Niedobory żelaza u ciężarnych

Ciąża jest szczególnym okresem w życiu kobiety, wymagającym wzmożonej dbałości o własne zdrowie. Wiążą się z tym modyfikacje w diecie i ewentualnej suplementacji składników niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania i niezaburzonego rozwoju ciąży. Niestety, wiele kobiet nie zwraca uwagi na zbilansowaną dietę w okresie przedkoncepcyjnym, co negatywnie wpływa na samopoczucie i funkcjonowanie w czasie ciąży [1].

ROLA ŻELAZA

Żelazo jest pierwiastkiem, który odgrywa ważną rolę w organizmie człowieka; wchodzi w skład przede wszystkim hemoglobiny, która odpowiada za transport i dostarczenie tlenu do komórek, a także mioglobiny odpowiedzialnej za pobieranie przez mięśnie tlenu z krwi. Prawidłowy poziom żelaza zapobiega niedotlenieniu, wspomagając wydolność podczas wysiłku. Dla kobiet planujących ciążę pierwiastek ten ma integralne znaczenie dla prawidłowego rozwoju układu nerwowego płodu i jego ogólnego dobrostanu [2, 3, 4].

ZAPOTRZEBOWANIE

W zależności od płci, wieku i stanu zdrowia zapotrzebowanie na żelazo jest inne. Przyjmuje się, że prawidłowe stężenie tego pierwiastka w surowicy wynosi 50–150 μg/ml. Średnie zapotrzebowanie na żelazo dla mężczyzn wynosi 6 mg/d, dla kobiet w wieku 19–50 lat – 8 mg/d, a po 50. roku życia – 6 mg/d. U kobiet na-
leży zwrócić uwagę na utratę krwi podczas miesiączki, co może zindywidualizować dawkę potrzebną do pokrycia deficytu. Zdecydowanie większe średnie zapotrzebowanie na żelazo ustalono dla kobiet ciężarnych – 23 mg/d [5, 6].
Żelazo przyjmowane z pożywienia można podzielić na dwa typy: hemowe – lepiej przyswajalne (ok. 20%), zawarte przede wszystkim w mięsie, oraz niehemowe, trudniejsze do przyswojenia (ok. 5%), obecne w produktach roślinnych. Według badań zapasy żelaza gromadzone przy prawidłowej diecie powinny pokryć potrzeby kobiety ciężarnej. Niestety, badania wykazują, iż z pożywienia wchłaniane jest tylko 10–15% żelaza. Biorąc pod uwagę częsty brak odpowiedniej rezerwy zgromadzonej przed ciążą (z powodu obfitych miesiączek, diety ubogiej w żelazo czy indywidualnych zaburzeń wchłaniania), nierzadko dochodzi do niedoborów właśnie u ciężarnych, powodujących niedokrwistość tzw. z niedoboru żelaza (75–87%) [7, 8, 9].

NIEDOKRWISTOŚĆ – OBRAZ KLINICZNY

Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest wśród kobiet ciężarnych schorzeniem powszechnym, przez co często lekceważonym. Najczęściej jest to rozwinięta postać anemii okresu przedkoncepcyjnego, która nasila się wraz ze zwiększonym zapotrzebowaniem na żelazo, a brakiem wzrostu jego podaży. W związku z tym erytropoeza mająca duże znaczenie w zwiększeniu objętości krążącej krwi jest utrudniona [11, 12].
Aby wykryć możliwe niedobory, w każdym trymestrze są wykonywane badania krwi. Pierwsza morfologia powinna zostać pobrana między 9. a 10. tygodniem ciąży, następna w 15.–20. tygodniu. Kolejna kontrola morfologii jest zalecana między 27. a 33. oraz między 33. a 37. tygodniem ciąży. Badanie można przyspieszyć, jeżeli wystąpią następujące objawy: 

• bóle głowy,
• osłabienie,
• bladość powłok skórnych,
• łamliwość paznokci,
• wypadanie włosów,
• senność,
• krwawienia z nosa,
• obniżenie koncentracji,
• zaburzenia rytmu serca,
• nietolerancja wysiłku fizycznego (w ciąży i tak ograniczonego).

Potwierdzeniem diagnozy oprócz wywiadu i badania fizykalnego będą wyniki morfologii – obniżony poziom hemoglobiny oraz hematokrytu. Należy również pamiętać o różnicowaniu anemii z niedoboru żelaza od niedokrwistości spowodowanej np. niedoborem witaminy B12, której suplementacja często jest pomijana przy diecie „tradycyjnej” [13, 14].
Oprócz badań krwi możliwe jest wykonanie tzw. krzywej wchłanialności żelaza. Stosuje się ją w diagnozowaniu niedoboru, a także w przypadku nieskuteczności leczenia doustnego, po uprzednim odstawieniu preparatu p.o. na kilka dni. Pacjentka zostaje obciążona żelazem w postaci doustnej w dawce 1 g. Następnie ocenia się stężenie żelaza w surowicy na czczo po jednej, dwóch, trzech i sześciu godzinach. Maksymalny, przynajmniej dwukrotny wzrost powinien pojawić się między drugą a trzecią godziną w wyniku prawidłowym. Obraz krzywej oraz jej nachylenie pozwala ocenić charakter niedoboru. Krzywa płaska oznacza niedobór związany z upośledzonym wchłanianiem jelitowym oraz przy funkcjonalnych niedoborach żelaza, natomiast krzywa stroma wskazuje na niedobór związany z podażą żelaza przy zachowanym prawidłowym wchłanianiu [15].

SKUTKI NIEDOKRWISTOŚCI

Niezdiagnozowana, niekontrolowana oraz nieleczona niedokrwistość może nieść poważne konsekwencje zarówno dla ciężarnej, jak i dla płodu na każdym etapie ciąży oraz w okresie okołoporodowym. Dla przyszłej matki będą to przede wszystkim możliwe zaburzenia ze strony układu krzepnięcia, zagrożenie poronieniem, zaburzenia hormonalne, obniżenie odporności, niewydolność serca. U płodu obserwuje się hipotrofię wewnątrzmaciczną, zagrażający poród przedwczesny i idące za nim wcześniactwo, wady rozwojowe. W okresie okołoporodowym niedobór żelaza może skutkować patologią w czynności skurczowej, reakcji na oksytocynę i późniejszym obkurczaniu się macicy (atonia), dając większe ryzyko krwotoku połogowego. W późniejszym połogu anemia może powodować utrudnione gojenie ran [16, 17, 18].

LECZENIE I PROFILAKTYKA

Leczeniem z wyboru jest stosowanie doustnych preparatów żelaza. Rynek farmaceutyczny oferuje wiele różnych preparatów żelaza łączonych z kwasem foliowym lub niewielkimi dawkami witaminy C w celu zwiększenia wchłanialności, ale również dostępne są preparaty zawierające trójwartościowe żelazo w postaci związanej z białkiem. Preparaty te zawierają proteinianobursztynian żelaza, który charakteryzuje się zmienną rozpuszczalnością w zależności od kwasowości w przewodzie pokarmowym przez co chroni żołądek przed podrażnieniem. Preparaty zawierające proteinianobursztynian żelaza charakteryzują się mniejszym odsetkiem działań ubocznych ze strony przewodu pokarmowego, wysoką biodostępnością żelaza i większym wchłanianiem, możliwym dłuższym czasem prowadzenia terapii, ze względu na akceptację leczenia przez pacjentki.
W leczeniu zdiagnozowanego niedoboru żelaza zaleca się suplementację 60–120 mg żelaza dziennie, a według niektórych autorów nawet do 200 mg dziennie. W związku z tym, że żelazo posiada kategorię C – może być stosowane w II oraz III trymestrze ciąży,  w dawce obliczonej pod warunkiem wcześniejszych badań wskazujących na konkretne zapotrzebowanie. U kobiet ze stwierdzoną niedokrwistością ciężarnych (Hb < 11 mg/dl) konieczne jest rozpoczęcie leczenia doustnymi preparatami żelaza w początkowej dawce 30 mg/dzień zwiększanej do 60–120 mg/dzień, po ukończeniu 8. tygodnia ciąży. Kobiety z grupy ryzyka niedokrwistości w przebiegu ciąży powinny rozpocząć suplementacje żelaza na etapie prekoncepcyjnym w dawce 18 mg/dzień. 

Do skutków ubocznych suplementacji żelaza zalicza się zaparcia, biegunki, zgagę, nudności, ciemne stolce, ból żołądka. Żelazo (zarówno w postaci leku, jak i suplementu) powinno być przyjmowane na czczo z uwzględnieniem unikania inhibitorów pompy protonowej. Kontrolne oznaczenie hemoglobiny w przypadku braku objawów należy wykonać po mniej więcej czterech tygodniach leczenia, natomiast u pacjentek z objawami decyzję podejmuje się w zależności od oceny klinicznej. Po osiągnięciu wyników w granicach normy należy kontynuować suplementację przez co najmniej trzy miesiące wraz z kontrolą morfologii [19, 20, 21].
Wśród przeciwwskazań do przyjmowania preparatów żelaza znajdują się m.in.: nadwrażliwość na składniki preparatu, niedokrwistość z innych przyczyn, objawy zbytniego obciążenia żelazem, przewlekłe zapalenie trzustki, marskość wątroby oraz choroby rozrostowe. Szczególną ostrożność należy zachować, jeśli u pacjentki występują zaburzenia pracy nerek i/lub wątroby [22].
Oprócz suplementacji doustnej dostępne są preparaty parenteralne. Leczenie pozajelitowe pozwala na szybkie wyrównanie poziomu żelaza w surowicy, co pozwala na szybsze zintensyfikowanie erytropoezy. Jest to jednak leczenie stosowane u pacjentek z potwierdzonymi zaburzeniami wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego lub w skrajnych przypadkach ciężkiej anemii z niedoboru żelaza [23].

BŁĘDY W POSTĘPOWANIU

W postępowaniu z pacjentkami chorymi na niedokrwistość wyróżnia się kilka błędów. Pierwszym, niezwykle ważnym i popełnianym na samym początku jest rozpoznanie stawiane na podstawie zaniżonego wyniku erytrocytów w morfologii. Często lekarze, skupiając się na poziomie RBC, pomijają znaczenie hemoglobiny i hematokrytu, a to właśnie one determinują wstępną diagnozę. 
Drugim błędem, o którym wspomniano już wcześniej, jest bagatelizowanie niedokrwistości jako choroby, a oprócz jednostki chorobowej może być ona objawem lub swoistym preludium rozwoju chorób grasicy, chłoniaków, białaczki, chorób autoimmunologicznych czy nowotworów układu pokarmowego. Dlatego też ustalenie istnienia niedokrwistości i jej podłoża jest ważne dla ewentualnej dalszej diagnostyki i jej ukierunkowania. 
Oprócz umniejszania znaczenia samej choroby wielokrotnie popełnianym błędem jest niedokładnie zebrany wywiad i badanie fizykalne, które w połączeniu z badaniami laboratoryjnymi mogą dawać pełen obraz niedokrwistości. Zbyt często również niedokrwistość rozważana jest tylko pod kątem niedoboru żelaza lub witaminy B12, do tego stopnia, że przestaje się poszukiwać innych przyczyn, podczas gdy niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 stanowi poniżej 5% zachorowań, a niedokrwistość z niedoboru żelaza prawdopodobnie nie przekracza 40% wszystkich niedokrwistości. Szacunkowo podobny procent stanowią niedokrwistości związane z chorobami przewlekłymi.
Zdarza się, że leczenie niedokrwistości jest podejmowane bez wcześniejszej diagnostyki, co stanowi ogromny błąd, który mógłby się znajdować w kategorii błędu w sztuce. Jedynym kryterium usprawiedliwiającym takie działanie jest ciężka niedokrwistość zagrażająca życiu i wymagająca leczenia krwią. Niezależnie od tego zawsze należy zabezpieczyć krew do badań laboratoryjnych. Trzeba pamiętać, że leczenie podjęte na podstawie jedynie niedokładnego wywiadu i badania przedmiotowego zatrze pierwotny obraz choroby i tym samym sparaliżuje dalszą diagnostykę. Niedoceniane jest również wieloczynnikowe spojrzenie na niedokrwistość. Jakkolwiek nietypowy obraz kliniczny czy wynik badań powinien być przyczynkiem raczej do rozważenia etiologii i patogenezy schorzenia niż założenia z góry błędu laboratoryjnego.
Zbyt krótkie leczenie również zalicza się do puli częstych błędów popełnianych w postępowaniu z pacjentką z niedokrwistością, które zazwyczaj zostaje zakończone po uzyskaniu dobrych pierwszych wyników kontrolnych, podczas gdy – jak już wcześniej wspomniano – leczenie powinno być kontynuowane przez co najmniej trzy miesiące od poprawy morfologicznej.
Na podstawie podanych dotychczas wytycznych można się pokusić o wyszczególnienie prawidłowej kolejności w postępowaniu z niedokrwistością, którą można opisać w kilku krokach:

• szczegółowy wywiad pozwalający określić objawy podmiotowe i badanie przedmiotowe, które wskaże charakterystyczne dla niedokrwistości objawy, tj. zabarwienie powłok skórnych, stan paznokci czy ocena węzłów chłonnych;
• badanie krwi określające przede wszystkim poziom hemoglobiny, hematokrytu oraz średniej objętości krwinki (MCV);
• określenie patogenezy – przy wartości liczby bezwzględnej retikulocytów powyżej 150 tys./μl będą wskazywać na hemolizę i wtórną odnowę, natomiast jeśli wartość jest niższa niż 80 tys./μl, to istnieje prawdopodobieństwo zaburzenia produkcji krwinek czerwonych (im mniejsza ich liczba, tym większe – aż do głębokiego – upośledzenie);

zdefiniowanie dokładnej przyczyny określonej patologii, ponieważ ten sam mechanizm może być zdeterminowany różnymi czynnikami. Konieczne jest ustalenie, czy i z jakim niedoborem wiąże się dana niedokrwistość;
uściślenie dokładnego rozpoznania, które powinno być końcowym, a nie początkowym ogniwem postępowania, jak często bywa w praktyce. Końcowe szczegółowe rozpoznanie pozwala na wdrożenie celowanego i zindywidualizowanego leczenia pod względem zarówno farmakologicznym, jak i czasowym [24, 25, 26].

PODSUMOWANIE

Niedobór żelaza wśród kobiet ciężarnych jest problemem powszechnym i wciąż bagatelizowanym zarówno przez lekarzy, jak i przez pacjentki, pomimo szeroko dostępnej suplementacji. Dogodne warunki leczenia nie powinny determinować braku profilaktyki, dlatego należy zwiększyć nacisk na edukację kobiet w tym zakresie. Podjęcie działań edukacyjnych mogłoby znacząco przyczynić się do ograniczenia występowania niedokrwistości z niedoboru żelaza oraz idących w parze powikłań. Skuteczne metody diagnostyczne powinny być wdrażane w okresie przedkoncepcyjnym, tak aby zminimalizować ryzyko wystąpienia niedoborów w ciąży, tym samym częściowo warunkując jej prawidłowy przebieg i rozwój. Jednocześnie postępowanie przy niedokrwistości prowadzone przez lekarzy powinno zostać przemodelowane na bardziej holistyczne, tak aby w pełni wykorzystać możliwości diagnostyczne i terapeutyczne, dostosowane indywidualnie do potrzeb i stanu pacjentki.

Piśmiennictwo

1. Beucher G., Grossetti E., Simonet T. et al. Iron deficiency anemia and pregnancy. Prevention and treatment. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2011 Feb 16.
2. Gajewski P. Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna. Kraków 2014.
3. Scholl T.O., Reilly T. Anemia, iron and pregnancy outcome. J Nutr 2000; 130: 443S–447 S. 
4. WHO. Serum ferritin concentrations for the assessment of iron status and iron deficiency in populations. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. WHO (WHO/NMH/NHD/MNM/11.2). Geneva 2011. 
5. Dietary Reference Intakes, Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. http://www.iom.edu/Object.File/Master/21/372/0.pdf. 
6. Jarosz M., Bułhak-Jachymczyk B. (red.). Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości i chorób niezakaźnych. PZWL. Warszawa 2008.
7. Bothwell T.H. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them. Am J Clin Nutr 2000; 1: 257s–264 s.
8. Dworniak T. Niedokrwistość z niedoboru żelaza w ciąży i okresie okołoporodowym. Nowa Med 1998; 5 (7): 4–5.
9. Carpani G., Marini F., Ghisoni L. et al. Red cell and plasma ferritin in a group of normal fetuses at different ages of gestation. Eur J Haematol 1992; 49: 260–262. 
10. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B. i wsp. Tabele składu i wartości odżywczej żywności. PZWL. Warszawa 2005.
11. Kubik P., Leibschang J., Kowalska B. i wsp. Badanie gospodarki żelazem u kobiet w przebiegu ciąży niepowikłanej oraz we krwi pępowinowej ich dzieci. Ginekol Pol 2010; 81: 358–363. 
12.  Reveiz L., Gyte G.M., Cuervo L.G. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; 2: Article ID CD003094. 
13. Wołowiec D., Szymczyk-Nużka M. Niedobór żelaza – niedoceniany problem kliniczny i epidemiologiczny. Pol Med Rodz 2002; 4 (3): 343–349.
14. Dyros P., Książyk J. Zapobieganie i leczenie niedoboru żelaza – część II. Aktualne zalecenia Centers for Disease Control. Med Prakt Pediatr 2001; 1: 17–25.
15. Drews K., Karowicz-Bilińska A., Kotarski J. i wsp. Statement of the Polish Gynecological Society Expert Group on the use of iron preparations (Tardyferon, Tardyferon-Fol) in obstetrics and gynaecology. Ginekol Pol 2013; 84: 72–74. 
16. Bręborowicz G.H., Sobieszczyk S. Zaburzenia hematologiczne. W: Ciąża wysokiego ryzyka. Bręborowicz G.H. (red.). Ośrodek Wydawnictw Naukowych. Poznań 2010. 
17. Levy A., Fraser D., Katz M. et al. Maternal anemia during pregnancy is an independent risk factor for low birthweight and preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 122: 182–186. 
18. Zhou L., Yang W., Hua J. et al. Relation of hemoglobin measured at different times in pregnancy to preterm birth and low birth weight in Shanghai, China. Am J Epidemiol 1998; 148: 998–1006. 
19. Taylor S., Rampton D. Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza – zagadnienia praktyczne. Med Prakt 2015; 6: 12–24. 
20. Falkowska A., Ostrowska L. Niedokrwistość u kobiet ciężarnych. Nowa Medycyna 2010; 3: 96‑103. 
21. Matysiak M. Niedokrwistość z niedoboru żelaza – przyczyny, diagnostyka, leczenie. Ordynator Lek 2004; 4 (7/8): 3–6.
22. Ward R.J., Wilmet S., Legssyer R. et al. Iron Supplementation During Pregnancy – A Necessary or Toxic Supplement? Bioinorg Chem Appl 2003; 1 (2): 169–176.
23. Raczyński P., Kubik P., Niemiec T. Zalecenia dotyczące suplementacji diety u kobiet podczas planowania ciąży, w ciąży i w czasie karmienia piersią. Gin Prakt 2007; 3: 2–7.
24. Provan D., Singer C.R.J., Baglin T. i wsp. Hematologia kliniczna. PZWL, Warszawa 2004.
25. Sułek K., Wąsak-Szulkowska E. Hematologia w praktyce. PZWL. Warszawa 2007.
26. Sułek K., Torska A. Jak uniknąć błędów w codziennej praktyce w postępowaniu z chorymi na niedokrwistość? Postępy Nauk Medycznych 2011; 24 (7): 616–626.