Nadreaktywność pęcherza moczowego – trzecia linia terapii. Neuromodulacja krzyżowa

Neuromodulacja krzyżowa (SNM) jest metodą terapeutyczną objawów z dolnego odcinka układu moczowego (LUTS) wprowadzoną do praktyki klinicznej przed blisko 30 laty przez Tangho i Schmidta [1]. Wskazaniami do wdrożenia tej opcji terapeutycznej są: 

• zespół pęcherza nadreaktywnego, zarówno suchy, jak i z towarzyszącym nietrzymaniem moczu z parć naglących, 
• niedowład wypieracza w przebiegu schorzeń neurologicznych (SM, choroba Parkinsona, niecałkowite uszkodzenia rdzenia kręgowego), 
• nietrzymanie stolca, 
• przewlekłe, niepoddające się leczeniu zaparcia. 

Mechanizm działania metody nie jest dokładnie poznany. Neuromodulacja krzyżowa uzyskała aprobatę FDA do stosowania w zespole pęcherza nadreaktywnego, nietrzymaniu moczu z parć oraz nietrzymaniu stolca. Obecnie stosuje się ją również we wskazaniu pęcherza neurogennego. Do chwili obecnej dokonano ok. 300 000 implantacji systemu SNM.

Wskazania

Podstawowym wskazaniem do neuromodulacji krzyżowej jest oporna na leczenie behawioralne i farmakologiczne nadreaktywność pęcherza moczowego. W terapii tego schorzenia w pierwszej linii powinno się zastosować próbę zmiany zachowań zdrowotnych (racjonalizację ilości i jakości spożywanych płynów, unikanie alkoholu, kawy, herbaty, redukcję masy ciała, niepalenie papierosów). W drugiej linii leczenia stosuje się farmakoterapię zarówno jedno-, jak i wielolekową w zależności od efektu klinicznego. 
W przypadku braku skuteczności powyższego leczenia leczeniem trzeciej linii pozostaje podawanie dopęcherzowe toksyny botulinowej oraz neuromodulacja krzyżowa [2, 3]. Nie ma jednoznacznego stanowiska instytucji naukowych dotyczącego kolejności wdrażania terapii trzeciej linii. Przy wyborze metody należy wziąć pod uwagę współistnienie nawracających infekcji w układzie moczowym oraz pomikcyjnej retencji moczu, które stanowią przeciwwskazanie do zastosowania toksyny botulinowej. Natomiast neuromodulacja krzyżowa wymaga odpowiedniego sprzętu (ramię C). 
Kolejnym zarejestrowanym wskazaniem do neuromodulacji krzyżowej jest pęcherz neurogenny (postać przebiegająca zarówno z nadreaktywnością wypieracza, jak i z jego niedomogą). W przypadku pęcherza neurogennego z komponentą niedomogi wypieracza chroniczne zaleganie moczu jest wskazaniem do przerywanego samocewnikowania w celu uniknięcia infekcji w układzie moczowym, refluksu pęcherzowo-moczowodowego i anatomicznego uszkodzenia nerek. Alternatywą dla tego postępowania jest próba zastosowania neuromodulacji krzyżowej. Obecnie w literaturze opisuje się możliwość uzyskania samodzielnego opróżniania pęcherza moczowego, zmniejszenie liczby dziennych samocewnikowań oraz zmniejszenie zalegającej objętości moczu [4]. 
W Polsce wskazaniami pozarejestrowymi do neuromodulacji krzyżowej są również nietrzymanie stolca oraz przewlekłe zaparcia. W przypadku nietrzymania stolca wskazanie to obejmuje inkontynencję zarówno idiopatyczną, jak i wynikającą z urazów/uszkodzeń poporodowych lub/i pozabiegowych [5]. 

Technika zabiegu

Neuromodulacja krzyżowa jest to zabieg przeprowadzany w dwóch etapach. Pierwszy etap jest zakończony tzw. fazą modulacji testowej i w przypadku dobrej efektywności klinicznej pacjentka może być kwalifikowana do zabiegu wszczepienia modulatora docelowego. 

Stymulacja testowa 

Stymulacja testowa lub faza testowa jest przeprowadzana w celu oceny skuteczności terapii. W pierwszym etapie zabiegu w otworze krzyżowym S3 umieszcza się elektrodę (zdj. 1) z elementami kotwiczącymi, której położenie identyfikuje się poprzez obserwację śródzabiegową odruchów mięśniowych z palucha (zgięcie palucha) oraz odbytu (skurcz zwieracza odbytu) (zdj. 2). Zabieg można wykonywać w znieczuleniu ogólnym (należy zwrócić uwagę na stosowanie krótko działających leków zwiotczających w celu uzyskania odruchów mięśniowych) lub w znieczuleniu miejscowym. Lokalizację elektrody, jak również wcześniej igieł punkcyjnych i prowadnic potwierdza się z użyciem ramienia C (zdj. 3). 
 

Elektrody do testów mogą być wprowadzane jedno- lub obustronnie. Ostateczny wybór elektrody zależy od odpowiedzi obwodowej w trakcie testu śródzabiegowego (zdj. 4). 
 

W fazie testowej pacjentka nosi modulator zewnętrzny na pasku, z możliwością samodzielnego modyfikowania impulsacji elektrycznej. 
Przed kwalifikacją do zabiegu pacjentka obligatoryjnie prowadzi zapiski dotyczące częstości mikcji dziennych i nocnych, epizodów parć naglących, epizodów wycieku moczu przy parciu, jak również zalegającej objętości moczu w przypadku niedomogi wypieracza, liczby samocewnikowań oraz objętości cewnikowanego moczu. 

W trakcie modulacji testowej (wykorzystującej zwykle dwa programy – każdy testowany przez mniej więcej tydzień) pacjentka powinna prowadzić identyczne obserwacje pozwalające na obiektywną ocenę zastosowanej terapii. Jednocześnie zarówno przed kwalifikacją do zabiegu, jak i w fazie testowej pacjentka powinna wypełnić ankiety samooceny jakości życia dotyczące obecnego problemu. 
Zwykle po dwóch–trzech tygodniach modulacji testowej dokonuje się weryfikacji klinicznej. Przeprowadza się porównanie objawów obiektywnych w postaci porównania dzienniczka mikcji oraz subiektywnych na podstawie ankiet oceniających jakość życia. W przypadku pozytywnej weryfikacji objawów pacjentka jest kwalifikowana do wszczepienia modulatora ostatecznego. 
Niewątpliwie najtrudniejsza decyzja dotyczy pacjentek z zaleganiami moczu lub pęcherzem neurogennym z utrudnieniem bądź brakiem spontanicznej mikcji. Przyjmuje się, że zmniejszenie konieczności samocewnikowania lub/i zmniejszenie objętości cewnikowanego moczu o 50% stanowi o pozytywnym wyniku modulacji testowej. Wielokrotnie udaje się przywrócić mikcję spontaniczną lub ograniczyć konieczność stosowania samocewnikowania. 

Modulacja stała 

Po okresie modulacji testowej (dwa–trzy tygodnie z dwoma programami testowanymi) w przypadku uzyskania zadowalających efektów klinicznych pacjentka jest kwalifikowana do wszczepienia modulatora ostatecznego (zdj. 5). Implantacji dokonuje się w znieczuleniu miejscowym w okolicy górnego zewnętrznego kwadranta pośladka, poniżej grzebienia kości biodrowej. U większości pacjentek modulator jest niewyczuwalny i nie generuje dolegliwości. Wyjątkiem bywają skrajnie szczupłe pacjentki, u których implantacja musi być przeprowadzona płytko. 
 

Po zabiegu każda chora jest edukowana w zakresie obsługi modulatora, możliwości jego wyłączenia i zmiany parametrów modulacji. W każdym indywidualnym przypadku pacjentki mają możliwość kontaktu z lekarzem prowadzącym, jak również z osobą odpowiedzialną za techniczną stronę modulacji [6]. 
Pacjentki z wszczepionym modulatorem docelowym podlegają kontroli co mniej więcej 6–12 miesięcy lub w zależności od pojawiających się dolegliwości lub objawów. Okres, w którym modulator InterStim II pracuje prawidłowo, zależy głównie od parametrów modulacji i szacuje się go na cztery–siedem lat. Po tym czasie dokonuje się wymiany modulatora w podobnym zabiegu w znieczuleniu miejscowym. 
W rzadkich przypadkach podczas terapii może dojść do powikłań w postaci przesunięcia/zmiany lokalizacji elektrody, uszkodzenia modulatora, odczynu zapalnego w miejscu implantacji. Najczęściej do takiej sytuacji dochodzi podczas urazu miednicy lub gwałtownych, ekstremalnych aktywności fizycznych (skoki z dużej wysokości, upadki itp.). W takiej sytuacji można usunąć niedziałającą elektrodę lub/i wymienić modulator stały. Jednocześnie należy pamiętać, że położenie elektrody można kontrolować za pomocą zdjęcia RTG w odpowiedniej ekspozycji. 
Najczęstszym powikłaniem stosowanej terapii jest ból w okolicy implantacji modulatora stałego. Występuje on u blisko 10% pacjentów leczonych tą metodą. W przypadku wystąpienia tego problemu należy przeprowadzić rewizję kieszeni, w której leży modulator, i zmodyfikować jego położenie (zwykle konieczna jest głębsza implantacja). 

Piśmiennictwo

1. Tanagho E.A., Schmidt R.A., Orvis B.R. Neural stimulation for control of voiding dysfunction: a preliminary report in 22 patients with serious neuropathic voiding disorders. J Urol 1989; 142 (2): 340–345.
2. van Ophoven A., Engelberg S., Lilley H. et al. Systematic literature review and meta-analysis of sacral neuromodulation (SNM) in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction (nLUTD): over 20 years’ experience and future directions. Adv Ther 2021; 38 (4): 1987–2006. 
3. Sukhu T., Kennelly M.J., Kurpad R. Sacral neuromodulation in overactive bladder: a review and current perspectives. Res Rep Urol 2016; 8: 193–199. 
4. Averbeck M.A., Moreno-Palacios J., Aparicio A. Is there a role for sacral neuromodulation in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction? Int Braz J Urol 2020; 46 (6): 891–901.
5. Widmann B., Galata C., Warschkow R. et al. Success and complication rates after sacral neuromodulation for fecal incontinence and constipation: a single-center follow-up study. J Neurogastroenterol Motil 2019 Jan; 25 (1): 159–170.
6. Lehur P.A., Sørensen M., Dudding T.C. et al. Programming algorithms for sacral neuromodulation: clinical practice and evidence—recommendations for day-to-day practice. Neuromodulation 2020; 23 (8): 1121–1129.