Antykoncepcja u kobiet chorujących na cukrzycę

Jak powszechnie wiadomo, określenie „cukrzyca” kryje w sobie grupę zaburzeń metabolicznych, których wspólną cechą jest nadmierna glikemia, będąca wynikiem bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny. Ta sytuacja często prowadzi do zaburzeń w metabolizmie węglowodanów, białek, tłuszczów oraz w gospodarce wodno-elektrolitowej. Konsekwencją występowania niewyrównanej hiperglikemii są przewlekłe powikłania cukrzycy w postaci choroby naczyniowej, zmian w układzie nerwowym i specyficznych zmian narządowych. Głównym celem leczenia cukrzycy jest uzyskanie wartości glukozy we krwi maksymalnie zbliżonych do prawidłowych, aby nie dopuścić do rozwoju powikłań i w konsekwencji – do uszkodzenia wielu narządów [1]. 

Dane statystyczne wskazują, że na cukrzycę choruje około 6,4% populacji w wieku 20–79 lat, ponadto w 95% przypadków jest to typ 2 cukrzycy. Według danych International Diabetes Federation (IDF) w 2010 r. na cukrzycę chorowało aż 285 mln osób [2]. W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost liczby nowych zachorowań, dotyczy on zwłaszcza krajów rozwijających się. Dane z Azji pokazują, że w Chinach częstość zachorowań na cukrzycę wzrosła aż dziewięciokrotnie na przełomie 30 lat. Prognozuje się, że niebawem cukrzyca osiągnie skalę epidemii, a już nazywana jest chorobą cywilizacyjną. W 2012 r. ponad 371 mln ludzi chorowało na cukrzycę. Szacuje się, że liczba ta ma wzrastać nawet do 552 mln w 2030 r.

Cukrzyca i jej powikłania stanowią jedną z pięciu najczęstszych przyczyn zgonów w krajach wysoko rozwiniętych. 

Cukrzyca pochłania ok. 15% wydatków na ochronę zdrowia w większości rozwiniętych krajów świata [3]. 

W Polsce cukrzycę typu 2 rozpoznano u ponad 1,5 mln pacjentów, a z tego 2/3 stanowią kobiety. Dane statystyczne nie są spójne, ponieważ znaczny odsetek chorych nie zdaje sobie sprawy ze stanu swojego zdrowia. Często brak istotnych objawów oraz brak świadomości i wiedzy na ten temat sprawia, że pacjenci bagatelizują pierwsze jej oznaki [4, 5]. 

Należy pamiętać, że cukrzycy (zwłaszcza typu 2) często towarzyszy zespół metaboliczny. Opisywany jest jako grupa licznych zaburzeń metabolicznych, które razem z otyłością zwiększają ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i ryzyko cukrzycy. Insulinooporność jest uważana za kluczowy czynnik łączący te zaburzenia. Główne czynniki obejmują nieprawidłową glikemię, dyslipidemię z niskim poziomem wysokiej gęstości lipoprotein (ang. high density lipoprotein – HDL) oraz podwyższonymi poziomami cholesterolu lub trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze [6].

Powszechnie znane i wciąż aktualne procesy etiopatogenezy cukrzycy oraz czynniki ryzyka wykraczają znacznie poza ramy niniejszego artykułu, w związku z czym nie będą opisywane.

Opis przypadku klinicznego

Do lekarza ginekologa zgłosiła się 34-letnia pacjentka rasy białej, chorująca na cukrzycę typu 2 od ok. 8 lat, w celu dobrania odpowiedniej metody antykoncepcyjnej. Pacjentka aktywna seksualnie, urodziła jedno dziecko drogami natury. W aktualnym badaniu cytologicznym wynik: PAP I. Srom i krocze wieloródki, pochwa czysta, część pochwowa walcowata, ujście zewnętrzne szparowate, tarcza szyjki makroskopowo bez zmian, macica w przodozgięciu, narząd ruchomy, niebolesny. W rzucie przydatków bez oporów, zatoka Douglasa wolna. W badaniu ultrasonograficznym (USG) bez uchwytnych zmian patologicznych. W badaniu gruczoły sutkowe bez zmian.

Do tej pory pacjentka pozostawała pod stałą kontrolą poradni diabetologicznej. Zaraz po rozpoznaniu cukrzycy była leczony tylko dietetycznie, od ok. 7 lat zażywał doustne leki przeciwcukrzycowe – metforminę 3 razy na dobę (rano i w południe 500 mg, wieczorem 75 0mg). Nie zgłaszała innych dolegliwości. W wywiadach podawała, że stosowała się do zaleceń dietetycznych oraz podejmowała umiarkowaną aktywność fizyczną. Nie przyjmowała dodatkowo innych leków, nie chorowała przewlekle z innego powodu. Przebyła usunięcie wyrostka robaczkowego w dzieciństwie. W badaniu fizykalnym: wzrost 167 cm, masa ciała 82 kg, wskaźnik masy ciała (ang. body mass index – BMI) – 31,55 kg/m2, RR 135/89 mm Hg, poza tym bez istotnych odchyleń w badaniu fizykalnym. Badania laboratoryjne: hemoglobina glikowana HbA1c – 7,8%, kreatynina – 90 µmol/l, ALT (aminotransferaza alaninowa) – 28, AST (aminotransferaza asparaginianowa) – 25. Celem pracy jest analiza aktualnie dostępnych metod antykoncepcyjnych i ich odpowiedniego dobrania do opisywanego przypadku klinicznego pacjentki chorującej na cukrzycę.

Jak dobrać odpowiednią metodę antykoncepcyjną?

Przepisywanie doustnej antykoncepcji hormonalnej musi być poprzedzone badaniem lekarskim. Badanie lekarskie przed włączeniem środka antykoncepcyjnego powinno obejmować m.in. dokładny wywiad lekarski, pomiar ciśnienia tętniczego krwi, badanie piersi (zakres zależny od wieku pacjentki) oraz badanie ginekologiczne połączone z pobraniem rozmazu cytologicznego. Stanowisko PTD dotyczące antykoncepcji hormonalnej jest zgodne z zaleceniami American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) oraz rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) [8, 9]. Wskazania do rozpoczęcia stosowania doustnych hormonalnych leków antykoncepcyjnych u chorych na cukrzycę obejmują m.in. wiek poniżej 35 lat, niepalenie tytoniu, unormowane ciśnienie tętnicze, brak nefropatii, retinopatii, neuropatii lub innych chorób naczyń, w tym naczyń mózgowych i obwodowych, prawidłowe BMI – poniżej 30 kg/m2. Dodatkowym warunkiem powinno być prawidłowe wyrównanie glikemii [10]. 

Jak powszechnie wiadomo, metod oraz środków antykoncepcyjnych jest na rynku wiele. Wciąż najpopularniejsze wśród Polek (poza metodami barierowymi) pozostają doustne hormonalne preparaty antykoncepcyjne w postaci pigułki. Okazuje się, że udział poszczególnych metod antykoncepcji stosowanych w grupie kobiet chorych na cukrzycę jest podobny jak w grupie kobiet zdrowych [11]. Ostatnie dane wskazują, że 30% kobiet chorych na cukrzycę stosuje doustne środki antykoncepcyjne, 12% stosuje wkładki wewnątrzmaciczne (ang. intrauterine device – IUD), 47% stosuje bariery mechaniczne i metody naturalne. Natomiast 11% kobiet chorych na cukrzycę nie stosuje żadnych metod antykoncepcyjnych, a 7% kobiet poddaje się sterylizacji [12]. 

Niestety, stosowanie antykoncepcji hormonalnej nie jest pozbawione powikłań. Do najpoważniejszych powikłań podczas jej stosowania należą m.in. zmiany w układzie krążenia, głównie w układzie żylnym, czyli niebezpieczeństwo zakrzepicy. Niektóre ze źródeł zalecają, aby w celu bezpiecznego stosowania hormonalnej doustnej antykoncepcji u kobiet chorych na cukrzycę, dodatkowo rozważyć oznaczenie stężenia białka C, S, antytrombiny III czy też mutacje czynnika V (czynnik V Leiden) z układem krzepnięcia włącznie [13]. 

W miarę możliwości zawsze należy wybierać preparaty o najmniejszym wpływie na metabolizm lipidów, węglowodanów oraz układ krzepnięcia. Obecnie brak jest jednoznacznych dowodów na to, by doustne tabletki antykoncepcyjne pogorszały wyrównanie metaboliczne chorej na cukrzycę [9, 14, 15]. 

Etynyloestradiol zawarty w tabletkach antykoncepcyjnych stymuluje wzrost syntezy angiotensynogenu II, co z kolei koreluje z niewielkim wzrostem ciśnienia tętniczego. Z drugiej strony może również indukować zaburzenia krzepnięcia. 

Estrogeny modyfikują także stężenia lipidów w surowicy – powodują zwiększenie stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein HDL, zmniejszają stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein LDL (ang. low density lipoprotein), mogą powodować zwiększenie stężenia trójglicerydów. Estrogeny w małych dawkach nie wywierają wyraźnego wpływu na przemianę węglowodanową. Wzrasta on z reguły jednocześnie ze zwiększeniem dawki 
estrogenów w tabletce antykoncepcyjnej [16].     

Kluczowe znaczenie ma odpowiedni wybór komponenty gestagennej, ponieważ to właśnie progestageny wywierają potencjalnie niekorzystny wpływ na przemianę węglowodanową i lipidową (szczególnie gestoden, dezogestrel i medroksyprogesteron) [15].

Najlepszym wyborem wydaje się minitabletka gestagenna zawierająca octan noretysteronu lub gestagen trzeciej generacji. W badaniach prospektywnych nie zaobserwowano istotnych klinicznie zmian metabolicznych przy zastosowaniu progestagenów trzeciej generacji. Nie wykazano również istotnych zmian w stężeniach HbA1c, nasileniu białkomoczu czy też występowaniu retinopatii w porównaniu z chorymi na cukrzycę niestosującymi antykoncepcji doustnej. Małe dawki gestagenów mają znikomy wpływ na przemianę węglowodanową u kobiet chorych na cukrzycę. Nie zaleca się również tego rodzaju tabletki u chorych na cukrzycę powikłaną angiopatią. U młodych pacjentek chorujących na cukrzycę z istniejącymi już powikłaniami naczyniowymi należy rozważyć antykoncepcję za pomocą tabletek zawierających wyłącznie progestageny. Zwłaszcza te, których aktywność nie wpływa w sposób istotny na parametry krzepnięcia i ciśnienie krwi tętniczej [13–16]. 

Antykoncepcji hormonalnej nie powinno się stosować w przypadku cukrzycy niewyrównanej – o chwiejnym przebiegu. Zaleca się stosowanie preparatów estrogenno-progestagenowych o zawartości etynyloestradiolu nie większej niż 35 µg. Ogólnie przyjmuje się zasadę, aby preparat tylko w minimalny sposób wpływał na gospodarkę węglowodanową lub lipidową. Preferowana składowa progestagenna, zgodnie z zaleceniami PTD, to lewonorgestrel lub noretisteron. Wkładka wewnątrzmaciczna ze wstawką gestagenną (ang. gestagen-releasing intrauterine device – IUDG) jest metodą antykoncepcji szczególnie polecaną u otyłych kobiet po 35. roku życia oraz u chorych na cukrzycę typu 2 [13].

Należy jednak pamiętać, że dłuższe stosowanie progestagenów u młodych kobiet może powodować tendencję do przyrostu masy ciała (wynikającą m.in. z retencji wody w organizmie). Zwraca się szczególną uwagę na fakt, że stosowanie progestagenów w tej grupie pacjentek jest zalecane tylko w wyjątkowych przypadkach. Doniesiono, że stosowanie progestagenów w celu antykoncepcji w okresie karmienia u kobiet po cukrzycy ciążowej (ang. gestational diabetes mellitus – GDM) może powodować znaczny wzrost ujawnienia się cukrzycy w późniejszych latach [16, 17].

U kobiet obciążonych otyłością i cukrzycą można rozpatrzyć zastosowanie metody antykoncepcji polegającej na iniekcji domięśniowej dużej dawki medroksyprogesteronu, którą wykonuje się raz na 3 miesiące. Badania wskazują jednak, że jego stosowanie może przyczyniać się do wzrostu glikemii na czczo, zwiększenia stężenia LDL i zmniejszenia HDL (stężenia trójglicerydów przy tej antykoncepcji pozostają zazwyczaj niezmienione). Stąd zawsze należy zwracać szczególną uwagę na wykładniki zespołu metabolicznego u kobiet stosujących iniekcje domięśniowe [9]. 

Pomimo liczny prac badawczych nie ustalono dokładnie, jaki jest wpływ tabletek antykoncepcyjnych na układ sercowo-naczyniowy u kobiet chorych na cukrzycę. Pomimo braku dowodów na szkodliwe oddziaływanie tych preparatów u diabetyków powinno się przeprowadzać systematyczne oznaczanie glikemii, parametrów lipidowych, badania enzymatyczne, pomiar ciśnienia krwi oraz kontrolować masę ciała. Zaleca się powszechnie, aby kontrolę przeprowadzać po pierwszym miesiącu od zastosowania antykoncepcji, a następnie średnio co pół roku. Nie należy zapominać o badaniach profilaktycznych, w tym o badaniu ginekologicznym, ocenie narządu rodnego oraz badaniu USG i cytologii szyjki macicy. Dodatkowo należy pamiętać o badaniu gruczołu sutkowego [7, 17].

Dla kobiet, u których istnieją liczne przeciwwskazania do stosowania antykoncepcji hormonalnej, pozostają metody niehormonalne. Alternatywą dla doustnej antykoncepcji w tym przypadku stają się: wkładka domaciczna bez wydzielania gestagenów (np. zawierająca miedź), metody naturalne lub metody barierowe.

W zakresie antykoncepcji doraźnej badania kliniczne również nie wnoszą informacji o szkodliwości jej stosowania u pacjentek z cukrzycą. Stosuje się tabletki z dużą dawką progestagenów (np. 1,5 mg) krótko po niezabezpieczonym współżyciu. Wydaje się, że pomimo braku opracowań na dużej grupie chorych na cukrzycę metoda ta jest możliwa do rozważenia z powodu jej wysokiej skuteczności [37].
Stosowanie antykoncepcji hormonalnej niesie ze sobą wiele korzyści. Doustne leki antykoncepcyjne zmniejszają zachorowalność na raka jajnika i raka błony śluzowej jamy macicy. Mogą powodować niewielki wzrost masy ciała, ale przy przestrzeganiu pewnych ograniczeń żywieniowych nie stanowi to poważnego problemu. 

Antykoncepcja pozostaje ważnym tematem dla kobiet z cukrzycą. Cukrzyca w przypadku nieplanowanej ciąży może stwarzać poważne komplikacje u matki i płodu [19]. Kobiety z GDM są narażone na ryzyko rozwoju cukrzycy jawnej, głównie typu 2 w kolejnych latach po ciąży [20]. Ta grupa kobiet powinna wcześnie planować kolejne ciąże, aby uniknąć ryzyka komplikacji w kolejnych ciążach. Zespół metaboliczny wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chorób układu krążenia i śmiertelności. Kobiety z cukrzycą typu 2 mają wysoką częstość występowania zespołu metabolicznego, a badania u kobiet z GDM wykazują także wysoką częstość ich występowania [21]. 

Pacjentki obciążone GDM powinny korzystać z antykoncepcji. Stwarza ona możliwość sprowadzenia do minimum ryzyka niepożądanej ciąży, która w warunkach nieleczonej hiperglikemii zawsze niesie ryzyko wrodzonych wad płodu. Brak jest dowodów klinicznych, aby długotrwałe przyjmowanie doustnych tabletek antykoncepcyjnych o niskiej dawce hormonów powodowało wzrost ryzyka jawnej cukrzycy po GDM.

Stosowanie wkładki domacicznej z zawartością miedzi należy do skutecznych, a co ważne – metabolicznie obojętnych sposobów zapobiegania ciąży. Doniesiono, że stosowanie samych progestagenów w ramach antykoncepcji w okresie karmienia może powodować prawie trzykrotny wzrost ujawnienia się cukrzycy po cukrzycy ciążowej [16].

Wybrane postępowanie w przypadku opisywanej pacjentki

W opisanym przypadku klinicznym po badaniu ginekologicznym oraz po rozmowie z pacjentką poproszono, aby wykonała konsultację diabetologiczną przed włączeniem antykoncepcji hormonalnej. Na ten czas zalecono metody barierowe jako formę zabezpieczenia antykoncepcyjnego.

Po trzech miesiącach pacjentka wróciła po konsultacji oraz modyfikacji leczenia. Oprócz diety cukrzycowej zostały włączone preparaty metforminy w dawce 750 – 750 – 750 mg (rano – południe – wieczór), stosowane do głównych posiłków oraz regularna (3 × w tygodniu) aktywność fizyczna. Aktualny poziom hemoglobiny glikowanej wynosił: HbA1c – 7,3%, RR – 135/85 mm Hg. Odnotowano również zmniejszenie masy ciała z 82 kg do 79 kg. Po rozmowie z pacjentką i przedstawieniu możliwych do zastosowania metod antykoncepcyjnych podjęto decyzję o założeniu systemu domacicznego IUD uwalniającego lewonorgestrel.

Podsumowanie

Rolą lekarza jest odpowiedni dobór preparatu warunkującego akceptację metody antykoncepcji i długotrwałe jej stosowanie przez kobietę. Wybór metody powinien – na tyle, na ile to możliwe – odpowiadać preferencjom i oczekiwaniom pacjentek. Zawsze należy pamiętać o zagrożeniach wiązanych z antykoncepcją, jakimi przy doustnej antykoncepcji hormonalnej są zmiany w układzie krążenia, głównie w układzie żylnym – niebezpieczeństwo zakrzepicy.

Warto pamiętać, że dzięki dostępnym wynikom badań, możliwe jest udzielenie chorej na cukrzycę fachowej porady, w jaki sposób zabezpieczyć się przed niepożądaną ciążą. Ma to szczególne znaczenie w grupie kobiet młodych (młodzieży), u których istnieje największe niebezpieczeństwo urodzenia chorego dziecka. 

Piśmiennictwo

1. Maiorino M.I., Bellastella G., Esposito K. Diabetes and sexual dysfunction: current perspectives. Diabetes Metab Syndr Obes. 2014; 7: 95‑105.
2. Shaw J.E., Sicree R.A., Zimmet P.Z. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87: 4–14.
3. Sieradzki J. Cukrzyca – kompendium. Via Medica, Gdańsk 2009.
4. Program prewencji i leczenia cukrzycy w Polsce na lata 2006–2008. //www/mz.gov.pl.
5. Health Consumer Powerhouse. Euro Health Consumer Index. //www.healthpowerhouse.com/files/Report%20EHCI%202 009%20 091 001%20final%20with%20cover.pdf.
6. Alberti K.G. et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120: 1640–1645. 
7. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetol Pol 2006;13: 60.
8. Burkman R.T., Shulman L.P. Oral contraceptive practice guidelines. Contraception 1998; 58 (3 Suppl): 35S–43 S; 69 S.
9. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie antykoncepcji– stan na rok 2006. Ginekol Dypl 2006: 27–31. //www:stomik.com/pliki/ rekomendacjaantykoncepcja.pdf.
10. Mishell D., Darney P.D., Burkman R.T., Sulak P.J. Practice guidelines for OC selection: update. Dialogues Contracept 1997; 5: 7–20.
11. Kjaer K., Hagen C., Sando S.H., Eshoj O. Contraception in women with IDDM. An epidemiocological study. Diabets Care. 1992; 15: 1585–1590.
12. Napoli A., Colarrela A., Botta R., Di Cianni G., Fresa R., Gamba S. et al. Contraception in diabetic women: Italian study. Diabetes Research and Clinical Practice 2005; 67: 267–272.
13. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2012. Diabetol Klin 2012; 1: supl. A.
14. Rogovskaya S., Rivera R., Grimes D.A. et al. Effect of levonorgestrelintrauterine system on women with type 1 diabetes: a randomizedtrial. Obstet Gynecol 2005; 105: 811–5.
15. Hormonalna terapia zastępcza. Wyd. 2. Skałba P. (red.). Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2002.
16. Kinalski M., Śledziewski A. Ciąża a cukrzyca. Wydawnictwo Fundacji Ekonomistów Środowiska i Zasobów Naturalnych, Białystok 2001.    
17. Pertyński T., Zyss T. Antykoncepcja. MedPharm, Wrocław 2008.
18. Dębski R., Paszkowski T., Pawelczyk L., Pertyński T. Terapia hormonalna okresu menopauzalnego – stan wiedzy w 2010 r. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy. Przegl Menopauz 2010; 3: 121–7.
19. Leguizamon et al. Periconceptional care of women with diabetes mellitus. Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. 2007; 34: 225–239. 
20. Lauenborg J. et al. Increasing incidence of diabetes after gestational diabetes mellitus a long-term follow-up in a Danish population. Diabetes Care 2004; 27: 1194–1199.
21. Verma A. et al. Insulin resistance syndrome in women with prior history of gestational diabetes mellitus. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87: 3227–3235.