Diagnostyka niepłodności i inseminacja

Niepłodność jest złożonym problemem dotykającym zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Coraz szerzej reklamowane ośrodki zwalczania niepłodności w ostatnim czasie wpłynęły na wzrost zainteresowania tym tematem. 

Niepłodność definiuje się jako niezdolność do zajścia w ciążę, w przypadku gdy para regularnie stara się o dziecko od co najmniej 12 miesięcy. Systematyczność określana jest przez lekarzy jako 3–4 stosunki płciowe odbyte w przeciągu tygodnia bez stosowania jakiegokolwiek rodzaju antykoncepcji. Przypadłość ta dotyczy ok. 20% społeczeństwa w wieku rozrodczym, przy czym w Polsce liczba ta stanowi ok. 1,5 miliona par [1].

Nieprzynoszące skutku roczne starania o ciążę są wskazaniem do rozpoczęcia diagnostyki w kierunku niepłodności u obojga partnerów. Jej podłoże może być wielorakie – u kobiet wśród przyczyn wymienia się m.in. zaburzenia jajeczkowania, endometriozę, mięśniaki i zrosty w jamie macicy, polipy endometrialne i torbiele jajników, u mężczyzn natomiast nieprawidłowości nasienia. Poznanie przyczyny problemu jest niezmiernie istotne do prawidłowego obrania kierunku leczenia [1].
Jednym z rozwiązań stosowanych obecnie przez lekarzy jest inseminacja domaciczna. Zabieg ten zaliczany jest do technik wspomaganego rozrodu (assisted reproductive technology – ART) i uważany jest za metodę mniej inwazyjną od zapłodnień pozaustrojowych [2].

Ocena płodności u kobiet

Postępowanie diagnostyczne opiera się na badaniu podmiotowym, przedmiotowym wraz z badaniem ginekologicznym, wybranych badaniach hormonalnych i obrazowych. Ważną rolę odgrywa wywiad, podczas którego lekarz uzyskuje informacje o chorobach towarzyszących, rytmie i bolesności krwawień miesięcznych, przebytych chorobach zapalnych (szczególnie w obrębie jamy brzusznej i miednicy), interwencjach chirurgicznych w przeszłości, a także o ewentualnym bólu podczas współżycia. Aby ocenić jajeczkowanie, należy tydzień przed spodziewanym rozpoczęciem krwawienia oznaczyć stężenie progesteronu, a pod koniec fazy folikularnej przeprowadzić badanie ultrasonograficzne (USG). Stężenie progesteronu poniżej 2 ng/ml można interpretować jako brak owulacji w danym cyklu. U kobiet w zaawansowanym wieku rozrodczym przyczyną niepłodności może być zbyt mała liczba oocytów, dlatego ważne jest ocenienie u tych pacjentek potencjału reprodukcyjnego jajników. Do określenia tego parametru niezbędne jest oznaczenie stężenia hormonu folikulotropowego (FSH) i estradiolu lub hormonu anty-Müllerowskiego (AMH) oraz wykonanie badania USG, podczas którego zlicza się pęcherzyki antralne na początku cyklu. Badanie rezerwy jajnikowej zaleca się również pacjentkom po operacjach w obrębie jajników oraz kobietom, u których podczas wcześniejszej diagnostyki wykazano obecność mniej niż trzech pęcherzyków [1, 10, 17].

Kiedy po wykonaniu podstawowej diagnostyki nie udało się ustalić przyczyny niepłodności, można przeprowadzić bardziej specjalistyczne badania, takie jak m.in. badania immunologiczne, podczas których wykrywa się obecność m.in. przeciwciał antyplemnikowych. Jednak metoda ta ze względu na niską specyficzność i trudności metodologiczne nie jest rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne [1, 8].

Badania obrazowe w diagnostyce niepłodności

Jednymi z przyczyn niepłodności są zmiany anatomiczne jajowodów i macicy, które można zobrazować za pomocą histerosalpingografii (HSG). Technika ta jest złotym standardem w wykrywaniu nieprawidłowości jajowodów, takich jak zamknięcie ich światła, zapalenie, zrosty oraz obecność wodniaka jajowodu. Najczęstszą przyczyną niedrożności jajowodów jest choroba zapalna miednicy powstała zwykle na skutek zakażenia Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae. Zamknięcie jajowodu zaburza migrację komórek jajowych, przez co upośledza płodność. Histerosalpingografia uwidocznia również anomalie macicy obejmujące wrodzone jej wady, polipy, mięśniaki, zrosty powstałe pozapalnie czy na skutek interwencji chirurgicznej. Ta radiologiczna metoda jest także przydatna w diagnostyce spontanicznych poronień, w pooperacyjnej ocenie jajowodów po ich podwiązaniu oraz w ocenie pacjentki przed zabiegiem chirurgicznego usunięcia mięśniaków macicy [3, 4, 8, 14].

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania HSG jest ciąża, dlatego przed jej wykonaniem oznacza się poziom gonadotropiny kosmówkowej (human chorionic gonadotropin – HCG) u pacjentek w celu jej wykluczenia oraz instruuje się kobiety, aby od krwawienia do dnia badania wstrzymywały się od aktywności seksualnej. Także występowanie ostrego zapalenia układu moczowo-płciowego nie pozwala na przeprowadzenie HSG, dlatego przed procedurą oznacza się wskaźnik opadania erytrocytów. Badanie przeprowadza się w 7.–12. dniu cyklu menstruacyjnego, ponieważ w tym czasie endometrium ma małą grubość, co pozwala na łatwiejszą interpretację obrazu [3–5].

W czasie badania pacjentka powinna znajdować się w pozycji litotomijnej. Pierwszą wykonywaną czynnością jest odkażenie krocza badanej, następnie w celu uzyskania dostępu do szyjki macicy w pochwie umieszcza się wziernik. Kolejnym krokiem jest odkażenie szyjki macicy oraz wprowadzenie do niej katetera do HSG (ma go w ofercie firma Balton®), dzięki któremu można wtłoczyć kontrast, który powinien dostać się do jamy macicy, jajowodów i jamy otrzewnej. Kateter ten ma optymalną miękkość, a także odpowiedni kołnierz protektora, przez co zapewnia pacjentce komfort podczas badania oraz osłania szyjkę macicy przed urazami. Przed wypływem środka cieniującego z jamy macicy chroni elastyczny i dopasowany do jej anatomii balon. Następnie lekarz dokonuje oceny radiologicznej wypełniania kontrastem tych narządów pod kontrolą skopii i zapisuje obrazy radioskopowe do dokumentacji medycznej. Histerosalpingografia jest nie tylko metodą diagnostyczną, ale także terapeutyczną, ponieważ w trakcie jej przeprowadzania pod wpływem wysokiego ciśnienia wtłoczonego kontrastu może dojść do udrożnienia jajowodów i przywrócenia płodności [3–6].

Następnym przydatnym narzędziem w diagnostyce niepłodności jest zestaw do HSG selektywnej (Balton®), ponieważ przy jego użyciu można wybiórczo wtłoczyć kontrast do jajowodów. Badanie to umożliwia odróżnienie skurczu od ich niedrożności.
Jest to szczególnie istotne, gdyż według statystyk Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) z roku 1992 patologie w obrębie jajowodów stanowią 22% przyczyn niepłodności żeńskiej [6, 7].

Ocena płodności mężczyzn

Czynnik męski w niepłodności diagnozuje się przede wszystkim na podstawie wyników badania nasienia. Istnieją dwa główne parametry podlegające ocenie – całkowita liczba plemników, która odzwierciedla ich produkcję przez jądra i drożność przewodów wyprowadzających nasienie oraz całkowita objętość nasienia obrazująca aktywność gruczołów wydzielniczych. Ocenie podlega również witalność, ruchliwość i morfologia plemników oraz skład płynu nasiennego [16].
Oprócz badania nasienia bardzo ważnym elementem diagnostyki jest przeprowadzenie badania podmiotowego i przedmiotowego. W razie nieprawidłowości w powyższych badaniach ocenia się stężenie w surowicy gonadotropin, prolaktyny, estradiolu i testosteronu, a także wykonuje się badanie USG [1, 18].

Inseminacja domaciczna

Wyróżnia się trzy podstawowe grupy metod leczenia niepłodności: farmakologiczne, chirurgiczne oraz techniki rozrodu wspomaganego medycznie, do których zalicza się inseminację domaciczną. Stanowi ona coraz popularniejsze rozwiązanie dla par, których starania o potomstwo nie przynoszą skutków. Polega ona na wprowadzeniu, za pomocą elastycznego cewnika, uprzednio przygotowanego nasienia bezpośrednio do jamy macicy. W ten sposób pomijane są dwie bariery – kwaśny odczyn w pochwie oraz śluz szyjkowy, które utrudniają zapłonienie poprzez upośledzenie funkcjonowania plemników [2, 15].

Wskazaniami do tego zabiegu są przede wszystkim nieprawidłowości nasienia objawiające się w braku jego upłynnienia czy też w obniżonych parametrach. Oprócz tego mogą nimi być zaburzenia ejakulacji, a w szczególności ejakulacja wsteczna, która utrudnia transport plemników. W przypadku kobiet wymienia się natomiast nieprawidłowości w obrębie szyjki macicy, występowanie przeciwciał przeciwplemnikowych oraz endometriozę I i II stopnia [19–21].

Zabieg poprzedza farmakologiczna stymulacja owulacji u pacjentki. Wyróżniana jest inseminacja przy użyciu nasienia partnera (intrauterine insemination – IUI) lub dawcy (artifical donor insemination – AID). Zastosowanie katetera inseminacyjnego prostego lub katetera inseminacyjnego typu Frydmana (Balton®) umożliwia sterylne umieszczenie plemników dawcy w jamie macicy, jednocześnie minimalizując ryzyko uszkodzenia endometrium. Procedura rozpoczyna się od umieszczenia próbki spermy w długiej, cienkiej i elastycznej tubie katetera, który następnie wprowadzany jest przez pochwę i szyjkę macicy prosto do jamy macicy. Tam nasienie jest wstrzykiwane za pomocą narzędzia, które następnie jest wyciągane. Po procedurze pacjentka powinna pozostać przez krótki czas w pozycji leżącej. Sam zabieg trwa ok. 2 minut i nie wymaga stosowania żadnych środków znieczulających [11].

W przypadku, gdy u pacjentki występuje nietypowe położenie macicy, np. tyłozgięcie lub przesunięcie w bok, inseminacja przeprowadzana jest pod kontrolą USG. Przydatny do tego może być kateter typu Crafta (Balton®), który wyposażony jest dodatkowo w miedziany drut dobrze widziany w obrazie USG. 

Procedura inseminacji domacicznej niesie ze sobą niewielkie ryzyko wystąpienia infekcji. Pacjentki zgłaszają również występowanie małego plamienia na kilka dni po zabiegu, które ustępuje maksymalnie po dwóch dobach. Domowy test ciążowy zalecany jest do wykonania nie wcześniej niż po upłynięciu dwóch tygodni od inseminacji w celu zmniejszenia szansy zafałszowanych wyników [13].

Podsumowanie

Ustalenie przyczyny niepłodności stanowi niełatwe zadanie dla lekarza. W ostatnim czasie, dzięki postępowi technologii produkcji aparatury medycznej, diagnostyka tych zaburzeń staje się prostsza. Skutkuje to coraz częstszym doborem odpowiedniej terapii dla par, a w efekcie zajściem w upragnioną ciążę. Inseminacja domaciczna zyskuje na popularności jako rozwiązanie zarówno w niektórych przypadkach niepłodności kobiet, jak i mężczyzn. W oparciu o dzisiejszy stan wiedzy na temat tej procedury, wydaje się ona bezpieczną i skuteczną metodą rozrodu wspomaganego.

Piśmiennictwo

1. Kuczyński W., Kurzawa R., Oszukowski P. i wsp. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności. Warszawa 2011.
2. Pogońska P., Łukaszuk K. Leczenie niepłodności za pomocą inseminacji domacicznej.
3. Simpson W.L., Beitia L.G., Mester J. Hysterosalpingography: A Reemerging Study. Radiographics. 2006; 26 (2): 419–31.
4. Cayetano Fernández-Sola, María Isabel Martínez-Caba, José Manuel Hernández-Padilla, Esther Carmona-Samper, José Granero-Molina. Experiences of Spanish women undergoing hysterosalpingography as part of the infertility process: a phenomenological study. Journal of Clinical Nursing.2016; Volume25, 3-4: 494-504; //doi.org/10.1111/jocn.13 077.
5. Marianowski P. Diagnostyka i leczenie niepłodności. Catether Cardiovasc.Interv.2012; //doi.org/10.1002/ccd.24 723.
6. Recent advances in medically assisted conception. Report of a WHO Sci-entific Group. World Health Organ Tech Rep Ser 1992; 820: 1–111.
7. Pyra K., Roman T., Sojka M. i wsp. Przezpochwowe udrażnianie jajowodów w leczeniu niepłodności – badania wstępne. Borgis – Postępy Nauk Medycznych 2015; 2: 117–119.
8. Bręborowicz G.H. Położnictwo i ginekologia. Tom 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
9. Sadow C.A., Sahni V.A. Imaging female infertility. Abdom Imaging. 2014; 39 (1): 92‑107.
10. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health: Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. RCOG Press, London 2004.
11. Merviel P., Cabry R., Lourdel E. i wsp. Intrauterine insemination. Rev Prat. 2014; 64 (1): 87–91.
12. Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER). Intrauterine insemination (IUI). //www.mayoclinic.org/tests-procedures/intrauterine-insemination/about/pac-20 384 722 (dostęp z dnia: 9.09.2018).
13. Marianowski P., Szymusik I. Badanie drożności jajowodów metodą histerosalpingografii w diagnostyce niepłodności. //balton.pl/pl/publikacje (dostęp z dnia: 9.09.2018).
14. Kurzawa R., Kaniewska D., Bączkowski T. Niepłodność jako problem kliniczny i społeczny. Przew Lek 2010; 2: 149–152.
15. World Health Organization: WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. Cambridge University Press, Cambridge 2010. 
16. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine: Optimal evaluation of the infertile female. Fertil. Steril. 2006; 86 (5 Supl. 1): S264–S267. 
17. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine, Society for Male Reproduction and Urology: Evaluation of the azoospermic male. Fertil. Steril. 2008; 90 (5 Supl.): 74–77. 
18. Goverde A.J., McDonnell J., Vermeiden J. i wsp. Intrauterine insemination or in-vitro fertilisation in idiopathic subfertility and male subfertility: a randomised trial and cost-e ectiveness analysis. Lancet 2000; 355 (9197): 13–18. 
19. Evers J.L.H. Female subfertility. Lancet 2002; 360 (9327): 151–159. 21. Wolf D.P., Patton P.E., Burry K.A. i wsp. Intrauterine insemination versus conventional semen cryopreservation for donor insemination: a comparison of retrospective results and a prospective randomized trial. FertilSteril 2001; 76 (1): 181–185.