Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

1 września 2020

NR 53 (Sierpień 2020)

Antykoncepcja – jaką wybrać i zaproponować kobiecie w zależności od potrzeb i wieku

17

Antykoncepcja, umożliwiając realne działanie w zakresie zdrowia seksualnego, regulacji poczęć i planowania rodziny, jest jednym z istotniejszych dobrodziejstw współczesnej medycyny. Istnieje wiele metod antykoncepcyjnych. Dobór odpowiedniej metody z uwzględnieniem wieku, stanu zdrowia, planów prokreacyjnych i preferencji pacjentki jest ważnym elementem codziennej pracy lekarza położnika-ginekologa.

Antykoncepcja, umożliwiając realne działanie w zakresie zdrowia seksualnego, regulacji poczęć i planowania rodziny, jest jednym z istotniejszych dobrodziejstw współczesnej medycyny. Istnieje wiele metod antykoncepcyjnych. Dobór odpowiedniej metody z uwzględnieniem wieku, stanu zdrowia, planów prokreacyjnych i preferencji pacjentki jest ważnym elementem codziennej pracy lekarza położnika-ginekologa. 
Pacjentki zgłaszające się do gabinetów lekarskich w celu poszukiwania porady antykoncepcyjnej zwykle oczekują rozwiązań o wysokiej skuteczności. Do takich należą preparaty hormonalne, zarówno estrogenowo-progestagenowe, jak i zawierające sam progestagen. Najniższym wskaźnikiem Pearla charakteryzują się metody długoterminowe, w których ryzyko nieprawidłowego stosowania przez pacjentkę zostaje zminimalizowane [1]. Dodatkowo metody hormonalne wykazują szereg pozaantykoncepcyjnych korzyści zdrowotnych, takich jak obniżenie ryzyka raka endometrium i jajnika, mięśniaków macicy, zaburzeń miesiączkowania czy anemii, a także ograniczenie zmian trądzikowych czy hirsutyzmu. Antykoncepcja hormonalna jest więc rozwiązaniem z wyboru u znacznej części pacjentek [1].
Zanim wdroży się dwuskładnikowe preparaty hormonalne, należy skrupulatnie zebrać wywiad lekarski i upewnić się, że pacjentka nie ma przeciwwskazań do ogólnoustrojowego stosowania estrogenów. Należą do nich: ciąża, niezdiagnozowane dotychczas nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych, nowotwory estrogenozależne, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) i zaburzenia układu krzepnięcia, choroba niedokrwienna i wady serca, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, przebyty udar niedokrwienny mózgu, choroby wątroby, migreny z objawami neurologicznymi, długotrwałe unieruchomienie oraz palenie tytoniu w wieku >35 lat [2]. U takich pacjentek optymalnym rozwiązaniem antykoncepcyjnym może być preparat zawierający sam progestagen. Jest to skuteczna metoda, która wykazuje pozaantykoncepcyjne korzyści w postaci zmniejszenia dolegliwości bólowych związanych z miesiączką i endometriozą [3]. Brak komponenty estrogenowej wiąże się jednak z niestabilnością endometrium, co skutkuje częstszym występowaniem nieplanowanych krwawień macicznych [4]. Do nielicznych przeciwwskazań do stosowania progestagenów należą: rak piersi (zachorowanie obecne lub <5 lat od remisji), zaawansowana marskość lub nowotwór złośliwy wątroby oraz krwawienie z pochwy o niewyjaśnionej etiologii [1–3].
Konieczne jest poinformowanie pacjentki o możliwych działaniach niepożądanych antykoncepcji farmakologicznej. Dotyczy to nie tylko rzadkich, ale potencjalnie zagrażających życiu powikłań, jak żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Warto zachęcać kobiety do zgłaszania pozornie błahych skutków ubocznych, które w perspektywie długoterminowej powodują obniżenie jakości życia. Umożliwi to optymalizację terapii w czasie kolejnych wizyt i zmniejszy ryzyko zniechęcenia się pacjentki i odstawienia antykoncepcji hormonalnej na rzecz mniej skutecznych i kłopotliwych metod. 

POLECAMY

Nastolatki i młode kobiety

Większa swoboda seksualna oraz duża możliwość edukacji i rozwoju zawodowego kobiet we współczesnej Europie powodują, że antykoncepcja jest szczególnie istotna dla młodych kobiet. Niski poziom edukacji seksualnej i systemowo ograniczona dostępność do świadczeń antykoncepcyjnych nastolatek przy ich stosunkowo wysokiej płodności skutkują najwyższym odsetkiem nieplanowanych ciąż wśród najmłodszej grupy pacjentek. Zapobieganie ciążom młodocianych jest kwestią niezwykle ważną społecznie, gdyż wpływa na poziom edukacji i status socjoekonomiczny kobiet, a także na częstość wykonywania nielegalnych aborcji.
Nastolatki są zwykle pacjentkami z wywiadem medycznym nieobciążonym chorobami przewlekłymi, bez przeciwwskazań do stosowania hormonalnych metod antykoncepcji. W tej grupie wiekowej zalecane jest wdrożenie postępowania antykoncepcyjnego możliwie jak najszybciej, najlepiej już w czasie pierwszej wizyty w gabinecie, po wykluczeniu ciąży (tzw. quick start). Wykazano, że takie postępowanie koreluje z lepszym przestrzeganiem zaleceń lekarskich. Nie stwierdzono natomiast wzrostu częstości krwawień ani innych działań niepożądanych w porównaniu z odroczeniem rozpoczęcia stosowania antykoncepcji do pojawienia się kolejnej miesiączki [4]. W grupie nastoletnich pacjentek zaleca się odroczenie wykonania badań dodatkowych (USG miednicy, badanie piersi, cytologia szyjki macicy, badania biochemiczne), jeśli miałyby one powodować finansowe lub logistyczne opóźnienie wdrożenia skutecznej antykoncepcji [5, 6].
Metody hormonalne można stosować u nastolatek od dwóch lat po pierwszej miesiączce. Obecnie w Polsce młodym kobietom najczęściej proponowane są metody krótkoterminowe, gdyż są one najbardziej dostępne organizacyjnie i ekonomicznie. Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne są osiągalne finansowo dla większości nastolatek, umożliwiają optymalny dobór składu farmakologicznego, regulowanie krwawień miesiączkowych oraz stosowanie schematów stałych. Jednak część pacjentek zgłasza objawy niepożądane, a skuteczność terapii w znacznym stopniu zależy od codziennej samodyscypliny i stosowania się do zaleceń lekarskich, co w przypadku młodych pacjentek wymaga szczególnej uwagi. 
Dwuskładnikowa antykoncepcja niecodzienna (system transdermalny, ring dopochwowy) cechuje się łatwiejszym stosowaniem, co przekłada się na mniejsze ryzyko nieprawidłowego użytkowania i większą skuteczność (wskaźnik Pearla). Dzięki ominięciu krążenia wrotnego i braku efektu „pierwszego przejścia” metody te cechują się mniejszą ilością i mniejszym nasileniem działań ubocznych oraz interakcji lekowych. Nie są jednak pozbawione wad, dlatego zarówno plaster (stosunkowo mało dyskretny, przeznaczony jedynie dla pacjentek z BMI <30, mogący powodować alergiczne odczyny skórne), jak i ring (mogący dawać objawy niepożądane w postaci zapaleń pochwy, upławów, dyskomfortu w czasie użytkowania) nie są akceptowane przez część pacjentek. 
Młodej pacjentce warto zaproponować jedną z odwracalnych metod długoterminowych. Na polskim rynku są dostępne wkładki wewnątrzmaciczne dla nieródek, implant antykoncepcyjny uwalniający etonogestrel czy octan medroksyprogesteronu w postaci depot. Metody te są uznawane za maksymalnie bezpieczne, skuteczne i nie wymagają zaangażowania ze strony pacjentki. Antykoncepcja długoterminowa może okazać się idealnym rozwiązaniem dla młodej kobiety odkładającej plany prokreacyjne na kolejne kilka lat. 
W omawianej grupie wiekowej aktywność seksualna bywa nieregularna, częściej obserwuje się przygodne relacje seksualne i zmiany partnerów. Wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem transmisji infekcji przenoszonych drogą płciową (STI). U młodych pacjentek konieczne jest wyjaśnienie, że stosowanie antykoncepcji hormonalnej nie chroni przed STI, oraz promowanie dodatkowego stosowania prezerwatyw (metoda podwójnego zabezpieczenia).
Zgłoszenie się pacjentki po antykoncepcję awaryjną warto potraktować jako okazję do porady i włączenia skutecznego postępowania antykoncepcyjnego.

Połóg i laktacja 

Regulacja poczęć wśród pacjentek krótko po porodzie jest niezwykle istotnym tematem z punktu widzenia zarówno społecznego, jak i medycznego. Udowodniono, że zajście w kolejną ciążę w okresie krótszym niż 18 miesięcy od porodu wiąże się ze znaczącym wzrostem ilości powikłań. Wśród kobiet powszechnie panuje mit, że karmienie piersią wystarczająco zabezpiecza je przed zajściem w kolejną ciążę. Warto uświadamiać pacjentki o złożoności zagadnienia płodności i laktacji, informować o powyższym ryzyku związanym ze zbyt krótkim odstępem od poprzedniej ciąży, zachęcić do rozsądnego planowania rodziny i zaproponować adekwatną metodę antykoncepcji, która nie zaburza laktacji [7]. 
Po porodzie następuje gwałtowny spadek estradiolu, progesteronu i prolaktyny. Około trzeciego–piątego tygodnia połogu stężenia FSH, LH i prolaktyny wracają do wartości prawidłowych sprzed ciąży. Średni czas wystąpienia pierwszej owulacji po porodzie szacuje się na 45–94 dni [8].
U kobiet niekarmiących piersią, dokarmiających i stosujących przerwy nocne w karmieniu zaleca się włączenie antykoncepcji po trzech tygodniach od porodu. Karmienie wyłącznie piersią, bez dokarmiania i przerw nocnych, u kobiet, u których krwawienie wystąpiło do 56 dni po porodzie, uważa się za skuteczne antykoncepcyjnie przez okres trzech miesięcy. Po tym okresie zaleca się włączenie antykoncepcji. Karmienie wyłącznie piersią, bez dokarmiania i przerw nocnych, przy braku krwawienia po 56 dniach od porodu, uważa się za skuteczne antykoncepcyjnie przez okres do sześciu miesięcy, a wskaźnik ciąż w tej grupie pacjentek wynosi 0,5–2/100 kobieto-lat. Po okresie sześciu miesięcy konieczne jest włączenie antykoncepcji, bez względu na rytm karmienia [9].
U kobiet niekarmiących, u których nie stwierdzono innych niż połóg czynników ryzyka ŻChZZ, można zastosować dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną po 21 dniach od porodu. W przypadku stwierdzenia jakiegokolwiek innego czynnika ŻChZZ, przy braku innych przeciwwskazań, dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną można bezpiecznie włączyć od 42. dnia po porodzie. Większość autorów nie zaleca stosowania antykoncepcji kombinowanej w okresie karmienia piersią [1, 2, 10]. Udowodniono, że komponenta estrogenowa przyczynia się do zmniejszenia ryzyka wystąpienia i objawów depresji poporodowej [11].
Metody antykoncepcji progestagenowej, takie jak codziennie stosowana minipigułka (drospirenon 24+4, dezogestrel 28), system wewnątrzmaciczny uwalniający lewonorgestrel, implant uwalniający etonogestrel czy iniekcje octanu medroxyprogesteronu w formie depot, są uznawane za najbardziej optymalne dla karmiących matek. Systemy wewnątrzmaciczne można zakładać nie tylko w czasie wizyty kontrolnej w połogu, ale również bezpośrednio w czasie cięcia cesarskiego czy krótko po porodzie pochwowym [12]. Wczesne założenie IUD wiąże się jednak z większym ryzykiem wydalenia, dlatego konieczna jest kontrola prawidłowego ułożenia wkładki [13–17].
Poporodowy spadek progesteronu fizjologicznie pobudza laktogenezę, istnieją więc teoretyczne obawy, że podaż progesteronu może hamować wydzielanie pokarmu. Jednak w badaniach obserwacyjnych i z randomizacją dotyczących pigułek progesteronowych, wkładek wewnątrzmacicznych i implantów podskórnych nie wykazano istotnej różnicy w długości i jakości karmienia oraz wzrastaniu i zdrowiu dzieci w porównaniu z grupą pacjentek, które nie stosowały hormonalnej antykoncepcji w okresie karmienia, jednak metodologia badań stanowi ograniczenia do pełnej wiarygodności wyników [18–20]. Natomiast niektóre badania dotyczące octanu medroxyprogesteronu wykazały jego wpływ na wzrost masy ciała dziecka po 18. miesiącu życia, zwłaszcza jeśli jego stosowanie rozpoczęto we wczesnym połogu, a także nieco większą ilość działań niepożądanych u pacjentek (obniżenie gęstości masy kostnej i tolerancji glukozy, wzrost masy ciała, trądzik, bóle głowy, zaburzenia nastroju) w porównaniu z innymi progestagenami [19]. 
W przeprowadzonych dotychczas metaanalizach wpływ antykoncepcji progestagenowej na występowanie depresji poporodowej jest niejednoznaczny [20, 21].
Jednak w badaniach z 2019 r. udowodniono, że włączenie enantalu noretyndronu w formie depot w połogu koreluje ze wzrostem częstości występowania depresji poporodowej. Dlatego sugeruje się ostrożność w stosowaniu antykoncepcji hormonalnej u pacjentek z zaburzeniami depresyjnymi w wywiadzie [11, 22, 23].
Alternatywą dla antykoncepcji hormonalnej u pacjentek w połogu mogą być systemy wewnątrzmaciczne uwalniające miedź. Przebyte cięcie cesarskie oraz powikłania septyczne w połogu są przeciwwskazaniem do wczesnego założenia Cu-IUD. Zakładane bezpośrednio poporodowo wkładki uwalniające miedź charakteryzują się nieco mniejszym ryzykiem samoistnego wydalenia niż wkładki z lewonorgestrelem [14–16].
Wśród barierowych metod antykoncepcji w połogu preferowana jest prezerwatywa męska. Błona pochwowa czy kapturek naszyjkowy nie powinny być stosowane w okresie inwolucji macicy [22].
Antykoncepcja awaryjna jest dopuszczona do stosowania w okresie laktacji. W przypadku zażycia octanu uliprystalu konieczne jest przerwanie karmienia piersią na siedem dni [24].

