Przy pierwszym kontakcie z mężczyzną z niepłodnej pary konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania podmiotowego (wywiad medyczny) i przedmiotowego (badanie fizykalne) pacjenta w celu stwierdzenia obecności zaburzeń lub czynników środowiskowych, które mogą mieć wpływ na płodność. Podstawowe badanie nasienia jest pierwszym badaniem laboratoryjnym u mężczyzny z niepłodnej pary. Wynik badania nasienia ukierunkowuje dalsze działania diagnostyczne w celu wyjaśnienia przyczyn niepłodności pary i ewentualnego podjęcia leczenia przyczynowego. W zależności od sytuacji klinicznej można rozważyć wykonanie badań hormonalnych, obrazowych gonad i układu płciowego oraz okolic podwzgórza i przysadki, badań genetycznych i histopatologicznych bioptatów z gonad. W uzasadnionych przypadkach wykonuje się badania dodatkowe w nasieniu, m.in. testy oceny chromatyny plemnika, fragmentacji DNA, testy czynnościowe plemników, testy na obecność przeciwciał przeciwplemnikowych i testy mikrobiologiczne nasienia. Z powodu braku metod diagnostycznych albo braku możliwości rutynowego zastosowania diagnostyki wysokospecjalistycznej przyczyna niepłodności nie jest rozpoznawana (niepłodność idiopatyczna).
Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO): Niepłodność to niemożność uzyskania spontanicznej ciąży w ciągu jednego roku przez seksualnie aktywną, niestosującą antykoncepcji parę [1].
Przyczyna niepłodności po stronie mężczyzny znajdowana jest u ok. 20% niepłodnych par, a w przypadku kolejnych ok. 25% par stanowi przyczynę współwystępującą [2]. Szacuje się, że ok. 7% mężczyzn wykazuje obniżoną płodność w ciągu swego życia [3]. Obecnie dostępnymi metodami diagnostycznymi można rozpoznać przyczynę niepłodności u mężczyzn w ok. 56–85% (średnio ok. 70%) przypadków [4–7].
POLECAMY
Zgodnie z definicją WHO diagnostykę przyczyn niepłodności powinno się rozpocząć po 12 miesiącach bezskutecznych starań o uzyskanie ciąży. Jednak wskazane jest wcześniejsze rozpoczęcie diagnostyki, jeśli:
- występują dodatkowe zaburzenia, które mogą obniżyć płodność kobiety i/lub mężczyzny,
- wiek kobiety jest > 30 lat, a mężczyzny > 35 lat [8, 9].
Diagnostyka przyczyn niepłodności pary powinna być prowadzona równocześnie u kobiety i mężczyzny [5, 8, 10].
Badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta
Przy pierwszym kontakcie z mężczyzną z niepłodnej pary konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania podmiotowego (wywiad medyczny) i przedmiotowego (badanie fizykalne) pacjenta w celu stwierdzenia obecności zaburzeń lub czynników środowiskowych, które mogą mieć wpływ na płodność [9, 11, 12].
Wywiad medyczny powinien uwzględniać:
- aktualne dolegliwości, w tym ze strony układu płciowego,
- jakość współżycia płciowego, m.in. częstotliwość współżycia seksualnego, jakość erekcji,
- obecność spontanicznych erekcji porannych i nocnych,
- nasilenie popędu płciowego,
- tryb życia (obciążenie pracą, stresem, długość i jakość snu),
- rodzaj wykonywanej pracy,
- narażenie na niekorzystne czynniki środowiskowe,
- substancje toksyczne,
- przebyte i aktualne choroby oraz urazy centralnego układu nerwowego,
- przebyte i aktualne choroby oraz urazy narządów układu moczowo-płciowego,
- ciężkie choroby ogólnoustrojowe,
- stosowane leki i używki (m.in. alkohol, kawa, napoje energetyzujące, papierosy, narkotyki, anaboliki),
- dane dotyczące przebiegu ciąży u matki i leków stosowanych w tym czasie,
- dane dotyczące przebiegu dojrzewania płciowego,
- wywiad rodzinny w celu wykluczenia zaburzeń genetycznych.
Badanie fizykalne powinno uwzględniać:
- sylwetkę ciała, rozkład tkanki tłuszczowej, rozwój masy mięśniowej, stan skóry,
- stan gruczołów piersiowych,
- stopień rozwoju płciowego (owłosienie łonowe i pachowe, owłosienie na twarzy, wielkość narządów płciowych, mutacja głosu),
- stan zewnętrznych narządów płciowych,
- stan najądrzy, obecność nasieniowodów, stan węzłów chłonnych pachwinowych,
- konsystencję, ruchomość, równość powierzchni, bolesność jąder z oceną objętości z zastosowaniem orchidometru Pradera (wzorzec wielkości jąder),
- stan gruczołów płciowych dodatkowych (badanie przez odbytnicę, łac. per rectum),
- badanie pola widzenia,
- obecność węchu.
W razie stwierdzenia nieprawidłowości w stanie zdrowia konieczne jest skierowanie pacjenta do dalszej diagnostyki i ewentualnej terapii specjalistycznej.
Badanie podstawowe nasienia
Podstawowe badanie nasienia jest pierwszym badaniem laboratoryjnym u mężczyzny z niepłodnej pary. Okres wstrzemięźliwości płciowej (czas od ostatniego wytrysku nasienia) przed oddaniem nasienia do badania powinien wynosić co najmniej 48 godzin, ale nie więcej niż 7 dni. Przy kolejnych badaniach nasienia najlepiej, aby okres wstrzemięźliwości płciowej był taki sam jak przy pierwszym badaniu. Zalecane jest oddanie nasienia w laboratorium, w warunkach zapewniających intymność, drogą masturbacji do specjalnie do tego celu przeznaczonego pojemnika (jednorazowy, obojętny dla plemników). W przypadku problemów z oddaniem nasienia w laboratorium możliwe jest jego oddanie w warunkach domowych (do odpowiedniego pojemnika lub przy użyciu specjalnych prezerwatyw) i dostarczenie do laboratorium w czasie nie dłuższym niż 60 min. Nasienie w czasie transportu powinno być zabezpieczone przed wychłodzeniem (temp. 20–37°C).
Badanie może być wykonane metodą manualną lub za pomocą analizy komputerowej (computer assisted semen analysis – CASA) w laboratorium stosującym się do zasad przedstawionych przez WHO [13, 14]. Badanie powinno być wykonane przynajmniej dwukrotnie, najlepiej w odstępie 1–3 miesiący. Badanie nasienia składa się z dwóch etapów: oceny makroskopowej ejakulatu oraz oceny mikroskopowej preparatów nasienia. W ramach oceny makroskopowej ejakulatu określa się: czas upłynnienia, wygląd/kolor, objętość, lepkość, pH, zapach. Ocena mikroskopowa preparatów nasienia obejmuje określenie: ruchliwości plemników, żywotności plemników, koncentracji i całkowitej liczby plemników, morfologii plemników, komórek okrągłych (jeśli występują w nasieniu) i ich zróżnicowanie na komórki spermatogenezy i leukocyty oraz określenie ich koncentracji. W tabeli 1 przedstawiono wartości referencyjne dla podstawowych parametrów nasienia wg WHO z 2010 r. [13].
Badanie nasienia ma znaczenie przesiewowe i zwykle nie może być podstawą rozpoznania całkowitej niepłodności. Wynik badania nasienia tylko ukierunkowuje dalsze działania diagnostyczne w celu wyjaśnienia przyczyn niepłodności pary i ewentualnego podjęcia leczenia przyczynowego [14]. Z kolei prawidłowy wynik podstawowego badania nasienia nie może być jedyną podstawą stwierdzenia prawidłowej płodności mężczyzny z niepłodnej pary [11, 13]. W takich przypadkach po wykluczeniu przyczyny niepłodności ze strony kobiety można rozważyć wykonanie badań dodatkowych nasienia, m.in. testów oceny chromatyny plemnika (stopień dojrzałości chromatyny, uszkodzenia nici DNA), testów czynnościowych plemników (wiązanie z hialuronianem, zdolność migracji) i testów na obecność przeciwciał przeciwplemnikowych (antisperm antibody – ASA) w nasieniu, w celu wyjaśnienia przyczyn niepłodności i oceny możliwości dalszego postępowania terapeutycznego.
Tab. 1. Wartości referencyjne dla parametrów nasienia wg WHO 2010
Badanie nasienia | |
Parametr | Wartości referencyjne |
Czas upłynnienia ejakulatu (min.) | ≤ 60 min |
pH | ≥ 7,2 |
Objętość ejakulatu (ml) | ≥ 1,5 |
Całkowita liczba plemników (106/ejakulat) | ≥ 39 |
Koncentracja plemników (106/ml) | ≥ 15 |
Plemniki ruchliwe (%) | ≥ 40 |
Plemniki z ruchem postępowym (%) | ≥ 32 |
Plemniki żywe (%) | ≥ 58 |
Plemniki z prawidłową morfologią (%) | ≥ 4 |
Komórki okrągłe (106/ml) | < 5* |
Leukocyty peroksydazo-dodatnie (106/ml) | < 1* |
Badania dodatkowe nasienia
Badania biochemiczne
Badania biochemiczne plazmy nasienia (ocena stężenia m.in. fruktozy, kwasu cytrynowego, cynku, α-glukozydazy obojętnej) mogą być pomocne w przypadku podejrzenia niedrożności przewodów wyprowadzających plemniki, niedrożności przewodów wyprowadzających wydzielinę prostaty i pęcherzyków nasiennych oraz stanu zapalnego w układzie moczowo-płciowym [11, 13, 15, 16].
Badania mikrobiologiczne
Badania mikrobiologiczne nasienia wskazane są w przypadku podejrzenia stanu zapalnego w układzie moczowo-płciowym. Oprócz rutynowo wykonywanych posiewów w kierunku bakterii tlenowych, polecane jest także wykonanie badań w kierunku Ureaplasma spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp., bakterii beztlenowych i grzybów, które bywają częstą przyczyną stanów zapalnych i nieprawidłowych parametrów nasienia zarówno w męskim, jak i żeńskim układzie moczowo-płciowym [17–19].
Badania hormonalne
Podstawowe badania hormonalne obejmują wykonanie oznaczeń stężenia we krwi, najlepiej w godzinach porannych (8.00–11.00) takich hormonów, jak folikulotropina (FSH), lutropina (LH), inhibina B i testosteron całkowity, tj. hormonów związanych z czynnością układu podwzgórze–przysadka–jądra [20–22]. Oznaczanie stężenia wolnego testosteronu (aktywnego biologicznie) jest kwestionowane ze względów metodologicznych (duża możliwość błędów), dlatego można rozważyć pomiar stężenia we krwi globuliny wiążącej steroidy płciowe (sex hormone binding globulin – SHBG) oraz albumin, aby pośrednio ocenić stężenie wolnego i bioaktywnego testosteronu [23]. Nieprawidłowe wyniki badania stężeń wymienionych hormonów ukierunkowują dalsze postępowanie diagnostyczne w celu wykrycia przyczyn tych zaburzeń oraz umożliwiają podjęcie decyzji o ich ewentualnym leczeniu. Z kolei prawidłowe stężenia tych hormonów przy azoospermii (brak plemników w nasieniu) lub ciężkiej postaci oligozoospermii (koncentracja plemników < 1 mln/ml) mogą wskazywać na niedrożność dróg wyprowadzających nasienie. Konieczna jest wówczas dalsza diagnostyka w tym kierunku (badania biochemiczne i mikrobiologiczne nasienia, badania obrazowe układu płciowego).
Przy podejrzeniu innych zaburzeń endokrynologicznych, które mogą mieć wpływ na czynność gonad, np. hiperandrogenemii, hiperprolaktynemii, hiper- lub hipoestrogenemii, nadczynności lub niedoczynności tarczycy, nadczynności lub niedoczynności kory nadnerczy, wykonuje się także badania stężeń innych hormonów i prowadzi dalszą diagnostykę endokrynologiczną [21, 24, 25].
Niepłodność idiopatyczna prawdopodobnie powodowana jest przez różnorodne czynniki, m.in. zaburzenia endokrynologiczne jako wynik działania zanieczyszczeń środowiska i stresu oksydacyjnego lub genetyczne i epigenetyczne.
Z uwagi na wysoką korelację pomiędzy azoospermią i oligozoospermią, którym towarzyszy hipogonadyzm hipergonadotropowy, a występowaniem nowotworów jąder, zalecane jest w takich przypadkach badanie stężenia we krwi markerów nowotworowych takich jak: α-fetoproteina (α-fetoprotein – AFP), podjednostka β ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (human chorionic gonadotropin – β hCG) i dehydrogenaza mleczanowa (lactate dehydrogenase – LDH) [26].
Badania genetyczne
Wskazaniem do badań genetycznych są: azoospermia (potwierdzona przez co najmniej 2 badania nasienia w odstępie 1–3 miesięcy) lub ciężka postać oligozoospermii, hipogonadyzm hiper- lub hipogonadotropowy i nawracające poronienia samoistne. Podstawowym badaniem genetycznym jest badanie kariotypu, które umożliwia znalezienie aberracji chromosomowych. Molekularne badania genetyczne umożliwiają stwierdzenie m.in. strukturalnych zaburzeń w chromosomie Y odpowiedzialnych za prawidłowy przebieg spermatogenezy [mutacje i delecje w regionie AZF (azoospermic factor) chromosomu Y],
mutacji w genie CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) odpowiedzialnych za mukowiscydozę i niedrożność przewodów wyprowadzających plemniki, mutacji w genie dla receptora androgenowego prowadzących do niewrażliwości na androgeny [5, 27, 28].
Badania obrazowe
Podstawowym badaniem obrazowym jest badanie ultrasonograficzne jąder, do którego wskazaniem jest: azoospermia lub ciężka postać oligozoospermii, podejrzenie zmiany nowotworowej w jądrze, zwiększone ryzyko wystąpienia raka jądra, np. przy wnętrostwie, dysgenezji gonad, raku drugiego jądra w wywiadzie, oraz brak jądra w mosznie [5, 29]. Inne badania obrazowe męskiego układu płciowego obejmują: badanie ultrasonograficzne najądrzy i powrózków nasiennych, ocenę przepływów w naczyniach splotu żylnego powrózków nasiennych za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej, przezodbytnicze badanie ultrasonograficzne (transrectal ultrasonography – TRUS) prostaty i pęcherzyków nasiennych, badanie radiologiczne drożności nasieniowodów i przewodów wytryskowych z kontrastem (vasographia, vesiculographia), ocenę położenia jąder niezstąpionych metodą rezonansu magnetycznego. Wybór metody uzależniony jest od sytuacji klinicznej.
Biopsja jądra
Biopsja jądra chirurgiczna (otwarta) lub gruboigłowa (przezskórna) i badanie histopatologiczne wycinka to najlepsze, ale ostateczne metody oceny struktury jądra i stanu nabłonka plemnikotwórczego. Umożliwiają one także diagnostykę stanu przednowotworowego jądra (wewnątrzkanalikowy nowotwór jądra; germ cell neoplasia in situ – GCNIS, CIS, łac. carcinoma in situ) [30–32]. Gdy istnieje choćby minimalne prawdopodobieństwo obecności plemników w jądrach oraz akceptacja procedury zapłodnienia pozaustrojowego (in vitro) przez niepłodną parę, proponowana jest biopsja jądra. Obecnie za najbardziej skuteczną metodę jest uważane pobranie plemników z jąder z użyciem mikroskopu operacyjneg...