Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp , Wiedza praktyczna

30 sierpnia 2021

NR 59 (Sierpień 2021)

Endometrioza u nastolatek

31

Endometrioza jest chorobą przewlekłą o szerokim spektrum objawów, a znaczna liczba pacjentek zgłasza je już w okresie dojrzewania. Szczególną uwagę zwracają przewlekły ból miednicy mniejszej i bolesne miesiączki niereagujące na standardową terapię. W razie braku poprawy po leczeniu zachowawczym młodocianym pacjentkom należy zaproponować laparoskopię diagnostyczną. Zmiany endometrialne różnią się morfologicznie od tych spotykanych u dojrzałych kobiet. W leczeniu endometriozy zastosowanie mają doustne tabletki antykoncepcyjne, progestageny, agoniści GnRH oraz chirurgiczne usunięcie zmian.

Endometrioza to występowanie tkanki endometrium (gruczołów i podścieliska) poza jamą macicy. Stwierdza się ją najczęściej w częściach miednicy narażonych na spływ hydrostatyczny wydzieliny miesiączkowej: w jajnikach, zagłębieniu odbytniczo-macicznym, pęcherzowo-macicznym, na więzadłach krzyżowych, tylnej ścianie macicy i tylnej blaszce więzadła szerokiego macicy [1].

POLECAMY

Etiopatogeneza

Istnieją trzy podstawowe teorie powstawania endometriozy: 

  • teoria Sampsona (transplantacyjna) oparta na przekonaniu, że powstaje ona w wyniku rozsiewu lub implantacji komórek błony śluzowej macicy na skutek wstecznego przepływu krwi miesiączkowej przez jajowody. Wsteczne miesiączkowanie występuje u 70–90% kobiet [2, 3] i może być częstsze u chorych na endometriozę niż u kobiet zdrowych [3],
  • teoria Waldeyera dotycząca metaplazji komórek nabłonkowych pierwotnej jamy ciała,
  • teoria indukcyjna oparta na hipotezie, że nieokreślony endogenny czynnik może wywołać przekształcanie niezróżnicowanych komórek otrzewnowych w tkankę endometrialną.

Niestety, żadna z tych teorii nie wyjaśnia wszystkich fenomenów tej choroby, dlatego też coraz częściej postuluje się za jej genetycznym podłożem, na co mogą wskazywać występowanie endometriozy u bliźniąt jednojajowych [4] oraz siedmiokrotnie wyższe ryzyko choroby w przypadku, gdy choruje na nią krewna pierwszego stopnia [5].
Genetyczne podłoże choroby potwierdzono również w badaniu na modelu mysim, w którym poprzez aktywację allelu onkogenu K-RAS wywołano endometriozę podobną do tej występującej u kobiet [6]. 
Ponieważ nie ustalono żadnego konkretnego wzoru dziedziczenia mendlowskiego, mówi się o wieloczynnikowym mechanizmie jej dziedziczenia. U chorych na endometriozę nie wykazano mutacji genów TP53 i RASK [7] oraz nie odnotowano znaczących statystycznie różnic w częstości występowania mutacji N314D (transferazy urydylowej galaktozo-1-fosforanu) między kobietami cierpiącymi na endometriozę a kobietami zdrowymi [8].
Wykazano związek między polimorfizmem genu dla receptora estrogenowego [9], odnotowano również delecję egzonów mRNA dla receptora progesteronowego w endometrium i endometriozie jajnika [10]. 
Uważa się, że progresja choroby jest zależna od estrogenów, ich wzmożonej syntezy i metabolizmu. U chorych na umiarkowaną lub ciężką postać choroby endometrium ektopowe wykazuje nieprawidłową nadekspresję aromatazy, podczas gdy u zdrowych kobiet aktywność aromatazy w błonie śluzowej macicy jest niewykrywalna [10]; również guzy endometrialne i ogniska endometriozy otrzewnowej wykazują jej dużą aktywność [11]. Nadmierna aktywność tego enzymu prowadzi do nadprodukcji estrogenów, stymulacji cyklooksygenazy typu 2 (COX-2) i produkcji prostaglandyny (PGF2) – silnego stymulatora aromatazy. Wytwarza się więc mechanizm samowzmocnienia dla ciągłej miejscowej produkcji estrogenów [12], a zaburzenie funkcji receptorów progesteronowych tylko nasila ten proces.
Wiele badań wskazuje na możliwość związku endo-
metriozy z subklinicznym stanem zapalnym otrzewnej. Objawami takiego stanu są zwiększona objętość płynu otrzewnowego, większa liczba leukocytów, cytokin zapalnych, czynników wzrostu i substancji pobudzających angiogenezę w płynie otrzewnowym. Czynnik martwicy nowotworów (TNF alfa) może wpływać na wzmożoną implantację ektopowego endometrium, natomiast naskórkowy czynnik wzrostu i fibronektyna wytwarzana przez makrofagi promują wzrost komórek endometrialnych [13].
Subkliniczne zapalenie otrzewnej znajduje odz-
wierciedlenie w krążeniu ogólnym. W porównaniu z grupą kontrolną we krwi chorych na endometriozę stwierdzono wyższe wartości białka C-reaktywnego (CRP), amyloidu w surowicy, TNF alfa, interleukiny 6 (IL6), IL8 oraz receptora dla chemokiny (CCR1) [14].

Epidemiologia i objawy

Endometrioza występuje u 1–17% miesiączkujących kobiet, natomiast u dziewcząt częstość występowania określana jest na 4–17% i stanowi ona przyczynę 67–73% dolegliwości spowodowanych przewlekłym zespołem bólowym miednicy mniejszej. Chociaż oba te schorzenia rzadziej występują przed 11. rokiem życia, wielu autorów uważa, że diagnostyka w kierunku endometriozy jest niezbędna również u dziewcząt przed menarche, u których występują przewlekłe dolegliwości bólowe [15, 16].
Nastolatki z bólem miednicy mniejszej mogą stanowić wyzwanie diagnostyczne ze względu na acykliczny bądź cykliczny charakter dolegliwości i prezentować cały szereg niepokojących objawów [15, 16].
Za czynniki związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju endometriozy u dziewcząt uważa się:

  • wady wrodzone macicy, przegrodę poprzeczną pochwy, zarośnięcie macicy, szyjki macicy, pochwy, zarośnięcie błony dziewiczej,
  • rodzinny wywiad w kierunku endometriozy,
  • występowanie chorób autoimmunologicznych,
  • ciężką pierwotną dysmenorrhea niereagującą na niesteroidowe leki przeciwzapalne,
  • absencję w szkole związaną z miesiączką,
  • stosowanie doustnej tabletki antykoncepcyjnej z powodu bolesnych miesiączek [15–19].

Większość dziewcząt z endometriozą uskarża się na przewlekły zespół bólowy miednicy mniejszej, który jest definiowany przez ACOG (Amerykańskie Towarzystwo Ginekologów i Położników) jako przewlekłe niecykliczne dolegliwości bólowe podbrzusza niezwiązane z cyklem menstruacyjnym, trwające co najmniej trzy miesiące, lub dolegliwości występujące cyklicznie przez sześć miesięcy. Za cykliczny uważa się ból pojawiający się regularnie, rozpoczynający się na 24–48 godzin przed miesiączką i ustępujący wraz z zakończeniem krwawienia miesiączkowego [15, 16].
Charakterystyczną cechą dolegliwości bólowych u pacjentek z endometriozą jest brak poprawy po terapii doustną tabletką antykoncepcyjną (DTA) i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) przez okres trzech miesięcy [15, 16].
Ciężkość objawów nie jest skorelowana z liczbą ognisk endometriozy w miednicy mniejszej. Z jednej strony duże torbiele endometrialne oraz ciężkie postacie endometriozy mogą przebiegać bezobjawowo, z drugiej strony drobne ogniska endometriozy mogą manifestować się silnymi dolegliwościami bólowymi. 
Choroba ta wiąże się również z objawami ze strony przewodu pokarmowego, np. biegunką lub zaparciami, a także dolegliwościami ze strony układu moczowego, takimi jak parcia naglące i dyzuria [15, 16]. W grupie przypadków endometriozy rozpoznanej laparoskopowo u nastolatek ponad połowa pacjentek zgłasza co najmniej jeden objaw ze strony układu pokarmowego lub jeden symptom związany z układem moczowo-płciowym [16].
U dziewcząt z endometriozą stwierdzono również większą częstość występowania migren w porównaniu z grupą kontrolną [17].
Najczęstsze objawy kliniczne endometriozy u dziewcząt to: 

  • dysmenorrhea (64–94%), 
  • zespół bólowy miednicy mniejszej (36–91%),
  • dolegliwości żołądkowo-jelitowe (2–46%),
  • dyspareunia u dziewcząt aktywnych seksualnie (14–25%),
  • dyzuria (12%),
  • nieregularne miesiączki (9%),
  • plamienia międzycykliczne (6%).

Postuluje się także zwiększone ryzyko współistnienia chorób autoimmunologicznych, w tym tocznia rumieniowatego układowego, zespołu Sjogrena, reumatoidalnego zapalenia stawów, autoimmunologicznych chorób tarczycy, celiakii, stwardnienia rozsianego, zapalnych chorób jelit oraz choroby Addisona [18].
Chociaż większość kobiet z endometriozą zgłasza początek objawów w okresie dojrzewania, rozpoznanie jest postawione relatywnie późno [19]. Konsekwencją tego mogą być obniżenie płodności i zaburzenia funkcjonalne układu rozrodczego. Co więcej, wczesne rozpoznanie i wprowadzenie leczenia endometriozy ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych lub ich wykluczenie, zapobieganie progresji choroby i nasilenia zmian anatomicznych oraz – co równie ważne – zachowanie płodności [20].

Diagnostyka

Diagnostyka endometriozy u dziewcząt powinna przebiegać zgodnie z zaleceniami ACOG dotyczącymi endometriozy i przewlekłego bólu miednicy mniejszej. Wywiad lekarski powinien zawierać informacje dotyczące:

  • pierwszej i ostatniej miesiączki,
  • długości cyklu miesiączkowego,
  • aktywności seksualnej,
  • chorób współistniejących,
  • lokalizacji bólu i jego charakteru (cykliczny/acykliczny),
  • związku z układem pokarmowym lub moczowym,
  • absencji w szkole związanej z dolegliwościami,
  • wpływu dolegliwości na czynności życia codziennego.

Celem badania ginekologicznego jest ustalenie lokalizacji bólu oraz wykluczenie patologii w obrębie miednicy mniejszej oraz określenie stadium rozwoju pacjentki według skali Tannera. U dziewcząt, które nie rozpoczęły współżycia, badanie ginekologiczne można przeprowadzić przezodbytniczo. 
U większości dziewcząt z endometriozą badanie fizykalne nie wykazuje odchyleń od normy. Jedynym objawem może być tkliwość macicy lub przydatków. Rzadko stwierdza się obecność torbieli endometrialnych, które obserwuje się częściej u dorosłych kobiet [15, 16, 19–22].
Badanie ultrasonograficzne miednicy mniejszej może być przeprowadzone przy użyciu sondy przezbrzusznej (przy wypełnionym pęcherzu moczowym), waginalnej (u pacjentek aktywnych seksualnie) lub transrektalnie. Uważa się jednak, że jest ono mało przydatne w rozpoznawaniu endometriozy o lokalizacji pozajajnikowej [20, 21]. Poszerzeniem diagnostyki może być badanie rezonansu magnetycznego. Obie te metody mogą być również przydatne do rozpoznawania wrodzonych wad narządu rodnego i zmian w przydatkach.
Pomiar poziomu markera Ca 125 uważa się za mało swoisty w przypadku endometriozy u dziewcząt (stopnie I i II często nie powodują podwyższenia tego parametru) i jego badanie nie jest zalecane w tej grupie wiekowej [15, 22].

Leczenie

Wczesne prawidłowe rozpoznanie endometriozy u dziewcząt ma na celu jak najszybsze włączenie leczenia farmakologicznego, chirurgicznego i psychoterapii, a wybór sposobu terapii zależy od wieku pacjentki, nasilenia dolegliwości oraz akceptacji określonej metody.
Leczeniem pierwszego rzutu u dziewcząt przed 16. rokiem życia jest połączenie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnym przez okres co najmniej trzech miesięcy. Jeśli objawy utrzymują się pomimo włączenia leczenia, pacjentce powinna być zaproponowana laparoskopia diagnostyczna [15] (ryc. 1).

Ryc. 1. Schemat diagnostyki i leczenia endometriozy


Obraz laparoskopowy endometriozy u dziewcząt może istotnie różnić się od klasycznych zmian endometrialnych typu „prochu strzelniczego”, które stwierdza się u kobiet po 30. roku życia. U nastolatek rozpoznaje się niewielkie bezbarwne ogniska przypominające wydzielinę gruczołową, zlokalizowane na powierzchni błony śluzowej lub tuż pod nią. Tylko ocena z niewielkiej odległości, ok. 1 cm od powierzchni otrzewnej, pozwala na odnalezienie pojedynczych kompleksów gruczołowo-podścieliskowych endometriozy bez otaczającego krwotoku lub włóknienia [15, 23].
Sugeruje się, że po laparoskopowym potwierdzeniu endometriozy stopień zaawansowania choroby powinien być określony za pomocą klasyfikacji ASRM, co może być cenne w razie konieczności powtórnej laparoskopii i ma na celu ocenę progresji/regresji zmian [23].
Niezwykle istotne jest, aby w razie potwierdzenia endometriozy w czasie zabiegu laparoskopowego jednoczasowo dokonano również jej chirurgicznego leczenia, sama procedura powinna zaś być przeprowadzana przez doświadczonego w leczeniu tej choroby operatora. Leczenie chirurgiczne ma na celu resekcję widocznych ognisk endometriozy i przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych poprzez usunięcie zrostów [24, 25].
Laparoskopowo ablacja nerwów macicznych (LUNA) oraz neurotomia przedkrzyżowa ze względu na małą liczbę badań nie są rekomendowane jako metody uzupełniające u dziewcząt [26].
Zwraca się również uwagę na problem zachowania płodności u dziewczynek, u których konieczne jest chirurgiczne leczenie endometriozy zlokalizowanej w jajnikach. Może to prowadzić do uszkodzenia kory jajników i zmniejszenia rezerwy jajnikowej. W związku z tym zespół ekspertów sugeruje rozważenie opcji kriokonserwacji oocytów lub tkanki jajnikowej w przypadku obustronnych torbieli endometrialnych lub ich nawrotów po jednostronnym usunięciu [27, 28].
Leczenie farmakologiczne endometriozy u dziewcząt opiera się na niskodawkowej dwuskładnikowej tabletce antykoncepcyjnej stosowanej w schemacie ciągłym w połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Lekiem drugiego rzutu jest dienogest, a następnie u dziewcząt powyżej 16. roku życia analogi GnRH (standardowo nie dłużej niż sześć miesięcy), które hamują oś podwzgórze–przysadka–jajnik, czego skutkiem jest obniżenie poziomu estrogenów [29] (ryc. 1).
Przy rozpoczęciu terapii agonistą GnRH należy uprzedzić pacjentki o efekcie „flare”, który objawia się bólem i krwawieniem po 21–28 dniach od rozpoczęcia terapii, a który jest związany z początkowym zwiększeniem stężeń FSH i LH. Wraz z rozpoczęciem terapii należy suplementować u pacjentek witaminę D3 i wapń w celu zminimalizowania utraty masy kostnej, a w razie nasilonych objawów hipoestrogenizmu dołączyć skojarzoną terapię estrogenowo-progestagenną lub progestagenną. Przy czym ta pierwsza charakteryzuje się lepszą skutecznością w kontekście zwiększenia masy kostnej [29, 30].
Gęstość kości należy monitorować po ośmiu miesiącach terapii za pomocą dwuenergetycznej absorpcji rentgenowskiej (DEXA), a później w trakcie leczenia co najmniej co dwa lata (jeżeli w indywidualnych przyp...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy