W przeciwieństwie do wielu innych sposobów antykoncepcji, metoda ta nie wymaga codziennego zaangażowania pacjentki w połykanie tabletki lub ciągłego i prawidłowego stosowania metod bezpośrednio przy stosunku. W rezultacie łatwości stosowania i potrzeby wizyty u lekarza w celu odstawienia metody wkładki i systemy wewnątrzmaciczne wykazują najwyższy wskaźnik kontynuacji wśród wszystkich metod antykoncepcyjnych [3].
POLECAMY
Należy rozróżniać rodzaje antykoncepcji wewnątrzmacicznej oparte na dwóch odmiennych mechanizmach. Wkładki, zawierając jony miedzi (lub innych metali), unieczynniają plemniki, zapobiegając tym samym zapłodnieniu. Działanie systemów uwalniających progestageny (lewonorgestrel) oparte jest głównie na efektach miejscowych wynikających m.in. ze zmniejszania powinowactwa hormonów estrogenowych do ich receptorów. W efekcie obserwuje się zanik gruczołów oraz decydualizację podścieliska endometrium.
Opis przypadku
Do lekarza specjalisty ginekologa zgłosiła się 34-letnia pacjentka rasy białej, niestosująca do tej pory antykoncepcji hormonalnej, w celu dobrania odpowiedniej metody planowania rodziny. Pacjentka 18 miesięcy po porodzie siłami natury, karmi piersią. Pacjentka aktywna seksualnie, urodziła dwoje dzieci. Wywiad chorobowy obciążony nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia, cukrzycą typu 2 oraz żylakowatością kończyn dolnych z jednym epizodem zakrzepowego zapalenia żył w przeszłości. Przed porodem stosowano u pacjentki antykoncepcję wewnątrzmaciczną w postaci wkładki miedzianej (Cu-IUD) przez ok. 3 lata. Podczas stosowania Cu-IUD pacjentka zgłaszała przedłużające się krwawienia menstruacyjne oraz liczne epizody plamień śródcyklicznych.
Aktywność ruchowa na średnim poziomie. Pacjentka nie pali tytoniu i nigdy nie paliła. Alkohol spożywa okazyjnie. Stosuje dietę cukrzycową.
U pacjentki zostało wykonane pełne badanie ginekologiczne oraz badania dodatkowe. W aktualnym badaniu cytologicznym wynik: PAP I. Srom i krocze wieloródki, pochwa czysta, część pochwowa walcowata, ujście zewnętrzne szparowate, tarcza szyjki makroskopowo bez uchwytnych zmian, macica w przodozgięciu, narząd ruchomy, niebolesny, prawidłowej wielkości. W rzucie przydatków bez oporów, zatoka Douglasa wolna. W badaniu ultrasonograficznym (USG) bez uchwytnych zmian patologicznych. W badaniu USG i palpacji gruczoły sutkowe laktacyjne bez zmian ogniskowych.
Pacjentka przyjmowała: metforminę w 2 dawkach po 500 mg, ramipryl 5 mg w południe, bisoprolol 5 mg rano oraz torasemid 5 mg na noc. Nie zgłaszała dolegliwości. Przebyła usunięcie pęcherzyka żółciowego po pierwszym porodzie. W badaniu fizykalnym: wzrost 162 cm, masa ciała 90,5 kg, wskaźnik masy ciała (ang. body mass index – BMI) = 34,48 kg/m2, RR (ang. Riva-Rocci) 130/88 mm Hg, nieznaczna otyłość brzuszna, poza tym bez istotnych odchyleń w badaniu fizykalnym. Badania laboratoryjne: wartości lipidogramu w granicach normy, hemoglobina glikowana 6 mmol/l.
Po dłuższej rozmowie z pacjentką zdecydowano o zastosowaniu antykoncepcji w postaci systemu domacicznego uwalniającego lewonorgestrel. Pacjentka zgłosiła się ponownie w trakcie krwawienia menstruacyjnego w celu założenia insertu.
Celem publikacji jest dokonanie analizy aktualnie dostępnych metod antykoncepcyjnych i ich odpowiednie dobranie do opisywanego przypadku klinicznego pacjentki otyłej z obciążonym wywiadem chorobowym.
Mechanizm działania systemu antykoncepcji wewnątrzmacicznej
System wewnątrzmaciczny uwalniający lewonorgestrel został opracowany w Finlandii w 1970 r. Pierwszy raport z zastosowania metody opublikowano w 1975 r. [4]. Skuteczność antykoncepcyjna hormonalnego systemu wewnątrzmacicznego została gruntownie przebadana w kilku dużych badaniach klinicznych z randomizacją w porównaniu z wkładką klasyczną TCu380 A IUD [5]. Zaobserwowano istotne zmniejszenie, w pierwszym roku stosowania, krwawienia i bólu związanego z miesiączką aż o 21,5% [6–9]. Niektórzy autorzy zauważyli, że wewnątrzmaciczne wkładki antykoncepcyjne, które nie ułożyły się właściwie w jamie macicy, przyczyniły się do wczesnego przerwania metody przez pacjentki. Pozaantykoncepcyjne korzystne działania wkładki z lewonorgestrelem były wyraźnie związane z mechanizmem zbliżonym do sposobu działania fizjologicznego progesteronu [6–9]. Antykoncepcyjne systemy domaciczne są jednak wciąż nie w pełni doceniane przez organizacje opieki zdrowotnej (brak refundacji). Hormon uwalniany z IUS charakteryzuje się działaniem miejscowym, wpływając hamująco na wzrost gruczołów i zrębu endometrium, powodując w konsekwencji jego zanik. Hamujący wpływ na wzrost endometrium jest widoczny przez całą grubość endometrium i można wyraźnie zauważyć skurcz i pogrubienie ścian tętnic w obrazie histopatologicznym [10]. W wyniku tego endometrium staje się niewrażliwe na działanie estradiolu. Efektem końcowym jest zahamowanie krwawienia miesiączkowego. Badano dokładnie leczenie ciężkich krwawień miesiączkowych (ang. heavy menstrual bleeding – HMB) z pomocą wkładki uwalniającej lewonorgestrel i porównywano do skuteczności leczenia przerostu błony śluzowej macicy metodą histeroskopowej elektroalbacji oraz antykoncepcji hormonalnej w postaci pigułek [11–13]. Badania te potwierdzają doskonałą skuteczność systemu domacicznego w porównaniu z podawaniem doustnych preparatów hormonalnych i wydaje się, że występuje niewielka różnica w ograniczaniu utraty krwi miesiączkowej (ang. menstrual blood loss – MBL), w porównaniu do przeprowadzenia elektroablacji. Zauważono w trakcie badań, że wskaźnik wyleczenia obfitych krwawień miesiączkowych w przypadku technik ablacji endometrium może nawet być znacznie zwiększony, jeżeli wkładka domaciczna zostanie implantowana bezpośrednio po procedurze [14].
Biorąc pod uwagę, że jest to najbardziej skuteczna z niechirurgicznych metod leczenia obfitych miesiączek, zastosowanie systemu hormonalnego badano także u kobiet z zaburzeniami hemostazy, w połączeniu z mięśniakami macicy i adenomiozą [15]. Pomimo że obserwuje się mniejszy spadek utraty krwi menstruacyjnej, to większość kobiet z obfitymi miesiączkami i mięśniakami uzyskuje korzyści w postaci uniknięcia histerektomii i wystąpienia ewentualnych powikłań związanych z zabiegiem [16].
Zmniejszenie utraty krwi miesiączkowej wiąże się ze spadkiem epizodów niedokrwistości z niedoboru żelaza [17]. Ponadto liczne badania kliniczne wykazały wyraźny pozytywny wpływ na gruczolistość śródmaciczną. Adenomioza jest częstą przyczyną nieprawidłowych krwawień macicznych i dolegliwości bólowych. Zaobserwowano, że podczas kuracji dochodzi również do nieznacznego zmniejszenia objętości macicy. Kolejną korzyścią wynikającą z wpływu systemu uwalniającego lewonorgestrel na endometrium jest działanie lecznicze w przypadku rozrostu endometrium oraz w przedrakowych atypowych rozrostach i wczesnym stadium raka endometrium. Zaobserwowano całkowitą regresję u kobiet z łagodnym rozrostem bez atypii jądrowej i regresji u ponad dwóch trzecich kobiet w przypadku rozrostu z atypią [18].
U niektórych kobiet z endometriozą miednicy małej można zaobserwować po odpowiednio wczesnym wprowadzeniu systemu uwalniającego lewonorgestrel znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych, porównywalne jak w przypadku zastosowania analogu gonadoliberyny (ang. gonadotropin-releasing hormone – GnRH) [19]. Potencjalne antykoncepcyjne i pozaantykoncepcyjne zalety wkładki domacicznej uwalniającej lewonorgestrel są cenione i dobrze znane przez lekarzy. Wykorzystywanie długo działających środków antykoncepcyjnych zaczyna zmniejszać liczbę pacjentek poddających się chirurgicznej sterylizacji i histerektomii w takich sytuacjach, jak obfite krwawienia menstruacyjne i rozrosty endometrium bez atypii [20].
Wkładka uwalniająca lewonorgestrel odgrywa również ważną rolę w zapobieganiu chorobom macicy, takim jak polipy endometrium, rak trzonu macicy oraz zmiany wywołane tamoksyfenem, a nawet w zapobieganiu zapalenia narządów miednicy mniejszej [21]. Niestety, wkładka uwalniająca lewonorgestrel ma również pewne wady, które mogły doprowadzić do procesów sądowych przeciwko tej metodzie antykoncepcyjnej.
Wiele z tych przypadków to bezpodstawne oskarżenia, niemające podłoża medycznego. Dostępność wkładki uwalniającej lewonorgestrel pozostaje kluczowa dla kobiet, ponieważ stała się metodą z wyboru wielu ginekologów [22].
Nowy, dostępny od 2013 r. w Polsce system wewnątrzmaciczny (Jaydess) rekomendowany jest dla młodych kobiet, w tym także dla nieródek. Jest to wkładka domaciczna wysoce bezpieczna ze względu na łatwą odwracalność metody – po usunięciu systemu płodność kobiety powraca do normy. W stosunku do jej poprzedniczki unowocześnienia pozwoliły zredukować całkowitą zawartość hormonu, a w związku z tym – wielkość całego urządzenia. Jest on atrakcyjny jest dla kobiet, które chcą zmniejszyć ogólnoustrojową ekspozycję na syntetyczne hormony. Metoda ta opiera się jedynie na progastagenech, a ich stosowanie nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy. Jest także do rozważenia dla kobiet otyłych czy palących papierosy. Mechanizm działania polega przede wszystkim na działaniu miejscowym w jamie macicy – skróceniu czasu życia plemników, zagęszczeniu śluzu szyjkowego, hamowaniu wzrostu endometrium. Nie działa poronnie oraz wykazuje minimalny wpływ na owulację.
Największą zaletą systemów wewnątrzmacicznych jest to, że hormony jednostajnie uwalniane miejscowo nie obciążają przewodu pokarmowego i omijają wątrobę. Pominięcie wątroby w procesach metabolizmu substancji hormonalnych jest bardzo istotne, niższa dawka miejscowa hormonu daje podobny efekt jak wyższa dawka doustna (pochodząca z pigułki). Co najważniejsze, skuteczność antykoncepcyjna w przypadku wkładki jest niezależna od zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Jest ona także dobrze tolerowana w przypadku antybiotykoterapii. System antykoncepcyjny szczególnie polecany jest u kobiet po leczeniu z rozpoznaną anoreksją lub bulimią oraz bulimioreksją. Przy aplikacji w porównaniu z innymi metodami występuje mniej interakcji lekowych, stąd wynika większe bezpieczeństwo stosowania.
Terapia z wykorzystaniem IUS przyczynia się do regulacji miesiączek, zmniejszenia obfitości krwawień oraz bolesności miesiączek. U niektórych kobiet obserwuje się nieznaczną poprawę cery trądzikowej i przetłuszczających się włosów. Stosowanie wkładki na ogół nie powoduje obniżenia libido. Często znikają bóle i tkliwość piersi. W porównaniu z pigułką – zdaniem wielu pacjentek – wkładka jest metodą wygodniejszą, bardziej odpowiadającą ich stylowi życia. Podczas stosowania wkładki występuje całkowity brak ekspozycji na egzogenny estrogen w porównaniu z doustną antykoncepcją hormonalną. Metoda ta odznacza się małą awaryjnością i całkowitą odwracalnością.
Dyskusja
Pacjentka zgłosiła się 28 dni po założeniu IUS w celu kontroli USG. Po ok. 9 tygodniach pacjentka zgłosiła się do gabinetu ponownie. Zadowolona z wybranej formy antykoncepcyjnej, zgłaszała jedynie pojawienie się krwawienia ok. 30. dnia. Dolegliwości te nie pojawiły się już ponownie. Również nie zauważyła, aby masa ciała wzrastała, co dało się zauważyć podczas stosowania pigułek antykoncepcyjnych i było związane z nieznacznym zatrzymaniem wody w organizmie. Nie zauważyła, aby pogorszyła się jej cera. Obfitość krwawień zmniejszyła się zauważalnie. Występowały jedynie plamienia sporadyczne i krótkotrwałe. Również problemy związane z żylakami kończyn dolnych nie uległy pogorszeniu. Pacjentka pozostaje pod kontrolą poradni chirurgii naczyń i przyjmuje przeparty zawierające diosminę.
Podsumowanie
W opisywanym przypadku klinicznym pacjentka zdecydowała się kontynuować antykoncepcję długoterminową w postaci wkładki z lewonorgestrelem. Wkładka nie działa poronnie i wykazuje minimalny wpływ na owulację. Maksymalny czas stosowania systemu wewnątrzmacicznego wynosi 3–5 lat (w zależności do systemu), stąd wykazuje możliwie najlepsze dopasowanie do zmieniających się planów macierzyńskich młodych kobiet.
Dla wielu kobiet zastanawiających się nad wyborem tej metody antykoncepcyjnej odpowiedź na pytanie, czy wkładka ma działanie wczesnoporonne, jest naprawdę istotna. Warto pamiętać, że medycyna za początek ciąży uważa zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej – blastocysty w błonie śluzowej macicy, a nie samo zapłodnienie pojedynczej komórki czy kilkudniowy okres pomiędzy zapłodnieniem a zagnieżdżeniem. Statystycznie co druga zapłodniona komórka nie implantuje się do macicy, ginie samoistnie i jest wydalana na zewnątrz organizmu. Nie zaobserwowano, aby u stosujących spiralę kobiet częściej niż u innych dochodziło do wydalenia blastocysty. Używanie spirali nie zwiększa częstotliwości wydalania zapłodnionych komórek. Spirala najczęściej zapobiega zapłodnieniu, a efekt poronny jest wątpliwy. Tak więc zapłodnienie, a następnie wydalenie blastocysty, może się zdarzyć korzystającej ze spirali kobiecie, ale nie częściej niż kobietom nieużywającym wkładek.
Wybór metody zawsze powinien być związany z preferencjami, upodobaniami, oczekiwaniami oraz sytuacją zdrowotną pacjentek. Należy jednak pamiętać, że dobór odpowiedniej dla pacjentki antykoncepcji należy do lekarza. To lekarz potrafi ocenić, która metoda i jaki skład hormonalny będzie dla danej pacjentki najbardziej odpowiedni. Dobrze dobrana metoda gwarantuje satysfakcję pacjentki i większe prawdopodobieństwo kontynuacji metody.
Warto pamiętać, że systemy hormonalne są skuteczną i odwracalną metodą antykoncepcji, ale odznaczają się także w działaniem pozaantykoncepcyjnym w profilaktyce i leczeniu różnych schorzeń, np. przy obfitych krwawieniach miesiączkowych. Założenie wkładki dokonuje się przez wprowadzenie poprzez pochwę do wnętrza macicy, dzięki czemu hormon działa prawie wyłącznie miejscowo na błonę śluzową macicy, a nie na cały organizm, jak przypadku doustnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Lewonorgestrel to hormon podobny do tego, który naturalnie występuje w organizmie kobiety. To popularny i znakomicie przebadany progestagen (pochodna progesteronu), szeroko stosowany w ginekologii jako składnik w wielu doustnych pigułkach
antykoncepcyjnych.
