Zaburzenia seksualne związane z bólem są częstym i niosącym poważne konsekwencje zdrowotne i społeczne problemem kobiet. Wydaje się, że niedoszacowanie epidemiologiczne jest znaczne w związku z częstym unikaniem wizyt lekarskich przez tę grupę kobiet. Pacjentki często bagatelizują swoje problemy, wstydzą się ich bądź obawiają się badania ginekologicznego.
POLECAMY
Według amerykańskich statystyk dolegliwości te dotyczą 10–20% pacjentek [1]. W Polsce szacuje się, że jest to ok. 13%. Należy podkreślić, że częstość występowania zaburzeń seksualnych związanych z bólem zwiększa się w wieku okołomenopauzalnym do aż 39% [2], natomiast zgłaszalność bolesności przy stosunku jest dwukrotnie większa u kobiet w wieku 20–29 lat [1].
Zapewne jest to związane z ograniczeniem podejmowania aktywności seksualnych u starszych kobiet, co wynika ze współwystępujących zaburzeń, m.in. popędu seksualnego. Z punktu widzenia ginekologa najważniejsze jest prawidłowe zdiagnozowanie dolegliwości, różnicowanie postaci organicznych i nieorganicznych, poradnictwo pacjentek dotkniętych tymi schorzeniami oraz medyczno-chirurgiczne wspieranie psychoterapii i fizjoterapii.
Według klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-5) dysfunkcje seksualne określane są mianem zakłóceń zdolności do odpowiedzi seksualnej lub możliwości odczuwania przyjemności seksualnej. Ból genitalno-miedniczy/zaburzenia penetracji to jednostka w klasyfikacji DSM-5 obejmująca dyspareunię oraz pochwicę jako zaburzenia, w których ból pojawia się podczas lub na skutek stosunku seksualnego.
Kryteria diagnostyczne tej jednostki obejmują występowanie przez okres minimalnie sześciu miesięcy przynajmniej jednego z następujących objawów:
- trudności z penetracją pochwy podczas stosunku,
- ból pochwy, sromu lub w obrębie miednicy podczas stosunku pochwowego albo próby penetracji,
- lęk, obawa przed pojawieniem się bólu w trakcie albo na skutek stosunku płciowego,
- wzmożone napięcie mięśni dna miednicy podczas próby penetracji pochwowej.
Do postawienia diagnozy konieczne jest wykluczenie chorób psychicznych o podłożu nieseksualnym, problemów w związku partnerskim, przyjmowania leków lub występowania innych chorób mogących być przyczyną wyżej wymienionych objawów.
Kluczowe jest także, by objawy powodowały u pacjentki znaczny dyskomfort [2].
Ból genitalno-miedniczy/zaburzenia penetracji o charakterze dyspareunii
Obserwuje się dwa szczyty występowania dyspareunii: wczesny okres dojrzałości płciowej oraz okres około- i pomenopauzalny. Etiopatogeneza, choć najczęściej wieloczynnikowa, różni się u tych dwóch grup. W celu jej ustalenia należy z niezwykłą skrupulatnością zebrać wywiad lekarski oraz przeprowadzić badanie fizykalne, mając na uwadze główny objaw, czyli ból u pacjentki. Bardzo ważne jest określenie charakteru dyspareunii, organicznego lub nieorganicznego. Od tego zależy dalsze postępowanie.
Podczas zbierania wywiadu należy dopytać o:
- lokalizację bólu – dolegliwości najbardziej nasilone w obrębie przedsionka pochwy klasyfikują dyspareunię jako powierzchowną, w sklepieniu pochwy – dyspareunię głęboką. Wyróżnia się też postać uogólnioną, gdy dolegliwości dotyczą całej pochwy;
- moment wystąpienia dolegliwości w trakcie współ-
- życia – ból pojawia się w momencie rozpoczęcia stosunku (dyspareunia wczesna) lub pod koniec stosunku, a nawet do kilku godzin po jego zakończeniu (dyspareunia późna);
- czas wystąpienia objawów – określa, czy jest to dyspareunia pierwotna (od momentu rozpoczęcia współżycia), czy wtórna (po okresie bezbolesnego współżycia pojawiają się dolegliwości);
- częstość występowania – przy każdym stosunku bądź sporadycznie [1].
Badanie ginekologiczne należy poprzedzić szczegółowym opisem całej procedury oraz uzyskaniem zgody pacjentki. Badanie należy przeprowadzić delikatnie, bez pośpiechu, z dbałością o komfort psychiczny chorej. Na początku oceniamy srom wizualnie, zwracając uwagę na zaczerwienienia mogące świadczyć o infekcjach lub dermatozach oraz jego wrażliwość na dotyk [1, 3].
Dotknięcie przedsionka pochwy gazikiem (Q-tip-test) bądź palcem powoduje odruchowy ból pochwy w następstwie bólu przedsionka, tak jak podczas stosunku płciowego [3]. Następnie przechodzimy do badania pochwy palcem bądź wziernikiem.
Zasadnym wydaje się rozszerzenie badania o ultrasonografię przezpochwową w związku z licznymi organicznymi schorzeniami mogącymi dawać podobne objawy.
Do głównych organicznych przyczyn dyspareunii u młodych kobiet zaliczamy: infekcje narządu rodnego, suchość pochwy, wulwodynię oraz endometriozę. U kobiet w starszym wieku oprócz wyżej wymienionych należy zwrócić uwagę na ewentualną atrofię śluzówki pochwy oraz zaburzenia statyki narządu rodnego.
W leczeniu dyspareunii kluczowe jest określenie przyczyny dolegliwości. Dla nieorganicznych postaci tego zaburzenia kluczowa będzie psychoterapia i praca nad relacją partnerską. Natomiast postaci organiczne leczymy w zależności od przyczyny.
W przypadku infekcji stosujemy właściwe leczenie przeciwgrzybicze bądź antybiotykoterapię. Konieczne jest równoczesne leczenie partnera, aby zapobiec reinfekcji.
Tab. 1. Przyczyny dyspareunii
| Infekcje sromu i pochwy Suchość Przerost warg sromowych Atrofia śluzówki Zaburzenia statyki narządu rodnego Endometrioza Czynniki psychogenne Przegrody pochwy Nieprawidłowości budowy błony dziewiczej Torbiele jajników Niedorozwój przedsionka pochwy Nowotwory Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego LSA – liszaj twardzinowy i zanikowy Leki Wulwodynia |
Niektóre ze schorzeń, takie jak zaburzenia statyki czy torbiele przydatków, będą wymagały leczenia operacyjnego. W przypadku zaburzeń nawilżenia śluzówki pochwy lub jej atrofii warto rozważyć zastosowanie miejscowej terapii estrogenowej bądź też hormonalnej terapii estrogenowo-progestagennej, po wcześniejszym uwzględnieniu przeciwwskazań do jej włączenia. Brak odpowiedzi na takie leczenie powinien zasugerować lekarzowi, że przyczyną dolegliwości może być wulwodynia [4].
Wulwodynia
Wulwodynia to dolegliwości bólowe o charakterze bólu neuropatycznego (pieczenie, przewlekły świąd, kłucie, napięcie, nadwrażliwość wejścia do pochwy i ból) bez występowania przyczyny organicznej bądź zapalnej mogącej je tłumaczyć [1, 5].
Do postawienia diagnozy kluczowy jest Q-tip-test, kiedy to za pomocą gazika dotykamy przedsionka pochwy i określamy miejsca bolesne dla pacjentki [1].
Częstość występowania tego zaburzenia w Polsce nie jest znana. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że dotyczy ono 5–16%, z czego 75% kobiet jest w wieku poniżej 34 lat [5].
Podejrzewa się, że przewlekły stres powodujący supresję układu przywspółczulnego, a co za tym idzie – dysfunkcje powięziowo-mięśniowe i przewlekłe napięcie mięśniowe, może przyczyniać się do występowania tej przypadłości. Istnieją również teorie o podłożu hormonalnym lub neuroproliferacyjnym [6]. W przeciwieństwie do większości zaburzeń seksualnych przebiegających z bólem nie ma udowodnionego związku z niedojrzałością seksualną, chorobami psychicznymi, molestowaniem seksualnym czy gwałtem [5].
U 80% pacjentek dysfunkcja powięziowo-mięśniowa dotyczy w głównym stopniu mięśnia dźwigacza odbytu. Dolegliwości bólowe nie muszą ograniczać się do sromu, wręcz przeciwnie – w większości przypadków dotyczą też innych narządów i układów.
Z wulwodynią często współwystępują choroby takie jak fibromialgia, zespół jelita drażliwego, zespół przewlekłego zmęczenia, bóle głowy i zaburzenia ze spektrum choroby afektywnej jednobiegunowej [6].
W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć przede wszystkim choroby takie jak: rak sromu oraz liszaj twardzinowy i zanikowy sromu, ze względu na podobne objawy kliniczne we wczesnym stadium choroby.
Leczenie pacjentek z wulwodynią powinno się opierać na terapii manualnej (mięśniowo-powięziowej) miednicy przy wsparciu psychoterapeutycznym. Pacjentki, u których dolegliwości bólowe nie wynikają ze zwiększonego napięcia powięziowego, ale np. z nawrotów infekcji opryszczki bądź z reaktywnego zapalenia stawów, mogą odnieść korzyści z leczenia farmakologicznego za pomocą np. amitryptyliny i/lub gabapentyny [5]. Niektórzy autorzy podają, że leczenie farmakologiczne z powodzeniem można stosować u wszystkich pacjentek, o ile nie wystąpią działania niepożądane. Gabapentyna jest szczególnie polecana ze względu na dość dobrą tolerancję u pacjentek. Sporadycznie wywołuje działanie uspokajające i ataksję [4].
Tab. 2. Skala Lamonta
| I stopień | Skurcz ustępuje po uspokojeniu się pacjentki, badanie jest możliwe |
| II stopień | Uogólniony skurcz, pacjentka nie jest w stanie się zrelaksować do badania |
| III stopień | Silny skurcz, pacjentka unosi pośladki celem uniknięcia badania |
| IV stopień | Najcięższa postać, pacjentka unosi pośladki, zaciska uda, ucieka, nie poddaje się badaniu |
Postępowanie chirurgiczne, takie jak westibulektomia, jest zarezerwowane dla pacjentek z wulwodynią dobrze zlokalizowaną i u których inne metody leczenia zawiodły [4, 5].
Ból genitalno-miedniczy/zaburzenia penetracji o charakterze pochwicy
Pochwica definiowana jest jako zaburzenie penetracji wynikające z mimowolnego (utrzymującego się lub nawracającego) skurczu mięśni jednej trzeciej zewnętrznej części pochwy [1]. Skurcz spowodowany jest najczęściej pojawiającym się bądź spodziewanym bólem.
Do innych czynników etiopatogenetycznych zalicza się suchość pochwy, lęk przed ciążą, naruszeniem ciała, przemoc seksualną w przeszłości, rygoryzm religijny i wiele innych. Częste jest współwystępowanie niedojrzałości, wysokiego poziomu lęku i histerii [1].
Lamont stworzył skalę określającą stopień zaawansowania choroby, która opiera się na wywiadzie z pacjentką oraz podstawowym badaniu. Określenie stopnia jest ważne, bo determinuje rodzaj leczenia [7].
Część specjalistów podkreśla, że zasadnym byłoby wyodrębnienie V stopnia ciężkości pochwicy dla pacjentek, których reakcja na badanie znacznie przekracza wyżej opisaną definicję stopnia IV. Kwalifikowałyby się tam pacjentki, u których występuje skrajny niepokój, drżenie, płacz, krzyk, pocenie się, omdlenia, nudności lub nawet wymioty [7].
U większości pacjentek wskazane jest zastosowanie metod behawioralnych i treningu autogennego. Pacjentka zyskuje umiejętność regulacji oddechu i uspokajania się. Świadome rozluźnianie i kurczenie mięśni można osiągnąć za pomocą biofeedbacku. W metodzie tej elektroda zostaje umieszczona w pochwie, a na monitorze przedstawione jest, jak mięśnie pacjentki napinają się i rozluźniają. Dzięki temu pacjentka może przejść do stopniowego oswajania się z własnymi palcami i palcami partnera lub powolnym umieszczaniem w pochwie dilatatorów o coraz większej średnicy. Metody te mają za zadanie zredukowanie lęku, który jest główną przyczyną zaburzenia, i zazwyczaj okazują się wystarczające przy łagodniejszych postaciach pochwicy.
Toksyna botulinowa (BTXA) ma zastosowanie u pacjentek z dużym nasileniem objawów, zwłaszcza gdy współwystępują inne przewlekłe bóle w obrębie miednicy mniejszej bądź skolioza [1, 7]. Pacik i wsp. opisują dobre wyniki łączonej terapii obejmującej wstrzyknięcia BTXA, postępowe rozszerzanie dilatatorami w znieczuleniu, stosowanie stałego rozszerzacza oraz poradnictwo pacjentek [8].
Piśmiennictwo:
- Lew-Starowicz M., Lew-Starowicz Z., Skrzypulec-Plinta V. (red.). Zaburzenia seksualne związane z bólem. W: Seksuologia. PZWL. Warszawa 2017: 978–983.
- American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 437-440, 2013, ISBN 978-0-89 042-555-8.
- Buster J., Kingsberg S., Kilpatrick Ch. ACOG Practice Bulletin numer 119, Zaburzenia seksualne u kobiet. Wytyczne postępowania u klinicznego dla lekarzy położników i ginekologów. Ginekologia po Dyplomie 2012; 1: 69–78.
- Phillips N., Bachamnn G. Wulwodynia – często nierozpoznawana przyczyna dyspareunii u kobiet po menopauzie. Menopausal Medicine 2010; 18 (2): S1–S5
- Baszak-Radomańska E., Jantos M. Wulwodynia — stan wiedzy na 2017 rok. Seksuologia Polska 2017; 15 (1): 27–33.
- Andrews J. Leczenie wulwodynii – systematyczny przegląd i uszeregowanie dowodów naukowych. Dermatologia po Dyplomie 2013; 3 (4): 39–63.
- Pacik P., Babb C., Polio A. et al., Case Series: Redefining Severe Grade 5 Vaginismus, Sex Med 2019 Dec; 7 (4): 489–497.
- Pacik P., Geletta S. Vagismus Treatment: Clinical Trails Follow Up 241 Patients. Sex Med 2017; 5 (2): e114–e123.