Cukrzyca i dyslipidemia

Skuteczna antykoncepcja u pacjentek z cukrzycą, minimalizując ryzyko nieplanowanej ciąży, przyczynia się do redukcji powikłań cukrzycy w ciąży u matek i noworodków. Z uwagi na możliwy wpływ estrogenów i progestagenów na metabolizm glukozy i lipidów oraz zwiększone ryzyko zakrzepowo-zatorowe dobór metody antykoncepcyjnej i kontrola pacjentki z cukrzycą wymagają szczególnej uwagi. 
Przeprowadzona w 2013 r. metaanaliza wykazała, że jedynie wysokodawkowe preparaty dwuskładnikowe (etynyloestradiol 30 µg + gestoden 75 µg) miały negatywny wpływ na glikemię u pacjentek z cukrzycą. Korelacji tej nie stwierdzono w przypadku pozostałych badanych metod (niskodawkowe tabletki dwuskładnikowe, jednoskładnikowe preparaty gestagenne oraz IUD zawierające miedź). Analizie poddano również zmiany w profilu lipidowym. Wykazano, że wkładki uwalniające lewonorgestrel nie miały istotnego klinicznie wpływu na lipidogram pacjentek, a stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych uwalniających miedź oraz doustnych tabletek z progesteronem przyczyniło się do jego poprawy. Wyniki badania wpływu dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych były niejednorodne. W przypadku dawek wyższych (50 µg etynyloestradiolu + 2,5 mg linestrenolu) obserwowano niewielkie pogorszenie parametrów lipidowych. Dla większości niskodawkowych preparatów (20 µg etynyloestradiolu + 150 µg dezogestrelu, 30 µg etynyloestradiolu + 150 µg dezogestrelu) udowodniono niewielkie działanie korzystne lub brak istotnej korelacji (30 µg etynyloestradiolu + 75 µg gestodenu). Autorzy badania podkreślają jednak, że ograniczona metodologia nie pozwala na wyciągnięcie ostatecznych wniosków [25].
Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego niepowikłana cukrzyca nie stanowi przeciwwskazania do antykoncepcji hormonalnej. Zaleca się stosowanie estradiolu w dawkach <35 µg oraz stosowanie lewonorgestrelu lub noretisteronu jako gestagenu pierwszego wyboru. Pacjentkom z niewyrównaną cukrzycą, chorującym na cukrzycę ponad 20 lat, z powikłaniami naczyniowymi (nefropatia/ retinopatia/ neuropatia), >35. roku życia i/lub palącym papierosy zaleca się stosowanie IUD lub jednoskładnikowych preparatów gestagennych [26].
Metaanaliza dotycząca antykoncepcji hormonalnej (jedno- i dwuskładnikowej) nie wykazała istotnego wpływu na poziom glukozy i insuliny u kobiet niechorujących na cukrzycę [27].

PCOS i hiperandrogenizm

Na obraz kliniczny zespołu policystycznych jajników składają się hiperandrogenizm, zaburzenia miesiączkowania oraz zaburzenia metaboliczne. Jeśli wykluczono inne przyczyny hiperandrogenizacji, a pacjentka w danym okresie życia nie planuje ciąży, włączenie dwuskładnikowej terapii hormonalnej oraz redukcja masy ciała i modyfikacja stylu życia są podstawą leczenia [28–31]. Przyjmowanie tabletek estrogenowo-progestagennych wiąże się z kluczowymi korzyściami pozaantykoncepcyjnymi, takimi jak zmniejszenie objawów hiperandrogenizacji (zarówno poprzez zmniejszenie stymulacji komórek tekalnych przez LH, jak i poprzez bezpośredni efekt antyandrogenny niektórych gestagenów) oraz regulacja cyklu miesiączkowego (co prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozrostu i raka endometrium). 
U pacjentek z PCOS z uwagi na często współistniejące zaburzenia metaboliczne i czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zaleca się preparaty niskodawkowe (20 µg etynyloestradiolu). Do gestagenów antyandrogennych należą octan cyproteronu, dienogest i drospirenon. 
Pacjentkom z przeciwwskazaniem do stosowania estrogenów warto zaproponować monoskładnikową terapię gestagenną lub wkładkę z lewonorgestrelem, które oprócz działania antykoncepcyjnego wpływają protekcyjnie na endometrium. 
Stosowanie antykoncepcji umożliwia równol...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy