Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

27 lipca 2018

NR 29 (Sierpień 2016)

Antykoncepcja u kobiet chorujących na cukrzycę

0 242

Występowanie cukrzycy u pacjentek w wieku rozrodczym jest problemem wielopłaszczyznowym. W celu odpowiedniego dobrania antykoncepcji zarówno lekarz pierwszego kontaktu, diabetolog, jak i ginekolog muszą mieć odpowiednią wiedzę na temat najlepszych, nowoczesnych metod antykoncepcji odpowiednich dla kobiet chorych na cukrzycę. Stosowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej w grupie chorych na cukrzycę, zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD), jest dopuszczalne, jednak wiąże się z pewnymi ograniczeniami [7].

Jak powszechnie wiadomo, określenie „cukrzyca” kryje w sobie grupę zaburzeń metabolicznych, których wspólną cechą jest nadmierna glikemia, będąca wynikiem bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny. Ta sytuacja często prowadzi do zaburzeń w metabolizmie węglowodanów, białek, tłuszczów oraz w gospodarce wodno-elektrolitowej. Konsekwencją występowania niewyrównanej hiperglikemii są przewlekłe powikłania cukrzycy w postaci choroby naczyniowej, zmian w układzie nerwowym i specyficznych zmian narządowych. Głównym celem leczenia cukrzycy jest uzyskanie wartości glukozy we krwi maksymalnie zbliżonych do prawidłowych, aby nie dopuścić do rozwoju powikłań i w konsekwencji – do uszkodzenia wielu narządów [1]. 

Dane statystyczne wskazują, że na cukrzycę choruje około 6,4% populacji w wieku 20–79 lat, ponadto w 95% przypadków jest to typ 2 cukrzycy. Według danych International Diabetes Federation (IDF) w 2010 r. na cukrzycę chorowało aż 285 mln osób [2]. W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost liczby nowych zachorowań, dotyczy on zwłaszcza krajów rozwijających się. Dane z Azji pokazują, że w Chinach częstość zachorowań na cukrzycę wzrosła aż dziewięciokrotnie na przełomie 30 lat. Prognozuje się, że niebawem cukrzyca osiągnie skalę epidemii, a już nazywana jest chorobą cywilizacyjną. W 2012 r. ponad 371 mln ludzi chorowało na cukrzycę. Szacuje się, że liczba ta ma wzrastać nawet do 552 mln w 2030 r.

Cukrzyca i jej powikłania stanowią jedną z pięciu najczęstszych przyczyn zgonów w krajach wysoko rozwiniętych. 

Cukrzyca pochłania ok. 15% wydatków na ochronę zdrowia w większości rozwiniętych krajów świata [3]. 

W Polsce cukrzycę typu 2 rozpoznano u ponad 1,5 mln pacjentów, a z tego 2/3 stanowią kobiety. Dane statystyczne nie są spójne, ponieważ znaczny odsetek chorych nie zdaje sobie sprawy ze stanu swojego zdrowia. Często brak istotnych objawów oraz brak świadomości i wiedzy na ten temat sprawia, że pacjenci bagatelizują pierwsze jej oznaki [4, 5]. 

Należy pamiętać, że cukrzycy (zwłaszcza typu 2) często towarzyszy zespół metaboliczny. Opisywany jest jako grupa licznych zaburzeń metabolicznych, które razem z otyłością zwiększają ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i ryzyko cukrzycy. Insulinooporność jest uważana za kluczowy czynnik łączący te zaburzenia. Główne czynniki obejmują nieprawidłową glikemię, dyslipidemię z niskim poziomem wysokiej gęstości lipoprotein (ang. high density lipoprotein – HDL) oraz podwyższonymi poziomami cholesterolu lub trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze [6].

Powszechnie znane i wciąż aktualne procesy etiopatogenezy cukrzycy oraz czynniki ryzyka wykraczają znacznie poza ramy niniejszego artykułu, w związku z czym nie będą opisywane.

Opis przypadku klinicznego

Do lekarza ginekologa zgłosiła się 34-letnia pacjentka rasy białej, chorująca na cukrzycę typu 2 od ok. 8 lat, w celu dobrania odpowiedniej metody antykoncepcyjnej. Pacjentka aktywna seksualnie, urodziła jedno dziecko drogami natury. W aktualnym badaniu cytologicznym wynik: PAP I. Srom i krocze wieloródki, pochwa czysta, część pochwowa walcowata, ujście zewnętrzne szparowate, tarcza szyjki makroskopowo bez zmian, macica w przodozgięciu, narząd ruchomy, niebolesny. W rzucie przydatków bez oporów, zatoka Douglasa wolna. W badaniu ultrasonograficznym (USG) bez uchwytnych zmian patologicznych. W badaniu gruczoły sutkowe bez zmian.

Do tej pory pacjentka pozostawała pod stałą kontrolą poradni diabetologicznej. Zaraz po rozpoznaniu cukrzycy była leczony tylko dietetycznie, od ok. 7 lat zażywał doustne leki przeciwcukrzycowe – metforminę 3 razy na dobę (rano i w południe 500 mg, wieczorem 75 0mg). Nie zgłaszała innych dolegliwości. W wywiadach podawała, że stosowała się do zaleceń dietetycznych oraz podejmowała umiarkowaną aktywność fizyczną. Nie przyjmowała dodatkowo innych leków, nie chorowała przewlekle z innego powodu. Przebyła usunięcie wyrostka robaczkowego w dzieciństwie. W badaniu fizykalnym: wzrost 167 cm, masa ciała 82 kg, wskaźnik masy ciała (ang. body mass index – BMI) – 31,55 kg/m2, RR 135/89 mm Hg, poza tym bez istotnych odchyleń w badaniu fizykalnym. Badania laboratoryjne: hemoglobina glikowana HbA1c – 7,8%, kreatynina – 90 µmol/l, ALT (aminotransferaza alaninowa) – 28, AST (aminotransferaza asparaginianowa) – 25. Celem pracy jest analiza aktualnie dostępnych metod antykoncepcyjnych i ich odpowiedniego dobrania do opisywanego przypadku klinicznego pacjentki chorującej na cukrzycę.

Jak dobrać odpowiednią metodę antykoncepcyjną?

Przepisywanie doustnej antykoncepcji hormonalnej musi być poprzedzone badaniem lekarskim. Badanie lekarskie przed włączeniem środka antykoncepcyjnego powinno obejmować m.in. dokładny wywiad lekarski, pomiar ciśnienia tętniczego krwi, badanie piersi (zakres zależny od wieku pacjentki) oraz badanie ginekologiczne połączone z pobraniem rozmazu cytologicznego. Stanowisko PTD dotyczące antykoncepcji hormonalnej jest zgodne z zaleceniami American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) oraz rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) [8, 9]. Wskazania do rozpoczęcia stosowania doustnych hormonalnych leków antykoncepcyjnych u chorych na cukrzycę obejmują m.in. wiek poniżej 35 lat, niepalenie tytoniu, unormowane ciśnienie tętnicze, brak nefropatii, retinopatii, neuropatii lub innych chorób naczyń, w tym naczyń mózgowych i obwodowych, prawidłowe BMI – poniżej 30 kg/m2. Dodatkowym warunkiem powinno być prawidłowe wyrównanie glikemii [10]. 

Jak powszechnie wiadomo, metod oraz środków antykoncepcyjnych jest na rynku wiele. Wciąż najpopularniejsze wśród Polek (poza metodami barierowymi) pozostają doustne hormonalne preparaty antykoncepcyjne w postaci pigułki. Okazuje się, że udział poszczególnych metod antykoncepcji stosowanych w grupie kobiet chorych na cukrzycę jest podobny jak w grupie kobiet zdrowych [11]. Ostatnie dane wskazują, że 30% kobiet chorych na cukrzycę stosuje doustne środki antykoncepcyjne, 12% stosuje wkładki wewnątrzmaciczne (ang. intrauterine device – IUD), 47% stosuje bariery mechaniczne i metody naturalne. Natomiast 11% kobiet chorych na cukrzycę nie stosuje żadnych metod antykoncepcyjnych, a 7% kobiet poddaje się sterylizacji [12]. 

Niestety, stosowanie antykoncepcji hormonalnej nie jest pozbawione powikłań. Do najpoważniejszych powikłań podczas jej stosowania należą m.in. zmiany w układzie krążenia, głównie w układzie żylnym, czyli niebezpieczeństwo zakrzepicy. Niektóre ze źródeł zalecają, aby w celu bezpiecznego stosowania hormonalnej doustnej antykoncepcji u kobiet chorych na cukrzycę, dodatkowo rozważyć oznaczenie stężenia białka C, S, antytrombiny III czy też mutacje czynnika V (czynnik V Leiden) z układem krzepnięcia włącznie [13]. 

W miarę możliwości zawsze należy wybierać preparaty o najmniejszym wpływie na metabolizm lipidów, węglowodanów oraz układ krzepnięcia. Obecnie brak jest jednoznacznych dowodów na to, by doustne tabletki antykoncepcyjne pogorszały wyrównanie metaboliczne chorej na cukrzycę [9, 14, 15]. 

Etynyloestradiol zawarty w tabletkach antykoncepcyjnych stymuluje wzrost syntezy angiotensynogenu II, co z kolei koreluje z niewielkim wzrostem ciśnienia tętniczego. Z drugiej strony może również indukować zaburzenia krzepnięcia. 

Estrogeny modyfikują także stężenia lipidów w surowicy – powodują zwiększenie stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein HDL, zmniejszają stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein LDL (ang. low density lipoprotein), mogą powodować zwiększenie stężenia trójglicerydów. Estrogeny w małych dawkach nie wywierają wyraźnego wpływu na przemianę węglowodanową. Wzrasta on z reguły jednocześnie ze zwiększeniem dawki 
estrogenów w tabletce antykoncepcyjnej [16].     

Kluczowe znaczenie ma odpowiedni wybór komponenty gestagennej, ponieważ to właśnie progestageny wywierają potencjalnie niekorzystny wpływ na przemianę węglowodanową i lipidową (szczególnie gestoden, dezogestrel i medroksyprogesteron) [15].

Najlepszym wyborem wydaje się minitabletka gestagenna zawierająca octan noretysteronu lub gestagen trzeciej generacji. W badaniach prospektywnych nie zaobserwowano istotnych klinicznie zmian metabolicznych przy zastosowaniu progestagenów trzeciej generacji. Nie wykazano również istotnych zmian w stężeniach HbA1c, nasileniu białkomoczu czy też występowaniu retinopatii w porównaniu z chorymi na cukrzycę niestosującymi antykoncepcji doustnej. Małe dawki gestagenów mają znikomy wpływ na przemianę węglowodanową u kobiet chorych na cukrzycę. Nie zaleca się również tego rodzaju tabletki u chorych na cukrzycę powikłaną angiopatią. U młodych pacjentek chorujących na cukrzycę z istniejącymi już powikłaniami naczyniowymi należy rozważyć antykoncepcję za pomocą tabletek zawierających wyłącznie progestageny. Zwłaszcza te, których aktywność nie wpływa w sposób istotny na parametry krzepnięcia i ciśnienie krwi tętniczej [13–16]. 

Antykoncepcji hormonalnej nie powinno się stosować w przypadku cukrzycy niewyrównanej – o chwiejnym przebiegu. Zaleca się stosowanie preparatów estrogenno-progestagenowych o zawartości etynyloestradiolu nie większej niż 35 µg. Ogólnie przyjmuje się zasadę, aby preparat tylko w minimalny sposób wpływał na gospodarkę węglowodanową lub lipidową. Preferowana składowa progestagenna, zgodnie z zaleceniami PTD, to lewonorgestrel lub noretisteron. Wkładka wewnątrzmaciczna ze wstawką gestagenną (ang. gestagen-releasing intrauterine device – IUDG) jest metodą antykoncepcji szczególnie polecaną u otyłych kobiet po 35. roku życia oraz u chorych na cukrzycę typu 2 [13].

Należy jednak pamiętać, że dłuższe stosowanie progestagenów u młodych kobiet może powodować tendencję do przyrostu masy ciała (wynikającą m.in. z retencji wody w organizmie). Zwraca się szczególną uwagę na fakt, że stosowanie progestagenów w tej grupie pacjentek jest zalecane tylko w wyjątkowych przypadkach. Doniesiono, że stosowanie progestagenów w celu antykoncepcji w okresie karmienia u kobiet po cukrzycy ciążowej (ang. gestational diabetes mellitus – GDM) może powodować znaczny wzrost ujawnienia się cukrzycy w późniejszych latach [16, 17].

U kobiet obciążonych otyłością i cukrzycą można rozpatrzyć zastosowanie metody antykoncepcji polegającej na iniekcji domięśniowej dużej dawki medroksyprogesteronu, którą wykonuje się raz na 3 miesiące. Badania wskazują jednak, że jego stosowanie może przyczyniać się do wzrostu glikemii na czczo, zwiększenia stężenia LDL i zmniejszenia HDL (stężenia trójglicerydów przy tej antykoncepcji pozostają zazwyczaj niezmienione). Stąd zawsze należy zwracać szczególną uwagę na wykładniki zespołu metabolicznego u kobiet stosujących iniekcje domięśniowe [9]. 

Pomimo liczny prac badawczych nie ustalono dokładnie, jaki jest wpływ tabletek antykoncepcyjnych na układ sercowo-naczyniowy u kobiet chorych na cukrzycę. Pomimo braku dowodów na szkodliwe oddziaływanie tych preparatów u...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy