Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru , Otwarty dostęp

29 października 2020

NR 54 (Październik 2020)

Diagnostyka bólu okolicy urogenitalnej w praktyce lekarza ginekologa. Klasyfikacja DSM-5
Diagnostics of uro – genital area pain in a gynecologist’s practice. DSM-5 classification.

20

Ból okolicy moczowo-płciowej kobiet jest wymieniany w trzech klasyfikacjach: 1. DSM-5 Klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego – The American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; 2. ICD-11 Światowej Organizacji Zdrowia – International Statistical Classification of Diseases and Related Problems; 3. AFUD Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego – American Foundation for Urologic Disease. Od kiedy dysfunkcje seksualne kobiet są obiektem zainteresowania medycyny, w mechanizmie ich powstawania nie uwzględniano czynnika biologicznego. Sytuacja zmieniła się w związku z badaniami i szeroką dyskusją w środowisku naukowym całego świata. Jej efektem była opublikowana w 2013 r. klasyfikacja DSM-5. Funkcjonujące do tej pory oddzielnie opisy dyspareunii (bolesnego współżycia seksualnego) oraz pochwicy (niemożności odbycia pełnego dopochwowego kontaktu seksualnego) zakwalifikowano w DSM-5 łącznie, określając je jedną nazwą genito-pelvic pain/penatration disorders. DSM-5 w diagnozowaniu bólu seksualnego uwzględnia czynnik organiczny/ biologiczny oraz odczuwanie lęku przed doznawanym lub spodziewanym bólem jako tzw. model unikania lęku (fear-avoidance model). Taka sytuacja, wymagająca współpracy ginekologa, psychologa i fizjoterapeuty, potrzebuje nowych standardów postępowania [1–4]. 

Historia obserwacji bólu seksualnego ma ponad 150 lat. W 1861 r. amerykański lekarz Marion Sims wygłosił mowę przed Towarzystwem Położniczym w Londynie (Obstetrical Society of London) o pochwicy (On Vaginismus), w której po raz pierwszy opisał pięć kobiet z „zespołem objawów, składających się na odrębną chorobę, straszną, jeśli idzie o rozmiar nieszczęścia, którego jest źródłem, nieszczęścia nie tylko fizycznego, ale też społecznego i moralnego”. „Moralne nieszczęście” dotyczyło faktu, że takie kobiety pozostawały dziewicami mimo lat małżeństwa. 

POLECAMY

Sims rozróżniał dwa rodzaje bolesnego współżycia seksualnego: 

  • zapalenie przedsionka pochwy (vestibulitis),
  • mimowolny skurcz mięśni wokół wejścia do pochwy (vaginismus). 

Do ich opisu używał jednego terminu – pochwica (vaginismus).

Z kolei termin vulvodynia po raz pierwszy został użyty w tekście medycznym w 1880 r., a w roku 1888 S.A. Skene pisał o „wyjątkowej nadwrażliwości sromu bez widocznego zaczerwienienia oraz innych zewnętrznie manifestowanych widocznych chorób. Kiedy badający palec dotyka tej hyper nadwrażliwej części, pacjentka skarży się na ból, który czasem jest tak duży, że wywołuje płacz. Stosunek seksualny jest tak samo bolesny, drażniący i w tych przypadkach niemożliwy” [5]. 

Prace obu badaczy zostały zignorowane i odrzucone. Bolesne współżycie seksualne kobiety pozostało poza obszarem zainteresowania medycyny. Większą przychylność lekarzy znalazły pod koniec XIX w. teorie psychoanalityczne S. Freuda. Problemy seksualne, marzenia i sny erotyczne kwalifikowano od tego czasu jako nerwice i histerie, czyli problemy wyłącznie psychiatryczne. Dla wielu pozostały tam do dzisiaj.

Aspekt bólu powierzchni przedsionka pochwy, tak dobrze opisany przez Simsa, był ignorowany aż do końca XX w. Kobiety wysyłane były do psychoterapeutów lub psychiatrów. W ich normach postępowania nie było badania ginekologicznego, a bez niego nie można było wykryć i zdefiniować dolegliwości. Skutkiem tego w tekstach medycznych z lat 1929–1974 brak jakichkolwiek doniesień na temat chorób sromu. Po pół wieku milczenia w 1975 r. termin vulvodynia został użyty ponownie przez International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD).

DSM-5. Genito-pelvic pain/penetration disorders

Współcześnie zgodnie z klasyfikacją DSM-5 rozpoznajemy cztery rodzaje zaburzeń seksualnych u kobiet:

  1. female orgasmic disorder – zaburzenia orgazmu,
  2. female sexual interest/arousal disorder – zaburzenia pożądania i podniecenia, 
  3. genito-pelvic pain/penetration disorder – ból okolicy sromu i miednicy/zaburzenia penetracji,
  4. substance/medication-induced sexual dysfunction – dysfunkcje seksualne wywoływane środkami odurzającymi lub lekami. 

Główna zmiana w DSM-5 w porównaniu do poprzednich wersji dotyczy punktu drugiego, w którym zaburzenia pożądania i podniecenia zakwalifikowano jako współistniejące. Przyjmuje się, że funkcjonują one w cyklu seksualnym kobiety zgodnie z modelem reakcji seksualnej R. Basson (2002) jako kontinuum psychoseksualne. Druga zmiana istotna z punktu widzenia ginekologa polega na połączeniu występowania bólu sromu i miednicy z zaburzeniami penetracji. Do tego punktu włącza się również dolegliwości i ból okolicy moczowo-płciowej [1–6]. 

Czym jest ból urogenitalny, a czym vulvodynia?

Podobnie jak w przypadku braku jednoznacznie rozumianej definicji dysfunkcji seksualnej powszechne są zamęt i nieporozumienia w naukowym języku medycznym oraz w komunikacji z pacjentką dotyczące bólu sromu.
Obecnie rozróżnia się „to, co vulvodynią nie jest”, czyli ból sromu i przedsionka pochwy, którego przyczyny znamy. Są to:

  • infekcje (kandydozy, bacterial vaginosis itd.),    
  • choroby o podłożu zapalnym (contact dermatitis itd.),
  • stany przedrakowe (choroba Pageta, squamous cell carcinoma itd.),
  • choroby o podłożu neurologicznym (podrażnienie nerwu sromowego, kompresja nerwu rdzeniowego itd.), 
  • zespół moczowo-płciowy związany z wystąpieniem menopauzy (genitourinary syndrome of menopause – GSM) oraz ból, którego przyczyn nie znamy, i to jest właśnie vulvodynia prawdziwa. Z określeniem przyczyn vulvodynii prawdziwej wciąż mamy problem. Jako lekarze diagności i terapeuci błądzimy. 

Vulvodynię prawdziwą dzieli się na uogólnioną, kiedy na sromie występują liczne, rozrzucone pola bólowe oraz miejscową. Zaliczamy do niej zmiany zlokalizowane w określonym jednym miejscu, np. w łechtaczce (clitorodynia), jednej wardze sromowej (hemivulvodynia) lub przedsionku pochwy (vestibulodynia).

Wspólne występowanie zapalenia przedsionka pochwy i sromu (vulvar vestibulitis) to stan, którego przyczyny mogą być złożone i wynikać z uszkodzenia nerwów, z czynników genetycznych lub/oraz ze zbyt dużej gęstości zakończeń nerwowych. Wszystkie współczesne teorie potrzebują badań i potwierdzenia naukowego. Zapewne będą identyfikowane jako genetyczne, środowiskowe, a być może hormonalne lub neuroprzekaźnikowe czynniki patofizjologii sromu i przedsionka pochwy [7].

Ból urogenitalny to ból, którego źródłem jest vulvodynia i „to, co vulvodynią nie jest”, odczuwany zarówno w czasie kontaktu seksualnego, jak i bez związku z nim.

Do powstania określenia ból urogenitalny doszło wskutek obserwacji, że wspólne embriologiczne pochodzenie układu rozrodczego i moczowego warunkuje wspólne podleganie zmianom hormonalnym w cyklu życia kobiety.

Wynikające z tych zmian zaburzenia funkcji okolicy urogenitalnej wymagają jednoczasowej diagnostyki i leczenia.

Kiedy w czasie współżycia seksualnego pojawia się ból, należy starać się zdiagnozować czynnik organiczny będący jego źródłem. Na potrzeby tej diagnostyki w zaburzeniach seksualnych kobiet wygodnie jest stosować określenie vulvar vestibulitis/vulvodynia lub vulvar vestibulitis/nievulvodynia.

Szczególne miejsce w diagnozowaniu i leczeniu bólu związanego ze współżyciem seksualnym (vulvar vestibulitis/nievulvodynia) zajmuje tzw. zespół moczowo-płciowy występujący u kobiet po menopauzie (genitourinary syndrome of menopause – GSM). Głównym jego objawem jest okołomenopauzalna suchość pochwy spowodowana spadkiem poziomu estrogenów. Badania populacyjne pokazują, że nawet 27–60% kobiet w wieku okołomenopauzalnym zgłasza objawy suchości pochwy [8, 9]. Z powodu braku pałeczek kwasu mlekowego (cechy charakterystycznej również dla okresu okołomenopauzalnego) towarzyszą jej zaburzenia produkcji kwasu mlekowego z glikogenu. 

Podkreślić jednak należy, że dla 60% kobiet aktywność seksualna w okresie klimakterium jest wciąż istotna lub bardzo ważna. Kobiety podejmują tę aktywność, jednak w większości z niej rezygnują z powodu doznawanego bólu jako efektu uszkodzenia suchej śluzówki pochwy.

W wyniku występowania lęku przed bólem rozwija się wtórnie zespół unikania lęku (fear-avoidans model) [10].

Mówiąc o bólu urogenitalnym wynikającym z niedoboru estrogenów, trzeba zauważyć, że może on również występować u kobiet młodszych. 

Diagnostykę różnicową bólu urogenitalnego związanego z czynnością seksualną prawidłowo przeprowadzić może tylko lekarz ginekolog. Jednym z leków pierwszego rzutu w leczeniu suchości pochwy, który może zaordynować, jest Gynoflor. Estriol zawarty w produkcie Gynoflor ma na celu zapewnienie proliferacji i dojrzewania nabłonka pochwowego, który pełni funkcję bariery fizycznej oraz magazynuje glikogen, substancję odżywczą dla pałeczek kwasu mlekowego. Ponadto egzogenny estriol poprawia proliferację i dojrzewanie nabłonka, a tym samym stwarza optymalne warunki dla przywrócenia flory pochwowej zawierającej pałeczki kwasu mlekowego [11]. Oceny efektów leczenia może również dokonać tylko w czasie badania ginekologicznego lekarz ginekolog oraz kobieta, która podejmuje w efekcie leczenia kontakty seksualne bez bólu. 

Diagnozowanie czynnika organicznego w badaniu ginekologicznym 

Diagnozowanie bolesnego współżycia seksualnego przez ginekologa wymaga włączenia do wywiadu pytań dotyczących funkcji seksualnej. Proste pytania pomogą odpowiedzieć: czy kobieta doświadcza bólu genitalnego (ból zewnętrznych narządów płciowych), coitalnego/seksualnego (odczuwanego w czasie współżycia seksualnego), ginekologicznego oraz czy dolegliwość należy traktować już jako dysfunkcję seksualną. 

Ból genitalny (vulvar vestibulitis) to najczęściej wtórny (nie było objawów, ale się pojawiły i trwają od trzech miesięcy) ból sromu i przedsionka pochwy. Towarzyszy mu pieczenie, swędzenie odczuwane bez związku ze współżyciem seksualnym, przy zakładaniu tamponu, globulki lub wziernika w trakcie badania ginekologicznego. Uniemożliwia współżycie seksualne (prawidłowe do tej pory) lub jest powodem bolesnego współżycia seksualnego (dyspareunia) [12]. 

Ból coitalny/seksualny (dyspareunia) to ból pierwotny i/lub wtórny związany ze współżyciem seksualnym. Może towarzyszyć wszystkim chorobom sromu, które nie są vulvodynią, i uniemożliwiać kontakt seksualny w każdym przypadku vulvar vestibulitis. Jest również objawem pochwicy pierwotnej (long life vaginismus, niemożność odbycia inicjacji seksualnej) [13]. Przewlekle, kiedy kobieta podejmuje czynność seksualną z towarzyszącym bolesnym współżyciem seksualnym, może doprowadzić do zespołu bólowego miednicy małej.

Ból ginekologiczny to potocznie bóle i dolegliwości bólowe jamy brzusznej/brzucha, których diagnostykę i leczenie pozostawiamy w zakresie wiedzy ginekologicznej. Jeżeli występuje przewlekle w czasie od trzech do sześciu miesięcy, definiuje się go jako przewlekły zespół bólowy miednicy małej. Jego występowania nie łączy się bezpośrednio z czynnością 
seksualną [12, 14].

Każdą pacjentkę zgłaszającą ból seksualny należy spytać: o ból sromu (vulvodynię i nievulvodynię), doświadczanie bolesnego współżycia seksualnego (genito-pelvic pain/penatration disorders) lub pozostawanie w nieskonsumowanym związku (long life vaginismus) [14, 15]. 

Można wykorzystać do tego celu test czterech pytań,
czy u pacjentki występuje:

  • ból genitalny, ze sromu i/lub przedsionka pochwy,
  • odczuwanie pieczenia sromu, pieczenie genitalne,
  • ból w czasie wprowadzania tamponu, stosunku seksualnego lub badania ginekologicznego,
  • świadome unikanie kontaktów seksualnych z powodu bólu. 

W przypadku chociaż jednej odpowiedzi potwierdzającej pytamy:

  • czy dolegliwości wystąpiły nagle,
  • czy utrzymują się od dłuższego czasu, 
  • czy są powodem braku inicjacji seksualnej w związku.

Przed przystąpieniem do dwuręcznego badania ginekologicznego należy dowiedzieć się, czy pacjentka odczuwa lęk przed współżyciem seksualnym.

Jeżeli kobieta doświadczyła kiedykolwiek wcześniej bólu związanego ze współżyciem seksualnym, to przy każdej następnej próbie współżycia lęk przed bólem będzie obecny. Również przed bólem oczekiwanym w czasie badania ginekologicznego. Obecność lęku jest kluczowym elementem decydującym o przystąpieniu do kolejnego etapu badania ginekologicznego. Jeżeli pacjentka nie wyrazi zgody na badanie lub jeżeli lęk jest tak silny, że pacjentka odpycha lekarza i nie pozwala na badanie, znajdując się już na fotelu ginekologicznym, należy odstąpić od badania ginekologicznego. W takim wypadku koniecznością jest skierowanie pacjentki do psychologa lub seksuologa-ginekologa i przygotowanie jej w drodze terapii do badania ginekologicznego [12, 13, 16, 17]. 

W przypadkach występowania lęku o słabszym nasileniu należy, tłumacząc pacjentce kolejność i potrzebę następujących po sobie czynności, przystąpić do kolejnych etapów badania.

Badanie zewnętrzne

Oglądanie skóry i śluzówki sromu. Należy zwrócić uwagę na występowanie zaczerwienień/przekrwień, urazów związanych z kosmetyką sromu. Stan miejscowy należy opisać w odniesieniu do natężenia bólu.

Badanie „Cotton Swab” to badanie sromu i przedsionka pochwy bawełnianym wacikiem polegające na dotykaniu warg sromowych większych, bruzdy między wargami sromowymi większymi i mniejszymi, łechtaczki wraz z kapturem łechtaczki, krocza, miejsc w obrębie przedsionka pochwy. Przy każdym dotyku należy pytać badaną o odczucie bólu.

Badanie neurowrażliwości sromu to dalsza część badania polegająca na badaniu dotykiem wewnętrznej powierzchni uda oraz kolana. Pytamy pacjentkę o różnicę w doświadczaniu bólu oraz odczuć w każdym z badanych miejsc.

Badanie wewnętrzne 

Badanie mięśni dna miednicy. To etap, w czasie którego palce badającego muszą zostać wprowadzone do pochwy. Pacjentka musi wyrazić zgodę na tę czynność i starać się współpracować z lekarzem. Nie wolno wykonywać żadnego ruchu badającego wbrew pacjentce. W każdym momencie można przerwać badanie, aby nie pogłębiać traumy kobiety. Jeżeli będą warunki do prawidłowego badania, to badamy miednicę ruchem okrężnym, zgodnie ze wskazówkami zegara, zwracając uwagę na bolesność tkanek miękkich, kostnych i więzadeł. 

Uzupełnienie wywiadu lekars

...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy