Dołącz do czytelników
Brak wyników

Analiza 997 operacji plastycznych dna miednicy wykonanych w latach 2007–2016 na Oddziale Ginekologii i Położnictwa szpitala w Limanowej

Artykuł | 27 lipca 2018 | NR 30
261

Do napisania artykułu skłoniła autorów burzliwa dyskusja dotycząca operacji plastycznych dna miednicy tocząca się w ostatnim czasie oraz chęć analizy postępowania na oddziale. Podsumowanie to wyraźnie pokazuje rolę doświadczenia i potrzebę długiego okresu uczenia się tego rodzaju operacji. Poza tym duża liczba zoperowanych pacjentek pozwala na właściwą ocenę patologii dna miednicy oraz kwalifikację do odpowiedniego rodzaju zabiegu. W przekonaniu autorów jest to podstawa do sukcesu, którego miarą jest pełna satysfakcja pacjentki. Do oceny efektów działania na oddziale wprowadzono procedurę ścisłej kontroli pozabiegowej pacjentek operowanych z użyciem siatek polipropylenowych.

Analizowaliśmy wszystkie operacje plastyczne wykonane w naszym oddziale od stycznia 2007 roku do maja 2016 roku. Na podstawie analizy wyraźnie widać zwiększającą się liczbę operacji plastycznych dna miednicy w cytowanym okresie. Z całą pewnością wzrost ten jest wynikiem bardzo dobrych efektów leczenia, ale także jest potwierdzeniem ważności tego problemu. Wiek pacjentek w tym okresie nie uległ tak istotnemu wydłużeniu, a to oznacza, że dawniej te pacjentki musiały żyć w tak wielkim dyskomforcie bez możliwości pomocy. Dzięki zastosowaniu materiałów syntetycznych skuteczność i efektywność leczenia najcięższych postaci wypadania narządu rodnego zbliżyła się do ideału. Oczywiście warto przypomnieć, że warunkiem koniecznym jest odpowiedni rodzaj zabiegu dostosowany do konkretnej patologii, a więc prawidłowa kwalifikacja. Kolejną ciekawostką jest to, że w tak niedługim okresie zmienił się rodzaj zabiegów i ciągle następują próby poprawienia technik operacyjnych. Dla autorów największym postępem w tym okresie było zastosowanie od 2012 r. techniki OPUR opracowanej we Francji w Clinique Sainte Marie Chalon sur Saône przez dra Emmanuela Delorme. Uzasadnienie tego stanowiska znajduje się w dalszej części artykułu. Autorzy nie mają doświadczenia w najnowszych technikach wykorzystujących „kotwiczki” i to nie tylko ze względów finansowych. Dzięki technikom z wykorzystaniem taśm można operować dużo wygodniej, ponieważ operuje się na wypadniętym narządzie i dopiero po zakończeniu szycia podciąga go na swoje miejsce. Poza tym istnieje jeszcze kilka innych korzyści, które wymienione zostaną w dalszej części artykułu. Właśnie dlatego, jak również dzięki dobrym efektom leczenia, nie ma obecnie motywacji do poszukiwania nowych rozwiązań operacyjnych. Warto pamiętać, że niniejsza analiza dotyczy w dużej części najcięższych przypadków, czyli takich, które w większości oddziałów są dyskwalifikowane od leczenia operacyjnego albo wykonuje się tam wentrofiksacje czy pośrodkowe zeszycie pochwy. Autorzy w artykule nie analizują przypadków najmniej zaawansowanych, czyli I i początkowego II stopnia wypadania. W tych przypadkach w ostatnim czasie dokonał się również znaczący postęp. Wystarczy wspomnieć o wykorzystaniu laseroterapii, botoksu, wypełniaczy itp. To cieszy, bo dzięki temu lekarz ma sporo możliwości, żeby pomagać pacjentkom z różnym nasileniem patologii dna miednicy.

Przed opisaniem zasad operowania dna miednicy warto przypomnieć teorię integralną i klasyfikację POP-Q (ang. pelvic organ prolapse – quantification), którą posługują się 
autorzy.

Teoria integralna

Podstawą powstałej w 1990 r. teorii Petrosa i Ulmstena jest galenowskie założenie, że „odtworzenie formy prowadzi do odtworzenia funkcji”. W praktyce klinicznej oznacza to, że restytucja uszkodzonych więzadeł i powięzi pozwala na całkowite wyleczenie lub uzyskanie poprawy u pacjentek.

Pacjentki z zaburzeniami statyki narządu płciowego (ang. pelvic organ prolapse – POP) stanowią niehomogenną grupę, punktem wyjściowym leczenia musi więc być kompleksowa, indywidualna ocena wszystkich obszarów dna miednicy. Algorytm diagnostyczny teorii integralnej bazuje na podziale dna miednicy na 3 strefy – przednią, środkową i tylną. Każdemu z uszkodzeń odpowiada właściwa manifestacja kliniczna.

Klasyfikacja POP–Q

Głównym zadaniem klasyfikacji POP-Q z 1996 r. jest standaryzacja i obiektywizacja umożliwiająca zapewnienie precyzji oceny stopnia zaburzenia statyki. Klasyfikacja stanowi podstawowe narzędzie do dokumentowania, porównywania i komunikacji klinicznej. Uniwersalizm klasyfikacji umożliwia ocenę wypadania narządu rodnego również u pacjentek poddanych histerektomii.

Warunkiem koniecznym do zastosowania POP-Q jest uzyskanie maksymalnego wysunięcia narządów rodnych. Pomiary należy wykonać, gdy podczas parcia brak jest wzrostu napięcia w obrębie miednicy, pociąganie za wypadający narząd nie powoduje dalszego obniżania, pacjentka potwierdza, że odnotowany przez badającego stopień wysunięcia jest największy, a badanie w pozycji stojącej potwierdza stopień zaburzeń statyki.

Wypadanie najbardziej przemieszczonej części narządu rodnego klasyfikuje się w stopniach 0–IV:

  • stopień 0 – wypadania nie stwierdza się,
  • stopień I – punkt największego obniżenia znajduje się w odległości większej niż 1 cm ponad płaszczyzną błony dziewiczej,
  • stopień II – dystalna część obniżenia położona jest w zakresie 1 cm proksymalnie albo dystalnie w stosunku do błony dziewiczej,
  • stopień III – punkt największego obniżenia znajduje się dalej niż 1 cm poniżej płaszczyzny błony dziewiczej, ale w odległości nie większej niż w odległości odpowiadającej długości pochwy (tvl) pomniejszonej o 2 cm,
  • stopień IV – określa wynicowanie pochwy lub macicy. Najbardziej dystalna część narządu znajduje się w relacji do błony dziewiczej, co najmniej w położeniu (tvl) 2 cm.

Zasady postępowania 

Na oddziale autorów ustalił się schemat postępowania w zależności od nasilenia i rodzaju patologii dna miednicy. Generalnie operowane są pacjentki z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, z poporodowym pęknięciem krocza, z wypadaniem pochwy i/lub macicy III i IV stopnia (POP-Q) oraz z II stopniem wypadania, o ile daje on dolegliwości.

W wysiłkowym nietrzymaniu moczu stosuje się taśmę polipropylenową zakładaną przez otwory zasłonowe (ang. trans obturator tape – TOT) zdecydowanie najczęściej techniką out-in, ale czasami również w odwrotnym kierunku. U pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu operowanych z innych powodów przezbrzusznie wykonuje się kolposuspensję sposobem Burcha. Obecnie nie stosuje się implantacji taśmy pozałonowo (ang. tension-free vaginal tape – TVT), chociaż technika ta była popularna kilkanaście lat temu. Autorzy nie stosują też minislingów ze względu na brak przewagi takiego postępowania nad TOT, nie wspominając już o kosztach. W przypadku niepowodzenia zabiegu stosują ponownie slingoplastykę TOT, zwłaszcza przy uchyłku cewki moczowej, lub implantację urolasticu przy braku uchyłku lub braku zgody pacjentki na ponowną operację.

W wypadaniu pochwy II stopnia autorzy odradzają pacjentkom operację. Jeśli pacjentka podaje istotne dolegliwości, to operowana jest raczej klasycznie i wtedy koryguje się stwierdzane defekty.

W przypadku równoczesnego wypadania przedniej ściany pochwy i szyjki macicy II stopnia, zwłaszcza jeśli przekraczają płaszczyznę rąbka błony dziewiczej, stosowana jest siatka polipropylenowa z czterema taśmami. Przy braku wypadania szyjki macicy i znacznym wypadaniu przedniej ściany, co zdarza się sporadycznie, stosowana jest siatka z dwoma ramionami. Tylną ścianę pochwy w II stopniu wypadania, o ile jest taka potrzeba, operuje się zawsze klasycznie.

W III stopniu wypadania przedniej ściany pochwy przy braku wypadania szyjki (raczej rzadkość) stosuje się siatkę z czterema taśmami. Najczęściej przy tak znacznym wypadaniu przedniej ściany stwierdza się również wypadanie szyjki i enterocele + rectocele. W takiej sytuacji od 2012 r. na oddziale autorów preferuje się zabieg OPUR. Dzięki tej metodzie korygowane są trzy defekty przy operowaniu tylko przedniej ściany pochwy – wypadanie przedniej ściany pochwy, wypadanie macicy oraz enterocele i częściowo rectocele. Pozostałą część rectocele i poporodowe pęknięcie krocza korygowane są dodatkowo klasyczną plastyką pochwy i krocza. Jeśli pacjentka przed zabiegiem cierpiała na nietrzymanie moczu, to odpowiednie umocowanie proksymalnego brzegu siatki w okolicy 70. percentyla długości cewki moczowej może usunąć ten problem. Jeśli obecnie pacjentka nie zgłasza objawów wysiłkowego nietrzymania moczu, należy przeprowadzić wywiad z przeszłości, aby nie przeoczyć tzw. utajonego wysiłkowego nietrzymania moczu, które pojawi się po korekcji wypadania.

W całkowitym wypadaniu macicy z przepukliną pochwową stosuje się korekcję z użyciem siatki przedniej z czterema taśmami i siatkę tylną. Opis takiego przypadku zamieszczony został w numerze 13 FPiG grudzień 2013/styczeń 2014. Obecnie prezentujemy zdjęcie nr 3 ostatnio operowanej pacjentki, u której korekcja dała efekt idealny.

Podobnie postępuje się w przypadku wypadania pochwy po wcześniej przebytej histerektomii. Jeśli wypadanie jest całkowite, stosuje się siatkę przednią z czterema taśmami i siatkę tylną. Jeśli tylna ściana wypada tylko w połowie, tak jak u ostatnio operowanej pacjentki, zastosowano OPUR z bardzo dobrym efektem wczesnym. 

Oceniając zestawienie zabiegów plastyki dna miednicy w omawianym okresie, można zauważyć wyraźny wzrost liczby zabiegów w drugiej połowie tego czasu. Poza tym zwiększył się także odsetek zabiegów z użyciem materiałów syntetycznych. W całym materiale stanowią one 65% zabiegów. W tej grupie zdecydowanie dominuje slingoplastyka TOT, stanowiąc 50% w grupie operacji z użyciem materiałów syntetycznych, oraz 33% w całym zestawieniu. Plastyka przednia z siatką stanowi odpowiednio 21% i 13%, plastyka przednia i tylna z siatką oraz OPUR po ok. 14% i 9% każda. Sama plastyka ściany tylnej z siatką to zaledwie 1,5% i 1% przypadków. W grupie zabiegów klasycznych dominuje kolpoperineoplastyka 62% i odpowiednio 22% w całej grupie, operacja Burcha 31% i 11%, Manchester 4,6% i 1,6%.

Dzięki uzyskanemu doświadczeniu wyraźnie zmniejszyła się liczba powikłań i to pomimo znacznego zwiększenia się liczby wykonywanych zabiegów. Tak sztandarowe powikłanie, jak erozja siatki, nie zdarzyło się autorom już od kilku lat.

Powikłania

Najgroźniejszym powikłaniem był rozległy krwiak miednicy i przestrzeni pozaotrzewnowej po stronie prawej u pacjentki operowanej z powodu całkowitego wypadania macicy z użyciem siatki przedniej i tylnej.

Powikłanie to wyniknęło z zalecenia przez konsultującego przed operacją internisty dawki terapeutycznej (sic!) heparyny drobnocząsteczkowej z powodu przebytego przez pacjentkę wiele lat temu udaru mózgu.

Na szczęście po częściowym odbarczeniu krwiaka i setonażu udało się opanować powikłanie. Po roku od zabiegu operacyjnego wystąpił nawrót całkowitego wypadania macicy z zatrzymaniem moczu i skutecznie zatosowano pessaroterapię (pessar grzybkowy). Ze względu na przebyty powtórny udar mózgu, stan ogólny i przebyte powikłanie operacyjne chora nie została zakwalifikowana do powtórnego leczenia operacyjnego. Warto jednak przestrzec przed zaburzeniami krzepnięcia u pacjentek, które mają mieć operacje plastyczne dna miednicy. W tego rodzaju zabiegach hemostaza, a...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy