Dołącz do czytelników
Brak wyników

Analiza 997 operacji plastycznych dna miednicy wykonanych w latach 2007–2016 na Oddziale Ginekologii i Położnictwa szpitala w Limanowej

Artykuł | 27 lipca 2018 | NR 30
778

Do napisania artykułu skłoniła autorów burzliwa dyskusja dotycząca operacji plastycznych dna miednicy tocząca się w ostatnim czasie oraz chęć analizy postępowania na oddziale. Podsumowanie to wyraźnie pokazuje rolę doświadczenia i potrzebę długiego okresu uczenia się tego rodzaju operacji. Poza tym duża liczba zoperowanych pacjentek pozwala na właściwą ocenę patologii dna miednicy oraz kwalifikację do odpowiedniego rodzaju zabiegu. W przekonaniu autorów jest to podstawa do sukcesu, którego miarą jest pełna satysfakcja pacjentki. Do oceny efektów działania na oddziale wprowadzono procedurę ścisłej kontroli pozabiegowej pacjentek operowanych z użyciem siatek polipropylenowych.

Analizowaliśmy wszystkie operacje plastyczne wykonane w naszym oddziale od stycznia 2007 roku do maja 2016 roku. Na podstawie analizy wyraźnie widać zwiększającą się liczbę operacji plastycznych dna miednicy w cytowanym okresie. Z całą pewnością wzrost ten jest wynikiem bardzo dobrych efektów leczenia, ale także jest potwierdzeniem ważności tego problemu. Wiek pacjentek w tym okresie nie uległ tak istotnemu wydłużeniu, a to oznacza, że dawniej te pacjentki musiały żyć w tak wielkim dyskomforcie bez możliwości pomocy. Dzięki zastosowaniu materiałów syntetycznych skuteczność i efektywność leczenia najcięższych postaci wypadania narządu rodnego zbliżyła się do ideału. Oczywiście warto przypomnieć, że warunkiem koniecznym jest odpowiedni rodzaj zabiegu dostosowany do konkretnej patologii, a więc prawidłowa kwalifikacja. Kolejną ciekawostką jest to, że w tak niedługim okresie zmienił się rodzaj zabiegów i ciągle następują próby poprawienia technik operacyjnych. Dla autorów największym postępem w tym okresie było zastosowanie od 2012 r. techniki OPUR opracowanej we Francji w Clinique Sainte Marie Chalon sur Saône przez dra Emmanuela Delorme. Uzasadnienie tego stanowiska znajduje się w dalszej części artykułu. Autorzy nie mają doświadczenia w najnowszych technikach wykorzystujących „kotwiczki” i to nie tylko ze względów finansowych. Dzięki technikom z wykorzystaniem taśm można operować dużo wygodniej, ponieważ operuje się na wypadniętym narządzie i dopiero po zakończeniu szycia podciąga go na swoje miejsce. Poza tym istnieje jeszcze kilka innych korzyści, które wymienione zostaną w dalszej części artykułu. Właśnie dlatego, jak również dzięki dobrym efektom leczenia, nie ma obecnie motywacji do poszukiwania nowych rozwiązań operacyjnych. Warto pamiętać, że niniejsza analiza dotyczy w dużej części najcięższych przypadków, czyli takich, które w większości oddziałów są dyskwalifikowane od leczenia operacyjnego albo wykonuje się tam wentrofiksacje czy pośrodkowe zeszycie pochwy. Autorzy w artykule nie analizują przypadków najmniej zaawansowanych, czyli I i początkowego II stopnia wypadania. W tych przypadkach w ostatnim czasie dokonał się również znaczący postęp. Wystarczy wspomnieć o wykorzystaniu laseroterapii, botoksu, wypełniaczy itp. To cieszy, bo dzięki temu lekarz ma sporo możliwości, żeby pomagać pacjentkom z różnym nasileniem patologii dna miednicy.

POLECAMY

Przed opisaniem zasad operowania dna miednicy warto przypomnieć teorię integralną i klasyfikację POP-Q (ang. pelvic organ prolapse – quantification), którą posługują się 
autorzy.

Teoria integralna

Podstawą powstałej w 1990 r. teorii Petrosa i Ulmstena jest galenowskie założenie, że „odtworzenie formy prowadzi do odtworzenia funkcji”. W praktyce klinicznej oznacza to, że restytucja uszkodzonych więzadeł i powięzi pozwala na całkowite wyleczenie lub uzyskanie poprawy u pacjentek.

Pacjentki z zaburzeniami statyki narządu płciowego (ang. pelvic organ prolapse – POP) stanowią niehomogenną grupę, punktem wyjściowym leczenia musi więc być kompleksowa, indywidualna ocena wszystkich obszarów dna miednicy. Algorytm diagnostyczny teorii integralnej bazuje na podziale dna miednicy na 3 strefy – przednią, środkową i tylną. Każdemu z uszkodzeń odpowiada właściwa manifestacja kliniczna.

Klasyfikacja POP–Q

Głównym zadaniem klasyfikacji POP-Q z 1996 r. jest standaryzacja i obiektywizacja umożliwiająca zapewnienie precyzji oceny stopnia zaburzenia statyki. Klasyfikacja stanowi podstawowe narzędzie do dokumentowania, porównywania i komunikacji klinicznej. Uniwersalizm klasyfikacji umożliwia ocenę wypadania narządu rodnego również u pacjentek poddanych histerektomii.

Warunkiem koniecznym do zastosowania POP-Q jest uzyskanie maksymalnego wysunięcia narządów rodnych. Pomiary należy wykonać, gdy podczas parcia brak jest wzrostu napięcia w obrębie miednicy, pociąganie za wypadający narząd nie powoduje dalszego obniżania, pacjentka potwierdza, że odnotowany przez badającego stopień wysunięcia jest największy, a badanie w pozycji stojącej potwierdza stopień zaburzeń statyki.

Wypadanie najbardziej przemieszczonej części narządu rodnego klasyfikuje się w stopniach 0–IV:

  • stopień 0 – wypadania nie stwierdza się,
  • stopień I – punkt największego obniżenia znajduje się w odległości większej niż 1 cm ponad płaszczyzną błony dziewiczej,
  • stopień II – dystalna część obniżenia położona jest w zakresie 1 cm proksymalnie albo dystalnie w stosunku do błony dziewiczej,
  • stopień III – punkt największego obniżenia znajduje się dalej niż 1 cm poniżej płaszczyzny błony dziewiczej, ale w odległości nie większej niż w odległości odpowiadającej długości pochwy (tvl) pomniejszonej o 2 cm,
  • stopień IV – określa wynicowanie pochwy lub macicy. Najbardziej dystalna część narządu znajduje się w relacji do błony dziewiczej, co najmniej w położeniu (tvl) 2 cm.

Zasady postępowania 

Na oddziale autorów ustalił się schemat postępowania w zależności od nasilenia i rodzaju patologii dna miednicy. Generalnie operowane są pacjentki z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, z poporodowym pęknięciem krocza, z wypadaniem pochwy i/lub macicy III i IV stopnia (POP-Q) oraz z II stopniem wypadania, o ile daje on dolegliwości.

W wysiłkowym nietrzymaniu moczu stosuje się taśmę polipropylenową zakładaną przez otwory zasłonowe (ang. trans obturator tape – TOT) zdecydowanie najczęściej techniką out-in, ale czasami również w odwrotnym kierunku. U pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu operowanych z innych powodów przezbrzusznie wykonuje się kolposuspensję sposobem Burcha. Obecnie nie stosuje się implantacji taśmy pozałonowo (ang. tension-free vaginal tape – TVT), chociaż technika ta była popularna kilkanaście lat temu. Autorzy nie stosują też minislingów ze względu na brak przewagi takiego postępowania nad TOT, nie wspominając już o kosztach. W przypadku niepowodzenia zabiegu stosują ponownie slingoplastykę TOT, zwłaszcza przy uchyłku cewki moczowej, lub implantację urolasticu przy braku uchyłku lub braku zgody pacjentki na ponowną operację.

W wypadaniu pochwy II stopnia autorzy odradzają pacjentkom operację. Jeśli pacjentka podaje istotne dolegliwości, to operowana jest raczej klasycznie i wtedy koryguje się stwierdzane defekty.

W przypadku równoczesnego wypadania przedniej ściany pochwy i szyjki macicy II stopnia, zwłaszcza jeśli przekraczają płaszczyznę rąbka błony dziewiczej, stosowana jest siatka polipropylenowa z czterema taśmami. Przy braku wypadania szyjki macicy i znacznym wypadaniu przedniej ściany, co zdarza się sporadycznie, stosowana jest siatka z dwoma ramionami. Tylną ścianę pochwy w II stopniu wypadania, o ile jest taka potrzeba, operuje się zawsze klasycznie.

W III stopniu wypadania przedniej ściany pochwy przy braku wypadania szyjki (raczej rzadkość) stosuje się siatkę z czterema taśmami. Najczęściej przy tak znacznym wypadaniu przedniej ściany stwierdza się również wypadanie szyjki i enterocele + rectocele. W takiej sytuacji od 2012 r. na oddziale autorów preferuje się zabieg OPUR. Dzięki tej metodzie korygowane są trzy defekty przy operowaniu tylko przedniej ściany pochwy – wypadanie przedniej ściany pochwy, wypadanie macicy oraz enterocele i częściowo rectocele. Pozostałą część rectocele i poporodowe pęknięcie krocza korygowane są dodatkowo klasyczną plastyką pochwy i krocza. Jeśli pacjentka przed zabiegiem cierpiała na nietrzymanie moczu, to odpowiednie umocowanie proksymalnego brzegu siatki w okolicy 70. percentyla długości cewki moczowej może usunąć ten problem. Jeśli obecnie pacjentka nie zgłasza objawów wysiłkowego nietrzymania moczu, należy przeprowadzić wywiad z przeszłości, aby nie przeoczyć tzw. utajonego wysiłkowego nietrzymania moczu, które pojawi się po korekcji wypadania.

W całkowitym wypadaniu macicy z przepukliną pochwową stosuje się korekcję z użyciem siatki przedniej z czterema taśmami i siatkę tylną. Opis takiego przypadku zamieszczony został w numerze 13 FPiG grudzień 2013/styczeń 2014. Obecnie prezentujemy zdjęcie nr 3 ostatnio operowanej pacjentki, u której korekcja dała efekt idealny.

Podobnie postępuje się w przypadku wypadania pochwy po wcześniej przebytej histerektomii. Jeśli wypadanie jest całkowite, stosuje się siatkę przednią z czterema taśmami i siatkę tylną. Jeśli tylna ściana wypada tylko w połowie, tak jak u ostatnio operowanej pacjentki, zastosowano OPUR z bardzo dobrym efektem wczesnym. 

Oceniając zestawienie zabiegów plastyki dna miednicy w omawianym okresie, można zauważyć wyraźny wzrost liczby zabiegów w drugiej połowie tego czasu. Poza tym zwiększył się także odsetek zabiegów z użyciem materiałów syntetycznych. W całym materiale stanowią one 65% zabiegów. W tej grupie zdecydowanie dominuje slingoplastyka TOT, stanowiąc 50% w grupie operacji z użyciem materiałów syntetycznych, oraz 33% w całym zestawieniu. Plastyka przednia z siatką stanowi odpowiednio 21% i 13%, plastyka przednia i tylna z siatką oraz OPUR po ok. 14% i 9% każda. Sama plastyka ściany tylnej z siatką to zaledwie 1,5% i 1% przypadków. W grupie zabiegów klasycznych dominuje kolpoperineoplastyka 62% i odpowiednio 22% w całej grupie, operacja Burcha 31% i 11%, Manchester 4,6% i 1,6%.

Dzięki uzyskanemu doświadczeniu wyraźnie zmniejszyła się liczba powikłań i to pomimo znacznego zwiększenia się liczby wykonywanych zabiegów. Tak sztandarowe powikłanie, jak erozja siatki, nie zdarzyło się autorom już od kilku lat.

Powikłania

Najgroźniejszym powikłaniem był rozległy krwiak miednicy i przestrzeni pozaotrzewnowej po stronie prawej u pacjentki operowanej z powodu całkowitego wypadania macicy z użyciem siatki przedniej i tylnej.

Powikłanie to wyniknęło z zalecenia przez konsultującego przed operacją internisty dawki terapeutycznej (sic!) heparyny drobnocząsteczkowej z powodu przebytego przez pacjentkę wiele lat temu udaru mózgu.

Na szczęście po częściowym odbarczeniu krwiaka i setonażu udało się opanować powikłanie. Po roku od zabiegu operacyjnego wystąpił nawrót całkowitego wypadania macicy z zatrzymaniem moczu i skutecznie zatosowano pessaroterapię (pessar grzybkowy). Ze względu na przebyty powtórny udar mózgu, stan ogólny i przebyte powikłanie operacyjne chora nie została zakwalifikowana do powtórnego leczenia operacyjnego. Warto jednak przestrzec przed zaburzeniami krzepnięcia u pacjentek, które mają mieć operacje plastyczne dna miednicy. W tego rodzaju zabiegach hemostaza, a zwłaszcza tworzenie silnego skrzepu, ma niezwykle istotne znaczenie. Podczas zabiegu lekarz często operuje poza zasięgiem wzroku, bez możliwości zaopatrzenia krwawiących naczyń, dlatego poza właściwą techniką operacyjną krzepnięcie krwi ma podstawowe znaczenie. W zakresie techniki bardzo istotne jest operowanie w odpowiednich przestrzeniach i w odpowiednim zakresie. Generalnie należy dążyć do tego, żeby uzyskiwać największy efekt najmniejszym kosztem, czyli najmniejszym preparowaniem, zwłaszcza podczas preparowania ścian pochwy. Nie należy przekraczać w trakcie preparowania sklepień pochwy, ponieważ spowoduje to obfite krwawienie z przymacicz. Jako przykład można podać konieczność odprowadzenia wypadającej macicy do pochwy w trakcie preparowania do sklepień pochwy. Dzięki temu prostemu manewrowi preparuje się tylko tyle, ile trzeba i unika groźnych powikłań. Najczęstszym powikłaniem w analizowanym materiale było wysiłkowe nietrzymanie moczu po zabiegach operacyjnych, de novo lub bez efektu pierwotnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, które wystąpiło u 16 pacjentek. Ponowne wypadanie narządu rodnego wystąpiło u 7 pacjentek. W 5 przypadkach pojawiły się niewielkie erozje siatki, które zdarzyły się na początku omawianego okresu czasowego. W 1 przypadku stwierdzono w 1. dobie po operacji przechodzenie taśmy przez światło pęcherza moczowego i również u 1 pacjentki wystąpiło krwawienie w 1. dobie pooperacyjnej z rany krocza. Przedłużające się trudności z oddawaniem moczu po operacji wystąpiły u 1 pacjentki, która dopiero po 4 latach zdecydowała się na reoperację i została wyleczona.

Przejściowe trudności z mikcją i zaleganie moczu zdarzały się w praktyce autorów zdecydowanie częściej na początku omawianego okresu, kiedy stosowano umocowanie taśmy pod cewką za pomocą jednego szwu. Od czasu zastosowania dwóch szwów mocujących po obu stronach cewki moczowej i bez napięcia, zalegania moczu zdarzają się sporadycznie i szybko ustępują. Wszystkie powikłania zostały zaopatrzone lub ponownie zoperowane. Dwie erozje siatki zaopatrzono ambulatoryjnie, a trzy pozostałe przy okazji ponownych zabiegów operacyjnych. Wysiłkowe nietrzymanie moczu w 2 przypadkach wyleczono slingoplastyką TOT, a w dwóch przypadkach zastosowano urolastic podany okołocewkowo, w tym u pacjentki po dwukrotnej slingoplastyce TOT. 

Najciekawsze były reoperacje z powodu ponownego wypadania narządu rodnego. W przypadku ponownego wypadania macicy po operacji Neugebauer Le-Fort zastosowano histerektomię przezpochwową z równoczesną plastyką przedniej ściany pochwy z użyciem siatki polipropylenowej z czterema taśmami. W przypadku wypadania przerośniętej szyjki macicy po operacji przedniej i tylnej ściany pochwy z siatką zastosowano histerektomię przezpochwową bez konieczności operowania ścian pochwy, których korekcja podczas pierwszego zabiegu była skuteczna. W 2 przypadkach II stopnia wypadania przerośnietej szyjki macicy po operacjach z siatką zastosowano amputację szyjki i plastykę tylnej ściany pochwy i krocza. Dodatkowo u 1 z tych pacjentek wykonano slingoplastykę TOT w celu leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. U pacjentki ze stwierdzonym w badaniu ultrasonograficznym (USG) przechodzeniem taśmy przez pęcherz moczowy wykonano w 2. dobie cystoskopię. Potwierdzono przechodzenie przez światło pęcherza taśmy, która w znacznej części była już rozpuszczona i usunięto pozostałe jej fragmenty. Krwawienie z ran poopercyjnych opanowano pojedynczymi szwami. U pacjentki z utrudnioną mikcją zastosowano wycięcie odcinka podcewkowego taśmy oraz kolpoperineoplastykę i uzyskaliśmy wyleczenie bez nawrotu wysiłkowego nietrzymania moczu.

Komentarz

Analizując zestawienie liczby i rodzajów zabiegów w omawianym okresie, wyraźnie widać zwiększającą się liczbę zabiegów z użyciem materiałów syntetycznych. Na oddziale autorów pewne klasyczne zabiegi, jak np. operacja Manchester, straciły na swoim znaczeniu. Nie ma żadnego merytorycznego uzasadnienia stosowanie tego zabiegu, jeżeli można wykonywać operacje korygujące defekty anatomiczne dokładniej i trwalej. Poza tym stosując materiały syntetyczne, unika się naciągania się tkanek, nie zwęża pochwy i nie wycina szyjki macicy, co niekiedy utrudnia lub uniemożliwia wyłyżeczkowanie jamy macicy. I odwrotnie – w przypadku ściany tylnej autorzy zdecydowanie preferują klasyczną plastykę tylnej ściany pochwy i krocza. Operacje ściany tylnej pochwy z użyciem siatki wykonują tylko wtedy, kiedy nie ma już innej możliwości.

Ciekawostką w tym zestawieniu jest rok 2012, w którym wykonano 3 pośrodkowe zeszycia pochwy sposobem Doederleina u pacjentek z całkowitym wypadaniem macicy. Jedna pacjentka w wieku 84 lat z obciążeniami i 2 pacjentki, które nie wyrażały zgody na założenie siatki. Rok 2012 to także początek stosowania na oddziale techniki OPUR. Ta technika w dużej części zastąpiła operację z wykorzystaniem siatki przedniej i tylnej. Jest to oczywiste, ponieważ dzięki niej unika się trudnego i ryzykownego preparowania tylnej ściany pochwy aż do szyjki macicy, a koryguje te same defekty. Dzięki temu uzyskuje się ten sam efekt mniejszym kosztem, z mniejszym ryzykiem powikłań. Kolejną rzeczą rzucającą się w oczy jest dominująca liczba zabiegów slingoplastyki TOT. Potwierdza to wagę i powszechność wysiłkowego nietrzymania moczu.

Warto przypomnieć, że według statystyki ponad 70% kobiet po menopauzie zmaga się z tym problemem. Swoje ugruntowane miejsce ma natomiast operacja przedniej ściany pochwy z użyciem siatki polipropylenowej i – jak widać na diagramie od 2008 r. – utrzymuje się na stałym poziomie. Podobnie ugruntowaną pozycję ma operacja sposobem Burcha wykonywana w trakcie zabiegów brzusznych. Natomiast operacja ściany tylnej z użyciem siatki, chociaż przez większość operatorów jest uważana za najtrudniejszą i najbardziej ryzykowną, w materiale autorów pojawia się dosyć często. Wykonuje się ją obecnie tylko przy całkowitym wypadaniu macicy (łącznie z siatką przednią) lub przy nawrotach wypadania. Często są to pacjentki po kilku operacjach w różnych oddziałach. Rekordzistka miała wcześniej 4 operacje – 2 przezpochwowe i 2 przezbrzuszne. Wypadającą ścianę tylną pochwy skutecznie zoperowano u niej z użyciem siatki tylnej. 

Piśmiennictwo

  1. Guyomard A., Delorme E. Transvaginal treatment of anterior or central urogenital prolapse using six tension-free straps and light mesh. Int J Gynaecol Obstet. 2016; 133 (3): 365–9.
  2. Rechberger T., Miotła P., Futyma K., Bartuzik A., Basta A. i wsp. Czynniki ryzyka defektów dna miednicy u kobiet zakwalifikowanych do operacji rekonstrukcyjnych – polskie badanie wieloośrodkowe. Ginekol Pol. 2010; 81: 821–827.
  3. Adamiak A., Bogusiewicz M., Skorupski P., Surowski S. Ocena częstości nietrzymania moczu po operacji wycięcia macicy drogą brzuszną lub pochwową. Polski Przegląd Ginekologiczny 2000; 1: 23–6.
  4. Płachta Z., Mazur P., Walaszek P., Skorupski P., Adamiak A. i wsp. Nietrzymanie moczu u kobiet – epidemiologia i czynniki ryzyka. Prz Menopauzalny 2002; 1: 28–32.
  5. Rechberger T., Bartuzi A., Perżyło K. Zaburzenia statyki narządu rodnego – przyczyny, diagnostyka, symptomatologia i leczenie. Przegl Menopauz 2011; 15 (3): 206–217.
  6. Suzin J. Nietrzymanie moczu u kobiet – problem społeczny, medyczny i naukowy. Przegl Menopauz 2003; 7 (1): 59–65.
  7. Bogusiewicz M, Rechberger T. Technika operacyjna – klucz do sukcesu terapeutycznego nietrzymania moczu i zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej u kobiet. Menopause Review 2011; 3: 206–217.

Przypisy