Temat antykoncepcji hormonalnej w XXI w. jest bardzo złożony i skomplikowany, ponieważ wybór poszczególnych środków oraz dróg podania wybranych produktów antykoncepcji zależy w głównej mierze od preferencji pacjentki i kompetencji lekarza. Istotne w tej kwestii jest również stosowanie się pacjentek objętych suplementacją hormonalną podczas antykoncepcji do zaleceń przeprowadzanej terapii. Od wielu lat dwuskładnikowa doustna tabletka antykoncepcji hormonalnej jest jednym z najskuteczniejszych i najlepszych produktów na rynku, na co wskazuje najniższy wskaźnik Pearla opracowany przez Raymonda Pearla w 1932 r., określający skuteczność metod antykoncepcyjnych. Dwuskładnikowa tabletka antykoncepcji hormonalnej jak każda metoda antykoncepcji ma swoje korzyści (antykoncepcyjne oraz pozaantykoncepcyjne) oraz efekty uboczne.
W praktyce ginekologicznej temat dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej powinien być bardzo dobrze zweryfikowany pod kątem działania poszczególnych gestagenów. Przede wszystkim znaczący jest wpływ progestagenów i ethinylestradiolu na ciało kobiety oraz oszacowanie, jakie korzyści i skutki uboczne może wywołać dana metoda antykoncepcji hormonalnej. Jednym z kluczowych warunków branych pod uwagę przy wyborze metody terapii antykoncepcyjnej są preferencje pacjentki co do poszczególnych metod antykoncepcji. Głównym czynnikiem wpływającym na wybór COC (combined oral contraceptive pill) jest jej niekwestionowany korzystny wpływ na obfitość i bolesność cykli miesiączkowych (dysmenorrhea) oraz rzadkie występowanie niedokrwistości podczas cyklu miesiączkowego przy obfitych krwawieniach. Oprócz wcześniej wspomnianych zalet COC, która charakteryzuje się najniższym wskaźnikiem Pearla, wpływa ona również na zmniejszenie zapadalności na raka endometrium, mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia raka jajnika, a dodatkowo u starszych kobiet zapobiega zmniejszaniu się gęstości kości oraz partycypuje w ich resorpcji, która przyczynia się do powstania problemów kostno-stawowych. W efekcie przyjmowania suplementacji antykoncepcyjnej u kobiet może wystąpić mniejsza częstotliwość powstania wszelakich torbieli jajnikowych (prostych, pokrwotocznych). W związku z tym dwuskładnikowa tabletka antykoncepcji hormonalnej z uwagi na prostą schematykę jej stosowania jest powszechnie wybieraną metodą we współczesnej ginekologii, służącą jako środek prewencji zajścia w ciążę.
POLECAMY
Schemat 24+4
W doustnej antykoncepcji hormonalnej wyróżnia się kilka schematów przyjmowania suplementacji hormonalnej. Najwydajniejszy oraz najkorzystniejszy dla kobiet ze względów antykoncepcyjnych oraz pozakoncepcyjnych jest schemat 24+4 należący do terapii monofazowej. Do zakresu tej terapii zalicza się również schemat 21+7, którego omówienie znajduje się w dalszej części niniejszego artykułu [1].
Dwuskładnikowa doustna tabletka antykoncepcji hormonalnej zawierająca czwartą generację progesteronów oraz estrogeny (np. drospirenone 3 mg/ ethinylestradiol 20 µg) prowadzi do korzystnych efektów przy występowaniu nieprawidłowego krwawienia związanego z cyklem menstruacyjnym oraz zespołem napięcia przedmiesiączkowego. Szacunkowo 30% kobiet deklaruje, że okres ten wiąże się dla nich z wystąpieniem bardzo intensywnych symptomów bólowych oraz generalnym dyskomfortem somatycznym [2].
Schemat 24+4 opiera się na przyjmowaniu tabletki antykoncepcyjnej przez 24 dni oraz nieprzyjmowaniu jej przez cztery dni, inaczej zwane okresem „freepill”. W efekcie takiej suplementacji dochodzi do następujących supremacji: zmniejszenia intensywności krwawienia, zredukowania ilości utraconej krwi oraz zmniejszenia plamienia pomiędzy cyklami. Krótszy odstęp pomiędzy suplementacją zwiększa efektywność schematu 24+4, ponieważ w okresie „freepill” zwiększa się prawdopodobieństwo tzw. cichej owulacji.
COC w głównej mierze zapobiega owulacji pęcherzyka poprzez zahamowanie w procesie ujemnego sprzężenia zwrotnego wydzielania GnRH z podwzgórza, który pobudza wydzielanie LH i FSH z przedniego płata przysadki mózgowej. Proces owulacji jest zatrzymany przede wszystkim ze względu na komponentę progestagenną znajdującą się w tabletce antykoncepcyjnej, zapobiegającą wydzielaniu LH wpływającego na pęknięcie pęcherzyka jajnikowego poprzez zwiększenie ilości prostaglandyn w płynie pęcherzykowym, czyli owulacji [3]. Ponadto komponenta estrogenowa jest odpowiedzialna za supresję wydzielania FSH. Proces ten prowadzi do stabilizacji endometrium, przez co w znacznym stopniu minimalizuje krwawienie z odstawienia [4]. Schemat 24+4 przez wielu ginekologów jest uważany za korzystny z uwagi na zredukowanie wszelkich epizodów krwawienia podczas przyjmowania suplementacji oraz możliwości wystąpienia niechcianej ciąży.
Korzystne działanie w COC ma drospirenon, który wywołuje efekt natriuretyczny, czyli przeciwwagę dla działania estrogenów. Estrogeny prowadzą bowiem do zatrzymania wody w organizmie. Drospirenon jako progestagen czwartej generacji minimalizuje występowanie hirsutyzmu, PCOS, trądziku oraz przyczynia się do powstania efektu antyandrogenowego i antymineralokortykoidowego. Reasumując, schemat ten, składający się z drospirenonu i ethinylestradiolu, nadaje się do długotrwałej suplementacji antykoncepcji hormonalnej [5, 6, 7].
Schemat 28+0
Schemat ten nazywany jest schematem przedłużonym, ponieważ nie występuje w nim okres wolnej tabletki, tzw. freepill period albo inaczej mówiąc – hormone free interval. W związku z tym w schemacie przedłużonym krwawienie pojawi się wypadku odstawienia na krótką chwilę tabletki antykoncepcyjnej. Jest to schemat bardzo korzystny głównie dla młodych kobiet, u których występują dolegliwości bólowe podczas miesiączki lub zespół napięcia przedmiesiączkowego, często zmuszające pacjentkę do pozostania w domu i niepartycypowania w czynnościach życia codziennego.
Schemat ten zapobiega tzw. ovulation escape, czyli owulacji po odstawieniu tabletek. Odmiennie jest natomiast w schemacie 21+7, który to w ostatnich siedmiu dniach bez przyjmowania tabletek może prowadzić do większego prawdopodobieństwa wyodrębnienia dominującego pęcherzyka, który owuluje przy braku stałej dawki hormonów biorących udział w hamowaniu osi przysadka–jajnik [8].
Schemat przedłużony, nie zawierając okresu wolnego od tabletki, nie prowadzi do wyrzutu LH i FSH, które mogą spowodować wyodrębnienie się dominującego pęcherzyka owulacyjnego i w ostateczności owulację. Korzyści z przedłużonej suplementacji prowadzą do ograniczenia incydentów bólowych podczas miesiączki (uwolnienie od dysmenorrhea) [9], jak również wpływają na jej intensywność, która może partycypować w powstaniu niedokrwistości. COC mogą też wpływać na poprawę objawów somatycznych, takich jak wahania nastroju czy bóle przednapięciowe, oraz zmniejszać zachorowalność na niektóre nowotwory narządów rodnych. Jest to związane ze zmniejszeniem występowania cykli menstruacyjnych prowadzących do złuszczenia się endometrium, gdzie każda jego odbudowa może prowadzić do mutacji w nowo powstałych komórkach [10].
Przy zastosowaniu powyższego schematu istnieje ryzyko wystąpienia nieplanowanego plamienia podczas cyklu z suplementacją hormonalną. Zdaniem wielu ekspertów przedłużony schemat aplikacji antykoncepcji hormonalnej ma dużo więcej korzyści koncepcyjnych i poza koncepcyjnych. Aczkolwiek w niektórych grupach badanych, na określonej liczbie kobiet, schemat ten był porównywalny do 24+4 w odniesieniu do skuteczności zahamowania objawów bólowych i somatycznych [11].
Efektywność
Przedstawione powyżej schematy przyjmowania tabletek antykoncepcyjnych prowadzą do pozytywnych efektów związanych z zahamowaniem owulacji poprzez „progesteron pulse” przyczyniający się do ujemnego sprzężenia zwrotnego działającego na przedni płat przysadki mózgowej (zmniejszenie wydzielenia FSH i LH) oraz zmniejszenia intensywności krwawienia. Należy jednak zauważyć, że w schemacie 24+4, zgodnie z zaleceniami, przy braku przyjmowania tabletek przez cztery dni „freepill period”, istnieje możliwość wystąpienia tzw. missed ovulation, czyli cichej owulacji. Natomiast w schemacie 28+0 (przedłużonym) owulacja i krwawienie wystąpią jedynie w sytuacji, gdy kobieta postanowi odłożyć tabletki na krótki czas, aby indukować krwawienie miesiączkowe.
Źródła naukowe podają 0,3% prawdopodobieństwa zajścia w ciążę przez rok suplementacji dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej (Pearl index). Oczywiście zarówno schemat 24+4, jak i schemat 28+0 są stosowane na co dzień w praktyce lekarskiej. Wśród praktyków nie osiągnięto jednak do tej pory konsensusu. Każdy posługuje się tym schematem, który uważa za efektywniejszy i korzystniejszy dla pacjentki. Wielu jednak twierdzi, że schemat z dniami wolnymi od tabletek jest tak samo efektywny, jak schemat przedłużony, co nie jest do końca prawdą. Jak już zostało wyżej wspomniane, schemat 24+4 może prowadzić do tzw. ovulation escape poprzez wyrzut FSH i LH z przedniego płata przysadki mózgowej [12, 13].
Głównym zadaniem schematu jest w jak najlepszym stopniu odwzorowywać comiesięczny cykl miesiączkowy, co najlepiej prezentuje konfiguracja 24+4. W schemacie 28+0 uwarunkowanie takie nie występuje [13, 14].
Piśmiennictwo
- Anderson F.D., Hait H. A multicenter, randomized study of next ended cycle oral contraceptive. Contraception 2003; 68: 89–96.
- Portman D.J., Kaunitz A.M., Howard B. et al. Efficacy and safety of an ascending-dose, extended-regimen levonorgestrel/ethinyl estradiol combined oral contraceptive. Contraception 2014; 89: 299–306.
- Vandever M.A., Kuehl T.J., Sulak P.J. et al. Evaluation of pituitary-ovarian axis suppression with three oral contraceptive regimens. Contraception 2008; 77: 162–170.
- Mishell D.R., Kletzky O.A., Brenner P.F. et al. The effect of contraceptive steroid on hypothalamic-pituitary function. Am J Obstet Gynecol 1977; 128: 60–74.
- Wright K.P., Johnson J. Evaluation of extended and continuous oral contraceptives. Ther Clin Risk Manag 2008; 4: 905–911.
- Gerschultz K.L., Sucato G.S., Hennon T.R. et al. Extended cycling of combined hormonal contraceptives in adolescents: physician views and prescribing practices. J Adolesc Health 2007; 40: 151–157.
- Jensen J.T., Garie S.G., Trummer D. et al. Bleeding profile of a flexible extended regimen of ethinylestradiol/drospirenone in US women: an open-label, three-arm, active-controlled, multicenter study. Contraception 2012; 86: 110–118.
- Vercellini P., Frontino G., De Giorgi O. et al. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhoea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril 2003; 80: 560–563.
- Anderson F.D., Hait H., Hsiu J. et al. Endometrial microstructure after long-term use of a 91-day extended-cycle oral contraceptive regimen. Contraception 2005; 71: 55–59.
- Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Clinical Effectiveness Unit. Management of Unscheduled Bleeding in Women Using Hormonal Contraception. 2009.
- http://www.fsrh.org/pdfs/UnscheduledBleedingMay09.pdf.
- Birtch R.L., Olatunbosun O.A., Pierson R.A. Ovarian follicular dynamics during conventional vs. continuous oral contraceptive use. Contraception 2006; 73: 235–243.
- Howard B., Trussell J., Grubb E. et al. Comparison of pregnancy rates in users of extended and cyclic combined oral contraceptive (COC) regimens: a brief report. Contraception 2014; 89: 25–27.
- Edelman A., Micks E., Gallo M.F. et al. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined hormonal contraceptives for contraception. Cochrane Database of Syst Rev 20147CD004695.
