczne oraz techniki rozrodu wspomaganego medycznie, do których zalicza się inseminację domaciczną. Stanowi ona coraz popularniejsze rozwiązanie dla par, których starania o potomstwo nie przynoszą skutków. Polega ona na wprowadzeniu, za pomocą elastycznego cewnika, uprzednio przygotowanego nasienia bezpośrednio do jamy macicy. W ten sposób pomijane są dwie bariery – kwaśny odczyn w pochwie oraz śluz szyjkowy, które utrudniają zapłonienie poprzez upośledzenie funkcjonowania plemników [2, 15].

Wskazaniami do tego...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy