Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp

28 sierpnia 2020

NR 53 (Sierpień 2020)

Niedokrwistość z niedoboru żelaza w ginekologii. Skuteczność i tolerancja proteinianobursztynianu żelaza stosowanego doustnie

40

Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najczęstszą postacią niedokrwistości na świecie i występuje głównie u kobiet oraz dzieci poniżej piątego roku życia. Prowadzi do zahamowania wytwarzania hemoglobiny i obniżenia parametrów morfologicznych układu erytrocytarnego. W dzieciństwie, w ciąży i podczas karmienia piersią dominuje zwiększone zapotrzebowanie na żelazo, występują niedobory dietetyczne, u dziewcząt i kobiet miesiączkujących – utrata krwi. W przypadkach rozpoznania niedokrwistości konieczna jest długotrwała suplementacja niewielkimi dawkami żelaza, gdyż znaczny wzrost dawki nie zwiększa istotnie ilości wchłoniętego żelaza ze względu na wysycenie białek nośnikowych. Zaleca się suplementację niskimi dawkami żelaza, ale w sposób długotrwały. Jednym ze sposobów leczenia niedokrwistości jest przyjmowanie proteinianobursztynianu żelaza.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza, nazywana również anemią syderopeniczną (ang. iron deficiency anemia – IDA) jest najczęstszą postacią niedokrwistości na świecie. Występuje we wszystkich szerokościach geograficznych, choć największe rozpowszechnienie IDA stwierdza się obecnie w południowej Azji oraz we wschodniej i centralnej części Afryki. Anemia z niedoboru żelaza występuje najczęściej u kobiet i dzieci poniżej piątego roku życia, ale jest też jedną z najważniejszych postaci niedokrwistości u osób w podeszłym wieku na całym świecie [1].
Niedobór żelaza jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości w czasie ciąży. Przy wolnym narastaniu niedokrwistości ciężarna może być bardzo dobrze zaadaptowana do zmian i przebieg choroby jest bezobjawowy, nawet przy bardzo niskich wartościach hemoglobiny. Wynika z tego konieczność systematycznej kontroli morfologii w przebiegu ciąży.
Niedokrwistość w czasie ciąży jest związana ze znacznymi zmianami w składzie krwi. Dotyczą one głównie objętości krwi (zwiększenie o ok. 50%), masy erytrocytów (wzrost o 18–25%) i zmian w układzie krzepnięcia. Zaburzone proporcje objętości krwi w stosunku do masy krwinek czerwonych prowadzą do znacznego rozcieńczenia krwi [2, 3].
 

POLECAMY

R e k l a m a


Żelazo

Żelazo stymuluje czynność krwiotwórczą szpiku, wchodzi w skład hemoglobiny, nasila jej syntezę i stymuluje wzrost liczby krwinek czerwonych. Stanowi integralny składnik mioglobiny oraz wielu enzymów [2, 4]. Na 1 kg masy ciała przypada od 40 (u kobiet) do 50 mg żelaza (u mężczyzn). W ustroju ogólna ilość żelaza wynosi 3–6 g. Ze względu na jego rozmieszczenie i rolę w ustroju można go podzielić na trzy pule:

  • zapasową – zgromadzoną w wątrobie, układzie siateczkowo-śródbłonkowym i śledzionie (25%),
  • transportową – związaną z transferyną, krążącą w osoczu (0,1%), 
  • czynnościową – wchodzącą w skład hemoglobiny, mioglobiny i grup funkcyjnych enzymów (74,9%). 

Całkowita ilość żelaza w organizmie to 4–5 g pozostających w stanie dynamicznej równowagi między żelazem hemoglobiny, zapasowym i transportowym. W ciąży, w związku z dodatkowym zapotrzebowaniem, normy żelaza to 850–1050 mg. W konsekwencji dzienne zapotrzebowanie zwiększa się średnio o mniej więcej 2,5 mg, co daje ok. 4 mg na dobę na początku ciąży, a 6 mg na dobę w trzecim trymestrze [2, 5].

Niedokrwistość syderopeniczna 

Niedokrwistość syderopeniczna jest związana z niedoborem żelaza, co prowadzi do zahamowania wytwarzania hemoglobiny i obniżenia parametrów morfologicznych układu erytrocytarnego. Niedobór żelaza oprócz zaburzeń w transporcie tlenu (związanych z niskimi stężeniami Hb) prowadzi do zakłóceń wielu procesów metabolicznych (syntezy DNA, transportu elektronów w łańcuchu oddechowym, regulacji cyklu komórkowego) [6]. 
Etiologia IDA jest odmienna w różnym wieku. W dzieciństwie, w ciąży i podczas karmienia piersią dominuje zwiększone zapotrzebowanie na żelazo oraz występują niedobory dietetyczne, u dziewcząt i kobiet miesiączkujących – utrata krwi. Przyczyną niedoboru żelaza w każdym wieku mogą być zaburzenia wchłaniania, do których dochodzi w stanach obniżenia kwasowości soku żołądkowego, po resekcji żołądka, w zanikowym czy autoimmunologicznym zapaleniu żołądka, w przebiegu zakażeń Helicobacter pylori, chorób zapalnych jelit, przewlekłych biegunek, celiakii. Także dieta bogata w fityniany i herbatę, szczawiany, fosforany, ubogobiałkowa sprzyja wystąpieniu anemii. W przypadku osób starszych niedobory pokarmowe mogą wynikać z warunków socjoekonomicznych, a także z niedołężności i braku opieki, trybu życia, nawyków żywieniowych, demencji. Jedną z głównych przyczyn niedoborów żelaza u pacjentów w podeszłym wieku są krwawienia z przewodu pokarmowego [7, 8, 9] oraz krwawienia z dróg rodnych u kobiet (krwawienia pomenopauzalne), z dróg moczowych czy oddechowych, co wymaga diagnostyki w kierunku procesu nowotworowego. 
Czynnikami sprzyjającymi występowaniu niedoborów żelaza są stosowane leki: inhibitory pompy protonowej, antagoniści receptora H2 (obie grupy zmniejszają wchłanianie żelaza), niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i leki przeciwkrzepliwe, które mogą być przyczyną krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego. Coraz częściej zwraca się uwagę na utratę krwi spowodowaną procedurami medycznymi; zabiegi operacyjne mogą sprzyjać powstawaniu IDA [10]. 
 

Tab. 1. Całkowite zapotrzebowanie na żelazo u kobiety ciężarnej z rozbiciem na poszczególne składowe w okresie ciąży (opracowanie własne)
  Dzienne zapotrzebowanie
na żelazo (mg)
ciąża 850–1050
płód 400–500
łożysko 100
mięsień macicy 50
dodatkowa synteza Hgb
ciężarnej
300–400


Anemia z niedoboru żelaza towarzyszy wielu chorobom, często występującym w populacji osób starszych, takim jak: nieswoiste zapalenia jelit, przewlekła niewydolność krążenia, przewlekła choroba nerek, nowotwory, reumatoidalne zapalenie stawów, otyłość [11].
Genetycznie uwarunkowaną i rzadką postacią IDA jest niedokrwistość z niedoboru żelaza oporna na leczenie żelazem (IRIDA), związana z mutacją genu matryptazy-2 (MT-2) biorącej udział w regulacji hepcydyny [12].

Niedokrwistość w ciąży

W niedokrwistości u ciężarnej występuje zazwyczaj utrudnionia wymiana tlenu i dwutlenku węgla, co w najcięższych przypadkach może spowodować przewlekłe niedotlenienie u płodu. Stąd też konsekwencją niedokrwistości w pierwszym i drugim trymestrze ciąży są: dwukrotnie zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego oraz trzykrotnie zwiększone ryzyko urodzenia dziecka z niską masą urodzeniową. U niemowląt i dzieci niedokrwistość z niedoboru żelaza pogarsza ich rozwój psychomotoryczny oraz upośledza zdolności poznawcze. 
Białkiem transportującym żelazo w surowicy jest transferyna. Transportuje ona wchłonięte w przewodzie pokarmowym żelazo do szpiku kostnego, gdzie zostaje ono wbudowane do erytroblastów pod postacią składnika grupy hemowej pierścienia protoporfirynowego. Zmagazynowane w szpiku, wątrobie i śledzionie żelazo występuje pod postacią ferrytyny i hemosyderyny. Optymalny transport żelaza do układu erytropoetycznego zachodzi przy wysyceniu transferyny żelazem w zakresie 30–60%. Podwyższenie całkowitej zdolności wiązania żelaza przez transferynę poprawia aktywność układu erytropoetycznego. Wzrost wysycenia transferyny żelazem przy obniżeniu całkowitej zdolności wiązania żelaza powoduje odkładanie się go w wątrobie i śledzionie, dając jednocześnie hemochromatozę i hemosyderozę. 
Jony żelaza przenikają przez łożysko na zasadzie transportu aktywnego, zawsze w kierunku od matki do płodu. Dopiero ciężka niedokrwistość ciężarnej i granicznie niskie stężenia żelaza uniemożliwiają prawidłową erytropoezę, powodując niedokrwistość wewnątrzmaciczną. Przewlekłe niedotlenienie płodu wynikające z niedoboru nośników tlenu prowadzi do wzmożonej syntezy erytropoetyny płodowej, co jest czułym markerem zarówno niedokrwistości, jak i niedotlenienia wewnątrzmacicznego.
Stężenie żelaza zapasowego w ciąży fizjologicznej w tkankach płodu jest sześciokrotnie wyższe niż w organizmie matki.
Jony żelaza przenikają również podczas laktacji do mleka matki. W przypadku suplementacji żelazem podczas karmienia preparatami żelaza szybko wchłanialnymi do pokarmu przedostaje się żelazo niezwiązane, będące na +2 stopniu utlenienia, łatwe do przyswojenia z przewodu pokarmowego.
Wpływ niedoboru żelaza na zaburzoną czynność komórek mięśnia macicy może być jedną z przyczyn większego zagrożenia porodem przedwczesnym. Niedobór żelaza prowadzi również do zaburzeń energetycznych, czego wynikiem może być m.in. nieprawidłowa czynność skurczowa mięśnia macicy. Upośledzenie funkcji łożyska obserwowane w ciąży powikłanej niedokrwistością z niedoboru żelaza może prowadzić do ograniczonego wzrostu wewnątrzmacicznego płodu i zaburzeń immunologicznych u noworodka, a w skrajnych przypadkach do wewnątrzmaczicznego obumarcia płodu. Niedobór żelaza w czasie ciąży może być również przyczyną niedokrwistości w pierwszym roku życia dziecka, kiedy wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego jest ograniczone, a zapasy z okresu ciąży są zbyt małe. 
Rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru żelaza [2]
Aby móc postawić rozpoznanie niedokrwistości niedoborowej, należy wykonać badania laboratoryjne:

  • stężenie hemoglobiny,
  • indeksy krwinek czerwonych,
  • stężenie ferrytyny,
  • stężenie żelaza,
  • całkowitą pojemność wiązania żelaza.

Interpretacja wyników badań laboratoryjnych w niedokrwistości syderopenicznej:

  • erytrocyty – anizocytoza, MCV < 80 mm3, MCH < 27 pg, Hb < 11 g%,
  • stężenie żelaza w surowicy – zwykle obniżone, może być prawidłowe,
  • TIBC – najczęściej podwyższone,
  • ferrytyna – obniżona (< 10 mg/l), jej obniżenie dowodzi wyczerpania zasobów żelaza, natomiast stężenie prawidłowe lub podwyższone nie wyklucza jego niedoboru; wzrost stężenia obserwujemy w procesach zapalnych oraz w przeładowaniu żelazem.

Leczenie

W przypadkach rozpoznania niedokrwistości konieczna jest długotrwała suplementacja niewielkimi dawkami żelaza, gdyż znaczny wzrost dawki nie zwiększa istotnie ilości wchłoniętego żelaza ze względu na wysycenie białek nośnikowych [5]. 
Przy wolnym narastaniu niedokrwistości kobieta może być bardzo dobrze zaadaptowana do zmian i przebieg choroby jest bezobjawowy, nawet przy bardzo niskich wartościach Hb. Wynika z tego konieczność systematycznej kontroli morfologii w przebiegu ciąży.
W ciąży zasadnicza jest profilaktyka – głównie dieta bogata w białka zwierzęce, witaminy, zwłaszcza witaminę C. Zgodnie z zaleceniami WHO w grupie kobiet ze zmniejszonymi zapasami żelaza dobowa dawka powinna wynosić 120–240 mg. Jeśli nie stwierdzamy oczekiwanego skutku leczenia, zaleca się wykonanie krzywej obciążenia żelazem. Pozwala ona rozpoznać zaburzenia wchłaniania żelaza. Jest to wskazanie do leczenia parenteralnego. Jedynie w ciężkich przypadkach niedokrwistości, przy nasilających się jej objawach, rozważamy transfuzję preparatów krwi [2, 4, 13].

Dawkowanie

Według rekomendacji CDC (Center of Disease Control) z 1998 r. od pierwszej wizyty kobiety ciężarnej (powyżej ósmego tygodnia ciąży) należy zalecić suplementację żelaza w dawce 30 mg dziennie.
W przypadku stwierdzenia niedokrwistości zalecana suplementacja żelaza powinna wynosić 60–120 mg dziennie. Przy dziennej dawce żelaza 120 mg powinna być ona podzielona.
W zależności od wyników morfologii krwi kontynuację suplementacji zaleca się po porodzie i w czasie karmienia piersią.
U kobiet nieciężarnych z niedokrwistością zaleca się suplementację, przy czym dawka powinna być uzależniona od stopnia niedokrwistości.
Dobór dawki i czas suplementacji żelaza powinny być monitorowane oceną stężenia hemoglobiny i ferrytyny (do uzyskania wartości stężenia Hb >11 g/dl i ferrytyny > 20 μg/dl) [2, 3].
Pamiętajmy, że w związku z niedostateczną zawartością żelaza w diecie zalecana jest jego suplementacja w grupach ryzyka niedokrwistości: u kobiet ciężarnych w drugim i trzecim trymestrze ciąży, gdy wartości hemoglobiny wynoszą mniej niż 11 mg%, u kobiet karmiących oraz obficie miesiączkujących, u osób na diecie wegetariańskiej lub wegańskiej oraz z zaburzeniami wchłaniania. Uzupełnianie niedoboru żelaza w organizmie jest uzależnione od ilości białek nośnikowych. Zaleca się suplementację niskimi dawkami żelaza, ale w sposób długotrwały. 

Proteinianobursztynian żelaza 

Jednym ze sposobów leczenia niedokrwistości jest przyjmowanie proteinianobursztynianu żelaza. Lek Feroplex zawiera 5% ±0,2% trójwartościowego żelaza związanego z sukcynylowanymi białkami mleka jako kompleks żelazowo-białkowy [14].
Proteinianobursztynian żelaza charakteryzuje się zmienną rozpuszczalnością w zależności od pH. W kwaśnym środowisku soku żołądkowego (pH poniżej 4,0) kompleks żelaza ulega wytrąceniu, przy czym żelazo pozostaje związane. W środowisku zasadowym dwunastnicy fragment białkowy jest trawiony przez proteazy trzustkowe, uwalniając żelazo i umożliwiając jego wchłanianie. W przypadku proteinianobursztynianu żelaza nie jest możliwe przeprowadzenie tradycyjnych dla związków żelaza badań farmakokinetycznych, ponieważ fragment białkowy jest trawiony przez soki żołądkowo-jelitowe, a żelazo jest wchłaniane w ilości zależnej od zapotrzebowania organizmu. W normalnych warunkach straty żelaza są bardzo ograniczone. Większość żelaza u kobiet jest tracona wraz z krwawieniem miesiączkowym, natomiast niewielkie ilości z żółcią, potem i złuszczającym się naskórkiem. Dane przedkliniczne, uwzględniające wyniki konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa stosowania, badań toksyczności po podaniu wielokrotnym, genotoksyczności, możliwego działania rakotwórczego i toksycznego wpływu na reprodukcję nie wskazują na szczególne zagrożenie dla człowieka. 

Piśmiennictwo

  1. Kassebaum N.J., Jasrasaria R., Naghavi M. et al. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood 2014; 123 (5): 615–624. 
  2. Waleśkiewicz-Ogórek K. Niedokrwistość i suplementacja żelazem w ciąży. Forum Położnictwa i Ginekologii 2013 czerwiec–lipiec; 10: 32–34.
  3. Bednarek W., Karowicz-Bilińska A., Kotarski J. et al. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania preparatu PregnamedTM żelazo w ginekologii i położnictwie. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego 2006–2012. Ginekologia Polska 2012: 165–167.
  4. Bręborowicz G.H., Sobieszczyk S. Zaburzenia hematologiczne. W: Bręborowicz G.H.. Ciąża wysokiego ryzyka. OWN. Poznań 2006.
  5. Waleśkiewicz-Ogórek K. Niedokrwistość i suplementacja żelazem w ciąży. Forum Poł i Gin 2013 czerwiec–lipiec; 10: 32–34.
  6. Grzybowska-Izydorczyk O. Niedokrwistośd z niedoboru żelaza. W: Robak T., Warzocha K. (red.). Hematologia. Via Medica. Gdańsk 2016. 
  7. Guralnik J.M., Eisenstaedt R.S., Ferrucci L. ey al. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States: evidence for a high rate of unexplained anemia. Blood 2004; 104 (8): 2263–2268. 
  8. Rockey D.C., Cello J.P. Evaluation of the gastrointestinal tract in patients with iron-deficiency anemia. N Engl J Med 1993; 329 (23): 1691–1695. 
  9. Coban E., Timuragaoglu A., Meriç M. Iron deficiency anemia in the elderly: prevalence and endoscopic evaluation of the gastrointestinal tract in outpatients. Acta Haematol 2003; 110 (1): 25–28. 
  10. Shemin D. Anemia and bone disease of chronic kidney disease: pathogenesis, diagnosis, and management. R I Med J 2014; 97 (12): 24–27. 
  11. Lopez A., Cacoub P., Macdougall I.C. et al. Iron deficiency anaemia. Lancet Lond Engl 2016; 387 (10 021): 907–916. 
  12. Podolak-Dawidziak M. Niedokrwistości. W: Gajewski P. (red.). Interna Szczeklika 2015. Medycyna Praktyczna. Kraków 2015. 
  13. Bręborowicz G.H. Położnictwo. T. 2. Medycyna matczyno-płodowa. Zaburzenia hematologiczne. PZWL. Warszawa 2012. 
  14. Charakterystyka produktu leczniczego Feroplex.

Przypisy