Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

27 lipca 2018

NR 31 (Grudzień 2016)

Antykoncepcja długoterminowa – system antykoncepcyjny Opis przypadku

384

Stosowanie wewnątrzmacicznych systemów antykoncepcyjnych ma wiele zalet, m.in. wysoką skuteczność przy zachowanej owulacji, konieczność wykonania tylko jednej czynności do rozpoczęcia długo trwającego zabezpieczenia antykoncepcyjnego, akceptowalne działania niepożądane. Stosowanie systemów wewnątrzmacicznych (ang. intra uterine system – IUS) jest dość rozpowszechnioną metodą antykoncepcyjną. Ten rodzaj metody zapobiegania ciąży jest bardziej ekonomiczny, bezpieczny, efektywny, a przede wszystkim całkowicie odwracalny. Obecnie na świecie antykoncepcję wewnątrzmaciczną  stosuje ok. 100 mln kobiet, z czego połowa w krajach Azji [1, 2]. 

W przeciwieństwie do wielu innych sposobów antykoncepcji, metoda ta nie wymaga codziennego zaangażowania pacjentki w połykanie tabletki lub ciągłego i prawidłowego stosowania metod bezpośrednio przy stosunku. W rezultacie łatwości stosowania i potrzeby wizyty u lekarza w celu odstawienia metody wkładki i systemy wewnątrzmaciczne wykazują najwyższy wskaźnik kontynuacji wśród wszystkich metod antykoncepcyjnych [3].

Należy rozróżniać rodzaje antykoncepcji wewnątrzmacicznej oparte na dwóch odmiennych mechanizmach. Wkładki, zawierając jony miedzi (lub innych metali), unieczynniają plemniki, zapobiegając tym samym zapłodnieniu. Działanie systemów uwalniających progestageny (lewonorgestrel) oparte jest głównie na efektach miejscowych wynikających m.in. ze zmniejszania powinowactwa hormonów estrogenowych do ich receptorów. W efekcie obserwuje się zanik gruczołów oraz decydualizację podścieliska endometrium. 

Opis przypadku

Do lekarza specjalisty ginekologa zgłosiła się 34-letnia pacjentka rasy białej, niestosująca do tej pory antykoncepcji hormonalnej, w celu dobrania odpowiedniej metody planowania rodziny. Pacjentka 18 miesięcy po porodzie siłami natury, karmi piersią. Pacjentka aktywna seksualnie, urodziła dwoje dzieci. Wywiad chorobowy obciążony nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia, cukrzycą typu 2 oraz żylakowatością kończyn dolnych z jednym epizodem zakrzepowego zapalenia żył w przeszłości. Przed porodem stosowano u pacjentki antykoncepcję wewnątrzmaciczną w postaci wkładki miedzianej (Cu-IUD) przez ok. 3 lata. Podczas stosowania Cu-IUD pacjentka zgłaszała przedłużające się krwawienia menstruacyjne oraz liczne epizody plamień śródcyklicznych.

Aktywność ruchowa na średnim poziomie. Pacjentka nie pali tytoniu i nigdy nie paliła. Alkohol spożywa okazyjnie. Stosuje dietę cukrzycową.

U pacjentki zostało wykonane pełne badanie ginekologiczne oraz badania dodatkowe. W aktualnym badaniu cytologicznym wynik: PAP I. Srom i krocze wieloródki, pochwa czysta, część pochwowa walcowata, ujście zewnętrzne szparowate, tarcza szyjki makroskopowo bez uchwytnych zmian, macica w przodozgięciu, narząd ruchomy, niebolesny, prawidłowej wielkości. W rzucie przydatków bez oporów, zatoka Douglasa wolna. W badaniu ultrasonograficznym (USG) bez uchwytnych zmian patologicznych. W badaniu USG i palpacji gruczoły sutkowe laktacyjne bez zmian ogniskowych.

Pacjentka przyjmowała: metforminę w 2 dawkach po 500 mg, ramipryl 5 mg w południe, bisoprolol 5 mg rano oraz torasemid 5 mg na noc. Nie zgłaszała dolegliwości. Przebyła usunięcie pęcherzyka żółciowego po pierwszym porodzie. W badaniu fizykalnym: wzrost 162 cm, masa ciała 90,5 kg, wskaźnik masy ciała (ang. body mass index – BMI) = 34,48 kg/m2, RR (ang. Riva-Rocci) 130/88 mm Hg, nieznaczna otyłość brzuszna, poza tym bez istotnych odchyleń w badaniu fizykalnym. Badania laboratoryjne: wartości lipidogramu w granicach normy, hemoglobina glikowana 6 mmol/l.

Po dłuższej rozmowie z pacjentką zdecydowano o zastosowaniu antykoncepcji w postaci systemu domacicznego uwalniającego lewonorgestrel. Pacjentka zgłosiła się ponownie w trakcie krwawienia menstruacyjnego w celu założenia insertu. 

Celem publikacji jest dokonanie analizy aktualnie dostępnych metod antykoncepcyjnych i ich odpowiednie dobranie do opisywanego przypadku klinicznego pacjentki otyłej z obciążonym wywiadem chorobowym.

Mechanizm działania systemu antykoncepcji wewnątrzmacicznej 

System wewnątrzmaciczny uwalniający lewonorgestrel został opracowany w Finlandii w 1970 r. Pierwszy raport z zastosowania metody opublikowano w 1975 r. [4]. Skuteczność antykoncepcyjna hormonalnego systemu wewnątrzmacicznego została gruntownie przebadana w kilku dużych badaniach klinicznych z randomizacją w porównaniu z wkładką klasyczną TCu380 A IUD [5]. Zaobserwowano istotne zmniejszenie, w pierwszym roku stosowania, krwawienia i bólu związanego z miesiączką aż o 21,5% [6–9]. Niektórzy autorzy zauważyli, że wewnątrzmaciczne wkładki antykoncepcyjne, które nie ułożyły się właściwie w jamie macicy, przyczyniły się do wczesnego przerwania metody przez pacjentki. Pozaantykoncepcyjne korzystne działania wkładki z lewonorgestrelem były wyraźnie związane z mechanizmem zbliżonym do sposobu działania fizjologicznego progesteronu [6–9]. Antykoncepcyjne systemy domaciczne są jednak wciąż nie w pełni doceniane przez organizacje opieki zdrowotnej (brak refundacji). Hormon uwalniany z IUS charakteryzuje się działaniem miejscowym, wpływając hamująco na wzrost gruczołów i zrębu endometrium, powodując w konsekwencji jego zanik. Hamujący wpływ na wzrost endometrium jest widoczny przez całą grubość endometrium i można wyraźnie zauważyć skurcz i pogrubienie ścian tętnic w obrazie histopatologicznym [10]. W wyniku tego endometrium staje się niewrażliwe na działanie estradiolu. Efektem końcowym jest zahamowanie krwawienia miesiączkowego. Badano dokładnie leczenie ciężkich krwawień miesiączkowych (ang. heavy menstrual bleeding – HMB) z pomocą wkładki uwalniającej lewonorgestrel i porównywano do skuteczności leczenia przerostu błony śluzowej macicy metodą histeroskopowej elektroalbacji oraz antykoncepcji hormonalnej w postaci pigułek [11–13]. Badania te potwierdzają doskonałą skuteczność systemu domacicznego w porównaniu z podawaniem doustnych preparatów hormonalnych i wydaje się, że występuje niewielka różnica w ograniczaniu utraty krwi miesiączkowej (ang. menstrual blood loss – MBL), w porównaniu do przeprowadzenia elektroablacji. Zauważono w trakcie badań, że wskaźnik wyleczenia obfitych krwawień miesiączkowych w przypadku technik ablacji endometrium może nawet być znacznie zwiększony, jeżeli wkładka domaciczna zostanie implantowana bezpośrednio po procedurze [14]. 

Biorąc pod uwagę, że jest to najbardziej skuteczna z niechirurgicznych metod leczenia obfitych miesiączek, zastosowanie systemu hormonalnego badano także u kobiet z zaburzeniami hemostazy, w połączeniu z mięśniakami macicy i adenomiozą [15]. Pomimo że obserwuje się mniejszy spadek utraty krwi menstruacyjnej, to większość kobiet z obfitymi miesiączkami i mięśniakami uzyskuje korzyści w postaci uniknięcia histerektomii i wystąpienia ewentualnych powikłań związanych z zabiegiem [16].

Zmniejszenie utraty krwi miesiączkowej wiąże się ze spadkiem epizodów niedokrwistości z niedoboru żelaza [17]. Ponadto liczne badania kliniczne wykazały wyraźny pozytywny wpływ na gruczolistość śródmaciczną. Adenomioza jest częstą przyczyną nieprawidłowych krwawień macicznych i dolegliwości bólowych. Zaobserwowano, że podczas kuracji dochodzi również do nieznacznego zmniejszenia objętości macicy. Kolejną korzyścią wynikającą z wpływu systemu uwalniającego lewonorgestrel na endometrium jest działanie lecznicze w przypadku rozrostu endometrium oraz w przedrakowych atypowych rozrostach i wczesnym stadium raka endometrium. Zaobserwowano całkowitą regresję u kobiet z łagodnym rozrostem bez atypii jądrowej i regresji u ponad dwóch trzecich kobiet w przypadku rozrostu z atypią [18]. 

U niektórych kobiet z endometriozą miednicy małej można zaobserwować po odpowiednio wczesnym wprowadzeniu systemu uwalniającego lewonorgestrel znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych, porównywalne jak w przypadku zastosowania analogu gonadoliberyny (ang. gonadotropin-releasing hormone – GnRH) [19]. Potencjalne antykoncepcyjne i pozaantykoncepcyjne zalety wkładki domacicznej uwalniającej lewonorgestrel są cenione i dobrze znane przez lekarzy. Wykorzystywanie długo działających środków antykoncepcyjnych zaczyna zmniejszać liczbę pacjentek poddających się chirurgicznej sterylizacji i histerektomii w takich sytuacjach, jak obfite krwawienia menstruacyjne i rozrosty endometrium bez atypii [20].

Wkładka uwalniająca lewonorgestrel odgrywa również ważną rolę w zapobieganiu chorobom macicy, takim jak polipy endometrium, rak trzonu macicy oraz zmiany wywołane tamoksyfenem, a nawet w zapobieganiu zapalenia narządów miednicy mniejszej [21]. Niestety, wkładka uwalniająca lewonorgestrel ma również pewne wady, które mogły doprowadzić do procesów sądowych przeciwko tej metodzie antykoncepcyjnej.

Wiele z tych przypadków to bezpodstawne oskarżenia, niemające podłoża medycznego. Dostępność wkładki uwalniającej lewonorgestrel pozostaje kluczowa dla kobiet, p...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy