Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru , Otwarty dostęp

3 listopada 2021

NR 60 (Październik 2021)

Empiryczne leczenie zakażeń pochwy za pomocą chlorku dekwaliniowego
Empirical treatment of vaginal infection with dequalinium chloride

0 32

Infekcje pochwy są najczęstszą przyczyną zgłaszania się kobiet do ginekologa z powodu dolegliwości związanych z narządem płciowym. Spośród czynników etiologicznych pierwsze dwa miejsca przypadają waginozie bakteryjnej i drożdżycy sromu oraz pochwy. Rzadziej występują: zapalenia pochwy spowodowane tlenową florą bakteryjną, rzęsistkowica, infekcje mieszane. Diagnostyka zakażeń dróg rodnych opiera się na starannie zebranym wywiadzie, ginekologicznym badaniu przedmiotowym oraz badaniach dodatkowych, tj. pomiarze pH środowiska pochwy, badaniu mikroskopowym bezpośredniego preparatu wydzieliny pochwowej, teście z KOH, a także badaniu mikrobiologicznym posiewu z pochwy. Chlorek dekwaliniowy uznawany jest za wysoce skuteczny lek antyseptyczny działający przeciwbakteryjnie, przeciwgrzybiczo i przeciwpierwotniakowo, co czyni go możliwym do zastosowania w leczeniu miejscowym zakażeń pochwy o różnej etiologii. Dotychczas nie zaobserwowano pierwotnej ani nabytej lekooporności na ten związek. Jak wykazano, lek ten odznacza się dużą skutecznością terapeutyczną, wysokim bezpieczeństwem stosowania, niskim ryzykiem nawrotów infekcji i dobrą tolerancją w leczeniu dopochwowym. Chlorek dekwaliniowy może być stosowany u kobiet w czasie ciąży i karmienia piersią [1, 2]. 

Infekcje sromu i pochwy należą do najczęstszych przyczyn zgłaszalności kobiet z powodu objawów chorobowych do ginekologa. W etiologii zakażeń dróg rodnych dominują waginoza bakteryjna (BV, z ang. bacterial vaginosis) i grzybica, najczęściej powodowana przez drożdżaki z rodzaju Candida (VVC, vulvovaginal candidiasis). Rzadziej występują zakażenia powodowane przez tlenowe bakterie z rodzaju Staphylococcus i Streptococcus (AV, aerobic vaginitis) i rzęsistkowica spowodowana infekcją rzęsistkiem pochwowym, pierwotniakiem z rzędu wiciowców (Trichomonas vaginalis). Kolejnym rodzajem zakażeń żeńskiego układu moczowo-płciowego jest zakażenie mykoplazmami urogenitalnymi (Mycoplasma genitalium) i chlamydiami (Chlamydia trachomatis), które najczęściej infekują cewkę moczową i szyjkę macicy, i które część źródeł naukowych zalicza do infekcji BV [3]. 

POLECAMY

Diagnostyka zakażeń pochwy

Pierwszy kontakt pacjentki z lekarzem ginekologiem stwarza najlepsze warunki do rozpoznania natury objawów i wdrożenia właściwego postępowania diagnostycznego. Rozpoznanie przyczyny zakażenia i wybór metody leczenia w dużej mierze zależą od starannie zebranego wywiadu chorobowego i badania przedmiotowego. W wywiadzie należy uwzględnić początek wystąpienia dolegliwości, ich charakter (upławy, świąd, pieczenie, ból, dyspareunia), czas trwania objawów, aktywność seksualną, stosowanie metod antykoncepcyjnych. Istotne jest również występowanie przewlekłych schorzeń (np. cukrzycy, chorób wątroby, nerek, kolagenozy), które predysponują do występowania zakażeń oraz stosowanego w tych przypadkach leczenia, przede wszystkim antybiotyków, glikokortykoidów czy leków immunosupresyjnych. Istotne dla postawienia właściwego rozpoznania są także dane na temat nawyków higienicznych, stosowanych praktyk seksualnych, przebytych chorób przenoszonych drogą płciową. Aby wykluczyć inne niż infekcyjne tło dolegliwości, należy zapytać o zmianę stosowanych przez pacjentkę detergentów, zmiękczaczy włókien do prania odzieży, dezodorantów, płynów do kąpieli i higieny intymnej. Istotne jest również uzyskanie informacji na temat występowania objawów ogólnych infekcji (gorączka, dreszcze), dolegliwości bólowych podbrzusza sugerujących stan zapalny narządów miednicy małej czy występowania objawów dyzurycznych charakterystycznych dla zakażeń układu moczowego.

W ginekologicznym badaniu przedmiotowym należy ocenić makroskopowo we wziernikach stan skóry krocza i błon śluzowych przedsionka i ścian pochwy, tarczy części pochwowej szyjki macicy, szczególnie pod kątem występowania cech zapalenia (obrzęk, zaczerwienienie, krwawe wybroczyny), ubytków, otarć i obecności oraz charakteru wydzieliny pochwowej. Należy zwrócić uwagę na ilość, kolor, konsystencję, zapach wydzieliny pochwowej oraz stwierdzić, czy występuje ona jedynie w świetle pochwy, czy też w kanale szyjki macicy. Następnie należy wykonać badanie pH środowiska pochwy za pomocą testu paskowego lub elektronicznego wskaźnika pH. Pomiar należy wykonać na bocznej ścianie pochwy (na mniej więcej jednej trzeciej długości), a nie w jej sklepieniach, gdzie można się spodziewać również obecności wydzieliny z kanału szyjki macicy. Wydzielinę zebraną na łyżce wziernika podczas badania należy poddać działaniu kilku kropel 10-proc. roztworu KOH (wodorotlenku potasowego) i ocenić, czy emituje ona charakterystyczny rybi, gnilny zapach putrescyn. Należy również wykonać ginekologiczne badanie zestawione celem oceny stanu narządu płciowego, w tym cech infekcji narządu płciowego wewnętrznego (powiększone, bolesne przydatki oraz pogrubiałe, nacieczone zapalnie przymacicza).

Niestety, nawet dokładny wywiad i badanie ginekologiczne nie zawsze są wystarczające do postawienia właściwego rozpoznania. Wiele różnych czynników etiologicznych, zwłaszcza w infekcjach mieszaną florą bakteryjną i grzybiczą, może dawać niespecyficzne i podobne objawy. Ponadto szeroko dostępne w sprzedaży odręcznej w aptekach i drogeriach (jako OTC, over the counter, bez recepty), powszechnie reklamowane w mediach i często stosowane przez pacjentki przed zgłoszeniem się do lekarza leki mogą zmienić charakter, wygląd i pH treści pochwowej. Dlatego tak istotna jest mikroskopowa diagnostyka bezpośredniego preparatu wydzieliny z pochwy. 

Optymalnie technicznie badanie to wykonuje się, pobierając ezą lub pałeczką do wymazu mikrobiologicznego dwie krople wydzieliny i rozmieszczając je na dwóch polach szkiełka podstawowego. Następnie na jedno pole dodaje się kroplę soli fizjologicznej (0,9% NaCl), a na drugie kroplę 10-proc. KOH. Oba pola są oglądane za pomocą mikroskopu kontrastowo-fazowego lub mikroskopu świetlnego wyposażonego w zestaw kontrastowo-fazowy, co ułatwia ocenę przezroczystych elementów morfotycznych preparatu niebarwionego. W polu z solą fizjologiczną ocenia się występowanie pałeczek kwasu mlekowego i innych bakterii mikrobiomu pochwy, jak również obecność pierwotniaków i komórek jeżowych (clue cells), tj. złuszczonych komórek nabłonka pochwowego pokrytych bakteriami z rodzaju Gardnerella i Mobiluncus. W polu z KOH najłatwiej rozpoznać kolonie strzępków grzybni drożdżaków z charakterystycznymi sporami (zarodnikami). Roztwór wodorotlenku potasu rozpuszcza błony komórkowe bakterii, nie rozpuszczając przy tym ścian komórkowych grzybni, które dzięki temu pozostają widoczne.

W uzasadnionych przypadkach można pozyskać mikrobiologiczną identyfikację patogenu za pomocą wykonania posiewu z pochwy i hodowli na podłożu tlenowym i beztlenowym lub za pomocą diagnostyki molekularnej.

Diagnostyka różnicowa zakażeń pochwy została przedstawiona w tabeli 1.

Tab. 1. Diagnostyka kliniczna zakażeń pochwy [5]

Rodzaj infekcji

Waginoza bakteryjna Tlenowe zapalenie pochwy Infekcje mieszaną florą bakteryjną/ 
/grzybiczą
Kandydoza pochwy Rzęsistkowica pochwy
Patogeny Bakterie względne beztlenowce: Gardnerella, Atopobium, Prevotella, Mobiluncus  Bakterie tlenowe: Staphylococcus Streptococcus spp.  Bakterie tlenowe, beztlenowe i grzyby Candida albicans, glabrata, krusei Trichomonas vaginalis
Objawy kliniczne Upławy bez cech zapalenia Upławy z obecnymi cechami zapalenia, ból, pieczenie Upławy, świąd, pieczenie, możliwe cechy zapalenia Upławy, świąd pieczenie, obecne cechy zapalenia  Upławy, dyzuria, świąd, pieczenie, punktowe zaczerwienienie śluzówek, krwawienia kontaktowe
Charakter wydzieliny 
z pochwy
Homogenna, rzadka, szara, biała lub kremowa, złowonna Żółto-zielona, ropna Żółtawa lub beżowa gęsta Biała lub żółtawa, grudkowa, serowata Żółto-zielonkawa, pienista
Odczyn pH treści pochwy > 4,5 > 5,0 > 4,5 < 4,5 ≥ 5,0
Test z KOH Dodatni Ujemny Dodatni Ujemny Ujemny
Badanie 
mikroskopowe:
1. Lactobacillus
2. Leukocyty
3. Komórki jeżowe
Mało/brak
Nieobecne
Obecne 
Mało/brak
Liczne
Nieobecne
Mało/brak
Liczne
Możliwe 
Obecne
Liczne 
Nieobecne
Obecne
Liczne
Nieobecne 
Badanie mikrobiologiczne – posiew 
z pochwy
Nieprzydatny – niska specyficzność Przydatny w przypadkach lekooporności – antybiogram  Ograniczona przydatność Przydatny zwłaszcza 
w nawracającej infekcji
Przydatny – wysoka czułość 
i specyficzność
Diagnoza kliniczna Trzy z czterech kryteriów Amsela 
i/lub 7–10 pkt 
w skali Nugenta 
Objawy kliniczne, badanie mikroskopowe 
lub skala AV
Objawy kliniczne, badanie mikroskopowe Objawy 
kliniczne, badanie mikroskopowe  
Objawy kliniczne badanie mikroskopowe

Empiryczne leczenie zakażeń pochwy 

Leczenie empiryczne polega na zastosowaniu leku o jak największej udowodnionej skuteczności wobec najbardziej prawdopodobnego patogenu odpowiedzialnego za objawy chorobowe, nim uzyska się wynik dodatniego badania mikrobiologicznego, optymalnie z określeniem lekowrażliwości. W przypadku większości zakażeń pochwy diagnostyka mikrobiologiczna nie ma znaczenia w rozpoznaniu infekcji z uwagi na niską specyficzność (np. w waginozie bakteryjnej) lub ma ograniczoną przydatność z uwagi na długi czas uzyskania wyniku i konieczność zastosowania niezwłocznego leczenia. Szczególnie dotyczy to pacjentek ciężarnych, u których leczenie infekcji BV powinno zostać wdrożone jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania. Diagnostykę mikrobiologiczną proponuje się w przypadkach trudności identyfikacji patogenu, braku efektywności zastosowanej terapii empirycznej (oznaczenie lekooporności) oraz często nawracających infekcji celem zastosowania najskuteczniejszej terapii celowanej.

Obecnie w literaturze przedmiotu w terapii empirycznej zakażeń pochwy proponuje się chlorek dekwaliniowy jako lek pierwszego rzutu z uwagi na jego unikatowe właściwości i szerokie spektrum działania. 

Chlorek dekwaliniowy w leczeniu zakażeń pochwy

Chlorek dekwaliniowy (DQC) jest pochodną chinolonów należącą do czwartorzędowych związków amoniowych o działaniu substancji powierzchniowo czynnej. Wykazuje szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego wobec bakterii Gram-ujemnych, Gram-dodatnich, grzybów i pierwotniaków. Efekt działania DQC bazuje na dwóch głównych mechanizmach:

  1. absorpcji na powierzchni mikroorganizmu i dyfuzji przez jego ścianę komórkową. Błona komórkowa ulega lizie, co zwiększa jej przepuszczalność i zaburza homeostazę osmotyczną komórki;
  2. wewnątrzkomórkowym wiązaniu się z błonami organelli cytoplazmatycznych patogenu, czego efektem jest tworzenie się kompleksów i precypitacja białka. Powoduje to:
    • denaturację białek enzymatycznych i strukturalnych, hamując metabolizm komórkowy, 
    • przerwanie produkcji energii w komórce mikroorganizmu w wyniku hamowania spalania glukozy i syntezy mitochondrialnego ATP poprzez inaktywację bakteryjnego enzymu F1-ATPazy,
    • zahamowanie syntezy białka w rybosomach,
    • wiązanie z DNA jądra komórkowego (potwierdzone w badaniach in vitro), co prowadzi do hamowania procesów transkrypcji.

Co istotne, w badaniach in vitro i in vivo wykazano aktywność antymikrobową DQC przeciw wszystkim znanym patogenom zakażającym pochwę. Efekt bakteriobójczy, grzybobójczy i pierwotniakobójczy występował bardzo szybko, już po 30–60 min od kontaktu komórki patogenu z lekiem [4, 5]. W badaniach laboratoryjnych i klinicznych jak dotąd nie stwierdzono występowania lekooporności pierwotnej czy indukowanej DQC. Jest to prawdopodobnie związane z wielokierunkowym działaniem antymikrobowym leku [5]. 

Najczęściej występująca wśród zakażeń pochwy waginoza bakteryjna charakteryzuje się częstą lekoopornością. BV jest infekcją polimikrobową, a przede wszystkim dysbiozą, czyli zaburzeniem biocenozy pochwy polegającym na zmniejszeniu ilości lub braku fizjologicznej flory, tj. pałeczek kwasu mlekowego (Lactobacillus spp.), i kolonizacji Gram-zmiennymi bakteriami o charakterze względnych beztlenowców. Najczęściej stwierdzane bakterie w tej infekcji to Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis), Atopobium vaginae oraz bakterie z rodzaju Mobiluncus, Prevotella, Sneathia, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Bacteroides i wiele innych. 

Gardnerella vaginalis i Atopobium vaginae są odpowiedzialne za tworzenie specyficznego biofilmu na nabłonku wielowarstwowym pochwy. Przylegają silnie do powierzchni komórek nabłonka, formując kolonie, które spaja macierz składająca się z wydzielanych przez te bakterie egzopolisacharydów. Synergistyczna relacja tych dwóch gatunków bakterii zapewnia im optymalny wzrost i przeżycie, w tym pozyskanie maksymalnej lekooporności [6]. 

Bakteryjny biofilm jest wysoce heterogennym środowiskiem mikrobiologicznym z wysoką aktywnością metaboliczną mikroorganizmów w warstwie podstawnej i niską na powierzchni biofilmu. Bakteryjny biofilm zapewnia ochronę głębszym warstwom tego ekosystemu przed działaniem nadtlenku wodoru, antybiotyków czy mechanizmów immunologicznych organizmu gospodarza takich jak fagocytoza antygenu przez makrofagi. Stąd często obserwowany brak skuteczności leczenia miejscowego i nawroty infekcji. 

Innym mechanizmem, który powoduje anergię humoralnego ramienia odpowiedzi immunologicznej, są produkowane w wysokich stężeniach przez bakterię Gardnerella vaginalis prolidazy i sialidazy – enzymy, które rozkładają glikany zawarte w komórkach nabłonka pochwy. Enzymy te w trakcie infekcji BV powodują rozpad immunoglobulin klasy IgA i IgM, które są wydzielane fizjologicznie do śluzu szyjkowego i pochwowego, stanowiąc pierwszą linię obrony immunologicznej ustroju przed wtargnięciem patogenu [7, 8]. 

W przeprowadzonym badaniu z użyciem wysoce specjalistycznych technik mikrobiologicznych stworzono model biofilmu złożonego z bakterii Gardnerella spp. w warunkach in vitro. DQC okazał się wysoce skuteczny w redukcji biomasy i tempa metabolizmu kolonii bakteryjnych, prowadząc do zniszczenia struktury biofilmu. W badaniu techniką konfokalnej mikroskopii fluorescencyjnej stwierdzono, że obserwowany efekt bakteriobójczy nie był powodowany wyłącznie przez pierwotne uszkodzenie błony cytoplazmatycznej. To działanie musiało być wyrazem ingerencji leku w metabolizm komórkowy [9].

W leczeniu waginozy bakteryjnej przez długi czas stosowano doustnie pochodne 5-nitroimidazolu (metronidazol, tynidazol) lub klindamycyny. Terapie te, chociaż w 90% przypadków efektywne, nie znajdują obecnie powszechnego zastosowania z uwagi na poważne objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, a także centralnego układu nerwowego. Stosowanie dopochwowe metronidazolu lub klindamycyny zmniejszyło absorpcję leków do krwiobiegu, jak również całkowitą stosowaną w kuracji dawkę, co spowodowało znacznie mniej efektów ubocznych terapii i poprawiło jej tolerancję (rzadsze przerywanie leczenia). Niestety, te dwie metody leczenia wiążą się z licznymi niepowodzeniami terapii, częstymi nawrotami i rozwojem drożdżycy po zakończeniu kuracji. Metronidazol jest wysoce mutagenny dla bakterii i często tworzy szczepy lekooporne. Wykazano, że nawet 29% bakterii izolowanych ze środowiska pochwy staje się oporne na ten lek [10]. Atopobium vaginae ma skrajnie niską wrażliwość, a jest też często pierwotnie oporny na działanie metronidazolu [11]. 

W jednym z badań wykazano, że leczenie klindamycyną zwiększa lekooporność bakterii izolowanych z pochwy z 17% przed leczeniem do 53% po leczeniu, a efekt ten był jeszcze obserwowany po 90 dniach od zakończenia terapii [12]. Klindamycyna poza wywoływaniem lekooporności, eradykując patogenną florę bakteryjną, zmniejszała przy tym liczbę pałeczek kwasu mlekowego w środowisku pochwy, przez co zwiększała ryzyko wystąpienia drożdżycy.

Leczenie chlorkiem dekwaliniowym waginozy bakteryjnej

Badania porównawcze nad chlorkiem dekwaliniowym w leczeniu infekcji pochwy wykazały liczne przewagi tego związku nad powszechnie stosowanymi preparatami. W porównaniu z terapią jodopowidonem i clotrimazolem aktywność przeciwmikrobowa DQC (wobec 18 patogenów najczęściej wykrywanych w infekcji BV, AV, VVC i TV) była najwyższa spośród stosowanych leków. Stąd wynika przekonanie, że stosowanie jednego leku z tak szerokim spektrum terapeutycznym jest postępowaniem z wyboru, szczególnie w infekcjach pochwy florą mieszaną.

Badanie kliniczne oceniające skuteczność i tolerancję miejscowego leczenia DQC w grupie 388 kobiet, u których w 274 przypadkach potwierdzono infekcję BV, wykazało ustąpienie objawów w 85% przypadków BV z towarzyszącym zakażeniem drożdżycowym lub bez niego oraz z samym VVC. Satysfakcję z leczenia pacjentki w 91% oceniły jako bardzo dobrą lub dobrą, a badacze w 99% jako zadowalającą [13].

W opublikowanym w 2012 r. międzynarodowym, wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu porównawczym skuteczności i bezpieczeństwa leczenia BV za pomocą dopochwowych tabletek z 10 mg DQC w czasie sześciodniowej terapii lub 2-proc. kremu dopochwowego z klindamycyną (CLM) w czasie siedmiodniowej terapii Weissenbacher i wsp. stwierdzili w grupie 321 kobiet porównywalną skuteczność tych terapii po upływie tygodnia i miesiąca od zakończenia leczenia (DQC odpowiednio 81,5% i 79,5% vs. CLM 78,4% i 77,6%). Zaobserwowano natomiast mniejszą częstość występowania drożdżycy sromu i pochwy u pacjentek leczonych DQC w stosunku do leczonych CLM (odpowiednio 2,5% vs. 7,7%). Obie formy leczenia były dobrze tolerowane i nie zanotowano poważnych ogólnych działań niepożądanych. Obserwowano jedynie niewielkiego stopnia miejscowe działania niepożądane, tj. wydzielinę z pochwy (9,2% DQC 
vs. 4,6% CLM) oraz świąd krocza i pochwy (odpowiednio 4,9% vs. 8,5%) [14].

Badania obserwacyjne przeprowadzone w Hiszpanii na grupie 573 dorosłych kobiet leczonych DQC wykazały wysoką (84,5%) skuteczność w eliminacji objawów BV. W badaniu tym wykazano ponadto wysoki poziom satysfakcji pacjentek z zastosowanego leczenia z powodu ustąpienia objawów, a także prewencji przed nawrotami infekcji. Jak konstatują autorzy, implikacja wynikająca z tego badania jest zgodna z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zalecającej racjonalne używanie antybiotyków, leczenie infekcji dróg rodnych za pomocą DQC wpisuje się idealnie w to zalecenie [15].

Leczenie chlorkiem dekwaliniowym grzybiczego zapalenia pochwy

Rozwój kandydozy sromu i pochwy jest uzależniony od równowagi pomiędzy kolonizacją dróg rodnych przez drożdżaki z rodziny Candida spp. a środowiskiem mikrobiologicznym zarówno fizjologicznym, jak i patog...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy